Crise Hipertensiva Flashcards
Emergência Hipertensiva
Definição? Qual estágio? Associada a o que?
Requer o que? Risco iminente de que?
O que é tão importante quanto o nível absoluto da PA?
Quais situações representam gravidade? (6x)
Pressão que pode determinar gravidade?
Situações graves na gestação?
Pode cursar com quais sintomas? (6x)
Hipertensão arterial severa, estágio 3 (PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110 mmHg), associada a lesão aguda de órgão alvo sintomática
- Redução rápida da PA, intervenção imediata e intravenosa
- Risco de vida!
- Taxa/tempo de elevação da PA
- AVE isquêmico ou hemorrágico, aneurisma, dissecção de aorta, ICA, SCA e insuficiência renal
- Feocrocitoma, ou drogas exógenas (como metanfetamina ou cocaína)
- Pré-eclâmpsia, êclampsia e sind. de HELLP
- Sonolência, tonteira, borramento da visão, perda da consciência, alteração função renal, nictúria…
- vai internar no CTI, não dar alta!
- remédio parenteral
- captopril e cloridina
Urgência Hipertensiva
Definição?
Valor da PAD?
Tratar como?
Sintomas?
- Hipertensão grave em pacientes sem evidências de lesão
aguda de órgãos-alvo - Valores de PAD ≥ 120 mmHg
- Tratamento oral e acompanhamento ambulatorial precoce!!! Voltar em 7 dias
- Cefaleia, alterações visuais, náuseas e vômitos
obs: HAS assintomática não é nem urgência nem emergência, é pra tratar normalmente de forma ambulatorial
História
Fatores desencadeantes
Quando não pedir exames complementares?
● PA usual e fatores desencadeantes possíveis (ansiedade, dor, sal, comorbidades, anti inflamatórios, corticóides, álcool, simpaticomiméticos e cocaína)
● Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica
● Em casos de urgência hipertensiva, a solicitação não é indicada
Testes Comuns Para Direcionar Investigação
● Fundoscopia
● Eletrocardiograma: em pacientes com dor torácica e suspeita de EAP
● Hemograma completo: hemoglobina, plaqueta e fibrinogênio
● Avaliação da função renal: ureia, creatinina, TFG
● Marcadores de hemólise: LDH, haptoglobina, bilirrubina, pesquisa de esquizócitos
● EAS, eletrólitos: avaliar proteinúria, leucocitúria e hematúria
● Teste de gravidez
Testes Específicos
Suspeita de IC ou SCA?
Suspeita de EAP?
Suspeita de IS, SCA e AATV
Suspeita de DAA?
Suspeita de AVE?
Suspeita de IRA?
Suspeita de drogas?
Suspeita de HIC, dissecção, IC e EAP?
● Suspeita de IC ou SCA: toponímia, BNP e pro BNP
● Suspeita de EAP: raio X e USG de tórax
● Suspeita de IS, SCA e AAT: ecocardiograma
● Suspeita de DAA: angio Tc de tórax e/ou abdômen
● Suspeita de AVE: TC e/ou RNM de crânio
● Suspeita de IRA e/ou estenose: USG renal
● Suspeita de uso de cocaína e metanefrina: dosagem urinária de drogas
● Suspeita de HIC, dissecção, IC e EAP: USG point of care
Achados que Sugerem Emergências ou Urgências (9x)
● Sintomas neurológicos generalizados (agitação, delírio, estupor, convulsões ou distúrbios visuais)
● Traumatismo craniano agudo
● Sintomas neurológicos focus (AVE isquêmico
ou hemorrágico)
● Hemorragias retinianas agudas, exsudatos ou papiledema na fundoscopia direta
● Náuseas e vômitos, podem ser um sinal de HIC
● Desconforto torácico (isquemia miocárdica ou dissecção aortica)
● Dispneia Gestação (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia)
● Moscas volantes, edema de MMII e proteinúria
● Uso de drogas que podem produzir um estado hiperadrenérgico (cocaína, anfetaminas, fenciclidina ou inibidores da monoamina oxidase, ou descontinuação recente de clonidina ou outros agentes simpatolíticos
As emergências hipertensivas são divididas conforme o órgão-alvo afetado
XXXXXX TABELA??
Aneurisma dissecante de aorta …
Fatores de risco **
QC (5x)
DD **
Exames p/ diagnóstico (2x)
OBS.: Quadro clínico típico e sugestivo de aneurisma dissecante de aorta:
dor torácica lancinante e aguda + assimetria de pulso e PA + turgência jugular + sopro de regurgitação aórtico + tamponamento cardíaco
Angio TC Tórax
Ecocardiograma transesofágico
Classificação de DeBakey
I
II
III
Local de origem:
I: envolvimento extenso da aorta - ascendente e descendente
II: envolvimento isolado da aorta ascendente
III: envolvimento da aorta descendente
● Classificações Stanford tipo A são DeBakey I ou II, e classificações Stanford tipo B são DeBakey III
Diagnóstico - Dissecção de Aorta
Qual é o exame de diagnóstico de certeza?
Quais achados são sugestivos? (3x)
Só podemos fazer esse exame se pct estiver o que?
■ Angio TC de tórax
■ dilatação da aorta, identificação de lûmen falso e do
verdadeiro
■ Só pode fazer se pct estiver hemodinamicamente estável
Qual exame usar em caso de paciente instável?
O que pode ser visualizado nesse exame?
■ Ecocardiograma transesofágico
■ Pode visualizar a linha da dissecção
Obs!!!
O que não consigo visualizar no Raio X?
Qual exame usar para ver isso?
O que consigo visualizar no Rx?
■ Não se visualiza a dissecção no Raio X!
■ Dissecção precisa de Angio TC de tórax, no ETE ou USG
■ É possível ver a calcificação da parede da aorta, um alargamento de mediastino…
Abordagem terapêutica
Dissecção de Aorta
Oxigenioterapia
Analgesia
Controle do duplo produto
Nitroprussiato de sódio + betabloqueador IV
● Avaliação cirúrgica imediata (tipo A ou tipo B complicada)
● Meta: PAS < 120 mmHg e FC < 60 bpm
AS < 120 mmHg e FC < 60 bpm
○ É a emergência hipertensiva que tem que abaixar a pressão mais rápido e atingir menores valores possíveis
○ Sempre manter o paciente na menor FC suportada com a menor PA possível
Edema agudo de pulmão
O que é?
O que a hipertensão faz com o VE? O que isso gera?
● Acúmulo anormal de líquido no interstício e nos alvéolos, podendo ser cardiogênico ou não, e hipertensivo ou não
● A hipertensão leva a um aumento da pós carga do VE que, em um coração com a função diastólica ou sistólica alterada, leva a uma IC com retenção de líquido
Edema Agudo de Pulmão
Qual é o marco do EAP hipertensivo?
Qual é o marco do EAP cardiogênico?
Qual é o marco do EAP não cardiogênico?
EAP hipertensivo: é a alta da pós carga
EAP cardiogênico: alta da pressão hidrostática capilar
EAP não cardiogênico: alta da permeabilidade da membrana alvéolo capilar
Diagnóstico de EAP
Sintomas Específicos (3x)
O que pode apresentar?
Outros sintomas
● Dispneia, tosse seca com espuma rósea e estertores difusos
bibasais
obs: pode apresentar ritmo de galope, com presença de B3 ou B4
● Ansiedade, hipertensão, taquicardia, palidez, cianose, uso de musc. acessória…
Exames de diagnóstico EAP
Como diagnosticar?
Rx pode confirmar o que?
E o USG?
Qual exame de coração se usa e o que ele pode mostrar?
● Diagnóstico é clínico!
● Raio X de tórax: pode confirmar a presença de congestão pulmonar
● USG point of care: linhas B difusas - congestão pulmonar
● Eletrocardiograma: isquemia miocárdica pode ser a causa do EAP
Abordagem Terapêutica EAP
O que fazer com a PA?
Como posicionar o paciente?
Como monitorar?
● Redução da Pa em 25% nas primeiras hrs
● Sentado com membros pendentes ou cabeceira elevada
● Monitorar paciente: acesso venoso (calibroso), ECG e exames complementares
EAP
Quais remédios dar? Qual dose? (3x)
O que a Nitroglicerina/nitroprussiato fazem?
O uso de oxigênio reduz o que? Como administrar?
Quais dois remédios evitar?
● Diurético de alça venoso - lasix (furosemida) 0,5 a 1 mg/kg
● Morfina 2 - 5 mg IV
● Nitroglicerina (5 - 200 mcg/min) ou nitroprussiato (0,5 - 10 mcg/kg/min) - diminuição da pós carga e consequentemente da PA
● Oxigênio (com VNI precoce - redução da mortalidade e necessidade de IOT)
● O uso de hidralazina e de betabloqueadores deve ser evitado!
CPAP - pressão positiva contínua
Reduz o que? melhora o que?
Indicações?
Contraindicações?
continuous positive airway pressure - pressão positiva contínua
○ Redução significativa da mortalidade e da necessidade de IOT
○ Reduzir a congestão, melhora da troca gasosa, reduz a pré e a pós carga e reduz o trabalho respiratório
○ Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão
○ Contra indicações: diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão
○ Recusa do paciente, instabilidade hemodinâmica, obstrução de via aérea superior ou trauma de face, ausência de proteção de VA (tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição), distensão abdominal, náuseas ou vômitos e sangramento digestivo alto
Urgência hipertensiva
Quando são excluídas lesões de órgãos-alvo, trata-se de uma urgência hipertensiva (UH)
● Sempre confirmar se o paciente tem acompanhamento médico e verificar a sua adesão ao tratamento
● Na maioria dos pacientes, não é necessário controle da PA no pronto-socorro, uma vez que uma terapia anti hipertensiva rápida e agressiva pode levar à isquemia cerebral ou miocárdica, ou injúria renal aguda, caso os níveis pressóricos caiam abaixo do limite da autorregulação da perfusão desses órgãos
● Em alguns casos, é recomendado reduzir a PA dos pacientes em UH em horas - pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares iminentes - utilizar medicamentos VO com meia-vida curta
Abordagem terapêutica conservadora - Urgência Hipertensiva
O que é contraindicado?
Qual é o objetivo?
Todos pacientes em UH deve fazer o que?
Internação não está indicada
● Tratamento hipotenso agressivo é contra indicado - hipotensão e hipoperfusão: segurança no
tratamento ambulatorial
● O objetivo é a redução de 20 a 30 mmHg na PAS em algumas horas
● Todos os pacientes em UH devem ter retorno precoce, de modo que suas medicações possam ser ajustadas com objetivo de PA < 160 x 100 mmHg
○ Restituição ou início de medicação oral para redução em 24 a 48h
○ Adesão e retorno ambulatorial em 1 semana
● Repouso deitado
○ 32% com redução PA > 20 / 10 mmHg
Estabiliza estresse emocional e tônus simpático
○ Respiração com contagem e utilizando franzido labial é recomendada como tratamento
complementar
○ Sala silenciosa e calma pode reduzir a PA de 10 a 20 mmHg
● A maioria são pacientes que não aderem ao tratamento
○ 30% utiliza medicação venosa para redução da PA
○ ⅓ não utiliza equipamento correto e número de aferições para definição de urgência
Abordagem terapêutica medicamentosa - Urgência Hipertensiva
Quando parar a medicação? Observar por quanto tempo?
Quais medicamentos VO usar? Dose?
Qual é a meta?
Qual é a alternativa de tratamento?
O retorno precoce tem qual obj?
NAO ENTENDI ESSA ASEGUNDA PARTE DOS REMEDIOS
Qual é a primeira escolha? Pq?
Parar a medicação quando atingir a meta pressórica e observar por 6h
● Medicamentos via oral com meia-vida curta
○ Captopril 6,25 mg a 12,5 mg VO
○ Clonidina (atensina) 0,2 mg VO
○ Hidralazina 12,5 a 25 mg VO
○ A meta é a redução 20 - 30 mmHg em algumas horas
○ Alternativa: amlodipina ou clortalidona, com avaliação ambulatorial em 1 a 2 dias
○ Manter PA < 160 / 100 mmHg
● Captopril 25 mg VO ou SL
○ Início de ação 5 a 15 minutos, duração de 2 a 6h e repetir 6,25 a 50 mg
● Nicardipina 20 mg 8/8h (ou nifedipina de liberação lenta)
○ Início da ação 5 a 15 minutos, duração de 4 a 6h e dose de 20 a 80 mg (máxima de 240
mg)
● Clonidina 0,1 mg - 0,2 mg VO
○ 0,005 - 0,1 mg a cada 1 ou 2h, (máximo 0,7 mg)
○ Manejo mais efetivo e com menos efeitos colaterais, devendo ser evitado doses superiores a 0,3 mg em mulheres idosas na presença de doença cardiovascular
Primeira escolha
○ Agonistas de cálcio dimidropiridindos em pacientes virgens de tratamento, pois não interferem na pesquisa de HA secundária e apresentam poucos efeitos colaterais
Recomendações diretrizes ESH 2023…
Muitos casos de PA são normalizados com o que?
O valor da PA em sala vermelha é utilizado pra estratificar risco CV?
O que fazer caso PA aferido não corresponda a clínica?
● Aferição da PA deve seguir protocolo para ter acurácia
● Muitos casos a PA é normalizada com alívio da dor, ansiedade e estresse
● Valor da PA em sala de emergência não é utilizada para estratificação de risco CV, embora haja associação
● Se valor da PA aferido não corresponde a clínica, novas aferições devem ser realizadas, com intervalo mínimo de 1 hora
