Abordagem Inicial ao Trauma Flashcards

1
Q

O que é o paciente politraumatizado?

A

É o paciente com lesão e dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura em ossos, …) e que pelo menos 1 ameaça a vida desse paciente.

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2
Q

O que é a distribuição trimodal das mortes no trauma?

A

É a distribuição das mortes que ocorrem no trauma em 3 momentos distindos, apresentando causas e intervenções específicas.

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3
Q

Explique o primeiro período da distribuição trimodal no trauma.

A

Ocorre em segundos a minutos após o trauma, representando 50% das mortes e se devendo por lesões gravíssimas, como laceração de aorta, trauma cardíaco, lesões cerebrais graves e lesão de medula espinal. Aqui, não há intervenção alguma que pudesse salvar o indivíduo após o trauma, mas apenas antes. Portanto, o tratamento é a prevenção.

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4
Q

Explique o segundo período da distribuição trimodal no trauma.

A

Ocorre de minutos até 24h após o trauma, representando 30% das mortes e se devendo por lesões graves porém tratáveis, como hemotórax, hemorragia (rotura de baço/fígado, trauma de pelve) e hematomas sub e epidural. A intervenção aqui é uma boa integração entre o PH e a emergência, existindo a chamada “golden hour”, sendo o momento de maior impacto na sobrevida desse paciente.

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5
Q

Explique o terceiro período da distribuição trimodal no trauma.

A

Ocorre após 24h do trauma e se deve por complicações em decorrência da internação e do trauma, como embolismo pulmonar (TEP ou gorduroso), sepse, síndrome da disfunção múltipla de órgãos e sistemas (SDMOS). A intervenção é uma boa medicina.

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6
Q

Quais os passos da avaliação inicial?

A

São 9 passos sequenciais e lógicos: preparação, triagem, avaliação ou exame primário, ressucitação, medidas auxiliares a estes 2 últimos, exame secundário, medidas adicionais a este exame, monitorização/reavaliação contínua e cuidados definitivos.

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7
Q

Quais os aspectos importantes a serem realizados durante a preparação?

A

Independentemente do local do acidente, a segurança da cena deve ser a primeira medida a ser garantida, seja na via pública (sinalização da vai) ou na emergência (equipamento de proteção individual - EPI).

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8
Q

Comente sobre a triagem na avaliação inicial ao trauma.

A

É a separação do acidente em 2 grupos: múltiplas vítimas em que o hospital é capaz de atender, fazendo com que as primeiras a serem atendidas são as que estão com risco de vida iminente; e múltiplas vítimas em que o hospital não é capaz de atender, como em uma catástrofe, em que as vítimas com maior probabilidade de sobreviver são atendidas primeiro.

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9
Q

O que é feito durante o exame/avaliação primário?

A

É feita a avaliação e tratamento, em ordem hierárquica, das lesões que mais matam e matam mais rápida. É seguido o mnemônico ABCDE do trauma.

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10
Q

Qual a diferença na avaliação primária no PHTLS e no ATLS?

A

No PHTLS, antes do “A”, está incluído o “X”, que se refere ao tratamento de algum sangramento que provavelmente irá causar exsanguinação desse paciente, devendo ser tratado imediatamente.

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11
Q

Como o médico pode avaliar rapidamente o ABCD no atendimento inicial ao trauma?

A

Ao se apresentar ao paciente e perguntar seu nome e o que aconteceu. Isso pois, ao falar, evidencia VA pérvia, vendo se ele está ou não respirando adequadamente, se está LOTE, etc. Uma resposta inadequada a isso evidencia uma anormalidade e avaliação e condutas urgentes são necessárias.

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12
Q

O que é feito durante o A?

A

Avaliação e manutenção das VA e restringir os movimentos da coluna cervical.

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13
Q

Quais medidas são essenciais, realizados durante o A, para o transporte seguro do paciente vítima de trauma?

A

Passar o colar cervical e a prancha rígida, além dos coxins laterais.

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14
Q

Na abordagem da via aérea, qual o primeiro sinal que eu devo avaliar? Qual a conduta nesse caso?

A

Devo, primeiramente, avaliar a fonação do paciente, sendo que se esta estiver preservada, dificilmente a VA dele estará obstruída significativamente NO MOMENTO (devo sempre reavaliar). Nesse caso, eu já posso passar para o “B” e oferecer máscara facial com oxigência a 11 L/min.

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15
Q

Como o comprometimento da VA pode se manifestar?

A

Pode ser de forma súbita ou progressiva, se manifestando, neste caso, por agitação (hipóxia) ou letargia (hipercapneia).

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16
Q

Quais medidas, em relação à VA, devem ser tomadas no paciente com rebaixamento do nível de consciência (NC)?

A

Devo garantir a patência da via aérea através da elevação do queixo (chin cliff) e tração da mandíbula (jaw thrust), além de inspecionar a VA para corpos estranhos, vômitos ou sangue que possam estar obstruindo ela e aspirá-los imediatamente.

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17
Q

Qual a conduta caso o paciente apresente vômito na avaliação inicial?

A

Aspiração da orofaringe com aspirador rígido e rotação em bloco para DL.

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18
Q

Como o trauma maxilofacial pode comprometer a VA?

A

A fratura facial pode promover edema, hemorragia, avulsão dentária, aumento de secreções. Fraturas de mandíbula (especialmente bilaterais e no corpo) podem levar à perda do suporte da VA quando em posição supina.

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19
Q

Como o trauma cervical pode comprometer a VA?

A

O trauma cervical pode resultar em lesões vasculares com a consequente formação de um hematoma e comprometimento da VA. Além disso, pode haver ortura da laringe e traqueia. Nesses casos, a VAD é imperativa.

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20
Q

O que pode ser usado se o paciente estiver inconsciente e sem reflexo de deglutição para garantir uma VA pérvia?

A

O uso da cânula orofaríngea (gedel), podendo ser útil temporariamente.

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21
Q

Quais as indicações de VA definitiva (VAD)?

A

Fraturas maxilofaciais graves com risco de broncoaspiração (sg ou vômito), trauma cervical com: hematoma cervical, lesão de laringe ou traqueia, lesão por inalação, queimadura de face, estridor, alteração da voz; TCE com inconsciência ou combatividade ou ECG ≤ 8, deterioração neurológica, herniação, apneia, taquipneia, hipóxia, cianose, combatividade, uso de musculatura acessória, respiração abdominal.

Se houver alguma dúvida na capacidade do paciente em manter uma via aérea pérvia.

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22
Q

Quais os tipos de VAA?

A

Definitiva: é a melhor, pois promove proteção da VA contra aspiração pela presença de um balonete, porém não é sempre utilizada. É a presença de um tubo na traqueia com balonete abaixo das cordas vocais. Exemplos: IOT, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Temporária: não promove proteção da VA e deve ser, quando possível, substituída por uma VAD.

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23
Q

Qual a forma preferencial de obter uma VA definitiva (VAD)?

A

IOT.

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24
Q

Quando está indicada a IOT assistida por drogas?

A

Quando o indivíduo precisa de rápido controla da VA mas possuem reflexo do vômito intacto.

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25
Q

Qual a sequência a ser seguida na IOT assistida por drogas?

A

Oxigenação pré-intubação a 100%, pressão sobre a cartilagem cricoidea, sedativo de ação rápida (etomidato 0,3 mg/kg), analgésico (fentanil 1-3 mcg/kg) e bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1-2 mg/kg, com dose habitual de 100 mg). Após o relaxamento do doente (visualização das miofasciculações), realizo IOT, insuflo o balonete, confirmo a posição do tubo e então fixo ele.

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26
Q

Em quais pacientes a succinilcolina deve ser usada com cautela ou até mesmo evitada?

A

Em pacientes com maior risco de hipercalemia, pois a succinilcolina pode piorar a hiperK, como trauma por esmagamento, grandes queimaduras e lesão elétrica.

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27
Q

Como eu garanto que o TOT está na traqueia?

A

Através do exame físico (ausculta dos 2 pulmões e do epigastro), da capnografia e do raio x de tórax (mais raro ser usado).

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28
Q

Qual técnica pode ser usada para auxiliar na visualização das cordas vocais na IOT?

A

O BURP: pressão na cartilagem tireoidea para trás, para cima e para a direita.

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29
Q

Como é a técnica de utilização do bougie?

A

Usado quando não é possível visualizar as cordas vocais na laringoscopia. Deve ser inserido com a ponta curvada anteriormente passando a epiglote. Em 90% dos casos, irei sentir os “cliques” dos aneis cartilaginosos da traqueia na ponta do equipamento. Se estiver no esôfago, não sentirei essa resistência.

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30
Q

O que pode ser feito com o TOT caso ele encontre resistência nas aritenoides?

A

Rotacionar ele em 90° em sentido anti-horário.

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31
Q

Por que a intubação nasotraqueal não é tão realizada?

A

Pois é um procedimento que exige um paciente alerta e colaborativo e com respiração espontânea, o que nem sempre é possível.

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32
Q

O que é o combitubo e quando é usado?

A

É uma VA temporária que permite acesso temporário às cegas às VA. É usado quando há dificuldade na realização da IOT.

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33
Q

Quando utilizar a máscara laríngea?

A

Deve ser utilizada quando eu preciso assegurar a VA pérvia e a oxigenação por máscara foi insatisfatória e a IOT não foi possível.

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34
Q

Até quando vou deixar a VA temporária nesse paciente?

A

Até o momento de eu conseguir fazer uma VA definitiva.

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35
Q

Quais as indicações para VA cirúrgica?

A

Fratura de face (presença de fragmentos ósseos ou sangue na cavidade oral), presença de sangue na VA ou edema e presença de distorção anatômica no pescoço.

A laceração de face não é CI.

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36
Q

Qual condição contraindica a cricotireoidostomia cirúrgica e qual minha conduta frente a essa situação?

A

Crianças menores de 12 anos. A minha conduta será a realização de uma cricotireoidostomia por punção.

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37
Q

Quando está indicada a traqueostomia?

A

A traqueostomia hoje é um procedimento realizado principalmente de forma eletiva. Porém, em pacientes com fratura ou laceração de laringe em que não houve sucesso em passar a IOT, a traqueostomia está indicada e deve ser feita. Porém, a crico cirúrgica ainda é uma opção viável nesses casos.

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38
Q

Quais são sinais objetivos de possível comprometimento da VA?

A

Paciente agitado (hipóxia) ou obnubilado (hipercarbia), cianose (sinal mais tardio de hipóxia - leitos ungueais), respiração ruidosa, uso de musculatura acessória e esforço respiratório, SaO2 reduzida, rouquidão.

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39
Q

Quais alterações podem comprometer a ventilação?

A

Obstrução da VA, alteração na mecânica ventilatória e depressão do SNC. Se a ventilação não melhorar após correção da obstrução, deve-se cogitar as outras.

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40
Q

Quais são sinais objetivos de comprometimento da ventilação?

A

Respiração abdominal/diafragmática (lesão medular abaixo de C3 com perda da musculatura acessória, resultando em uma respiração com abdome sendo empurrado na inspiração enquanto a caixa torácica inferior é puxada - é ineficiente e resulta em IRA), assimetria na expansibilidade, esforço respiratório, alteração no MV à ausculta, taquipneia (pode ser da dor ou da ansiedade também), capnografia.

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41
Q

Por que a crico por punção é uma VA transitória? Explique sobre esse método.

A

Pois não promove proteção da VA contra aspiração e o tempo de expiração é muito curto (relação I:E = 1:4), fazendo com que esse paciente retenha muito CO2 e, após 30-45 minutos, o risco de carbonarcose seja muito alto.

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42
Q

Qual a técnica da crico por punção?

A

Inserção de um cateter plástico de grande calibre (12-14 para adultos e 16-18 para crianças) através da membrana cricotireoidea em direção à traqueia. O cateter é conectado a uma fonte de oxigênio 15L/min por um tubo em Y (ou cortado na lateral). A inspiração ocorre por 1 segundo tampando a extremidade aberta e a expiração por 4 segundos liberando essa extremidade.

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43
Q

Qual a técnica da crico cirúrgica?

A

Incisão transversal na membrana cricotireoidea, dilato a abertura com uma kelly e insiru um TOT ou tubo de TQT pela abertura (de pequeno calibre = 5-7 mm).

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44
Q

Por que a crico cirúrgica não é recomendada para crianças < 12 anos?

A

Pois a cartilagem cricoidea é a única estrutura de suporte circunferencial da parte superior da traqueia, fazendo com que sua lesão possa comprometer a VA dessas crianças.

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45
Q

Como realizar a remoção do capacete?

A

Procedimento para 2 pessoas: uma pessoa restringe o movimento por baixo enquanto a segunda expande os lados do capacete e o remove por cima. Em seguida, é reestabelecida a restrição cervical e imobilizada com CC.

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46
Q

O que deve ser avaliado antes da IOT?

A

Avaliar a VA do paciente para a dificuldade do procedimento.

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47
Q

Como avaliar a dificuldade de IOT de uma VA e quais são sinais de VA difícil?

A

Mnemônico LEMOM: Look externally (procurar sinais de VA difícil, como micrognatismo ou trauma facial); Evaluate (regra 3-3-2: distância entre os incisivos de 3 dedos, distância entre hioide e mento de 3 dedos e entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca de 2 dedos); Mallampati; Obstrução; Neck Mobility (restrição do movimento pelo CC).

Sinais de VA difícil: obesidade, lesão de CC, trauma maxilofacial, abertura limitada da boca.

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48
Q

Explique a classificação de Mallampati.

A

I: visualizo o palato mole, úvula, fauces e pilares.

II: palato mole e úvula parcialmente visível.

III: apenas palato mole e base da úvula visíveis.

IV: apenas palato duro visível.

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49
Q

O que pode ser realizado no fracasso da IOT ou na previsão de uma VA difícil?

A

O uso de dispositivos extraglóticos (supraglóticos), como a ML e o combitubo.

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50
Q

Como deve ser feita minha avaliação na criança em IOT que está dessaturando?

A

Devo usar o mnemônico do ATLS para avaliar o que pode ter acontecido: DOPE = D - deslocamento do tubo ou até mesmo extubação; O - obstrução do tubo por sangue; P - pneumotórax hipertensivo agravado; E - equipamento (dobras no tubo, tubo muito pequeno, …).

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51
Q

O que é realizado no “B”?

A

Garantir uma boa ventilação, devendo ser ofertado oxigênio para todos os pacientes vítimas de trauma (seja por máscara com reservatório ou por IOT) a um fluxo > 10L/min. Além disso, é realizado o exame físico minucioso do aparelho respiratório, com inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da inspeção do pescoço (distensão de veias jugulares, posição da traqueia). Casos não complicados apresentam expansibilidade bilateral e simétrica e MV presentes.

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52
Q

Como deve ser executada a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara?

A

Preferencialmente com 2 pessoas para garantir melhor ajuste da máscara. Deve ser feita periodicamente caso múltiplas tentativas de IOT sejam necessárias.

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53
Q

Quais as lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata?

A

Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, lesões de traqueia e brônquios e hemotórax maciço.

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54
Q

Qual a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?

A

Ocorre principalmente em um trauma contuso em que houve contusão pulmonar com explosão dos alvéolos (lesão em saco de papel). Ocorre a formação de um mecanismo valvular que promove um fluxo unidirecional do ar, passando dos alvéolos lesados para o espaço pleural durante a inspiração, se acumulando progressivamente a cada inspiração.

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55
Q

Qual a consequência do pneumotórax hipertensivo?

A

Desvio do mediastino e da traqueia contralateralmente ao pneumotórax, comprimindo o pulmão saudável e gerando insuficiência respiratória, colabamento do pulmão ipsilateral ao pneumotórax, desvio do mediastino angulando os vasos da base e impedindo o retorno venoso da cabeça e a circulação adequada de sangue, aumento da pressão intratorácica.

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56
Q

O que mata no pneumotórax hipertensivo?

A

Não é a insuficiência respiratória, mas sim o choque obstrutivo causado pela angulação dos vasos da base.

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57
Q

Quando devo suspeitar de pneumotórax hipertensivo?

A

Devo suspeitar em todo paciente vítima de trauma que se apresenta com dispneia importante acompanhada de 1 ou +: turgência jugular, murmúrio vesicular abolido/diminuído, timpanismo à percussão, enfisema subcutâneo, desvio contralateral da traqueia e hipotensão ou choque.

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58
Q

Qual a principal etiologia do pneumotórax hipertensivo segundo o ATLS?

A

A VM com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar assintomática ou não identificada previamente.

59
Q

Como é feito o dx do pneumotórax hipertensivo?

A

É clínico, porém, caso esteja presente um aparelho de ultrassom, posso fazer o e-FAST.

60
Q

Qual a conduta no pneumotórax hipertensivo?

A

Imediata: toracocentese de alívio (punção na parede torácica). Definitiva: toracostomia com dreno em selo d’água.

61
Q

Qual o local de realização da toracocentese e da toracostomia no pneumotórax hipertensivo?

A

Toracocentese: adultos - 4°/5° EIC entre a LAA e a LAM; crianças - 2° EIC linha hemiclavicular. Toracostomia: 4°/5° EIC entre a LAA e a LAM.

62
Q

Qual outro nome para o pneumotórax aberto?

A

Ferida torácica aspirativa.

63
Q

Qual a fisiopatogenia do pneumotórax aberto?

A

Ocorre em traumas penetrantes em que houve a formação de um orifício largo o bastante para competir com a VA para a entrada. O orifício, para competir com a VA, deve ter pelo menos 2/3 do diâmetro da traqueia. Não provoca instabilidade hemodinâmica, porém evolui rapidamente para insuficiência respiratória.

64
Q

Qual a conduta no pneumotórax aberto?

A

Imediata: curativo em 3 pontas, fazendo com que o ar não consiga entrar pelo orifício mas consiga sair. Definitivo: toracostomia com dreno em selo d’água e fechamento do orifício cirurgicamente.

65
Q

Todo pneumotórax deve ser drenado?

A

Não, pneumotóraces simples (não hipertensivos), ASSINTOMÁTICOS e pequenos (20-30% do volume do hemitórax) não precisam ser drenados a princípio.

66
Q

Quando devo drenar um pneumotórax simples e pequeno?

A

Devo drená-lo em situações que podem aumentar ou transformar esse pneumotórax em hipertensivo, como ventilação mecânica e transporte aéreo.

67
Q

Qual a conduta em caso de drenagem do pneumotórax porém sem melhora do paciente?

A

Devo me perguntar se a técnica foi realizada corretamente e se o dreno for aberto. Caso isso tenha sido cumprido, pode ser que o paciente tenha um ferimento muito grave da VA (como bronquio fonte), fazendo com que a quantidade de ar que entra é maior do que a capacidade do dreno de tirar, sendo necessário um segundo dreno. Caso essa lesão da VA impessa o ar de passar, é necessária uma IOT eletiva com auxílio de fibroscopia/broncoscopia para colocar o TOT abaixo da lesão e toracotomia para reparar a lesão.

68
Q

Qual a definição de hemotórax maciço?

A

É a presença de mais de 1500 mL de sangue no hemitórax (1/3 da volemia do paciente).

69
Q

Qual a fisiopatologia do hemotórax maciço?

A

Ocorre principalmente por trauma penetrante, mas pode também por trauma contuso, por uma lesão em vasos hilares ou sistêmicos. Vale ressaltar que esse sangramento é autolimitado, na maioria das vezes.

70
Q

Qual a clínica do hemotórax maciço e qual a diferença com o pneumotórax hipertensivo?

A

Dificilmente haverá desvio da traqueia ou do mediastino, a percussão é maciça e não timpânica, a jugular está colabada (pela perda maciça de sangue), porém, assim como no pneumotórax, o MV está diminuído/abolido. Pode evoluir para choque hipovolêmico hemorrágico.

71
Q

Qual a conduta no hemotórax maciço?

A

Toracostomia com dreno em selo d’água e, caso necessário, toracotomia.

72
Q

Quando está indicada a tocatotomia no hemotórax maciço?

A

Quando houverem sinais de que esse sangramento não cessou: saída imediata à colocação do dreno de 1500 mL, drenagem de 200 mL por hora pelas próximas 2-4h e necessidade persistente de transfusão.

73
Q

Como diferenciar hemotórax maciço de hemopneumotórax?

A

Pela radiografia simples de tórax: o hemopneumotórax maciço apresenta a parábola de Damoiseau, enquanto que no hemopneumotórax ela está ausente.

74
Q

O que é realizado no “C”?

A

Avaliação do estado hemodinâmico do paciente através de alguns parâmetros: PA, frequência cardíaca, frequência respiratória, ECG, débito urinário, etc.

75
Q

Como fazer uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente vítima de trauma?

A

Através do NC, perfusão da pele (principalmente face e extremidades) e pulsos (centrais - femoral, carotídeo).

76
Q

Qual a conduta imediata em uma hemorragia externa significativa? Qual uma alternativa?

A

A pressão manual direta sobre a lesão. O torniquete pode ser usado caso refratário à pressão manual direta.

77
Q

Quais exames laboratoriais são essenciais na vítima de trauma?

A

Gravidez (todas as mulheres em idade fertil), tipagem sanguínea e provas cruzadas, gasometria e/ou lactato.

78
Q

Qual a CD caso não seja possível obter um acesso venoso periférico?

A

Deve-se optar pelo acesso intraósseo, CVC ou dissecção venosa.

79
Q

Qual o choque mais comum no paciente do trauma?

A

O choque hipovolêmico hemorrágico.

80
Q

Quais as primeiras respostas compensatóprias ao choque hipovolêmico hemorrágico?

A

Vasoconstriçãao periférica (pele, músculos e vísceras), concentrando o fluxo sanguíneo nos rins, cérebro e coração. Além disso, ocorre o aumento da FC.

81
Q

Qual a menira mais efetiva de promover o retorno do DC, oxigenação dos tecidos e perfusão?

A

Através da identificação da fonte de sangramento e sua interrupção. A reposição volêmica só será efetiva uma vez interrompido o sangramento.

82
Q

O que deve ser feito no paciente que se encontra em instabilidade hemodinâmica?

A

Devo fazer a reposição volêmica imediata através da passagem de 2 acessos calibrosos (mínimo 18). Além disso, deve-se garantir oxigenação e ventilação adequadas.

83
Q

Como o choque se manifesta inicialmente na maioria dos casos?

A

Pela taquicardia e pele fria. Outra forma de ver é através da redução na pressão de pulso (< 30 mmHg, geralmente).

84
Q

Quando eu considero taquicardia de acordo com a idade do paciente?

A

> 160 em lactentes, > 140 em pré-escolares, > 120 até a puberdade e > 100 a partir da puberdade.

85
Q

Como classificar o choque no trauma?

A

Hemorrágico e não hemorrágico. No entanto, como a hipovolemia é presente em virtualmente todos os politraumatizados, o paciente com choque deve ter 2 acessos pegos com infusão de 1L de RL aquecido.

86
Q

Quantos acessos devem ser feitos no paciente do trauma e qual a preferência?

A

Devem ser feitos DOIS acessos, sendo a preferência para o acesso IV periférico. Caso não seja possível conseguí-lo, pode-se fazer qualquer um entre os seguintes: intra-ósseo, central, safena. Para crianças menores que 6 anos, o intra-ósseo é o preferível após o periférico.

87
Q

Qual a importância das lesões cranianas na etiologia do choque?

A

A lesão craniana isoladamente não é capaz de produzir choque, exceto se houver envolvimento do TE, fazendo com que eu tenha que buscar a causa do choque em outro local.

88
Q

Quais os principais focos de sangramento no trauma?

A

Intra-abdominal (p) (fígado, baço e rins), pelve (hematomas retroperitoneais), tórax e ossos longos com fratura grave.

89
Q

O que deve ser lembrado no atendimento pré-hospitalar em relação ao ABCDE do trauma?

A

No PHTLS, devo tratar algum sangramento com risco de exsanguinação antes do “A”.

90
Q

Qual a importância dos tecidos moles no choque no paciente vítima de trauma?

A

Eles são importantes locais de perda adicional de volume quando lesados, especialmente em obesos e idosos.

91
Q

Qual a importância das classes de perda hemorrágica?

A

Essas classes são importantes para estimar a perda volêmica do paciente e ver o risco dele.

92
Q

Comente sobre a classe I do choque hemorrágico.

A

Corresponde à doação de sangue, podendo ser necessária a reposição de cristaloide porém a grande maioria dos casos recupera o volume sanguíneo em 24h. Perda de até 750 mL.

93
Q

Comente sobre a classe II do choque hemorrágico.

A

É uma hemorragia não complicada, manifestando-se como taquicardia, taquipneia e diminuição da PP (aumento da PAD pelas catecolaminas circulantes). A maior parte dos pacientes estabiliza com cristaloide, porém uma minoria pode precisar de concentrado de hemácias.

94
Q

Comente sobre a classe III do choque hemorrágico.

A

Hemorragia complicada que pode ser de extrema gravidade, a perda sanguínea foi de 1500-2000 mL. Aqui aparecem sinais claros de má perfusão e esses pacientes devem receber solução cristaloide e hemoderivados se necessário. A prioridade, no entanto, é a correção do sangramento cirurgicamente.

95
Q

Comente sobre a classe IV do choque hemorrágico.

A

É uma exsanguinação ameaçadora à vida (o doente irá a óbito em poucos minutos a nao ser que medidas agressivas sejam instituídas)., sendo que esse paciente perdeu mais de 2000 mL de sangue. Esses pacientes necessitam de rápida transfusão e está indicado o protocolo de transfusão maciça e cirurgia imediata.

96
Q

Tabela classificação da hemorragia.

A
97
Q

Como deve ser a reposição volêmica inicial do paciente com hemorragia?

A

Deve-se administrar 1 litro (20 ml/kg para crianaçs até 40 kg) de cristaloide aquecido (37-40°C) com preferência para o Ringer Lactato, devendo sempre avaliar a resposta do paciente à reposição.

98
Q

Por que o volume de cristaloide feito não é mais 2 litros para o paciente com hemorragia?

A

Pois hoje existe um conceito chamado de hipotensão permissiva, em que a adm de 2L promovia um aumento da PA que poderia destamponar o sangramento que já foi cessado, fazendo voltar a sangrar, por isso, permite-se que esse paciente esteja em níveis de PA “subnormais” inicialmente.

Além disso, a infusão de muito cristaloide pode promover coagulopatia, a qual esses pacientes já estão mais propensos, piorando o sangramento.

99
Q

Qual a próxima conduta após reposição volêmica de 1 litro com cristaloide?

A

Avaliar a responsividade desse paciente à reposição de cristaloides.

100
Q

Como avaliar se houve resposta à reposição volêmica?

A

Através do retorno ao normal dos sinais vitais. Essa resposta pode ser rápida, transitória ou mínima/ausente.

101
Q

Qual a CD para cada tipo de resposta à infusão inicial de volume?

A

Resposta rápida: reduzir a velocidade de infusão para manutenção.
Transitória: pode significar sangramento ativo persistente ou reposição volêmica inadequada, estando indicada a reposição de hemoderivados, além de identificar e corrigir a fonte de sangramento.
Mínima/Ausente: necessidade de intervenção cirúrgica imediata além da tx precoce de hemoderivados (hemáceas, plaquetas e plasma).

102
Q

Qual o tipo de sangue que deve ser transfundido?

A

Caso disponível, deve ser o com todas as provas cruzadas compatíveis, porém como esse processo leva cerca de 1h para realizar, caso não esteja disponível, transfunde-se sangue tipo O.

103
Q

Qual a CD caso o pcte não responda à infusão inicial de volume?

A

Procurar fontes de hemorragia não controladas, considera possível causa não hemorrágica, iniciar tx de sangue e hemoderivados.

104
Q

Qual a diurese que indica boa resposta à reposição volêmica?

A

0,5 ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/h em < 12 a e 2 ml/kg/h em < 1 ano.

105
Q

Qual a peculiaridade da reposição volêmica em trauma penetrante?

A

A reposição volêmica nesses casos provoca um maior sangramento com maior exsanguinação, fazendo com que aqui entre o conceito de hipotensão permissiva, fazendo a reposição volêmica minima para perfusão dos órgãos desse paciente e encaminhamento imediato para a cirurgia para controle hemorrágico.

106
Q

O que é a transfusão maciça?

A

É a transfusão > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24h iniciais à admissão ou > 4 UI em 1h.

107
Q

O que caracteriza o protocolo de transfusão maciça?

A

É caracterizado pela disponibilidade imediata de transfusão maciça.

108
Q

Qual a relação da hemorragia com a coagulação?

A

1/3 dos pacientes com hemorragia importante apresentam coagulopatia, sendo que os parâmetros de coagulação dele devem ser acompanhados e coletados ainda na priemira hora (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e plaquetometria).

109
Q

Quais as peculiaridades do choque no idoso?

A

Apresenta menor resposta às catecolaminas, menor eficiência da contração cardíaca e a aterosclerose prejudica muito o fluxo aos órgãos, o que faz com que ele possa não apresentar taquicardia, não tolere reduções mínimas da PAS (pode estar chocado com PAS < 100). Por isso, devem ser monitorizados precocemente e de forma invasiva (considerar).

110
Q

Qual medicação pode ser realizada no paciente com hemorragia importante?

A

O ácido tranexâmico, sendo um anti fibrinolítico que deve ser administrado em até 3h, sendo 1g realizada inicialmente e 1g realizada em 8h.

111
Q

O que deve ser feito antes de passar o catéter vesical?

A

Devo avaliar a presença de contraindicações.

112
Q

Quais as CI para passar o cateter vesical? Por que são CIs?

A

Sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou perineal, retenção urinária e fratura de pelve.

113
Q

O que fazer frente às CIs do cateter vesical?

A

Devo realizar uma uretrografia retrógrada para avaliar a presença de lesão uretral.

114
Q

Caso a uretrografia retrógrada evidencie lesão de uretra, qual a conduta?

A

Realização de uma cistostomia.

115
Q

Quais os locais que mais sangram sem que a gente veja?

A

Tamponamento cardíaco e fratura de pelve.

116
Q

Qual o volume de sangue necessário para promover tamponamento cardíaco?

A

100-200 mL.

117
Q

Como o tamponamento cardíaco se manifesta?

A

Se manifesta através de redução no débito cardíaco, pulso paradoxal, sinal de kussmaul, turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão. A tríade hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular patológica é chamada de tríade de Beck.

118
Q

Como é feito o Dx de tamponamento cardíaco?

A

Clínico + eco (FAST).

119
Q

Qual a conduta frente ao tamponamento cardíaco?

A

Imediata: alívio por pericardiocentese (a retirada de 10-20 mL de sangue já é suficienete para melhora clínica do paciente). Definitiva: toracotomia.

120
Q

Faça um resumo das intervenções que devem ser feitas no paciente vítima de trauma com instabilidade hemodinâmica.

A

Pegar 2 acessos IV periféricos, administrar 1L de cristaloide, avaliar resposta, protocolo de transfusão maciça e cirurgia para parar a hemorragia.

121
Q

O que é realizado no “D”?

A

ECG, pupilas e extremidades (motricidade e sensibilidade - procura de sinais de lateralização).

122
Q

Qual a importância da identificação de rebaixamento no NC no D?

A

Implica em necessidade imediata de reavaliação da oxigenação, ventilação e perfusão do paciente.

123
Q

Quais situações podem levar ao rebaixamento do nível de consciência? Quando corrigidas e ainda há persistência do rebaixamento, qual a conclusão?

A

Hipoxemia, hipotensão, álcool e drogas. Traumatismo do SNC.

124
Q

O que é realizado no “E”?

A

A vítima é despida completamente e examinada rapidamente dos pés à cabeça. Além disso, o ambiente deve ser controlado para evitar hipotermia.

125
Q

O que é a reanimação?

A

É o processo de garantir a VA pérvia, ventilação adequada e infusão de fluidos. O exame primário tem que ser interrompido para realizar a reanimação.

126
Q

Quais as medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação?

A

O ECG é recomendado em todas as vítimas de trauma. Catéter urinário, gástrico e monitorização de FR, SaO2, gaso, PA e débito urinário.

127
Q

Quais alterações ao ECG podem estar presentes na vítima de trauma e o que podem significar?

A

Taqui sinusal inexplicada, FA, EV e alterações no ST: podem significar contusão cardíaca.

AESP: pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e tamponamento cardíaco.

Bradicardia: hipóxia ou hipoperfusão.

128
Q

Quais os locais para colocar o oxímetro?

A

Dedos, hálux ou lóbulo da orelha.

129
Q

Qual a importância do cateter gástrico no atendimento inicial?

A

Ajuda a diminuir a distensão gástrica, reduz o risco de broncoaspiração e permite avaliação de sangramento GI alto. O sangue na sonda pode ser por deglutição de sangue, trauma na hora da colocação ou sg GI alto.

130
Q

Quais cuidados devem ser tomados na inserção da sonda gástrica?

A

Evitar SNG caso suspeita de fratura de base de crânio (usar SOG), a SG pode induzir o vômito (esteja preparado para rolar o doente caso isso ocorra).

131
Q

Em quais pacientes eu devo realizar o exame secundário?

A

Apenas nos pacientes que, após a reanimação, demonstraram uma tendência à normalização das funções vitais.

132
Q

Do que consiste o exame secundário?

A

História detalhada, EF, avaliação neurológica, exames de imagem e complementares.

133
Q

Como deve ser o exame físico na avaliação 2ária?

A

Seguindo a sequência cabeça - estruturas maxilo faciais - pescoço e coluna cervical - tórax - abdome - pelve e períneo - sistema MEE e sistema neurológico.

134
Q

Como deve ser feito o exame físico da cabeça na avaliação 2ária?

A

Deve-se avaliar o crânio e couro cabeludo, avaliação ocular (acuidade, tamanho da pupila, hemorragias, lesões penetrantes, lentes de contato, etc).

135
Q

Como deve ser feito o exame físico da maxila e face na avaliação 2ária?

A

Palpação de todas as estruturas ósseas, exame intraoral e das partes moles.

136
Q

Como deve ser feito o exame físico do pescoço e cervical na avaliação 2ária?

A

Todo paciente com TCE e maxilofacial devem ser considerados com lesão instável da CC, devendo-se aplicar os protocolos NEXUS ou Canadian C-spine.

Deve-se realizar um exame físico no pescoço, com inspeção (avaliar hematomas, desvio de traqueia), palpação (crepitação, frêmito) e ausculta (auscultar as carótidas para avaliar se houve ou não lesão dela com possibilidade de trombose).

137
Q

O que é o tratamento definitivo?

A

Avaliação da necessidade de transporte para local especializado, reconstruções intestinais, craniotomia, correção de fraturas, …

138
Q

Comente sobre o ABC score.

A

PAS < 90, FC > 120, FAST positivo e ferimento transfixante no tronco do paciente. Se tiver 2 ou + positivos = PTM. É um protocolo para avaliar a necessidade do protocolo de transfusão maciça.

139
Q

Qual a CD caso não seja possível obter um acesso venoso periférico?

A

Deve-se optar pelo acesso intraósseo, CVC ou dissecção venosa.

140
Q

Como deve ser o exame físico na avaliação 2ária do períneo, reto e vagina?

A

Deve-se inspecionar o períoneo a procura de hematomas, equimoses, sangramento uretral e lacerações. O TR deve ser realizado avaliando a parede do reto, o tônus do esfíncter e se há sangue na luz intestinal.

141
Q

Qual o DU desejável após o trauma?

A

≥ 0,5 ml/kg/h nos adultos e ≥ 1 ml/kg/h para crianças > 1 ano.

142
Q

Quando deve ser feita a transferência do paciente?

A

Sempre que a necessidade dele ultrapassar a capacidade do local.

143
Q

Como o trauma maxilofacial pode comprometer a VA?

A

A fratura facial pode promover edema, hemorragia, avulsão dentária, aumento de secreções. Fraturas de mandíbula (especialmente bilaterais e no corpo) podem levar à perda do suporte da VA quando em posição supina.