Diabetes Flashcards
Irrigación del páncreas
Ramas de la arteria gastroduodenal y ramas de la arteria esplénica
Glucosa normal en ayuno
70-100mg/dL
En un px con diabetes y una persona sana, a partir de ¿Qué valor se considera hipoglucemia?
Diabético: <70 mg/dL
Sana: <55mg/dL
En la regulación de la hipoglucemia ¿Qué mecanismos actúan dependiendo los niveles de glicemia?
- Glucosa 80-85: disminución en secreción de insulina
- Glucosa 65-70: incremento glucagon
- Glucosa 65-70: incremento de adrenalina
En caso de una hipoglucemia prolongada ¿Qué hormonas actúan?
Cortisol y GH
Síntesis de insulina
Células B (islote de Langerhans)
1. Preoproinsulina
2. Proinsulina
3. Insulina
¿Qué es el péptido C?
metabolito inactivo liberado a partir de la conversión de proinsulina a insulina
¿Cuántos aa tiene la insulina?
51 aa
Principal sitio de degradación de la insulina
Hígado (68%), resto en riñón
Principal mecanismo que promueve la liberación de insulina
Entrada de glucosa a las células
Principales hormonas que inhiben la liberación de insulina
- Epinefrina y NE
- Somatostatina
- GH
- Cortisol
R de insulina cuenta con ¿Cuántas subunidades?
2 subunidades alfa y beta
¿Qué células producen el glucagón?
Células alfa
estimulantes en la liberación del glucagón
Hipoglucemia, epinefrina (b2), estimulación vagal
Inhibidores de la liberación de glucagón
Hiperglucemia y somatostatina
Tipo de R del glucagón
R acoplado a proteína G
FR + importante para desarrollar diabetes
Obesidad (en especial obesidad central)
FRs para diabetes
- Obesidad
- Dieta/sedentarismo
- Predisposición genética
- Etnia
- In útero (peso bajo al nacer o peso alto al nacer)
Si solo un padre padece DM2 ¿Cuánto es el riesgo de que sus hijos padezcan tmb la enfermedad?
20%
Si ambos padres padecen DM2 ¿Cuánto es el riesgo de que sus hijos padezcan tmb la enfermedad?
Hasta 30%
¿Qué condiciones in útero pueden ser un FR para diabetes?
- Peso bajo al nacer (<2.3kg)
- Peso alto al nacer (>4kg)
Clasificación de la diabetes
- DM 1 (abarca todo lo autoinmune)
- DM 2
- Otras causas
- Diabetes gestacional
Causa de la DM1
Destrucción autoinmune de las células b del páncreas (linfocitos B producen autoanticuerpos que presentan péptidos a células T –> infiltración en islotes –> destrucción x células T CD8)
Tmb existen casos idiopáticos
Con respecto a las complicaciones de la diabetes ¿Qué tipo tiene > riesgo de una CAD?
DM1 por la falta completa en la síntesis de insulina
La DM1 ¿Qué patrón de herencia sigue?
No sigue un patrón de herencia mendeliana si no que es por susceptibilidad genética
Genes predisponentes a DM1
- HLA DR3-DQ2
- HLA DR4-DQ8
¿Qué anticuerpos que > relevancia tienen para el dx de DM? ¿por qué?
AntiGAD
Presentes en 70% al dx; son estables por 15 años
En caso de sospechar de un px con DM 1 y que no se tenga disponible la medición de antiGAD ¿Qué otra opción tienes para el dx?
Medición de péptido C para ver producción de insulina
<0.5 sugiere que no hay reserva pancreática
A partir de ¿Qué valor de péptido C se sugiere que ya no hay reserva pancreática?
<0.5
¿Qué es la diabetes tipo LADA?
Diabetes autoinmune de inicio en la adultez; es una mezcla entre DM1 y 2
Criterios dx para diabetes tipo LADA
- > 30 años
- 6 meses sin requerimiento de insulina
DM1 SIEMPRE requieren tx con insulina; un px LADA puede estar >6 meses
Tipo de diabetes + común
DM2 (90-95% de todos los casos)
¿Qué tipos de diabetes incluye la diabetes monogénica?
Diabetes neonatal y MODY
¿Qué es la diabetes neonatal?
Diabetes que se presenta en primeros 6 meses de vida, en los que se ven afectados los canales de K+ en las células beta pancreáticas.
tipos de diabetes neonatal y sus diferencias genéticas
- Transitoria (cromosoma 6q24)
- Permanente (KCNJ11 y ABCC8)
¿Qué es la diabetes tipo MODY?
Diabetes similar a DM2 que afecta a <25 años con un patrón de herencia autosómico dominante. Es por una alteración en la secreción de insulina
Manifestaciones clx de la diabetes tipo MODY
- Historia familiar (autosómica dominante)
- Habitualmente no presentan sobrepeso/obesidad
- No tienen datos de resistencia a insulina
- Hiperglucemias leves
- Por lo general son asintomáticos
Tipos de diabetes MODY + comunes
2 y 3
La diabetes de otros tipos ¿Cómo se divide?
- Causas pancreática
- Diabetes post-trasplante
Gold standard para el dx de diabetes post trasplante
CTG
Para el dx de diabetes post trasplante ¿Qué debe de estar presente en el px?
Dosis estables de inmunosupresores (Tacrolimus y esteroides son los + asociados)
Criterios para tamizaje de DM2
Sobrepeso/Obesidad + 1 de los siguientes
* Familiar de 1er grado con DM
* Etnia de riesgo: latinos, afro-americano
* Historia personal de enfermedad CV
* Hipertensión arterial
* HDL <35 o TCG >250 = dislipidemia
* SOP
* Sedentarismo
¿A qué edad se inicia el tamizaje para DM2?
Sin FR a los 35 años
¿Cada cuánto se debe repetir el tamizaje para DM2?
- Prediabetes: cada año
- Normal: cada 3 años
Criterios para el dx de prediabetes
- Glucosa en ayuno 100-125 mg/dL
- Carga de glucosa 75gr –> glucosa a las 2 horas 140-200mg/dL
- A1C 5.7-6.4%
Con 2 criterios (puede ser el mismo u otro) ya se hace el dx de prediab
Criterios para dx de DM
- Glucosa en ayuno ≥126 mg/dL
- Carga de glucosa 75mg, glucosa a las 2 horas >200mg/dL
- A1C ≥6.5%
- Glucosa al azar >200mg/dL + síntomas**
**No requiere confirmación ni alguna otra prueba = DM = Iniciar tx
¿En qué casos se puede ver afectada la HbA1C?
Niveles de Hb, embarazo (2do y 3er trimestre), transfusiones, tx con EPO, VIH
¿En qué semana de embarazo se hace el tamizaje de DM2 y en qué semana el tamizaje de DMG?
- DM2: primeras 15 SDG
- DMG: 24-28 SDG
¿Criterios dxs de DMG con tamizaje de 1 paso?
1 paso: carga de glucosa 75gr
* Ayuno >92mg/dL
* 1 hora >180mg/dL
* 2 horas >153 mg/dL
Con un solo criterio = DMG
¿Cuáles son las metas de control glucémico en la mayoría de pxs?
- HbA1C <7%
- Glucosa en ayuno 80-130mg/dL
- Glucosa posprandial 2h <180mg/dL
¿Cuáles son las metas de control glucémico en embarazadas?
para mujeres embarazadas ya con DM al momento del embarazo, NO para DMG
- HbA1C <6%
- Glucosa ayuno 70-95 mg/dL
- 1h posprandial 110-140mg/dL
- 2h posprandial 100-120 mg/dL
Son más estrictas
En pxs con obesidad/sobrepeso se recomienda ¿Cuánta pérdida de peso?
Al menos 5%
Con respecto a cambios en la nutrición en un px con diabetes ¿Qué reducción de A1C se espera ver?
0.3-2%
Con respecto a la nutrición en un px con diabetes ¿Cuánto es el consumo que se recomienda de todas las macros?
- Carbs: 14gr fibra/1000 calorías
- Proteínas: 1-1.5gr/kg/día
- Grasas: colesterol total <300mg/día y grasas saturadas <10% en cuanto al aporte de grasas
- NaCl: <2.3gr/día
Grasas <200 y <7% respectivamente si el px tiene dislipidemias
¿Cuánto es el ejercicio recomendado?
- 150 minutos/semana de intensidad moderada (60-75% de la FC máxima)
- No pasar >2 días sin actividad
- Pxs con obesidad: 300minutos/semana
En pxs con PREDIABETES ¿Cuánto se recomienda con respecto a la pérdida de peso?
7-10% de pérdida de peso
MA de los análogos de GLP1
Aumentan la liberación de insulina dependiente de gluocosa (análogos de Incretinas)
MA de la metformina
Inhibición de la gluconeogénsis
MA de las sulfonilureas
Inhibición de canales K+ dependientes de ATP en células beta del páncreas
MA de las tiazolidinedionas
- Unión a PPAR y, en tx adiposo bloquean liberación de los ác grasos libres
- Efectos pleiotrópicos
MA de los inhibidores de DPP4
Inhiben enzima DPP4 aumentando vida media de GLP-1 (incretinas)
MA de los SGLT2i
Inhiben reabsorción de Na-glucosa en TCP = glucosuria y natriuresis
Tx de 1ra línea en pxs diabéticos con alto riesgo CV
GLP-1 o iSGLT2
Pxs de alto riesgo CV en los cuales no se ha llegado a metas terapéuticas (A1C) a pesar del tx con GLP-1 + iSGLT2 a dosis adecuadas ¿Cuál sería el siguiente fármaco a agregar?
TZD
Pxs con ICC ¿Cuál es el tx de 1ra línea?
iSGLT2
Pxs con ERC, tx de 1ra línea
iSGLT2
¿En qué casos estaría contraindicado el utilizar iSGLT2 en pxs con ERC?
pxs que tengan una TFG <20 ml/min
En caso de que un px tenga ERC con una TFG <20 ¿Cuál sería el tx indicado?
GLP-1
Pxs con ERC en los cuales aún no se llega a las metas de tx (A1C) a pesar del tx adecuado con iSGLT2 ¿Cuál sería el siguiente paso?
Agregar GLP-1
Pxs con DM y sin alguna otra comorbilidad ¿Cuál sería el tx de 1ra línea?
Metformina o terapia combinada con la misma
Enfocado únicamente al control glicémico
Pxs que tengan obesidad ¿Cuál sería el tx? Además de cambios en estilo de vida
- Fármacos para bajar peso: GLP-1
- Cirugía bariátrica en caso ser indicado
Dosis inicial, efectiva y maxima de metformina
- Inicial: 500mg/día
- Dosis efectiva: 1500mg/día
- Máxima: 2550mg/día
Principales EA de la metformina
- GI: estreñimiento, gases, dispepsia, náusea, vómito
- Deficiencia vitamina B12
- Riesgo de ácidosis láctica (MUY raro)
Contraindicaciones de la metformina
- TFG <30 (TFG 30-45 ajustar dosis)
- IC aguda
- Inestabilidad hemodinámica
- Enfermedad hepática aguda
¿Qué presentación de la metformina es la mejor?
Liberación prolongada
En qué pacientes tiene beneficio el uso de sulfonilureas
Pxs que aún tengan reserva pancreática
¿Cuáles son las sulfonilureas?
Glipizida, glicazida, glimepirida, glibenclamida
¿Qué sulfonilurea es la + riesgo tiene de generar hipoglucemias?
Glibenclamida
Principales EA de las sulfonilureas
- Hipoglucemias
- Ganancia de peso
¿En qué pxs no es buena opción el uso de sulfonilureas?
- Pxs con DM1
- Pxs con DM que ya no tengan reserva pancreática
- Pxs con obesidad-sobrepeso
Las TZD además de su mecanismo de acción tiene efecto ___ los cuales son ___
Pleiotrópicos
* Antiinflamatorios
* Antitrombóticos
* Mejoran perfil lipídico
* Beneficio CV
¿Por qué las TZD no son tan usadas?
Por los EA
EA de las TZD
- Ganancia de peso (4.5kg)
- Edema
- IC
- Riego de cancer de vejiga
- pérdida de masa ósea
TZD
Pioglitazona
Dosis de la pioglitazona
15-45mg
Contraindicaciones de la pioglitazona (TZD)
- Embarazo
- ICC
- Riesgo de fracturas, osteoporosis
- Cáncer de vejiga
- DM1
- Enfermedad hepática activa
EA de la acarbosa
GI: flatulencias, diarrea y dolor abdominal
Contraindicaciones de la acarbosa
Sx de intestino irritable, ERC e insuficiencia hepática
Dosis de la acarbosa
25-100 mg 3 veces día
¿Cuáles son los análogos de GLP-1?
Exenatida, lixisenatida, liraglutida, albiglutida, dulaglutida, semaglutida
Análogos de GLP-1 de acción rápida
Exenatida y lixisenatida
ÚNICOS fármacos que preservan las células beta pancreáticas
Análogos de GLP-1
EA + comúnes de los análogos de GLP-1
GI: náusea, vómito, diarrea
¿Qué análogos de GLP1 se ha visto que disminuyen el riesgo CV?
Liraglutida, semaglutida SC y dulaglutida
¿Qué fármacos son los inhibidores de DPP4?
Sitagliptina, vidagliptina, saxagliptina, alogliptina, linagliptina
En pxs con riesgo cv ¿Qué inhibidores de DPP4 esta contraindicado?
Saxagliptina x riesgo de IC
¿Qué inhibidor de DPP4 NO requiere ajuste de dosis en pxs con ERC?
Linagliptina
¿Cuáles son los iSGLT2?
Canagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina
EA de los iSGLT2
- Riesgo de infecciones micóticas (x5)
- CAD euglucémica
Según las guías ¿Qué fármaco se debe de indicar ANTES de iniciar tx con insulina?
Análogos de GLP-1
Insulinas basales
NPH, degludec y glargina
Dosis inicialde insulina basal
10 U/día o 0.1-0.2 U/kg/día
En caso de que no se alcanzen las metas (A1C) en pxs ya en tx con insulina basal a dosis adecudas ¿Qué se debe agregar?
Insulina basal + GLP1
En caso de que un px ya esté con insulina basal + GLP-1 y que aún no se alcancen metas (A1C) ¿Cuál sería el siguiente paso?
Agregar insulina prandial
Dosis inicial de insulina prandial
4 U/día o 10% dosis de insulina basal
¿Cómo se debe ir aumentando la dosis de la insulina prandial?
Aumentar 1-2 U o 10-15% 2 veces cada semana
¿Cuáles son las insulinas prandiales?
Lispro, aspartat, glulisina
¿Qué insulinas son de tipo análogo y cuáles son recombinantes humanas?
- Análogo: Basal (degludec y glargina) Prandial (lispro, aspartat, glulisina)
- Humana: basal (NPH, determir) prandial (rápida)
¿Qué insulina basal es la mejor? ¿Por qué?
Degludec y Glargina; ya que no tienen picos en su concentración y por no ser inestables en su concentración
Insulina basal con la vida media + larga
degludec
¿Por qué la NPH se considera la “peor” insulina basal?
Por el riesgo de hipoglucemias debido a que esta no tiene estabilidad en su concentración
¿Qué es la CAD?
Consecuencia de una deficiencia absoluta de insulina con elevación de hormonas contrarreguladoras (glucagón, GH, NE, y cortisol)
Hiperglucemia + acidosis metabólica
Fisiopatología de la CAD
- Deficiencia insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras
- Aumento lipólisis –> glicerol y ácidos grasos libres
- Ingreso al ácido carboxilico
- Generación de cuerpos cetónicos
- Hiperglicemia –> estado proinflamatorio
Manifestaciones clx de la CAD
- SNC: polidipsia, polifagia, letargia, estupor
- Oral: olor a acetona
- Respiración de Kussmaul
- GI: n/v y dolor abdominal
- TGU: poliuria, glucosuria y cetonuria
- Visión borrosa
Cuerpos cetónicos presentes en la CAD
- Acetoacetaro
- Acetona
- Beta hidroxibutirato
Criterios dxs de CAD
- Glucosa ≥200 o DM confirmada
- Beta-hidroxibutirato ≥3 o cetonas + en tira reactiva
- pH <7.3 y/o HCO3 <18
CAD leve
- Glucosa ≥200
- Beta hidroxibutirato 3-6
- pH >7.25 y <7.30 o HCO 15-18
CAD grave
- Glucosa ≥200
- Beta hidroxibutirato >6
- pH <7 o HCO3 <10
- px puede estar estuporoso o en coma
En caso de que un px con CAD tenga cifras de glucosa <250 ¿Qué solución está indicada agregar?
Solución glucosilada 5% o 10%
Meta de glucosa en pxs con CAD
150-200 hasta que se normalice la acidosis
Dosis de insulina en pxs con CAD leve
- Insulina regular 0.1 U/kg SC
- 0.1 U/kg/hora o 0.2 U/kg/2horas
Dosis de insulina en CAD moderada/severa
Insulina regular IV
0.1 U/kg en bolo
Antes del tx con insulina en un px con CAD ¿Qué se debe de ver primero?
Niveles de K+ por riesgo de Hipocalemia
En caso de que un px con CAD tenga un K <3.5 ¿Qué se le debe agregar a su tx?
Reposición de K+ 10-20 mEq/hora
En caso de que un px con CAD tenga un K 3.5-5 ¿Qué se le debe agregar a su tx?
Reposición de K+ 10-20 mEq en cada litro
En caso de que un px con CAD tenga un K >5 ¿Qué se le debe agregar a su tx?
No requiere agregar reposición de K+
Criterios de resolución en CAD
- Glucosa <200
- Cetonas <0.6
- pH >7.3
- HCO3 >18
TODAS se requieren para confirmar la resolución
¿Qué es el estado hiperosmolar hiperglucémico?
Consecuencia de una deficiencia relativa de insulina; efecto de deshidratación por la glucosuria
Criterios dx de estado hiperosmolar hiperglucémico
- Glucosa ≥600
- Osmolaridad >300
- Beta-hidroxibutirato <3
- pH ≥7.3 y HCO3 ≥15
Dosis inicial de insulina en pxs con estado hiperosmolar hiperglucémico
0.05 U/kg/h IV insulina regular
¿Por qué la disminución de glucosa debe ser + lenta en el tx del estado hiperosmolar hiperglucémico que en la CAD?
Por el riesgo de generar un edema cerebral
¿Cuál es la meta de glucosa en pxs con estadio hiperosmolar hiperglucémico?
Glucosa 200-250
Criterios de resolución del estado hiperosmolar hiperglucémico
- Osmolaridad <300
- Glucosa <250
- Normalización del estado de alerta
- Uresis >0.5 mg/kg/hr *
*No tiene que estar presente en todos los casos
¿Qué valor de glucosa sérica se toma para decir que una persona tiene hipoglucemia?
Glucosa sérica <70 mg/dl en un px con DM
¿A qué se asocia la hipoglucemia en pxs con DM?
Sulfonilureas e insulina
Clasificación de la hipoglucemia
- Nivel 1: glucosa <70 y >54
- Nivel 2: glucosa <54 sin alteración en el estado de alerta
- Nivel 3: independiente de cifra pero INCAPAZ de tratarse por alteración del estadio de aleta
Tx de una hipoglucemia nviel 1 y 2
15-20 grs de carbs y repetir glucometría en 15 minutos
¿Qué opciones tenemos para el tx de hipoglucemia nivel 1 y 2?
- 2 cucharadas de miel
- 120ml de jugo
- 4 caramelos (skittles)
- 5 panditas
- 120 ml refreso
Tx para hipoglucemia nivel 3
- Glucagón IM 1mg (no hay en mx)
- Solución glucosada al 50%
Primera manifestación clx de la retinopatía diabética
Capilares acelulares y mcicroaneurimas
Primer cambio histológico en la retinopatía diabética
Pérdida de los pericitos
¿Cómo/cuándo se realiza el tamizaje de nefropatía diabética?
- Relación albúmina/cr en orina (3 muestras en un periodo de 3-6 meses)
- Calculo de TFG con CKD-EPI 2021
Dx de retinopatía diabética
Examen de FO + angiografía con fluoresceína y TCO
¿Cada cuándo se tiene que hacer el tamizaje de retinopatía diabética?
DM1: 5 años al dx
DM2: al dx y después anual-bianual
