Tiroides Flashcards
Irrigación de la tiroides
- Arteria tiroidea superior (r. carótida externa)
- Arteria tiroidea inferior (r. tronco tirocervical)
- Arteria tiroidea ima (no toda la población)
Inervación de la tiroides
- Laríngeo superior
- Laríngeo inferior (recurrente)
¿Qué inhibe la liberación de TSH desde la hipófisis?
DA, somatostatina y cortisol
¿En dónde se encuentra la tiroglobulina?
Coloide tiroideo
¿Quién contiene los residuos de tirosina?
Tiroglobulina
R clave en la entrada de iodo a la célula folicular
NIS
Enzima encargada de la oxidación del yodo
Tiroperoxidasa
¿Qué tiene que suceder antes de que el yodo se pueda unir a los residuos de tirosina?
Oxidación del yodo por la tiroperoxidasa
¿Cuánto de las hormonas tiroideas viaja unida a un transportador? ¿Cuál es este?
70%; globulina
¿Por qué para el estudio de la tiroides se utiliza la medición de la T4libre antes que la total?
Por que la total depende de las globulinas las cuales se pueden ver afectadas en otros procesos (embarazo ej)
Enzima encargada de convertir la T4 a T3 en los txs periféricos
Desyodinasa
¿Dónde se encuentra la desyodinasa 1?
Hígado y riñón
¿Dónde se encuentra la desyodinasa 2?
Cerebro, hipófisis, músculo esquelético y corazón
¿Dónde se encuentra la desyodinasa 3?
Cerebro, placenta, piel
Función ósea de las hormonas tiroideas
Crecimiento y activación de osteoblastos y osteoclastos
Efecto CV de las hormonas tiroideas
Inotrópico y cronotrópico +
Efecto en el tx adiposo de las hormonas tiroideas
induce diferenciación del tx adiposo y activación de enzimas lipogénicas
Función hepática de las hormonas tiroideas
Metabolismo del colesterol y TGC
Función en SNC de las hormonas tiroideas
Mielinización, diferenciación celular y migración
1ra causa de hipotiroidismo primario
Tiroiditis de Hashimoto
Además de Hashimoto ¿Qué otras causas existen de hipotiroidismo?
- Deficiencia o exceso de yodo
- Tiroidectomía o ablación tiroidea
- Enfermedades infiltrativas
- Medicamentos
¿Qué medicamentos causan hipotiroidismo?
- Amiodarona
- Litio: disminuye acoplamiento de los residuos de tiroisina
- INFa: activa proceso inmune
¿Cuál es la causa de la tiroiditis de hashimoto?
- Anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina entran a la tiroides
- Provocan respuesta inmunológica por CD4, CD 8 y linfocitos B
- Estos liberan factores de necrosis y apoptosis
- Tiroiditis de Hashimoto
Niveles de TSH normales
0.4-4.5
Valores normales de T4 libre
0.6-1.1 ng/dL
Varia por el laboratorio
Valores que definen el hipotiroidismo primario
- TSH aumentado (>4.5)
- T4L disminuido
¿Tx para el hipotiroidisimo primario?¿Cómo se debe indicar la administración?
Levotiroxina, 60 minutos antes del desayuno (ayuno)
Dosis de levotiroxina para hipotiroidismo primario en pxs ≤65 años (dosis estándar)
1.6 mcg/kg/día
Dosis de levotiroxina para hipotiroidismo primario en pxs >65 años (ancianos)
1mcg/kg/día o 25-50mcg/día
Dosis de levotiroxina para hipotiroidismo primario en pxs con cardiopatías
12.5-25 mcg/día
Una vez iniciado el tx con levotiroxina en el hipotiroidismo primario ¿Cada cuánto se debe de monitorizar? ¿Cuál es la meta?
- 6 semanas al inicio y posteriormente cada 6-12 meses
- Normalizar TSH (0.4-4.5) y en >70 años (4-6)
¿Qué es el hipotiroidismo subclx?
Elevación de TSH con una T4 libre normal
Hipotiroidismo subclx grado I y II
- I: TSH 4.5-9.9
- II: TSH ≥10
¿Cuál es el aproach en pxs <65 años con hipotiroidismo subclx grado 1?
- Medir AC antiperoxidasa en sospecha de Hashimoto
- Vigilancia anual con niveles de TSH en pxs asintomáticas
- Considerar tx con levotiroxina
¿En qué pxs se considera el tx con levotiroxina en hipotiroidismo subclx grado I?
Pxs <65 años en grado I con TSH 4.5-6.9
* Muchos síntomas
* Anticuerpos antitiroperoxidasa positivos
* Aumento de TSH progresiva
* Planes de embarazo
¿En qué pxs con hipotiroidismo subclx se recomienda iniciar el tx con levotiroxina?
Todos los pxs con TSH >7
¿Qué es el coma mixedematoso?
Forma severa de hipotiroidismo por disminución de hormonas tiroideas
Causas de coma mixedematoso
Infecciones, IAM, cirugías (situaciones de estrés fisiológico)
Manifestaciones clx del coma mixedematoso
- Síntomas neurológicos (letargia, pérdida del estado de conciencia)
- Hiponatremia
- Hipotermia
- Hipoventilación
- Bradicardia
Dx del coma mixedematoso
- Sospecha con HC y confirmación labs
- niveles MUY BAJOS de T4L
Tx del coma mixedematoso
- T4 IV 200-400 mcg + T3 5-20 mcg y luego T4 50-100 mcg/día + T3 2.5-10 mcg/8 horas
Otra opción: hidrocortisona 100mg/8hr IV
¿Qué es más común? Hipotiroidismo o hipertiroidismo primarip
Hipotiroidismo primario
Principal causa de hipertiroidismo primario
- 20-50 años: Graves
- > 50 años: Graves (50%) y enfermedad nodular (50%)
Causas de hipertiroidismo primario
- Graves
- Bocio multinodular
- Adenoma tóxico
Genes predisponentes a enfermedad de graves
HLA DR34, CTLA4, CD25, CD40 y PTNP22
Infecciones que se han asociado a enfermedad de graves
Yersinia enterocolítica y H. pylori
Estos generan reacción cruzada
Fármacos asociados a hipertiroidismo primario
Amiodarona y yodo
¿Anticuerpos de la enfermedad de Graves? ¿Qué parte afecta?
Anticuerpos antiTSHR
En este caso llegan al R de TSH provocando que haya un aumento en la síntesis
Manifestaciones clx del hipertiroidismo primario
- Pérdida de peso
- Palpitaciones, taquicardia
- Ansiedad y temblor
- Insomnio
- Graves: exoftalmos o dermopatía (mixedema pretibial)
¿Cómo es el approach en sospecha de hipertiroidismo primari?
- Valores bajos de TSH + Valores altos de T4L
- Medir anticuerpos antiTSHR
- Si están presentes = dx
- Si no están presenten Gammagrama o USG tiroideo
¿En qué se divide el tx del hipertiroidismo primario?
Sintomatológico y el dirigio a las hormonas tiroideas
Tx sintomatológico para el hipertiroidismo primario
Betabloqueadores: Propranolol, atneolol o metoprolol
Opciones para el manejo de hipertirodismo
- Cirugía
- I131
- Farmacológico
¿En qué casos se prefiere el manejo definitivo con cirugía del hipertiroidismo primario?
En pxs con bociomultinodular o adenoma tóxico
Tx farmacológico para el hipertiroidismo primario
Metimazol: 10-30mg y máxima 60-80mg
* T4L 1-1.5x limite superior: 5-10mg
* T4L 1.5-2x limite superior: 20-30mg
* T4L >3x limite superior 30-40mg
¿Qué es el hipertiroidismo subclx?
TSH baja con T4L normal
¿En qué casos está indicado el tx en el hipertiroidismo subclx?
- <65 años: TSH <0.1
- > 65 años: TSH 0.1-0.4 o <
Factores precipitantes de la tormenta tiroidea
Infecciones, cx, aplicación de yodo, enfermedad aguda concomitante
Dx de la tormenta tiroidea
- Perfitl tiroideo: TSH suprimida y T4L ELEVADA
- BH: leucocitosis
- PFH: elevación de enzimas
- QS: hiperglucemia e hipercalcemia
Tx sintomático de la tormenta tiroidea
Beta bloqueador 60-80mg/4-6 horas VO o Esmolol IV 250-500 mcg/kg en bolo
Tx para la tormenta tiroidea (hormonas tiroideas)
- Tiamazol 20mg/4 horas o propiltiuracilo 250mg/4 horas
- Solución de Lugol: 10 gotas/8horas (iniciar 1hr posterior al anterior)
Otra opción: hidrocortisona 100mg/8h IV
¿Con qué se asocia la tiroiditis subaguda?
Asociada con infección viral, virus asociados a Coxsackie, parotiditis, sarampión, adenovirus y SARS Cov2
Manifestaciones clx de la tiroiditis subaguda
Dolor en cuello precedido de una IVRS (2-8 semanas), fiebre, fatiga, 50% de los pxs presentan manifestaciones de tirotoxicosis
Labs de la tiroiditis subaguda
- T4L elevada con TSH suprimida = no se diferencia de la tormeta tiroidea
- VSG >55mm/hora = diferencial de la tormenta tiroidea
Tx de la tiroiditis subaguda
AINEs y prednisona
FR para malignidad de un nódulo tiroideo
- edad <20 años y >70 años
- Exposición a radiación
- Sexo masculino
- Autoinmunidad tiroidea (Hashimoto)
- Obesidad
- Exposición a productos químicos
Datos a la EF que nos sugerirían malignidad en un nódulo tiroideo
Crecimiento rápido, disfonía, nódulo petreo, parálisis de cuerdas vocales, adenopatías cervicales
Approach de un nódulo tiroideo
- Hallazgo en EF o imagen
- Medición de TSH y T4L
* Elevada o normal: sospecha de hipotiroidismo –> USG y dependiendo de esto –> biopsia
* Baja: sospecha de hipertiroidismo –> Gammagrama –> nódulo frío biopsia y nódulo caliente no se solicita biopsia y se comienza tx
Componentes que se reportan en el TI-RADS
- Composición
- Ecogenicidad
- Forma
- Margenes
- Puntos ecogénicos
¿Qué y cuánto puntaje se otorga en los hallazgos según la composición?
TI-RADS
- Quístico o mayormente quístico 0 puntos
- Espongiforme 0 puntos
- Mixto sólido + quístico 1 punto
- Solido o mayormente sólido 2 puntos
¿Qué y cuánto puntaje se otorga en los hallazgos según la ecogenicidad?
- Anecoico 0 puntos
- Hiperecoico o isoecoico 1 punto
- Hipoecoico 2 puntos
- MUY hipoecoico 3 puntos
¿Qué y cuánto puntaje se otorga en los hallazgos según la forma?
- Más ancho que alto 0 puntos
- Más alto que ancho 3 puntos
¿Qué y cuánto puntaje se otorga en los hallazgos según los márgenes?
- Lisos 0 puntos
- Definidos 0 puntos
- Lobulares o irregulares 2 puntos
- Extensión extratiroidal 3 puntos
¿Qué y cuánto puntaje se otorga en los hallazgos según los focos ecogénicos?
- Ninguno o artefactos en cometa 0 puntos
- Macrocalcificaciones 1 punto
- Calcificaciones en anillo (bordes) 2 puntos
- Microcalcificaciones o foco ecogénico micropunteado 3 puntos
Acumulativo
TIRADS 1
- 0 puntos
- Benigna
- No requiere BAAF
TIRADS 2
- 2 puntos
- No sopechosa
- No BAAF
TIRADS 3
- 3 puntos
- Sospecha leve
- BAAF si ≥2.5 cm
- Vigilancia si ≥1.5 cm
TIRADS 4
- 4-6 puntos
- Sospecha moderada
- BAAF si ≥1.5cm
- Vigilancia si ≥1cm
TIRADS 5
- ≥7 puntos
- Sospecha alta
- BAAF si ≥1cm
- Vigilancia si ≥0.5 cm
Para que una BAAF sea adecuada ¿Qué se necesita?
6 grupos de células foliculares con 10 células epiteliales
¿Qué clasificación se utiliza para estratificar el riesgo de malignidad en una BAAF?
Bethesda
Te reportan un Bethesda I ¿Qué es lo siguiente a hacer?
Repetir BAAF en 3 meses
Te reportan un Bethesda II ¿Qué es lo siguiente a hacer?
- USG alto riesgo: repetir USG y BAAF en 12 meses
- USG riesgo intermedio: repetir USG en 12 meses
- Repetir BAAF si hay crecimiento de >50% en volumen
Te reportan un Bethesda III o IV ¿Qué es lo siguiente a hacer?
Panel molecular (no en Mx) o lobectomía
Te reportan un Bethesda V o VI ¿Qué es lo siguiente a hacer?
Cirugía –> tiroidectomía
¿Qué es el bocio?
Agrandamiento difuso de la glándula tiroides, surge como mecanismo de compensación
FR para bocio
- Deficiencia de I-
- Poligenia
- Edad avanzada y sexo femenino
- Bociógenos (alimentos)
- Tabaquismo
¿Por qué el tabaquismo es FR para el bocio?
Este genera tiocianato el cual es un antagonista competivista del NIS
A la EF ¿Cómo se divide el bocio?
- Grado 1: palpable
- Grado 2: palpable y visible
- Grado 3: visible a distancia
Dx por USG de bocio
Volumen tiroideo = >15ml M y >18ml H
¿Cómo se saca el volumen tiroideo?
(Longitud x altura x diámetro AP) x 0.52
¿En qué pxs con bocio se va optar por tx conservador?
Vigilancia
bocio sin síntomas compresivos y sin extensión extratorácica
¿En qué pxs con bocio esta indicado el tx quirúrgico?
En caso de que el bocio tenga extensión intratorácica o que haya síntomas compresivos (disnea, disfagia, disfonía)
¿Cómo se divide el ca de tiroides?
- Folicular (Derivado de células foliculares)
- Neuroendocrino (Derivado de células C)
¿Cómo dividimos al ca de tiroides folicular?
Diferenciado y anaplásico
¿Cómo dividimos al ca de tiroides derivado de células foliculares diferenciado?
Bien diferenciado y poco diferenciado
Tipos de ca de tiroides foliculares BIEN diferenciado
- Carcinoma Papilar
- Carcinoma Folicular
Ca de tiroides + frecuente de todos
Carcinoma papilar
Principales sitios de diseminación del carcinoma papilar
- Ganglios linfáticos
- Pulmón
- Hueso
Diseminación + frecuente del carcinoma folicular
hematógena
FR para Carcinoma folicular y papilar
- Antecedentes HF
- Exposición a radiación
- Tabaquismo
- Productos químicos
¿Qué valor tiene el perfil tiroideo en el cáncer tiroideo?
Seguimiento posqx, NO dx
¿Examens dxs para el ca de tiroides?
- EF: nódulo tiroideo
- USG
- BAAF
¿Qué variante patológica es la + comun en el carcinoma papilar?
Microcarcinoma
Variantes patológicas que se consideran de alto riesgo x su riesgo de recurrencia
- Esclerosante
- Células altas
- Células columnares
Variantes patológicas del carcinoma folicular
- Minimamente invasivo
- Encapsulado angioinvasivo (> 4 vasos)
- Extensamente invasivo
Variantes patológicas del ca de tiroides de células de Hurtle
- Adenoma: no pasa la cápsula
- Carcinoma: incrementa riesgo de recurrencia
A la histología ¿Qué hallazgos podemos encontrar en el Carcinoma papilar?
- microcalcificaciones = cuerpos de Psamoma
- Núcleos claros = “Ojos de Anita la huerfanita”
Tx principal del ca de tiroides
Cirugía
¿En qué casos estaría indicado una lobectomía para el ca de tiroides?
Tumores T1 y T2 (<4 cm)
¿En qué casos estaría indicada la disección central de ganglios profilácticos en el ca de tiroides?
T3 y T4 (>4cm)
Riesgos de la tiroidectomía
Parálisis de cuerdas vocales e hipocalcemia
¿ EN qué casos de ca de tiroides se recomienda el tx con radioyodo?
- Tx adyuvante
- Tx de enfermedad persistente o recurrente posqx
¿De qué células se deriva el ca medular de tiroides?
Cáncer neuroendocrino derivado de las células C tiroideas
En su mayoría el ca medular es esporádico, pero ¿Qué síndromes se han asociado a este?
- MEN2A: feocromocitoma + ca medular + hiperparatiroidismo
- MEN2B: feocromocitoma + ca medular + hábito marfanoide
¿Qué gen es el implicado en el 90% de los ca medulares de tiroides?
Gen RET
Localización + común del ca medular
Lóbulo superior
¿Hacia dónde es el primer sitio de metástasis del ca medular?
Ganglios linfáticos
¿Qué marcador de lab es útil para el dx de ca medular?
Calcitonina
¿En qué casos estamos obligados a pedir estudios de extensión en el ca medular?
calcitonina >500 = RM, TC o gammagrama óseo
¿Qué tipo de ca es el es el ca anaplásico de tiroides?
Neoplasia malinga compuesta de células tiroideas foliculares INDIFERENCIADAS
Causa principal de muerte en el ca anaplásico
Por compresión del tumor
Clx del ca anaplásico de tiroides
- Rápido crecimiento
- Disfagia y disfonia
- Dolor cervical
Principal sitio de diseminación del ca anplásico y su principal sitio de metástasis a distancia
- gangliso linfáticos 50% y mets a dx 50%
1. Pulmón (80%)
¿En qué casos se considera ya irresecable el ca anaplásico?
Cuando ya hay metástasis a distancia
