Cours 8 nerf Flashcards
Couches nerf périphérique (3)
Épinèvre : autour du nerf entier
Périnèvre : autour d’un fascicule
Endonèvre : autour d’un axone, entoure la gaine de myéline
Fonctions couches nerf périphériques (3)
protéger le nerf des forces mécaniques externes
faciliter le glissement entre différents groupe de fibres nerveuses
électriquement isoler un axon à l’autre
Gaine de myéline :
recouvre l’axone pour augmenter la vitesse de conduction
Nerf radial :
Racines nerveuses :
Racines nerveuses : C6-T1
Nerf radial :
Fonction :
Fonction : Extension du coude, du poignet et des doigts (MP)
Nerf médian :
Racines nerveuses :
Racines : C6-T1
Nerf médian :
Fonction :
Fonction générale : Dextérité index et majeur (flx MP des D1/D2/D3 et IPP/IPD de tous les doigts, sensibilité des doigts radiaux)
Nerf cubital :
Racines nerveuses :
Racine : C7-T1
Nerf cubital :
Fonction :
Fonctions - Dextérité et force de la main
* Dextérité des doigts cubitaux (flexion MP de tous les doigts longs et sensibilité des doigts cubitaux)
* Forces de préhension (flexion MP de tous les doigts longs)
* Pince latérale (ADD du D1)
* Ouverture de la main pour les gros objets (ABD de tous les doigts longs)
Classification selon Suderland et Seddon (3)
Neuropraxie
Axonotmesis
Neurotmesis
Neuropraxie
Axon : Préservé
Endonèvre : Préservé
périnèvre : Préservé
épinèvre : Préservé
axonotmesis
Axon : interrompu
Endonèvre : Préservé
périnèvre : Préservé
épinèvre : Préservé
neurotmesis
Axon : interrompu
Endonèvre : interrompu
périnèvre : préservé / interrompu
épinèvre : préservé / interrompu
neuropraxie : récupération spontanée ?
oui
neuropraxie : exemple mécanisme de lésion
compression, étirement
axonotmesis : récupération spontanée ?
oui ; va repousser avec le temps
axonotmesis : exemple mécanisme de lésion
Traction légère, compression modérée
neurotmesis : interrompu / interrompu / préservé / préservé
- récupération spontanée ?
- opération possible
- exemple mécanismes de lésion ?
- Possible, mais partielle ; possibilité que l’axon pousse en dehors de l’enveloppe
- Pas possible d’opérer
- Traction modérée ou sévère, écrasement
neurotmesis : interrompu / interrompu / interrompu / préservé
- récupération spontanée ?
- opération possible
- exemple mécanismes de lésion ?
- Non
- Possible d’opérer
- Traction sévère, écrasement
neurotmesis : interrompu / interrompu / interrompu / interrompu
- récupération spontanée ?
- opération possible
- exemple mécanismes de lésion ?
- Non
- Possible d’opérer
- Traction sévère, écrasement, lacération
Système nerveux (3)
Système nerveux périphérique (SNP)
Système nerveux central (SNC)
Système nerveux autonome (SNA)
Système nerveux périphérique (SNP) : atteintes (2)
- Neuropraxie
- Axonotmesis
neuropraxie
Une compression ou un étirement nerveux compromet la circulation sanguine dans le nerf
neuropraxie : chaine de conséquences (5)
diminution du flot axoplasmique
perte de conduction nerveuse à la lésion de l’axone (si prolongé, entraine la démyélinisation)
augmentation d’oedème
production de fibrose intra/extra nerveuse
diminution de la capacité d’étirement du nerf
neuropraxie : si la compression / étirement devient chronique …
Si la compression/l’étirement devient chronique, il peut amener à l’axonotmesis.
Axonotmesis
Une dégénérescence wallerienne (i.e., désintégration du segment distal de l’axone) débutent après 48-96 hrs suite à une section nerveuse. Elles se complètent après environ 3 semaines.
Axonotmesis : si les muscles énervés ne sont pas réinnervés après 12-18 mois de LNP…
Si les muscles dénervés ne sont pas réinnervés après 12-18 mois de LNP, il n’y aurait plus de récupération motrice.
SNC (3)
Une déformation de la représentation corporelle (homonculus) et souscortical (ex., noyaux gris, thalamus) par une migration des cellules.
Il vont servir d’autres parties corporelles dans les régions corticales désafférentées et par un renforcement des connections nerveuses
Une interruption de la conduction afférente suite à une lésion induit un changement de la représentation sensitive de la zone atteinte par des mécanismes de neuroplasticité cérébrale.
Fonction autonome + changements (4 catégories)
Vasomoteur
- couleur : rosée ou blanchâtre
- température : tiède / chaude ou froide
Sudomoteur : sueur : sèche
Pilomoteur : chair de poule : absente
Trophiques
- ongle : anormal
- pilosité : anormal
Délai de régénérescence nerveuse (3)
Plus en proximal = pousse plus vite
Distal = moins vite
Pourquoi ? Proximal plus près du corps du nerf dans la moelle
Atteinte nerf radial de PROXIMAL À DISTAL (4)
- Paralysie du samedi soir / des amoureux
- Syndrome du tunnel radial
- *Syndrome du nerf interosseux postérieur
- Syndrome de Wartenberg
Paralysie du samedi soir / des amoureux (4)
- Nerf radial
- Compression au niveau de l’humérus (ex. : fracture)
- Entraîne un poignet / main tombant (= déficit de l’extension active du poignet)
- Extensions des MP des doigts possibles lorsque poignet en flexion par l’effet ténodèse produit par les fléchisseurs
Syndrome du tunnel radial (4)
Nerf radial
Compression entre la tête du radius et le muscle supinateur
Peut causer de la douleur : distal épicondyle latéral
Peut être sans ou avec paralysie / parésie de :
- ECU (extension ulnaire du poignet)
- EDC (extension MP des D1-D5)
- et/ou ECRB (déviation radial)
Syndrome de Wartenberg (3)
- Nerf radial
- Compression nerveuse au niveau du poignet radial (ex. : montre, tendinite de De Quervain, rhizarthrose)
- Entraîne une atteinte sensitive et une paresthésie (branche est seulement sensitive à ce niveau)
Syndrome tunnel radial VS Syndrome du nerf interosseux postérieur
Pas encore de paralysie = syndrome tunnel radial
Quand on commence à avoir de la paralysie = syndrome du nerf interosseux postérieur
Effets de mouvements de l’avant-bras sur le nerf radial
- Un étirement passif du muscle supinateur par pronation
- Une contraction isométrique prolongée du muscle supinateur en pronation
- Mouvement de pronation/extension de l’avant-bras avec une extension du poignet (ex. : pousser chariot)
- Le triceps brachial peut être responsable d’une compression du nerf radial en raison de l’intime relation existant entre le chef latéral du triceps et le bord latéral de l’humérus entre lesquels s’insinue le nerf (ex. : vélo de montagne)
Atteinte nerf médian de PROXIMAL À DISTAL (3)
Syndrome du pronateur rond
Syndrome du nerf interosseux antérieur
Syndrome du tunnel carpien
nerf médian causes (3)
Compression (commun à tous)
Lacération par un objet coupant ou par une fracture de l’humérus ou du poignet
Étirement par une dislocation de l’épaule et une dislocation du semi-lunaire
Positions typiques de la main atteinte du nerf médian (2)
Main qui bénit (prédicateur) : lorsqu’on demande au sujet de faire un poing = absence des flexions des IPP-IPD des D2-D3 et diminution de la flexion des MP des D2-D3
Main de singe : absence d’opposition du D1
Syndrome du pronateur rond (7)
Nerf médian
Rarement diagnostiqué
Femmes plus affectées
Mouvements répétitifs : poing en rotation (ex. : kawak, couper du bois à la hâche)
Paresthésie dans la paume de la main (VS tunnel carpien, bon signe pour les distinguer), en plus de D1, D2, D3 et ½ D4
Absence de paresthésie nocturne
Sensation de fatigue / lourdeur du membre affecté
Syndrome du nerf interosseux antérieur : nerf innerve quoi
innerve FPL, FDP des D2/D3
Syndrome du nerf interosseux antérieur : signes cliniques (2)
o Douleurs à l’avant-bras ad poignet
o Incapacité de plier IP du D1 et IPD du D2 (et D3) : faire un «O» (pince terminale) avec D1 et D2 et recompense par une pince subterminale des D1 et D2.
Syndrome du nerf interosseux antérieur : causes
compression par l’aponévrose superficielle des FDS (lacertus fibrosus), les 2 chefs du rond pronateur (huméral/cubital), ou autres.
Syndrome du tunnel carpien (2)
Compression nerveuse la plus prévalente
Mettre poignet au neutre avec orthèse pour diminuer la pression au nerf
Syndrome du tunnel carpien : facteurs qui influencent la pression dans le tunnel carpien (7)
o Fracture/arthrites des os du carpe
o Tumeurs nerveux qui augmente le volume du nerf
o Synovites
o Diabète
o Activités forçant qui maintient la préhension de la main et flexion du poignet (les lombricaux entrent dans le tunnel lorsque les doigts sont fléchis)
o Vibration
o Pression extérieure (ex. outils orthèse)
Atteinte nerf ulnaire de PROXIMAL À DISTAL (2)
Syndrome du tunnel cubital
Syndrome du tunnel de Guyon
Atteinte nerf ulnaire : causes
Compression (commun à tous)
Fracture du coude
Lacération du poignet (Guyon)
Atteinte nerf ulnaire : déformation
Griffe cubitale (D4/D5) : incapacité de former la main en intrinsèque plus MP en flexion et IPs en extension
Syndrome du tunnel cubital : provoqué par
Provoquée par la compression du nerf ulnaire au niveau du coude.
Syndrome du tunnel cubital : signes (3)
o Paresthésies au niveau de D4 et D5
o Douleur au coude
o Faiblesse de la main, notamment de D4 et D5, peut apparaître D3, D2 et D1 et la fonction de préhension de la main, car la plupart des petits muscles de la main sont innervés par ce nerf.
Syndrome du tunnel cubital : pression tunnel cubital (2)
Ligament arqué d’Osborne : Slack si coude en extension
Pression sur le nerf peut monter jusqu’à 7 fois plus en flexion du coude et 20 fois plus avec contraction musculaire du FCU
Évaluation en réadaptation (8)
Dx *Discuter avec le médecin traitant (ex. degré de tension sur le nerf réparé si opéré, positionnement idéal pour orthèse, durée d’immobilisation)
CA (ex. Db, Mx cardiaque)
Douleurs (neuropathiques)/intolérance au froid
Sensibilité
Mobilité/force (attention aux contre-indications)
Rendement occupationnel (soins personnels, productivité, loisirs) et besoin des aides techniques et orthèses
Psychosociaux (obstacles/facilitateurs)
Objectifs personnels (retour à son fonctionnement antérieur réaliste ?)
Intolérance au froid
Un des symptômes les plus nuisants qui interfèrent avec le retour au travail et aux loisirs et s’améliore très peu, d’où l’importance d’éduquer les patients tôt à cette complication (ex.: éviter l’environnement froid et la protection par gant / mitaine chauffante, etc.).
Intervention en réadaptation (6)
1) Positionner le membre supérieur affecté : orthèses, attèles
2) Appui aux muscles dénervés en attendant la récupération nerveuse/prévenir des contractures ou élongations des tissus mous : orthèses, kinésiotaping
3) Améliorer la motricité suite à une dénervation nerveuse des muscles: mobilisation passive, active-assisté, active, renforcement, neurostimulateur (pas en ergo)
4) Améliorer la sensibilité : rééducation sensitive
5) Améliorer la mobilité neurale : mobilisation neurodynamique
6) Améliorer le rendement occupationnel : orthèses, aides techniques, techniques compensatoires
1) Positionner le membre supérieur affecté : buts (5)
Protéger le nerf réparé (i.e., éviter la compression ou la traction du nerf réparé, 24/24)
Décomprimer le nerf (nuit et/ou jour)
Enlever la tension sur le nerf
Contrôler la douleur, l’oedème et l’inflammation
Prévenir les déformations secondaires aux contractures/ allongements des tissus mous (maintenir AAP des articulations impliquées et saines)
1) Positionner le membre supérieur affecté : durée d’immobilisation post neurographie
Généralement 3-4 semaines
En discuter avec le chirurgien !!!
orthèse : Poignet tombant (nerf radial)
Orthèse dynamique = le best
Orthèse palmaire
Poignet en légère extension ou neutre
MP en légère extension partielle
orthèse : Syndrome de Wartenberg (nerf radial sensitif)
Orthèse palmaire
Poignet en légère extension
D1 en rétropulsion (spica longue)
orthèse : Syndrome du pronateur rond (nerf médian)
SELON PROF : Pas besoin d’orthèse
Si la compression nerveuse est très sévère, une orthèse du coude en FLX à 90 sans SUP/PRO et poignet en neutre peut être portée pendant 2 semaines.
orthèse : Syndrome du tunnel carpien (nerf médian) / tunnel de guyon (nerf cubital)
Poignet au neutre (nuit, activités, ou 24/24 selon la sévérité des symptômes)
Syndrome tunnel carpien :
Si lombricaux coupable du syndrome : poignet au neutre et MP en extension partielle
= MÊME ORTHÈSE QUE POIGNET TOMBANT
orthèse : Syndrome du tunnel cubital (nerf cubital)
Positionner le coude en légère flexion ou ext
Éviter la flexion du coude
Post décompression du tunnel cubital
Une transposition sous-cutanée ou une épicondylectomie médiale: coude en flexion à 90∘ pendant 1-2 semaines
Une transposition sous-musculaire: coude en flexion à 90 ∘ pendant 3-4 semaines (pour la reparation musculo-tendineuse)
2) Appui aux muscles dénervés / prévenir des contractures ou élongations des tissus mous : buts (2)
Assister les muscles affaiblies
Prévenir les déformations secondaires aux contractures des tissus mous (maintenir AAP des articulations impliquées et saines)
2 ) : Nerf radial
Orthèse dynamique
EXT des MP des doigts et du poignet afin de prévenir le rétrécissement des tendons fléchisseurs et de l’élongation des extenseurs
2 ) : Nerf médian
Lorsque la lésion du nerf médian est à haut niveau (au-dessus du coude), une orthèse spica longue afin de prévenir des élongations des 2e et 3e FDS/FDP, FCR et FPL en prévenant l’extension du poignet (24/24 ou nuit seulement)
Orthèse spica courte pour fournir la stabilité du D1 et opposition du pouce
2 ) : Nerf cubital
Bloqueur d’extension des MP D4/D5 (si le nerf médian est affecté, D2/D3 aussi) pour prévenir la déformation en griffe.
En intrinsèque plus (MP en flexion, IPP/IPD en extension)
3) Améliorer la motricité suite à une dénervation nerveuse des muscles : phases (3)
- Phase d’immobilisation (bilan musculaire 0/5)
- Phase de mobilisation graduelle (bilan musculaire 1-2/5)
- Phase de renforcement (bilan musculaire ≥ 3/5)
3 ) : phase d’immobilisation
voir la section « Positionner le membre supérieur affecté »
maintenir AAA/AAP des articulations non immobilisées afin de prévenir des contractures des tissus mous
3 ) : phase de mobilisation graduelle
débute lorsque le retour moteur est observé
But : regagner AAA
o Sans gravité (bilan musculaire 1/5) : placer-tenir actif
o Contre gravité (bilan musculaire 2/5) : placer-tenir actif
3 ) : phase de renforcement
débute lorsque les muscles bougent contre gravité
5) Améliorer la mobilité neurale (techniques neurodynamiques) : concept
FLOSS
Concept de mobilisation nerveuse : FLOSS (5)
Fixer le segment adjacent
Limiter l’amplitude articulaire de mouvement afin d’éviter la tension du nerf
Osciller la partie proximale ou distale (ou les deux) vis à vis le site de lésion pour que les 2 parties bougent le nerf en même direction
Slow (lent), motion rythmique afin de maximiser le glissement nerveux et minimiser la tension, une rèp/1-2 sec
Sans symptôme = sans douleur, paresthésies ou réaction musculaire de protection
FLOSS : buts mobilisation du nerf (6)
Améliorer la mobilité extraneurale : l’épinèvre vis-à-vis les tissus mous environnant
Améliorer la mobilité intraneurale : les axones (endonèvres) vis-à-vis les tissus mous environnant dans la périnèvre
Améliorer la circulation sanguine et l’apport nutritionnel au nerf
Induire des effets hypoalgésiques immédiats (à courte durée)
Diminuer l’oedème intraneural
Induire des effets anti-inflammatoires au-dessus du site de lésion
Conclusion (3)
Les lésions nerveuses périphériques ont des conséquences cliniques graves. Dès que vous soupçonnez d’une lésion nerveuse, avertissez le médecin traitant pour que ce dernier puisse investiguer la cause.
La connaissance anatomique des nerfs et des muscles pour les thérapeutes est donc importante afin de minimiser des conséquences néfastes telles que contractures des tissus mous ou blessure secondaire à une perte de sensibilité.
Le champs d’interventions en ergothérapie est vaste, soit fabrication d’orthèse, recommandation des exercices pour récupérer la motricité et la sensibilité, etc. L’utilisation des ressources avec parcimonie est importante…
