Abordagem Inicial ao Trauma Flashcards
O que é o paciente politraumatizado?
É o paciente com lesão e dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura em ossos, …) e que pelo menos 1 ameaça a vida desse paciente.
O que é a distribuição trimodal das mortes no trauma?
É a distribuição das mortes que ocorrem no trauma em 3 momentos distindos, apresentando causas e intervenções específicas.
Explique o primeiro período da distribuição trimodal no trauma.
Ocorre em segundos a minutos após o trauma, representando 50% das mortes e se devendo por lesões gravíssimas, como laceração de aorta, trauma cardíaco, lesões cerebrais graves e lesão de medula espinal. Aqui, não há intervenção alguma que pudesse salvar o indivíduo após o trauma, mas apenas antes. Portanto, o tratamento é a prevenção.
Explique o segundo período da distribuição trimodal no trauma.
Ocorre de minutos até 24h após o trauma, representando 30% das mortes e se devendo por lesões graves porém tratáveis, como hemotórax, hemorragia (rotura de baço/fígado, trauma de pelve) e hematomas sub e epidural. A intervenção aqui é uma boa integração entre o PH e a emergência, existindo a chamada “golden hour”, sendo o momento de maior impacto na sobrevida desse paciente.
Explique o terceiro período da distribuição trimodal no trauma.
Ocorre após 24h do trauma e se deve por complicações em decorrência da internação e do trauma, como embolismo pulmonar (TEP ou gorduroso), sepse, síndrome da disfunção múltipla de órgãos e sistemas (SDMOS). A intervenção é uma boa medicina.
Quais os passos da avaliação inicial?
São 9 passos sequenciais e lógicos: preparação, triagem, avaliação ou exame primário, ressucitação, medidas auxiliares a estes 2 últimos, exame secundário, medidas adicionais a este exame, monitorização/reavaliação contínua e cuidados definitivos.
Quais os aspectos importantes a serem realizados durante a preparação?
Independentemente do local do acidente, a segurança da cena deve ser a primeira medida a ser garantida, seja na via pública (sinalização da vai) ou na emergência (equipamento de proteção individual - EPI).
Comente sobre a triagem na avaliação inicial ao trauma.
É a separação do acidente em 2 grupos: múltiplas vítimas em que o hospital é capaz de atender, fazendo com que as primeiras a serem atendidas são as que estão com risco de vida iminente; e múltiplas vítimas em que o hospital não é capaz de atender, como em uma catástrofe, em que as vítimas com maior probabilidade de sobreviver são atendidas primeiro.
O que é feito durante o exame/avaliação primário?
É feita a avaliação e tratamento, em ordem hierárquica, das lesões que mais matam e matam mais rápida. É seguido o mnemônico ABCDE do trauma.
Qual a diferença na avaliação primária no PHTLS e no ATLS?
No PHTLS, antes do “A”, está incluído o “X”, que se refere ao tratamento de algum sangramento que provavelmente irá causar exsanguinação desse paciente, devendo ser tratado imediatamente.
Como o médico pode avaliar rapidamente o ABCD no atendimento inicial ao trauma?
Ao se apresentar ao paciente e perguntar seu nome e o que aconteceu. Isso pois, ao falar, evidencia VA pérvia, vendo se ele está ou não respirando adequadamente, se está LOTE, etc. Uma resposta inadequada a isso evidencia uma anormalidade e avaliação e condutas urgentes são necessárias.
O que é feito durante o A?
Avaliação e manutenção das VA e restringir os movimentos da coluna cervical.
Quais medidas são essenciais, realizados durante o A, para o transporte seguro do paciente vítima de trauma?
Passar o colar cervical e a prancha rígida, além dos coxins laterais.
Na abordagem da via aérea, qual o primeiro sinal que eu devo avaliar? Qual a conduta nesse caso?
Devo, primeiramente, avaliar a fonação do paciente, sendo que se esta estiver preservada, dificilmente a VA dele estará obstruída significativamente NO MOMENTO (devo sempre reavaliar). Nesse caso, eu já posso passar para o “B” e oferecer máscara facial com oxigência a 11 L/min.
Como o comprometimento da VA pode se manifestar?
Pode ser de forma súbita ou progressiva, se manifestando, neste caso, por agitação (hipóxia) ou letargia (hipercapneia).
Quais medidas, em relação à VA, devem ser tomadas no paciente com rebaixamento do nível de consciência (NC)?
Devo garantir a patência da via aérea através da elevação do queixo (chin cliff) e tração da mandíbula (jaw thrust), além de inspecionar a VA para corpos estranhos, vômitos ou sangue que possam estar obstruindo ela e aspirá-los imediatamente.
Qual a conduta caso o paciente apresente vômito na avaliação inicial?
Aspiração da orofaringe com aspirador rígido e rotação em bloco para DL.
Como o trauma maxilofacial pode comprometer a VA?
A fratura facial pode promover edema, hemorragia, avulsão dentária, aumento de secreções. Fraturas de mandíbula (especialmente bilaterais e no corpo) podem levar à perda do suporte da VA quando em posição supina.
Como o trauma cervical pode comprometer a VA?
O trauma cervical pode resultar em lesões vasculares com a consequente formação de um hematoma e comprometimento da VA. Além disso, pode haver ortura da laringe e traqueia. Nesses casos, a VAD é imperativa.
O que pode ser usado se o paciente estiver inconsciente e sem reflexo de deglutição para garantir uma VA pérvia?
O uso da cânula orofaríngea (gedel), podendo ser útil temporariamente.
Quais as indicações de VA definitiva (VAD)?
Fraturas maxilofaciais graves com risco de broncoaspiração (sg ou vômito), trauma cervical com: hematoma cervical, lesão de laringe ou traqueia, lesão por inalação, queimadura de face, estridor, alteração da voz; TCE com inconsciência ou combatividade ou ECG ≤ 8, deterioração neurológica, herniação, apneia, taquipneia, hipóxia, cianose, combatividade, uso de musculatura acessória, respiração abdominal.
Se houver alguma dúvida na capacidade do paciente em manter uma via aérea pérvia.
Quais os tipos de VAA?
Definitiva: é a melhor, pois promove proteção da VA contra aspiração pela presença de um balonete, porém não é sempre utilizada. É a presença de um tubo na traqueia com balonete abaixo das cordas vocais. Exemplos: IOT, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Temporária: não promove proteção da VA e deve ser, quando possível, substituída por uma VAD.
Qual a forma preferencial de obter uma VA definitiva (VAD)?
IOT.
Quando está indicada a IOT assistida por drogas?
Quando o indivíduo precisa de rápido controla da VA mas possuem reflexo do vômito intacto.
Qual a sequência a ser seguida na IOT assistida por drogas?
Oxigenação pré-intubação a 100%, pressão sobre a cartilagem cricoidea, sedativo de ação rápida (etomidato 0,3 mg/kg), analgésico (fentanil 1-3 mcg/kg) e bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1-2 mg/kg, com dose habitual de 100 mg). Após o relaxamento do doente (visualização das miofasciculações), realizo IOT, insuflo o balonete, confirmo a posição do tubo e então fixo ele.
Em quais pacientes a succinilcolina deve ser usada com cautela ou até mesmo evitada?
Em pacientes com maior risco de hipercalemia, pois a succinilcolina pode piorar a hiperK, como trauma por esmagamento, grandes queimaduras e lesão elétrica.
Como eu garanto que o TOT está na traqueia?
Através do exame físico (ausculta dos 2 pulmões e do epigastro), da capnografia e do raio x de tórax (mais raro ser usado).
Qual técnica pode ser usada para auxiliar na visualização das cordas vocais na IOT?
O BURP: pressão na cartilagem tireoidea para trás, para cima e para a direita.
Como é a técnica de utilização do bougie?
Usado quando não é possível visualizar as cordas vocais na laringoscopia. Deve ser inserido com a ponta curvada anteriormente passando a epiglote. Em 90% dos casos, irei sentir os “cliques” dos aneis cartilaginosos da traqueia na ponta do equipamento. Se estiver no esôfago, não sentirei essa resistência.
O que pode ser feito com o TOT caso ele encontre resistência nas aritenoides?
Rotacionar ele em 90° em sentido anti-horário.
Por que a intubação nasotraqueal não é tão realizada?
Pois é um procedimento que exige um paciente alerta e colaborativo e com respiração espontânea, o que nem sempre é possível.
O que é o combitubo e quando é usado?
É uma VA temporária que permite acesso temporário às cegas às VA. É usado quando há dificuldade na realização da IOT.
Quando utilizar a máscara laríngea?
Deve ser utilizada quando eu preciso assegurar a VA pérvia e a oxigenação por máscara foi insatisfatória e a IOT não foi possível.
Até quando vou deixar a VA temporária nesse paciente?
Até o momento de eu conseguir fazer uma VA definitiva.
Quais as indicações para VA cirúrgica?
Fratura de face (presença de fragmentos ósseos ou sangue na cavidade oral), presença de sangue na VA ou edema e presença de distorção anatômica no pescoço.
A laceração de face não é CI.
Qual condição contraindica a cricotireoidostomia cirúrgica e qual minha conduta frente a essa situação?
Crianças menores de 12 anos. A minha conduta será a realização de uma cricotireoidostomia por punção.
Quando está indicada a traqueostomia?
A traqueostomia hoje é um procedimento realizado principalmente de forma eletiva. Porém, em pacientes com fratura ou laceração de laringe em que não houve sucesso em passar a IOT, a traqueostomia está indicada e deve ser feita. Porém, a crico cirúrgica ainda é uma opção viável nesses casos.
Quais são sinais objetivos de possível comprometimento da VA?
Paciente agitado (hipóxia) ou obnubilado (hipercarbia), cianose (sinal mais tardio de hipóxia - leitos ungueais), respiração ruidosa, uso de musculatura acessória e esforço respiratório, SaO2 reduzida, rouquidão.
Quais alterações podem comprometer a ventilação?
Obstrução da VA, alteração na mecânica ventilatória e depressão do SNC. Se a ventilação não melhorar após correção da obstrução, deve-se cogitar as outras.
Quais são sinais objetivos de comprometimento da ventilação?
Respiração abdominal/diafragmática (lesão medular abaixo de C3 com perda da musculatura acessória, resultando em uma respiração com abdome sendo empurrado na inspiração enquanto a caixa torácica inferior é puxada - é ineficiente e resulta em IRA), assimetria na expansibilidade, esforço respiratório, alteração no MV à ausculta, taquipneia (pode ser da dor ou da ansiedade também), capnografia.
Por que a crico por punção é uma VA transitória? Explique sobre esse método.
Pois não promove proteção da VA contra aspiração e o tempo de expiração é muito curto (relação I:E = 1:4), fazendo com que esse paciente retenha muito CO2 e, após 30-45 minutos, o risco de carbonarcose seja muito alto.
Qual a técnica da crico por punção?
Inserção de um cateter plástico de grande calibre (12-14 para adultos e 16-18 para crianças) através da membrana cricotireoidea em direção à traqueia. O cateter é conectado a uma fonte de oxigênio 15L/min por um tubo em Y (ou cortado na lateral). A inspiração ocorre por 1 segundo tampando a extremidade aberta e a expiração por 4 segundos liberando essa extremidade.
Qual a técnica da crico cirúrgica?
Incisão transversal na membrana cricotireoidea, dilato a abertura com uma kelly e insiru um TOT ou tubo de TQT pela abertura (de pequeno calibre = 5-7 mm).
Por que a crico cirúrgica não é recomendada para crianças < 12 anos?
Pois a cartilagem cricoidea é a única estrutura de suporte circunferencial da parte superior da traqueia, fazendo com que sua lesão possa comprometer a VA dessas crianças.
Como realizar a remoção do capacete?
Procedimento para 2 pessoas: uma pessoa restringe o movimento por baixo enquanto a segunda expande os lados do capacete e o remove por cima. Em seguida, é reestabelecida a restrição cervical e imobilizada com CC.
O que deve ser avaliado antes da IOT?
Avaliar a VA do paciente para a dificuldade do procedimento.
Como avaliar a dificuldade de IOT de uma VA e quais são sinais de VA difícil?
Mnemônico LEMOM: Look externally (procurar sinais de VA difícil, como micrognatismo ou trauma facial); Evaluate (regra 3-3-2: distância entre os incisivos de 3 dedos, distância entre hioide e mento de 3 dedos e entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca de 2 dedos); Mallampati; Obstrução; Neck Mobility (restrição do movimento pelo CC).
Sinais de VA difícil: obesidade, lesão de CC, trauma maxilofacial, abertura limitada da boca.
Explique a classificação de Mallampati.
I: visualizo o palato mole, úvula, fauces e pilares.
II: palato mole e úvula parcialmente visível.
III: apenas palato mole e base da úvula visíveis.
IV: apenas palato duro visível.
O que pode ser realizado no fracasso da IOT ou na previsão de uma VA difícil?
O uso de dispositivos extraglóticos (supraglóticos), como a ML e o combitubo.
Como deve ser feita minha avaliação na criança em IOT que está dessaturando?
Devo usar o mnemônico do ATLS para avaliar o que pode ter acontecido: DOPE = D - deslocamento do tubo ou até mesmo extubação; O - obstrução do tubo por sangue; P - pneumotórax hipertensivo agravado; E - equipamento (dobras no tubo, tubo muito pequeno, …).
O que é realizado no “B”?
Garantir uma boa ventilação, devendo ser ofertado oxigênio para todos os pacientes vítimas de trauma (seja por máscara com reservatório ou por IOT) a um fluxo > 10L/min. Além disso, é realizado o exame físico minucioso do aparelho respiratório, com inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da inspeção do pescoço (distensão de veias jugulares, posição da traqueia). Casos não complicados apresentam expansibilidade bilateral e simétrica e MV presentes.
Como deve ser executada a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara?
Preferencialmente com 2 pessoas para garantir melhor ajuste da máscara. Deve ser feita periodicamente caso múltiplas tentativas de IOT sejam necessárias.
Quais as lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata?
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, lesões de traqueia e brônquios e hemotórax maciço.
Qual a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?
Ocorre principalmente em um trauma contuso em que houve contusão pulmonar com explosão dos alvéolos (lesão em saco de papel). Ocorre a formação de um mecanismo valvular que promove um fluxo unidirecional do ar, passando dos alvéolos lesados para o espaço pleural durante a inspiração, se acumulando progressivamente a cada inspiração.
Qual a consequência do pneumotórax hipertensivo?
Desvio do mediastino e da traqueia contralateralmente ao pneumotórax, comprimindo o pulmão saudável e gerando insuficiência respiratória, colabamento do pulmão ipsilateral ao pneumotórax, desvio do mediastino angulando os vasos da base e impedindo o retorno venoso da cabeça e a circulação adequada de sangue, aumento da pressão intratorácica.
O que mata no pneumotórax hipertensivo?
Não é a insuficiência respiratória, mas sim o choque obstrutivo causado pela angulação dos vasos da base.
Quando devo suspeitar de pneumotórax hipertensivo?
Devo suspeitar em todo paciente vítima de trauma que se apresenta com dispneia importante acompanhada de 1 ou +: turgência jugular, murmúrio vesicular abolido/diminuído, timpanismo à percussão, enfisema subcutâneo, desvio contralateral da traqueia e hipotensão ou choque.
Como diferenciar hemotórax maciço de hemopneumotórax?
Pela radiografia simples de tórax: o hemopneumotórax maciço apresenta a parábola de Damoiseau, enquanto que no hemopneumotórax ela está ausente.
Tabela classificação da hemorragia.
Como avaliar se houve resposta à reposição volêmica?
Através do retorno ao normal dos sinais vitais. Essa resposta pode ser rápida, transitória ou mínima/ausente.
