DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA Flashcards
Defina o que é o descolamento prematuro de placenta
Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPP) é conceituado como a separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta implantada no corpo do útero, depois da 20ª semana de gestação.
• Descrito como a principal causa de óbito perinatal
Mais de 50 % da área da placenta deslocada = óbito fetal
Quais são as causas?
Traumáticas e não traumáticas
Traumáticas externas: acidentes
Traumáticas internas: cordão curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetais excessivos, retração uterinos após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitocicos), entre outras
Não traumáticas:Envolvem os fatores predisponentes HIPERTENSÃO ARTERIAL - PRINCIPAL CAUSA condição socioeconômica multiparidade idade materna avançada, passado obstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior cesárea prévia restrição do crescimento intra-uterino, corioamnionite gemelidade, diabetes melito tempo prolongado de rotura de membranas tabagismo etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína
Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico de DPP é fundamentalmente clínico, baseado nos achados do quadro clínico. Classicamente, caracteriza-se por dor localizada geralmente no fundo do útero, repentina e intensa, seguida da perda sangüínea em 80% dos casos. COMO SE FOSSE UM PROCESSO ABORTIVO
Por vezes, em casos de muita dúvida diagnóstica, podemos recorrer ao exame ultra-sonográfico, que poderá evidenciar imagem heterogênea retroplacentária, irregular e com áreas líquidas
Qual é a fisiopatologia dessa condição?
Processo hipertensivo na maioria dos casos causa uma lesão primária vascular, acometendo as arteríolas espiraladas da decídua com a formação de processos ateromatosos agudos, acúmulo de macrófagos, degeneração fibrinóide da túnica íntima, concorrendo para rotura ou oclusão dos vasos. Há, portanto, condições para sufusão de sangue na decídua basal formando área hemorrágica dentro da própria placenta.
Essa hemorragia pode tornar-se mais profusa, culminando com o descolamento prematuro da placenta. O sangue pode ficar retido atrás da placenta, cujas bordas permanecem aderidas à parede uterina. A placenta também pode se apresentar completamente destacada, mas mantendo as membranas acoladas ao útero.
O sangue coletado ainda pode romper as membranas e penetrar na câmara âmnica (hemoâmnio), ou ainda descolar as membranas e se exteriorizar pela vagina. À exceção desta última, a hemorragia é dita oculta ou interna.
A hipertonia surge como mecanismo reflexo. Há colapso das veias, com acentuada diminuição do fluxo, porém o arterial, de maior pressão, pouco se altera. Há aumento da pressão intrauterina, estase sangüínea e rotura dos vasos útero-placentários, causando aumento e agravamento da área de descolamento
Nessa condição é normal que a paciente apresente uma coagulopatia associada. A que isso se deve?
A coagulopatia pode advir do hiperconsumo local, na composição de extenso coágulo retroplacentário, exaurindo o organismo de fibrinogênio e de outros fatores de coagulação. Outro mecanismo desencadeante decorre da passagem de tromboplastina para a circulação materna, conduzindo à coagulação intravascular disseminada.
Qual o tratamento recomendado?
Quanto ao tratamento do DPP, recente protocolo de revisão apontou os seguintes princípios: parturição rápida, adequada transfusão sangüínea, adequada analgesia, monitorização da condição materna e avaliação da condição fetal.
Qual a principal precaução a ser tomada para que essa condição não ocorra?
Medida de destaque é o acompanhamento de gestantes hipertensas, controlando os níveis pressóricos, tentando evitar a sobreposição de toxemia gravídica e promovendo a antecipação do parto em época oportuna, na dependência da gravidade do quadro.
Como proceder em casos de emergência? Oq fazer com o feto vivo e oq fazer com o feto morto?
O tratamento obstétrico, na atualidade, é estabelecido de acordo com a vitabilidade e a viabilidade do concepto. No caso de feto vivo e viável (principalmente acima de 26 semanas de gestação), impõe-se a resolução imediata do caso. Se o parto vaginal imediato não pode ser conseguido, a cesárea deve ser praticada.
Diante de concepto morto ou inviável, defendemos aguardar o parto vaginal por cerca de 2 a 4 horas. Executamos de imediato a amniotomia, ministramos derivados da meperidina (ação sedativa e coordenadora das contrações) e empregamos ocitócicos em casos selecionados (quando a hipertonia não é acentuada e o parto não evolui satisfatoriamente.
A cesárea no feto morto deve ser realizada, basicamente, diante de parada na evolução da parturição (por cerca de uma hora), hemorragia pronunciada e na vigência de instalação de coagulopatia27
Como proceder no pós-parto?
O pós-parto pode ser complicado por atonia uterina, principalmente nos casos de DPP com longa duração. O útero pode apresentar-se tigróide, com sufusões hemorrágicas, caracterizando a apoplexia miometrial (útero de Couvelaire). As fibras musculares estão dissociadas, com infiltração sangüínea e com capilares dilatados, comprometendo a retração uterina.
A histerectomia estará indicada nos casos graves não responsivos às massagens e uso de ocitócicos. No puerpério, ainda impõe-se a vigilância no controle da anemia e da diurese.
O que o sangramento causa para a mãe e para o feto?
O sangue extravasado, em contato com o útero, exerce ação irritante sobre sua musculatura acarretando em contração, fazendo com que o quadro evolua, na maioria das vezes, para trabalho de parto
- SOFRIMENTO FETAL POR HIPÓXIA - >50% da placenta deslocada = morte fetal
- COAGULOPATIA - PERDA DE FATORES DE COAGULAÇÃO
- ANEMIA
- EVENTUALMENTE CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia que, no pós-parto, transforma-se em hipotonia devido a infiltração sanguínea miometrial (ÚTERO DE COUVERLAIRE)
• Útero de Couvelaire ou apoplexia placentária: sangue atravessa o miométrio e atinge a serosa do órgão
Caracteriza-se por útero edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas
Miométrio infiltrado por sangue
Quais as formas em que o sangramento pode se apresentar?
o Exteriorizado: quando o sangue se insinua entre a membrana e o útero pode não refletir a gravidade do deslocamento e a exata perda sanguínea. Em geral, apresenta coloração escurecida
o Hemoâmnio – passagem de sangue para cavidade amniótica
o Restrito ao retroplacentário (20% das vezes)
Como é feita a classificação?
o Grau I – hemorragia de causa incerta, paciente não relata dor
o Grau II – hipertonia uterina, feto vivo
o Grau III – óbito fetal
IIIa: sem coagulopatia/IIIb: com coagulopatia
Quais exames complementares vão guiar minha conduta?
Hemograma
Tipagem sanguínea
Teste de Weiner - teste de observação do coágulo (avalia quantidade de fibrinogênio)
USG transvaginal - papel limitado (pode ser realizada em casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada, e quando há dúvida sobre a localização placentária possui maior utilidade para afastar diagnóstico de placenta prévia do que confirmar o diagnóstico)
