Crise Hipertensiva

Question 1

Emergência Hipertensiva

Definição? Qual estágio? Associada a o que?
Requer o que? Risco iminente de que?
O que é tão importante quanto o nível absoluto da PA?

Quais situações representam gravidade? (6x)

Pressão que pode determinar gravidade?
Situações graves na gestação?

Pode cursar com quais sintomas? (6x)

Answer 1

Hipertensão arterial severa, estágio 3 (PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110 mmHg), associada a lesão aguda de órgão alvo sintomática

• Redução rápida da PA, intervenção imediata e intravenosa
• Risco de vida!
• Taxa/tempo de elevação da PA
• AVE isquêmico ou hemorrágico, aneurisma, dissecção de aorta, ICA, SCA e insuficiência renal
• Feocrocitoma, ou drogas exógenas (como metanfetamina ou cocaína)
• Pré-eclâmpsia, êclampsia e sind. de HELLP
• Sonolência, tonteira, borramento da visão, perda da consciência, alteração função renal, nictúria…
• vai internar no CTI, não dar alta!
• remédio parenteral
• captopril e cloridina

Question 2

Urgência Hipertensiva

Definição?
Valor da PAD?
Tratar como?
Sintomas?

Answer 2

• Hipertensão grave em pacientes sem evidências de lesão
  aguda de órgãos-alvo
• Valores de PAD ≥ 120 mmHg
• Tratamento oral e acompanhamento ambulatorial precoce!!! Voltar em 7 dias
• Cefaleia, alterações visuais, náuseas e vômitos

obs: HAS assintomática não é nem urgência nem emergência, é pra tratar normalmente de forma ambulatorial

Question 3

História
Fatores desencadeantes
Quando não pedir exames complementares?

Answer 3

● PA usual e fatores desencadeantes possíveis (ansiedade, dor, sal, comorbidades, anti inflamatórios, corticóides, álcool, simpaticomiméticos e cocaína)

● Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica

● Em casos de urgência hipertensiva, a solicitação não é indicada

Question 4

Testes Comuns Para Direcionar Investigação

Answer 4

● Fundoscopia
● Eletrocardiograma: em pacientes com dor torácica e suspeita de EAP
● Hemograma completo: hemoglobina, plaqueta e fibrinogênio
● Avaliação da função renal: ureia, creatinina, TFG
● Marcadores de hemólise: LDH, haptoglobina, bilirrubina, pesquisa de esquizócitos
● EAS, eletrólitos: avaliar proteinúria, leucocitúria e hematúria
● Teste de gravidez

Question 5

Testes Específicos

Suspeita de IC ou SCA?
Suspeita de EAP?
Suspeita de IS, SCA e AATV
Suspeita de DAA?
Suspeita de AVE?
Suspeita de IRA?
Suspeita de drogas?
Suspeita de HIC, dissecção, IC e EAP?

Answer 5

● Suspeita de IC ou SCA: toponímia, BNP e pro BNP
● Suspeita de EAP: raio X e USG de tórax
● Suspeita de IS, SCA e AAT: ecocardiograma
● Suspeita de DAA: angio Tc de tórax e/ou abdômen
● Suspeita de AVE: TC e/ou RNM de crânio
● Suspeita de IRA e/ou estenose: USG renal
● Suspeita de uso de cocaína e metanefrina: dosagem urinária de drogas
● Suspeita de HIC, dissecção, IC e EAP: USG point of care

Question 6

Achados que Sugerem Emergências ou Urgências (9x)

Answer 6

● Sintomas neurológicos generalizados (agitação, delírio, estupor, convulsões ou distúrbios visuais)
● Traumatismo craniano agudo
● Sintomas neurológicos focus (AVE isquêmico
ou hemorrágico)
● Hemorragias retinianas agudas, exsudatos ou papiledema na fundoscopia direta
● Náuseas e vômitos, podem ser um sinal de HIC
● Desconforto torácico (isquemia miocárdica ou dissecção aortica)
● Dispneia Gestação (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia)
● Moscas volantes, edema de MMII e proteinúria
● Uso de drogas que podem produzir um estado hiperadrenérgico (cocaína, anfetaminas, fenciclidina ou inibidores da monoamina oxidase, ou descontinuação recente de clonidina ou outros agentes simpatolíticos

Question 7

As emergências hipertensivas são divididas conforme o órgão-alvo afetado

Answer 7

XXXXXX TABELA??

Question 8

Aneurisma dissecante de aorta …
Fatores de risco **
QC (5x)
DD **
Exames p/ diagnóstico (2x)

Answer 8

OBS.: Quadro clínico típico e sugestivo de aneurisma dissecante de aorta:

dor torácica lancinante e aguda + assimetria de pulso e PA + turgência jugular + sopro de regurgitação aórtico + tamponamento cardíaco

Angio TC Tórax
Ecocardiograma transesofágico

Question 9

Classificação de DeBakey

I
II
III

Answer 9

Local de origem:
I: envolvimento extenso da aorta - ascendente e descendente

II: envolvimento isolado da aorta ascendente

III: envolvimento da aorta descendente

● Classificações Stanford tipo A são DeBakey I ou II, e classificações Stanford tipo B são DeBakey III

Question 10

Diagnóstico - Dissecção de Aorta

Qual é o exame de diagnóstico de certeza?
Quais achados são sugestivos? (3x)
Só podemos fazer esse exame se pct estiver o que?

Answer 10

■ Angio TC de tórax

■ dilatação da aorta, identificação de lûmen falso e do
verdadeiro

■ Só pode fazer se pct estiver hemodinamicamente estável

Question 11

Qual exame usar em caso de paciente instável?
O que pode ser visualizado nesse exame?

Answer 11

■ Ecocardiograma transesofágico
■ Pode visualizar a linha da dissecção

Question 12

Obs!!!

O que não consigo visualizar no Raio X?
Qual exame usar para ver isso?
O que consigo visualizar no Rx?

Answer 12

■ Não se visualiza a dissecção no Raio X!

■ Dissecção precisa de Angio TC de tórax, no ETE ou USG
■ É possível ver a calcificação da parede da aorta, um alargamento de mediastino…

Question 13

Abordagem terapêutica
Dissecção de Aorta

Oxigenioterapia
Analgesia
Controle do duplo produto
Nitroprussiato de sódio + betabloqueador IV
● Avaliação cirúrgica imediata (tipo A ou tipo B complicada)
● Meta: PAS < 120 mmHg e FC < 60 bpm

Answer 13

AS < 120 mmHg e FC < 60 bpm

○ É a emergência hipertensiva que tem que abaixar a pressão mais rápido e atingir menores valores possíveis

○ Sempre manter o paciente na menor FC suportada com a menor PA possível

Question 14

Edema agudo de pulmão

O que é?
O que a hipertensão faz com o VE? O que isso gera?

Answer 14

● Acúmulo anormal de líquido no interstício e nos alvéolos, podendo ser cardiogênico ou não, e hipertensivo ou não

● A hipertensão leva a um aumento da pós carga do VE que, em um coração com a função diastólica ou sistólica alterada, leva a uma IC com retenção de líquido

Question 15

Edema Agudo de Pulmão

Qual é o marco do EAP hipertensivo?
Qual é o marco do EAP cardiogênico?
Qual é o marco do EAP não cardiogênico?

Answer 15

EAP hipertensivo: é a alta da pós carga

EAP cardiogênico: alta da pressão hidrostática capilar

EAP não cardiogênico: alta da permeabilidade da membrana alvéolo capilar

Question 16

Diagnóstico de EAP
Sintomas Específicos (3x)
O que pode apresentar?

Outros sintomas

Answer 16

● Dispneia, tosse seca com espuma rósea e estertores difusos
bibasais

obs: pode apresentar ritmo de galope, com presença de B3 ou B4

● Ansiedade, hipertensão, taquicardia, palidez, cianose, uso de musc. acessória…

Question 17

Exames de diagnóstico EAP

Como diagnosticar?
Rx pode confirmar o que?
E o USG?
Qual exame de coração se usa e o que ele pode mostrar?

Answer 17

● Diagnóstico é clínico!

● Raio X de tórax: pode confirmar a presença de congestão pulmonar

● USG point of care: linhas B difusas - congestão pulmonar

● Eletrocardiograma: isquemia miocárdica pode ser a causa do EAP

Question 18

Abordagem Terapêutica EAP

O que fazer com a PA?
Como posicionar o paciente?
Como monitorar?

Answer 18

● Redução da Pa em 25% nas primeiras hrs

● Sentado com membros pendentes ou cabeceira elevada

● Monitorar paciente: acesso venoso (calibroso), ECG e exames complementares

Question 19

EAP

Quais remédios dar? Qual dose? (3x)
O que a Nitroglicerina/nitroprussiato fazem?
O uso de oxigênio reduz o que? Como administrar?
Quais dois remédios evitar?

Answer 19

● Diurético de alça venoso - lasix (furosemida) 0,5 a 1 mg/kg

● Morfina 2 - 5 mg IV

● Nitroglicerina (5 - 200 mcg/min) ou nitroprussiato (0,5 - 10 mcg/kg/min) - diminuição da pós carga e consequentemente da PA

● Oxigênio (com VNI precoce - redução da mortalidade e necessidade de IOT)

● O uso de hidralazina e de betabloqueadores deve ser evitado!

Question 20

CPAP - pressão positiva contínua

Reduz o que? melhora o que?
Indicações?
Contraindicações?

Answer 20

continuous positive airway pressure - pressão positiva contínua

○ Redução significativa da mortalidade e da necessidade de IOT

○ Reduzir a congestão, melhora da troca gasosa, reduz a pré e a pós carga e reduz o trabalho respiratório

○ Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão

○ Contra indicações: diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão

○ Recusa do paciente, instabilidade hemodinâmica, obstrução de via aérea superior ou trauma de face, ausência de proteção de VA (tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição), distensão abdominal, náuseas ou vômitos e sangramento digestivo alto

Question 21

Urgência hipertensiva

Answer 21

Quando são excluídas lesões de órgãos-alvo, trata-se de uma urgência hipertensiva (UH)

● Sempre confirmar se o paciente tem acompanhamento médico e verificar a sua adesão ao tratamento

● Na maioria dos pacientes, não é necessário controle da PA no pronto-socorro, uma vez que uma terapia anti hipertensiva rápida e agressiva pode levar à isquemia cerebral ou miocárdica, ou injúria renal aguda, caso os níveis pressóricos caiam abaixo do limite da autorregulação da perfusão desses órgãos

● Em alguns casos, é recomendado reduzir a PA dos pacientes em UH em horas - pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares iminentes - utilizar medicamentos VO com meia-vida curta

Question 22

Abordagem terapêutica conservadora - Urgência Hipertensiva

O que é contraindicado?
Qual é o objetivo?
Todos pacientes em UH deve fazer o que?

Answer 22

Internação não está indicada
● Tratamento hipotenso agressivo é contra indicado - hipotensão e hipoperfusão: segurança no
tratamento ambulatorial
● O objetivo é a redução de 20 a 30 mmHg na PAS em algumas horas
● Todos os pacientes em UH devem ter retorno precoce, de modo que suas medicações possam ser ajustadas com objetivo de PA < 160 x 100 mmHg

○ Restituição ou início de medicação oral para redução em 24 a 48h
○ Adesão e retorno ambulatorial em 1 semana

● Repouso deitado
○ 32% com redução PA > 20 / 10 mmHg

Estabiliza estresse emocional e tônus simpático
○ Respiração com contagem e utilizando franzido labial é recomendada como tratamento
complementar

○ Sala silenciosa e calma pode reduzir a PA de 10 a 20 mmHg

● A maioria são pacientes que não aderem ao tratamento
○ 30% utiliza medicação venosa para redução da PA
○ ⅓ não utiliza equipamento correto e número de aferições para definição de urgência

Question 23

Abordagem terapêutica medicamentosa - Urgência Hipertensiva

Quando parar a medicação? Observar por quanto tempo?
Quais medicamentos VO usar? Dose?
Qual é a meta?
Qual é a alternativa de tratamento?
O retorno precoce tem qual obj?

NAO ENTENDI ESSA ASEGUNDA PARTE DOS REMEDIOS

Qual é a primeira escolha? Pq?

Answer 23

Parar a medicação quando atingir a meta pressórica e observar por 6h
● Medicamentos via oral com meia-vida curta
○ Captopril 6,25 mg a 12,5 mg VO
○ Clonidina (atensina) 0,2 mg VO
○ Hidralazina 12,5 a 25 mg VO

○ A meta é a redução 20 - 30 mmHg em algumas horas

○ Alternativa: amlodipina ou clortalidona, com avaliação ambulatorial em 1 a 2 dias

○ Manter PA < 160 / 100 mmHg

● Captopril 25 mg VO ou SL
○ Início de ação 5 a 15 minutos, duração de 2 a 6h e repetir 6,25 a 50 mg
● Nicardipina 20 mg 8/8h (ou nifedipina de liberação lenta)
○ Início da ação 5 a 15 minutos, duração de 4 a 6h e dose de 20 a 80 mg (máxima de 240
mg)
● Clonidina 0,1 mg - 0,2 mg VO
○ 0,005 - 0,1 mg a cada 1 ou 2h, (máximo 0,7 mg)

○ Manejo mais efetivo e com menos efeitos colaterais, devendo ser evitado doses superiores a 0,3 mg em mulheres idosas na presença de doença cardiovascular

Primeira escolha

○ Agonistas de cálcio dimidropiridindos em pacientes virgens de tratamento, pois não interferem na pesquisa de HA secundária e apresentam poucos efeitos colaterais

Question 24

Recomendações diretrizes ESH 2023…

Muitos casos de PA são normalizados com o que?
O valor da PA em sala vermelha é utilizado pra estratificar risco CV?
O que fazer caso PA aferido não corresponda a clínica?

Answer 24

● Aferição da PA deve seguir protocolo para ter acurácia

● Muitos casos a PA é normalizada com alívio da dor, ansiedade e estresse

● Valor da PA em sala de emergência não é utilizada para estratificação de risco CV, embora haja associação

● Se valor da PA aferido não corresponde a clínica, novas aferições devem ser realizadas, com intervalo mínimo de 1 hora