Abordagem Inicial ao Trauma Flashcards
1
Q
O que é o paciente politraumatizado?
A
É o paciente com lesão e dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura em ossos, …) e que pelo menos 1 ameaça a vida desse paciente.
2
Q
O que é a distribuição trimodal das mortes no trauma?
A
É a distribuição das mortes que ocorrem no trauma em 3 momentos distindos, apresentando causas e intervenções específicas.
3
Q
Explique o primeiro período da distribuição trimodal no trauma.
A
Ocorre em segundos a minutos após o trauma, representando 50% das mortes e se devendo por lesões gravíssimas, como laceração de aorta, trauma cardíaco, lesões cerebrais graves e lesão de medula espinal. Aqui, não há intervenção alguma que pudesse salvar o indivíduo após o trauma, mas apenas antes. Portanto, o tratamento é a prevenção.
4
Q
Explique o segundo período da distribuição trimodal no trauma.
A
Ocorre de minutos até 24h após o trauma, representando 30% das mortes e se devendo por lesões graves porém tratáveis, como hemotórax, hemorragia (rotura de baço/fígado, trauma de pelve) e hematomas sub e epidural. A intervenção aqui é uma boa integração entre o PH e a emergência, existindo a chamada “golden hour”, sendo o momento de maior impacto na sobrevida desse paciente.
5
Q
Explique o terceiro período da distribuição trimodal no trauma.
A
Ocorre após 24h do trauma e se deve por complicações em decorrência da internação e do trauma, como embolismo pulmonar (TEP ou gorduroso), sepse, síndrome da disfunção múltipla de órgãos e sistemas (SDMOS). A intervenção é uma boa medicina.
6
Q
Quais os passos da avaliação inicial?
A
São 9 passos sequenciais e lógicos: preparação, triagem, avaliação ou exame primário, ressucitação, medidas auxiliares a estes 2 últimos, exame secundário, medidas adicionais a este exame, monitorização/reavaliação contínua e cuidados definitivos.
7
Q
Quais os aspectos importantes a serem realizados durante a preparação?
A
Independentemente do local do acidente, a segurança da cena deve ser a primeira medida a ser garantida, seja na via pública (sinalização da vai) ou na emergência (equipamento de proteção individual - EPI).
8
Q
Comente sobre a triagem na avaliação inicial ao trauma.
A
É a separação do acidente em 2 grupos: múltiplas vítimas em que o hospital é capaz de atender, fazendo com que as primeiras a serem atendidas são as que estão com risco de vida iminente; e múltiplas vítimas em que o hospital não é capaz de atender, como em uma catástrofe, em que as vítimas com maior probabilidade de sobreviver são atendidas primeiro.
9
Q
O que é feito durante o exame/avaliação primário?
A
É feita a avaliação e tratamento, em ordem hierárquica, das lesões que mais matam e matam mais rápida. É seguido o mnemônico ABCDE do trauma.
10
Q
Qual a diferença na avaliação primária no PHTLS e no ATLS?
A
No PHTLS, antes do “A”, está incluído o “X”, que se refere ao tratamento de algum sangramento que provavelmente irá causar exsanguinação desse paciente, devendo ser tratado imediatamente.
11
Q
Como o médico pode avaliar rapidamente o ABCD no atendimento inicial ao trauma?
A
Ao se apresentar ao paciente e perguntar seu nome e o que aconteceu. Isso pois, ao falar, evidencia VA pérvia, vendo se ele está ou não respirando adequadamente, se está LOTE, etc. Uma resposta inadequada a isso evidencia uma anormalidade e avaliação e condutas urgentes são necessárias.
12
Q
O que é feito durante o A?
A
Avaliação e manutenção das VA e restringir os movimentos da coluna cervical.
13
Q
Quais medidas são essenciais, realizados durante o A, para o transporte seguro do paciente vítima de trauma?
A
Passar o colar cervical e a prancha rígida, além dos coxins laterais.
14
Q
Na abordagem da via aérea, qual o primeiro sinal que eu devo avaliar? Qual a conduta nesse caso?
A
Devo, primeiramente, avaliar a fonação do paciente, sendo que se esta estiver preservada, dificilmente a VA dele estará obstruída significativamente NO MOMENTO (devo sempre reavaliar). Nesse caso, eu já posso passar para o “B” e oferecer máscara facial com oxigência a 11 L/min.
15
Q
Como o comprometimento da VA pode se manifestar?
A
Pode ser de forma súbita ou progressiva, se manifestando, neste caso, por agitação (hipóxia) ou letargia (hipercapneia).
16
Q
Quais medidas, em relação à VA, devem ser tomadas no paciente com rebaixamento do nível de consciência (NC)?
A
Devo garantir a patência da via aérea através da elevação do queixo (chin cliff) e tração da mandíbula (jaw thrust), além de inspecionar a VA para corpos estranhos, vômitos ou sangue que possam estar obstruindo ela e aspirá-los imediatamente.
17
Q
Qual a conduta caso o paciente apresente vômito na avaliação inicial?
A
Aspiração da orofaringe com aspirador rígido e rotação em bloco para DL.
18
Q
Como o trauma maxilofacial pode comprometer a VA?
A
A fratura facial pode promover edema, hemorragia, avulsão dentária, aumento de secreções. Fraturas de mandíbula (especialmente bilaterais e no corpo) podem levar à perda do suporte da VA quando em posição supina.
19
Q
Como o trauma cervical pode comprometer a VA?
A
O trauma cervical pode resultar em lesões vasculares com a consequente formação de um hematoma e comprometimento da VA. Além disso, pode haver ortura da laringe e traqueia. Nesses casos, a VAD é imperativa.
20
Q
O que pode ser usado se o paciente estiver inconsciente e sem reflexo de deglutição para garantir uma VA pérvia?
A
O uso da cânula orofaríngea (gedel), podendo ser útil temporariamente.
21
Q
Quais as indicações de VA definitiva (VAD)?
A
Fraturas maxilofaciais graves com risco de broncoaspiração (sg ou vômito), trauma cervical com: hematoma cervical, lesão de laringe ou traqueia, lesão por inalação, queimadura de face, estridor, alteração da voz; TCE com inconsciência ou combatividade ou ECG ≤ 8, deterioração neurológica, herniação, apneia, taquipneia, hipóxia, cianose, combatividade, uso de musculatura acessória, respiração abdominal.
Se houver alguma dúvida na capacidade do paciente em manter uma via aérea pérvia.
22
Q
Quais os tipos de VAA?
A
Definitiva: é a melhor, pois promove proteção da VA contra aspiração pela presença de um balonete, porém não é sempre utilizada. É a presença de um tubo na traqueia com balonete abaixo das cordas vocais. Exemplos: IOT, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Temporária: não promove proteção da VA e deve ser, quando possível, substituída por uma VAD.
23
Q
Qual a forma preferencial de obter uma VA definitiva (VAD)?
A
IOT.
24
Q
Quando está indicada a IOT assistida por drogas?
A
Quando o indivíduo precisa de rápido controla da VA mas possuem reflexo do vômito intacto.
25
Qual a sequência a ser seguida na IOT assistida por drogas?
Oxigenação pré-intubação a 100%, pressão sobre a cartilagem cricoidea, sedativo de ação rápida (etomidato 0,3 mg/kg), analgésico (fentanil 1-3 mcg/kg) e bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1-2 mg/kg, com dose habitual de 100 mg). Após o relaxamento do doente (visualização das miofasciculações), realizo IOT, insuflo o balonete, confirmo a posição do tubo e então fixo ele.
26
Em quais pacientes a succinilcolina deve ser usada com cautela ou até mesmo evitada?
Em pacientes com maior risco de hipercalemia, pois a succinilcolina pode piorar a hiperK, como trauma por esmagamento, grandes queimaduras e lesão elétrica.
27
Como eu garanto que o TOT está na traqueia?
Através do exame físico (ausculta dos 2 pulmões e do epigastro), da capnografia e do raio x de tórax (mais raro ser usado).
28
Qual técnica pode ser usada para auxiliar na visualização das cordas vocais na IOT?
O BURP: pressão na cartilagem tireoidea para trás, para cima e para a direita.
29
Como é a técnica de utilização do bougie?
Usado quando não é possível visualizar as cordas vocais na laringoscopia. Deve ser inserido com a ponta curvada anteriormente passando a epiglote. Em 90% dos casos, irei sentir os “cliques” dos aneis cartilaginosos da traqueia na ponta do equipamento. Se estiver no esôfago, não sentirei essa resistência.
30
O que pode ser feito com o TOT caso ele encontre resistência nas aritenoides?
Rotacionar ele em 90° em sentido anti-horário.
31
Por que a intubação nasotraqueal não é tão realizada?
Pois é um procedimento que exige um paciente alerta e colaborativo e com respiração espontânea, o que nem sempre é possível.
32
O que é o combitubo e quando é usado?
É uma VA temporária que permite acesso temporário às cegas às VA. É usado quando há dificuldade na realização da IOT.
33
Quando utilizar a máscara laríngea?
Deve ser utilizada quando eu preciso assegurar a VA pérvia e a oxigenação por máscara foi insatisfatória e a IOT não foi possível.
34
Até quando vou deixar a VA temporária nesse paciente?
Até o momento de eu conseguir fazer uma VA definitiva.
35
Quais as indicações para VA cirúrgica?
Fratura de face (presença de fragmentos ósseos ou sangue na cavidade oral), presença de sangue na VA ou edema e presença de distorção anatômica no pescoço.
A laceração de face não é CI.
36
Qual condição contraindica a cricotireoidostomia cirúrgica e qual minha conduta frente a essa situação?
Crianças menores de 12 anos. A minha conduta será a realização de uma cricotireoidostomia por punção.
37
Quando está indicada a traqueostomia?
A traqueostomia hoje é um procedimento realizado principalmente de forma eletiva. Porém, em pacientes com fratura ou laceração de laringe em que não houve sucesso em passar a IOT, a traqueostomia está indicada e deve ser feita. Porém, a crico cirúrgica ainda é uma opção viável nesses casos.
38
Quais são sinais objetivos de possível comprometimento da VA?
Paciente agitado (hipóxia) ou obnubilado (hipercarbia), cianose (sinal mais tardio de hipóxia - leitos ungueais), respiração ruidosa, uso de musculatura acessória e esforço respiratório, SaO2 reduzida, rouquidão.
39
Quais alterações podem comprometer a ventilação?
Obstrução da VA, alteração na mecânica ventilatória e depressão do SNC. Se a ventilação não melhorar após correção da obstrução, deve-se cogitar as outras.
40
Quais são sinais objetivos de comprometimento da ventilação?
Respiração abdominal/diafragmática (lesão medular abaixo de C3 com perda da musculatura acessória, resultando em uma respiração com abdome sendo empurrado na inspiração enquanto a caixa torácica inferior é puxada - é ineficiente e resulta em IRA), assimetria na expansibilidade, esforço respiratório, alteração no MV à ausculta, taquipneia (pode ser da dor ou da ansiedade também), capnografia.
41
Por que a crico por punção é uma VA transitória? Explique sobre esse método.
Pois não promove proteção da VA contra aspiração e o tempo de expiração é muito curto (relação I:E = 1:4), fazendo com que esse paciente retenha muito CO2 e, após 30-45 minutos, o risco de carbonarcose seja muito alto.
42
Qual a técnica da crico por punção?
Inserção de um cateter plástico de grande calibre (12-14 para adultos e 16-18 para crianças) através da membrana cricotireoidea em direção à traqueia. O cateter é conectado a uma fonte de oxigênio 15L/min por um tubo em Y (ou cortado na lateral). A inspiração ocorre por 1 segundo tampando a extremidade aberta e a expiração por 4 segundos liberando essa extremidade.
43
Qual a técnica da crico cirúrgica?
Incisão transversal na membrana cricotireoidea, dilato a abertura com uma kelly e insiru um TOT ou tubo de TQT pela abertura (de pequeno calibre = 5-7 mm).
44
Por que a crico cirúrgica não é recomendada para crianças \< 12 anos?
Pois a cartilagem cricoidea é a única estrutura de suporte circunferencial da parte superior da traqueia, fazendo com que sua lesão possa comprometer a VA dessas crianças.
45
Como realizar a remoção do capacete?
Procedimento para 2 pessoas: uma pessoa restringe o movimento por baixo enquanto a segunda expande os lados do capacete e o remove por cima. Em seguida, é reestabelecida a restrição cervical e imobilizada com CC.
46
O que deve ser avaliado antes da IOT?
Avaliar a VA do paciente para a dificuldade do procedimento.
47
Como avaliar a dificuldade de IOT de uma VA e quais são sinais de VA difícil?
Mnemônico LEMOM: Look externally (procurar sinais de VA difícil, como micrognatismo ou trauma facial); Evaluate (regra 3-3-2: distância entre os incisivos de 3 dedos, distância entre hioide e mento de 3 dedos e entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca de 2 dedos); Mallampati; Obstrução; Neck Mobility (restrição do movimento pelo CC).
Sinais de VA difícil: obesidade, lesão de CC, trauma maxilofacial, abertura limitada da boca.
48
Explique a classificação de Mallampati.
I: visualizo o palato mole, úvula, fauces e pilares.
II: palato mole e úvula parcialmente visível.
III: apenas palato mole e base da úvula visíveis.
IV: apenas palato duro visível.
49
O que pode ser realizado no fracasso da IOT ou na previsão de uma VA difícil?
O uso de dispositivos extraglóticos (supraglóticos), como a ML e o combitubo.
50
Como deve ser feita minha avaliação na criança em IOT que está dessaturando?
Devo usar o mnemônico do ATLS para avaliar o que pode ter acontecido: DOPE = D - deslocamento do tubo ou até mesmo extubação; O - obstrução do tubo por sangue; P - pneumotórax hipertensivo agravado; E - equipamento (dobras no tubo, tubo muito pequeno, ...).
51
O que é realizado no "B"?
Garantir uma boa ventilação, devendo ser ofertado oxigênio para todos os pacientes vítimas de trauma (seja por máscara com reservatório ou por IOT) a um fluxo \> 10L/min. Além disso, é realizado o exame físico minucioso do aparelho respiratório, com inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da inspeção do pescoço (distensão de veias jugulares, posição da traqueia). Casos não complicados apresentam expansibilidade bilateral e simétrica e MV presentes.
52
Como deve ser executada a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara?
Preferencialmente com 2 pessoas para garantir melhor ajuste da máscara. Deve ser feita periodicamente caso múltiplas tentativas de IOT sejam necessárias.
53
Quais as lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata?
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, lesões de traqueia e brônquios e hemotórax maciço.
54
Qual a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?
Ocorre principalmente em um trauma contuso em que houve contusão pulmonar com explosão dos alvéolos (lesão em saco de papel). Ocorre a formação de um mecanismo valvular que promove um fluxo unidirecional do ar, passando dos alvéolos lesados para o espaço pleural durante a inspiração, se acumulando progressivamente a cada inspiração.
55
Qual a consequência do pneumotórax hipertensivo?
Desvio do mediastino e da traqueia contralateralmente ao pneumotórax, comprimindo o pulmão saudável e gerando insuficiência respiratória, colabamento do pulmão ipsilateral ao pneumotórax, desvio do mediastino angulando os vasos da base e impedindo o retorno venoso da cabeça e a circulação adequada de sangue, aumento da pressão intratorácica.
56
O que mata no pneumotórax hipertensivo?
Não é a insuficiência respiratória, mas sim o choque obstrutivo causado pela angulação dos vasos da base.
57
Quando devo suspeitar de pneumotórax hipertensivo?
Devo suspeitar em todo paciente vítima de trauma que se apresenta com dispneia importante acompanhada de 1 ou +: turgência jugular, murmúrio vesicular abolido/diminuído, timpanismo à percussão, enfisema subcutâneo, desvio contralateral da traqueia e hipotensão ou choque.
58
Qual a principal etiologia do pneumotórax hipertensivo segundo o ATLS?
A VM com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar assintomática ou não identificada previamente.
59
Como é feito o dx do pneumotórax hipertensivo?
É clínico, porém, caso esteja presente um aparelho de ultrassom, posso fazer o e-FAST.
60
Qual a conduta no pneumotórax hipertensivo?
Imediata: toracocentese de alívio (punção na parede torácica). Definitiva: toracostomia com dreno em selo d'água.
61
Qual o local de realização da toracocentese e da toracostomia no pneumotórax hipertensivo?
Toracocentese: adultos - 4°/5° EIC entre a LAA e a LAM; crianças - 2° EIC linha hemiclavicular. Toracostomia: 4°/5° EIC entre a LAA e a LAM.
62
Qual outro nome para o pneumotórax aberto?
Ferida torácica aspirativa.
63
Qual a fisiopatogenia do pneumotórax aberto?
Ocorre em traumas penetrantes em que houve a formação de um orifício largo o bastante para competir com a VA para a entrada. O orifício, para competir com a VA, deve ter pelo menos 2/3 do diâmetro da traqueia. Não provoca instabilidade hemodinâmica, porém evolui rapidamente para insuficiência respiratória.
64
Qual a conduta no pneumotórax aberto?
Imediata: curativo em 3 pontas, fazendo com que o ar não consiga entrar pelo orifício mas consiga sair. Definitivo: toracostomia com dreno em selo d'água e fechamento do orifício cirurgicamente.
65
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não, pneumotóraces simples (não hipertensivos), ASSINTOMÁTICOS e pequenos (20-30% do volume do hemitórax) não precisam ser drenados a princípio.
66
Quando devo drenar um pneumotórax simples e pequeno?
Devo drená-lo em situações que podem aumentar ou transformar esse pneumotórax em hipertensivo, como ventilação mecânica e transporte aéreo.
67
Qual a conduta em caso de drenagem do pneumotórax porém sem melhora do paciente?
Devo me perguntar se a técnica foi realizada corretamente e se o dreno for aberto. Caso isso tenha sido cumprido, pode ser que o paciente tenha um ferimento muito grave da VA (como bronquio fonte), fazendo com que a quantidade de ar que entra é maior do que a capacidade do dreno de tirar, sendo necessário um segundo dreno. Caso essa lesão da VA impessa o ar de passar, é necessária uma IOT eletiva com auxílio de fibroscopia/broncoscopia para colocar o TOT abaixo da lesão e toracotomia para reparar a lesão.
68
Qual a definição de hemotórax maciço?
É a presença de mais de 1500 mL de sangue no hemitórax (1/3 da volemia do paciente).
69
Qual a fisiopatologia do hemotórax maciço?
Ocorre principalmente por trauma penetrante, mas pode também por trauma contuso, por uma lesão em vasos hilares ou sistêmicos. Vale ressaltar que esse sangramento é autolimitado, na maioria das vezes.
70
Qual a clínica do hemotórax maciço e qual a diferença com o pneumotórax hipertensivo?
Dificilmente haverá desvio da traqueia ou do mediastino, a percussão é maciça e não timpânica, a jugular está colabada (pela perda maciça de sangue), porém, assim como no pneumotórax, o MV está diminuído/abolido. Pode evoluir para choque hipovolêmico hemorrágico.
71
Qual a conduta no hemotórax maciço?
Toracostomia com dreno em selo d'água e, caso necessário, toracotomia.
72
Quando está indicada a tocatotomia no hemotórax maciço?
Quando houverem sinais de que esse sangramento não cessou: saída imediata à colocação do dreno de 1500 mL, drenagem de 200 mL por hora pelas próximas 2-4h e necessidade persistente de transfusão.
73
Como diferenciar hemotórax maciço de hemopneumotórax?
Pela radiografia simples de tórax: o hemopneumotórax maciço apresenta a parábola de Damoiseau, enquanto que no hemopneumotórax ela está ausente.
74
O que é realizado no "C"?
Avaliação do estado hemodinâmico do paciente através de alguns parâmetros: PA, frequência cardíaca, frequência respiratória, ECG, débito urinário, etc.
75
Como fazer uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente vítima de trauma?
Através do NC, perfusão da pele (principalmente face e extremidades) e pulsos (centrais - femoral, carotídeo).
76
Qual a conduta imediata em uma hemorragia externa significativa? Qual uma alternativa?
A pressão manual direta sobre a lesão. O torniquete pode ser usado caso refratário à pressão manual direta.
77
Quais exames laboratoriais são essenciais na vítima de trauma?
Gravidez (todas as mulheres em idade fertil), tipagem sanguínea e provas cruzadas, gasometria e/ou lactato.
78
Qual a CD caso não seja possível obter um acesso venoso periférico?
Deve-se optar pelo acesso intraósseo, CVC ou dissecção venosa.
79
Qual o choque mais comum no paciente do trauma?
O choque hipovolêmico hemorrágico.
80
Quais as primeiras respostas compensatóprias ao choque hipovolêmico hemorrágico?
Vasoconstriçãao periférica (pele, músculos e vísceras), concentrando o fluxo sanguíneo nos rins, cérebro e coração. Além disso, ocorre o aumento da FC.
81
Qual a menira mais efetiva de promover o retorno do DC, oxigenação dos tecidos e perfusão?
Através da identificação da fonte de sangramento e sua interrupção. A reposição volêmica só será efetiva uma vez interrompido o sangramento.
82
O que deve ser feito no paciente que se encontra em instabilidade hemodinâmica?
Devo fazer a reposição volêmica imediata através da passagem de 2 acessos calibrosos (mínimo 18). Além disso, deve-se garantir oxigenação e ventilação adequadas.
83
Como o choque se manifesta inicialmente na maioria dos casos?
Pela taquicardia e pele fria. Outra forma de ver é através da redução na pressão de pulso (< 30 mmHg, geralmente).
84
Quando eu considero taquicardia de acordo com a idade do paciente?
> 160 em lactentes, > 140 em pré-escolares, > 120 até a puberdade e > 100 a partir da puberdade.
85
Como classificar o choque no trauma?
Hemorrágico e não hemorrágico. No entanto, como a hipovolemia é presente em virtualmente todos os politraumatizados, o paciente com choque deve ter 2 acessos pegos com infusão de 1L de RL aquecido.
86
Quantos acessos devem ser feitos no paciente do trauma e qual a preferência?
Devem ser feitos DOIS acessos, sendo a preferência para o acesso IV periférico. Caso não seja possível conseguí-lo, pode-se fazer qualquer um entre os seguintes: intra-ósseo, central, safena. Para crianças menores que 6 anos, o intra-ósseo é o preferível após o periférico.
87
Qual a importância das lesões cranianas na etiologia do choque?
A lesão craniana isoladamente não é capaz de produzir choque, exceto se houver envolvimento do TE, fazendo com que eu tenha que buscar a causa do choque em outro local.
88
Quais os principais focos de sangramento no trauma?
Intra-abdominal (p) (fígado, baço e rins), pelve (hematomas retroperitoneais), tórax e ossos longos com fratura grave.
89
O que deve ser lembrado no atendimento pré-hospitalar em relação ao ABCDE do trauma?
No PHTLS, devo tratar algum sangramento com risco de exsanguinação antes do "A".
90
Qual a importância dos tecidos moles no choque no paciente vítima de trauma?
Eles são importantes locais de perda adicional de volume quando lesados, especialmente em obesos e idosos.
91
Qual a importância das classes de perda hemorrágica?
Essas classes são importantes para estimar a perda volêmica do paciente e ver o risco dele.
92
Comente sobre a classe I do choque hemorrágico.
Corresponde à doação de sangue, podendo ser necessária a reposição de cristaloide porém a grande maioria dos casos recupera o volume sanguíneo em 24h. Perda de até 750 mL.
93
Comente sobre a classe II do choque hemorrágico.
É uma hemorragia não complicada, manifestando-se como taquicardia, taquipneia e diminuição da PP (aumento da PAD pelas catecolaminas circulantes). A maior parte dos pacientes estabiliza com cristaloide, porém uma minoria pode precisar de concentrado de hemácias.
94
Comente sobre a classe III do choque hemorrágico.
Hemorragia complicada que pode ser de extrema gravidade, a perda sanguínea foi de 1500-2000 mL. Aqui aparecem sinais claros de má perfusão e esses pacientes devem receber solução cristaloide e hemoderivados se necessário. A prioridade, no entanto, é a correção do sangramento cirurgicamente.
95
Comente sobre a classe IV do choque hemorrágico.
É uma exsanguinação ameaçadora à vida (o doente irá a óbito em poucos minutos a nao ser que medidas agressivas sejam instituídas)., sendo que esse paciente perdeu mais de 2000 mL de sangue. Esses pacientes necessitam de rápida transfusão e está indicado o protocolo de transfusão maciça e cirurgia imediata.
96
Tabela classificação da hemorragia.
97
Como deve ser a reposição volêmica inicial do paciente com hemorragia?
Deve-se administrar 1 litro (20 ml/kg para crianaçs até 40 kg) de cristaloide aquecido (37-40°C) com preferência para o Ringer Lactato, devendo sempre avaliar a resposta do paciente à reposição.
98
Por que o volume de cristaloide feito não é mais 2 litros para o paciente com hemorragia?
Pois hoje existe um conceito chamado de hipotensão permissiva, em que a adm de 2L promovia um aumento da PA que poderia destamponar o sangramento que já foi cessado, fazendo voltar a sangrar, por isso, permite-se que esse paciente esteja em níveis de PA "subnormais" inicialmente.
Além disso, a infusão de muito cristaloide pode promover coagulopatia, a qual esses pacientes já estão mais propensos, piorando o sangramento.
99
Qual a próxima conduta após reposição volêmica de 1 litro com cristaloide?
Avaliar a responsividade desse paciente à reposição de cristaloides.
100
Como avaliar se houve resposta à reposição volêmica?
Através do retorno ao normal dos sinais vitais. Essa resposta pode ser rápida, transitória ou mínima/ausente.
101
Qual a CD para cada tipo de resposta à infusão inicial de volume?
Resposta rápida: reduzir a velocidade de infusão para manutenção.
Transitória: pode significar sangramento ativo persistente ou reposição volêmica inadequada, estando indicada a reposição de hemoderivados, além de identificar e corrigir a fonte de sangramento.
Mínima/Ausente: necessidade de intervenção cirúrgica imediata além da tx precoce de hemoderivados (hemáceas, plaquetas e plasma).
102
Qual o tipo de sangue que deve ser transfundido?
Caso disponível, deve ser o com todas as provas cruzadas compatíveis, porém como esse processo leva cerca de 1h para realizar, caso não esteja disponível, transfunde-se sangue tipo O.
103
Qual a CD caso o pcte não responda à infusão inicial de volume?
Procurar fontes de hemorragia não controladas, considera possível causa não hemorrágica, iniciar tx de sangue e hemoderivados.
104
Qual a diurese que indica boa resposta à reposição volêmica?
0,5 ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/h em \< 12 a e 2 ml/kg/h em \< 1 ano.
105
Qual a peculiaridade da reposição volêmica em trauma penetrante?
A reposição volêmica nesses casos provoca um maior sangramento com maior exsanguinação, fazendo com que aqui entre o conceito de hipotensão permissiva, fazendo a reposição volêmica minima para perfusão dos órgãos desse paciente e encaminhamento imediato para a cirurgia para controle hemorrágico.
106
O que é a transfusão maciça?
É a transfusão \> 10 UI de concentrado de hemácias nas 24h iniciais à admissão ou \> 4 UI em 1h.
107
O que caracteriza o protocolo de transfusão maciça?
É caracterizado pela disponibilidade imediata de transfusão maciça.
108
Qual a relação da hemorragia com a coagulação?
1/3 dos pacientes com hemorragia importante apresentam coagulopatia, sendo que os parâmetros de coagulação dele devem ser acompanhados e coletados ainda na priemira hora (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e plaquetometria).
109
Quais as peculiaridades do choque no idoso?
Apresenta menor resposta às catecolaminas, menor eficiência da contração cardíaca e a aterosclerose prejudica muito o fluxo aos órgãos, o que faz com que ele possa não apresentar taquicardia, não tolere reduções mínimas da PAS (pode estar chocado com PAS < 100). Por isso, devem ser monitorizados precocemente e de forma invasiva (considerar).
110
Qual medicação pode ser realizada no paciente com hemorragia importante?
O ácido tranexâmico, sendo um anti fibrinolítico que deve ser administrado em até 3h, sendo 1g realizada inicialmente e 1g realizada em 8h.
111
O que deve ser feito antes de passar o catéter vesical?
Devo avaliar a presença de contraindicações.
112
Quais as CI para passar o cateter vesical? Por que são CIs?
Sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou perineal, retenção urinária e fratura de pelve.
113
O que fazer frente às CIs do cateter vesical?
Devo realizar uma uretrografia retrógrada para avaliar a presença de lesão uretral.
114
Caso a uretrografia retrógrada evidencie lesão de uretra, qual a conduta?
Realização de uma cistostomia.
115
Quais os locais que mais sangram sem que a gente veja?
Tamponamento cardíaco e fratura de pelve.
116
Qual o volume de sangue necessário para promover tamponamento cardíaco?
100-200 mL.
117
Como o tamponamento cardíaco se manifesta?
Se manifesta através de redução no débito cardíaco, pulso paradoxal, sinal de kussmaul, turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão. A tríade hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular patológica é chamada de tríade de Beck.
118
Como é feito o Dx de tamponamento cardíaco?
Clínico + eco (FAST).
119
Qual a conduta frente ao tamponamento cardíaco?
Imediata: alívio por pericardiocentese (a retirada de 10-20 mL de sangue já é suficienete para melhora clínica do paciente). Definitiva: toracotomia.
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Faça um resumo das intervenções que devem ser feitas no paciente vítima de trauma com instabilidade hemodinâmica.
Pegar 2 acessos IV periféricos, administrar 1L de cristaloide, avaliar resposta, protocolo de transfusão maciça e cirurgia para parar a hemorragia.
121
O que é realizado no "D"?
ECG, pupilas e extremidades (motricidade e sensibilidade - procura de sinais de lateralização).
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Qual a importância da identificação de rebaixamento no NC no D?
Implica em necessidade imediata de reavaliação da oxigenação, ventilação e perfusão do paciente.
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Quais situações podem levar ao rebaixamento do nível de consciência? Quando corrigidas e ainda há persistência do rebaixamento, qual a conclusão?
Hipoxemia, hipotensão, álcool e drogas. Traumatismo do SNC.
124
O que é realizado no "E"?
A vítima é despida completamente e examinada rapidamente dos pés à cabeça. Além disso, o ambiente deve ser controlado para evitar hipotermia.
125
O que é a reanimação?
É o processo de garantir a VA pérvia, ventilação adequada e infusão de fluidos. O exame primário tem que ser interrompido para realizar a reanimação.
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Quais as medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação?
O ECG é recomendado em todas as vítimas de trauma. Catéter urinário, gástrico e monitorização de FR, SaO2, gaso, PA e débito urinário.
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Quais alterações ao ECG podem estar presentes na vítima de trauma e o que podem significar?
Taqui sinusal inexplicada, FA, EV e alterações no ST: podem significar contusão cardíaca.
AESP: pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e tamponamento cardíaco.
Bradicardia: hipóxia ou hipoperfusão.
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Quais os locais para colocar o oxímetro?
Dedos, hálux ou lóbulo da orelha.
129
Qual a importância do cateter gástrico no atendimento inicial?
Ajuda a diminuir a distensão gástrica, reduz o risco de broncoaspiração e permite avaliação de sangramento GI alto. O sangue na sonda pode ser por deglutição de sangue, trauma na hora da colocação ou sg GI alto.
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Quais cuidados devem ser tomados na inserção da sonda gástrica?
Evitar SNG caso suspeita de fratura de base de crânio (usar SOG), a SG pode induzir o vômito (esteja preparado para rolar o doente caso isso ocorra).
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Em quais pacientes eu devo realizar o exame secundário?
Apenas nos pacientes que, após a reanimação, demonstraram uma tendência à normalização das funções vitais.
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Do que consiste o exame secundário?
História detalhada, EF, avaliação neurológica, exames de imagem e complementares.
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Como deve ser o exame físico na avaliação 2ária?
Seguindo a sequência cabeça - estruturas maxilo faciais - pescoço e coluna cervical - tórax - abdome - pelve e períneo - sistema MEE e sistema neurológico.
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Como deve ser feito o exame físico da cabeça na avaliação 2ária?
Deve-se avaliar o crânio e couro cabeludo, avaliação ocular (acuidade, tamanho da pupila, hemorragias, lesões penetrantes, lentes de contato, etc).
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Como deve ser feito o exame físico da maxila e face na avaliação 2ária?
Palpação de todas as estruturas ósseas, exame intraoral e das partes moles.
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Como deve ser feito o exame físico do pescoço e cervical na avaliação 2ária?
Todo paciente com TCE e maxilofacial devem ser considerados com lesão instável da CC, devendo-se aplicar os protocolos NEXUS ou Canadian C-spine.
Deve-se realizar um exame físico no pescoço, com inspeção (avaliar hematomas, desvio de traqueia), palpação (crepitação, frêmito) e ausculta (auscultar as carótidas para avaliar se houve ou não lesão dela com possibilidade de trombose).
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O que é o tratamento definitivo?
Avaliação da necessidade de transporte para local especializado, reconstruções intestinais, craniotomia, correção de fraturas, ...
138
Comente sobre o ABC score.
PAS \< 90, FC \> 120, FAST positivo e ferimento transfixante no tronco do paciente. Se tiver 2 ou + positivos = PTM. É um protocolo para avaliar a necessidade do protocolo de transfusão maciça.
139
Qual a CD caso não seja possível obter um acesso venoso periférico?
Deve-se optar pelo acesso intraósseo, CVC ou dissecção venosa.
140
Como deve ser o exame físico na avaliação 2ária do períneo, reto e vagina?
Deve-se inspecionar o períoneo a procura de hematomas, equimoses, sangramento uretral e lacerações. O TR deve ser realizado avaliando a parede do reto, o tônus do esfíncter e se há sangue na luz intestinal.
141
Qual o DU desejável após o trauma?
≥ 0,5 ml/kg/h nos adultos e ≥ 1 ml/kg/h para crianças \> 1 ano.
142
Quando deve ser feita a transferência do paciente?
Sempre que a necessidade dele ultrapassar a capacidade do local.
143
Como o trauma maxilofacial pode comprometer a VA?
A fratura facial pode promover edema, hemorragia, avulsão dentária, aumento de secreções. Fraturas de mandíbula (especialmente bilaterais e no corpo) podem levar à perda do suporte da VA quando em posição supina.
