Démences - Morin Flashcards
Quelle est la place du pharmacien dans le plan Alzheimer ?
- Par rapport au suivi de la médication
Quelle sont les indications des IAChE ?
- Maladie d’alzheimer légère à modérée
- Démence parkinsonienne et maladie à corps de Lewy (maladies extrapyramidales)
- Maladie d’alzheimer sévère = Donépézil SEULEMENT
- Démence vasculaire
- PAS en DÉFICIT COGNITIF LÉGER NI CHEZ SUJET SAIN*
De quel type sont la majorité des démences ?
- Mixtes –> donc Tx selon démence qui prédomine
Quelles sont les conditions pour avoir un remboursement de la RAMQ ?
- MMSE 10-26 + Dx compatible
- Si pas conditions, justifier par écrit et pas de codes, mais Rx exception
Comment pouvons titrer les doses d’IAChE ?
- Plus faible dose puis titrer à la hausse après 1 mois, puis q4 semaines ad dose thérapeutique (si bien toléré par patient)
Comment est dosé le Donépézil ?
5mg DIE x 1mois, puis 10 mg die
Comment est titré le rivastigmine PO
1,5mg BID x 1 mois –> 3mg bid x 1 mois –> 4,5mg bid x 1 mois –> 6mg bid x 1 mois (pafois q2 semaines)
comment est titré la Rivastigmine transdermique ?
5cm2 DIE x 1 mois –> 10cm2 DIE (parfois ad 15cm2 DIE)
Comment est titré la galantamine ?
8mg DIE x 1 mois –> 16mg DIE x 1 mois –> 24mg DIE x 1mois
Quel est le mécanisme d’action des IAChE ? (3)
- Retarde la dégradation des l’acétylcholine (tous)
- Modulation récepteurs nicotiniques (Galantamine)
- Inhibiteur BuChE (Rivastigmine)
Quels sont les désavantages du mécanisme d’action des IAChE ? (3)
- Contrôle les sx seulement et pas d’effet sur la neurodégénerescence –> pas de neuroprotection
- Ne modifie pas l’évolution naturelle de la mx –> Déposition amyloïde et cascade d’évènements qui y succède
- N’influence ni l’imagerie, ni les différents biomarqueurs
Quels sont les bénéfices attendus des IAChE ? (6)
- Augmente capacités fonctionnelles
- Diminue besoin d’aide à domicile (1h/jour en moyenne)
- Diffère l’entrée en institution (hébergement)
- Retarde les troubles du comportement
- Diminue l’utilisation des psychotropes
- Qualité de vie ???
Quels sont les statistiques de réponse aux IAChE ?
- 15% = amélioration nette à la 6e semaine (placebo ?)
- 50% = améliotation modeste ou maintien de l’état de base
- 35% = Pas d’amélioration, poursuite du déclin
Quelles est l’effet l’évolution de la MA légère et sévère sur le MMSE sans traitement ?
- Légère = 1-2 points de moins/an
- Sévère = 2-4 points de moins/an
Comment pouvons nous poursuivre un tx IAChE ?
- après 6 mois, rencontre pour évaluer et represcrire 12 mois
- Autorisé si diminution de moins de 3 points sur le MMSE
- Faire bilan hépatique chaque année
Quelles sont les précautions des IAChE ? ()
- ATCD troubles cardiaques: Bloc 1er degré = contrôle; Bloc 2e et 3e degré = à éviter; Insuffisance Cardiaque = surveiller effets vaguaux (patient doit passer ECG)
- Épilepsie (diminution du seuil convulsif)
- MPOC (en théorie)
- Troubles génito-urinaires (incontinence)
- Maladie peptique active
Quel IAChE demande un ajustement en IR ?
Galantamine SEULEMENT:
- ClCr < 50 = ajustement lent
- ClCr < 10 = CI
Quels sont les ajustements en cas d’insuffisance hépatique des IAChE ?
- Donépézil = prudence
- Galantamine: modéré = initier à 4mg; grave = CI
- Rivastigmine: léger à modéré = selon tolérance; grave = CI
Quels sont les EI des IAChE ? (5)
- Gastro-intestinaux: nausées, vomissements, anorexie, diarrhée
- Perte de poids
- Fatigue, insomnie, cauchemars –> meilleure réponse
- Étourdissements (HTO)
- Crampes musculaires
comment on prend les IAChE ?
- L’estomac plein
Comment on gère les EI aux IAChE ?
- Évaluer si autre facteur offfensant modifiable
- vacance thérapeutique 5-7 jours
- Introduire second agent à dose minimale et poursuivre la titration habituelle prudemment
Comment on substitut un IAChE ? (2)
- Absence de bénéfices après 6 mois de tx: Substitution du jour au lendemain + Titration plus rapide avec l’autre agent (q2 sems)
- Perte de bénéfices après la 1re année de tx: Considérer mémantine (substitution souvent décevante)
Quelles sont les interactions médicamenteuses de la mémantine ? (5)
- 2D6 + 3A4 pour Donépézil et Galantamine (pharmacocinétique)
- Anticholinergiques
- Agonistes cholinergiques
- Agents bradycardisants
- AINS
Quel est l’effet d’un arrêt des IAChE ?
- Détérioration cognitive et/ou fonctionnelle
Dans quelles situations est-il acceptable de cesser un IAChE (6) ?
Quels sont les situations dont il ne faut pas tenir compte dans le choix de l’arrêt d’un IAChE (2)
- Décision du patient ou de son représentant légal
- Non fidélité au traitement irrémédiable
- Détérioration cognitive/ fonctionnelle/ comportementale plus rapide sous traitement
- Effets secondaires intolérables et fort probablement attribuable à l’IAChE
- Comorbidités rendant la poursuite du traitement futile (cancer) ou risquée (Maladie du noeud sinusal)
- GDS = 7 (absence de bénéfice)
- Résultat du MMSE
- Entrée en institution
Que devons nous faire pour cesser un IAChE ?
- Aviser le patient ou ses proches de la détérioration possible
- sevrer progressivement en surveillant détérioration (doit être repris en moins de 6 semaines pour éviter détérioration irrécupérable)
Quel est le mécanisme d’action de la mémantine ?
- Inhibiteur NMDA du glutamate –> diminue l’excitotoxicité neuronale
Quel est l’indication de la mémantine ?
- Démence Alzheimer modérée à sévère (MMSE 3-14): monothérapie (RAMQ) ou combiné
Quelle est la titration de la dose de mémantine ?
- 5mg DIE (1/2 de 10mg) x 1 sem –> 5mg BID x 1 sem –> 10mg AM + 5mg PM x 1 sem –> 10mg BID (avec ou sans nourriture)
Quelles sont les données sur la fonction rénale de la mémantine ?
- Si ClCr 15-29 = MAX 5mg BID
- Si ClCr < 15 = CI
Quels sont les EI de la mémantine (6)
- Étourdissement (HTO)
- Confusion
- Insomnie
- Céphalée
- HTA
- Constipation
Quel est la prise en charge de la démence vasculaire:
- Traiter facteurs de risque (HTA, DB, DLP, tabac, diminution de pd, augmentation de l’activité)
- Prévention secondaire : Thrombolyse dans l’AVC aigu, Anticoagulation des FA, Antiplaquettaires, Endartérectomie carotidiennes
- Prévention tertiaire: IAChE (mixte> vasculaire pure) = Galantamine
Quelles est la prise en charge de la démence extrapyramidale ?
- Rivastigmine ++
Quelle est la prise en charge de la démence frontotemporale ?
- ISRS ou Trazodone à essayer
* IAChE = contre-indiqué
