Cours 7 fléchisseurs Flashcards
lesquels sont plus fort? tendons fléchisseurs ou extenseurs ?
**Fléchisseurs 3 fois plus fort que les extenseurs
Combien de zones ?
5
Zone 1
Distal à l’insertion de FDS
= FDP
Zone 2
Proximal de la poulie A1 jusqu’à la portion distale de l’insertion FDS
= FDS et FDP
Zone 3
Paume de la main
= FDS, FDP, Muscles intrinsèques, lombricaux, interosseux
Zone 4
Ligament transverse au poignet / rétinaculum des fléchisseurs
= FDS, FDP, Fléchisseurs du poignet
Zone 5
Proximal au rétinaculum des fléchisseur
= FDS, FDP, Fléchisseurs du poignet
Quelles zone FDS et FDP sont présents ?
2, 3, 4, 5 : FDS et FDP sont présents
Zones : pronostic meilleur VS moins bon
Zone 1 et 2 pronostics moins bons, surtout zone 2, car tendons + minces
Que contient zone 3
3 : Muscles intrinsèques, lombricaux, interosseux, FDS, FDP
Que contient zone 4 et 5
4 et 5 : Fléchisseurs du poignet, FDS, FDP
Plus la zone est grande, plus le tendon est…
Plus la zone est grande plus le tendon est grand
Comment augmenter l’excursion des tendons fléchisseurs lors du mouvement des doigts ?
L’extension du poignet améliore le glissement des tendons lors de la flexion passive des doigts
Work of flexion
= Résistance offerte lors du glissement tendineux au niveau de la réparation tendineuse.
Suite à un trauma/chirurgie, augmentation du volume d’un tendon dû : éléments internes (4)
Processus de guérison
Inflammation
Œdème
Sutures (matériel et nombre de brins)
Suite à un trauma/chirurgie, augmentation du volume d’un tendon dû : éléments externes (2)
Résistance offerte par le pansement
Raideur articulaire
Mécanismes blessure (2)
Coupure (ouverte)
Meilleur pronostic pour coupure avec petit lame VS lame de scie plus épaisse (demande de raccourcir le tendon)
Avulsion (fermée) (ex. : joueur de football qui tire après le chandail d’un autre joueur) ; FDP
Principaux problèmes post-op (2)
Adhérences
Rupture
Évaluation de l’intégrité du tendon (3)
Observation de la cascade des doigts (IMAGE : Pas de tendon qui tient le doigt)
Ténodèse
Flexion isolée de l’articulation (un doigt après l’autre)
Temps optimal post accident
Jusqu’à 4 semaines post-accident
Idéalement max 10 jours post-accident
Plus la chirurgie est tôt, mieux c’est ; entre temps = orthèse
Ce que l’on doit savoir (4)
Délai entre accident et chirurgie
Type de blessure… s’il y a eu raccourcissement du tendon (ex. : lacération couteau VS scie)
Si le tendon est suturé sous tension (augmente risque de rupture) IMAGE
Nombre de brins 2 ou 4 ou +
Incisions (3)
Incision de Bruner ou incision droite en midlatéral
Éviter de croiser les plis de flexion à angle droit afin de prévenir les contractures en flexion
Éviter de créer des angles trop petits afin de prévenir la nécrose des pointes d’incisions
Incisions : impact sur la pratique (2)
Contracture
Lésion en Z : Nécrose des pointes : raideur et inflammation (IMAGE)
Réparation solide – facteurs (4)
Grosseur du fil (calibre)
3 meilleurs que 4 (+ le numéro est grand, moins il est solide)
Nombre de fils
4 brins meilleur que 2:plus de fil, plus complexe, moins de vascularité et encombrant
4 brins : indique le nombre de fils qui sortent d’une extrémité du tendon
Type de suture
Locking (mais difficile à réaliser ; 20%) ; Point où le fil revient sur lui-même pour faire un nœud ; Réduit les risques de rupture
Suture circonférentielle
Nombre de fils (4)
Réparation minimale de 4 brins tolère l’exécution de tâches légères
Tendon fléchisseur réparé est vulnérable à une rupture dans les 3-4 premières semaines ; on immobilise plus jusqu’à la 6e semaine
Augmentation graduelle de la force tendineuse, max de cette force est au jour 112 (+/- 3.5mois)
Tendon ne sera jamais aussi fort qu’avant
Réadaptation tendons fléchisseurs : Protocoles (3)
Plusieurs protocoles existent
Aucun protocole n’est supérieur à un autre statistiquement parlant
Tendance mondiale : protocoles de mobilisation active précoce pour réparations à 4 ou 6 brins
Bénéfices mobilisation active précoce (4)
o Améliore la force du tendon
o Moins d’adhérences
o Améliore l’excursion du tendon
o Moins de déformation au site de la réparation
Quand débuter réadaptation ?
Mobilisation trop tôt : formation d’adhérences
Oedème post-op : max dans les jours qui suivent la chirurgie
Formation de collagène débute au 3ème jour post-op
Temps optimal pour débuter mobilisations actives précoces est lorsque l’œdème post-op a diminué et que la fibrose a commencé à s’installer soit 3 à 7 jours post-op.
Donc : pas prudent de débuter les mobilisations avant 3-4 jours post-op
Réadaptation devrait commencer entre 3-5 jours post-op
Mouvement synergiques
Extension du poignet avec la flexion des doigts
Flexion du poignet avec l’extension des doigts
Combiner l’extension du poignet avec la flexion des doigts diminue la tension des fléchisseurs des doigts lorsque le poignet est amené en extension et procure une plus grande excursion tendineuse
Facteurs influençant le choix du protocole : porter attention à ce qui … (3)
Ce qui pourrait influencer la guérison tendineuse
Ce qui pourrait augmenter le ‘’WOF’’
Ce qui pourrait nuire au glissement tendineux
Facteurs influençant le choix du protocole (6)
Type de blessure (lacération franche vs écrasement)
Raccourcissement du tendon ou si tendon suturé sous tension
Délai entre accident et chx
Hx médicale pertinente, comorbidité (diabète, tabagisme), meds
Toute autre donnée pertinente (douleur, description de la plaie, oedème, niveau de fonction (DASH, Upper limb functionnal index)
Compliance
Méthodes (3)
Immobilisation
Mobilisation passive précoce
Mobilisation active précoce (ce que l’on privilégie)
Choix de méthode dépend de … (5)
Le choix dépend du type de sutures (2 ou 4 brins), des préférences et de l’expérience de l’équipe, de la nature de la blessure ainsi que du client
Immobilisation complète : clientèle
Clientèle : patient non-compliant (dément) et enfants
Immobilisation complète : 0-4 semaines
Orthèse : approche dorsale
o Poignet : 20 degrés flexion ou neutre
o MP: 60-70 degrés flexion
o IP: 0 degrés
Immobilisation complète : 4-8 semaines (1)
Exercices de glissements tendineux et mouvements synergiques du poignet
Immobilisation complète : 8 semaines (4)
Cesser port orthèse
Poursuivre exercices
Mobilisation passive
Renforcement graduel
Tous les protocoles – mobilisation précoce (active ou passive) : ORTHÈSE
Orthèse : approche dorsale, poignet et doigts X 4-6 semaines (habituellement 6)
En palmaire = NON ; Stimulation palmaire stimule la flexion, le patient va chercher à fléchir la main
Tous les protocoles – mobilisation précoce (active ou passive) : EXERCICES
Exercices : flexion passive et/ou active + extension active
Toujours commencer avec des mobilisations passives en flexion et actif en extension
Actif en extension : activation des extenseurs = relâchement des fléchisseurs, cocontraction = meilleur glissement
Tous les protocoles – mobilisation précoce (active ou passive) : pourquoi mobilisation active en extension ?
Actif en extension : activation des extenseurs = relâchement des fléchisseurs, cocontraction = meilleur glissement
Tous les protocoles – mobilisation précoce (active ou passive) : FIN DES RESTRICTIONS
Fin des restrictions : 12 semaines
Effets mobilisations passives précoces 0 à 4-6 semaines (7)
↓ oedème
↓ raideurs articulaires
↓ adhérence peri-tendineuse
Oriente tissus cicatriciel et collagène
Facilite guérison tendineuse
Améliore résistance à la traction (tensile strength)
Permet glissement tendineux entre FDS et FDP
Effets mobilisations actives précoces 0 à 4-6 semaines (4)
Augmentation de la résistance à la traction (tensilestrength)
Meilleure excursion tendineuse
↓ formation adhérences
↓ oedème
Protocoles mobilisations passives précoces (3)
- Kleinert (1967)
- Kleinert modifié (1984)
- Duran & Houser (bon pour tous les protocoles)
Kleinert (1967)
Orthèse :
Poignet : 30 à 60
MP : 30
IP : 10
*Finissais avec des bon mouvement au niveau IPP mais aucun mouvement en IPD
Kleinert modifié (1984)
Orthèse :
Poignet : 30
MP : 70
IP : 0
*Plus haut taux de flexum
Duran & Houser : 0-4 semaines
Orthèse : approche dorsale
o Poignet : 20 flexion ou neutre
o MP: 60-70 flexion
o IP : 0
Exercices de mobilisation passive doigts (isolée et globale) et extension active doigt
Effet tenodèse
Ajout de glissements actifs
Duran & Houser : 4-6 semaines
Cesser orthèse de jour, poursuivre la nuit et activités à risque
Poursuivre exercices de mobilisation passive doigts et extension active
Ajouter exercices de ‘’placer/tenir’’
Débuter tâches légères
Duran & Houser : 6 semaines
Cesser l’orthèse
Duran & Houser : 8 semaines
Débuter exercices de flexion résistée
Mobilisations actives précoces : pour qui ? (2)
Sécuritaire pour patients compliants
Patient moins compliant : moins de mouvements actifs et/ou effectuer les mouvements dans l’orthèse
Mobilisations actives précoces : quand ?
Pour les 2.5 à 4 premières semaines :
Mobilisations actives précoces : principes (2)
Éviter la flexion globale complète des doigts
Effectuer des mobilisation PASSIVES complètes en flex et en ext AVANT d’effectuer des mouvements actifs
Mobilisations actives précoces : but
Améliorer les mouvements actifs en prévenant la formation d’adhérences vicieuses qui limitent ces mouvements actifs
Mobilisations actives précoces : ajuster le protocole en fonction de (3)
Œdème
Compliance du patient
Atteintes associées
Mobilisations actives précoces : pré requis (3)
Réparation minimale de 4 brins
Patient que l’on croit qui sera compliant ET motivé
Couverture cutanée qui permet les mouvements actifs
Mobilisations actives précoces : résultats (5)
75% bons à excellents résultats
Taux de rupture de 2 à 8%
Meilleur mouvement IPP et IPD
Moins de flexum
Plus grande satisfaction des patients
Éviter … dans les premières semaines !!
les mouvements isolés
mouvements isolés (2)
Mouvements isolés FDS, ou FDP, génèrent le plus de forces dans tendons. Forces sont supérieures aux forces que la réparation à 4 ou 6 brins peut tolérer.
Mouvements isolés ne permettent qu’une légère excursions entre FDS et FDP.
DONC évitez les mouvements isolés dans les premières semaines
Mouvements actifs isolés peuvent être débuté selon (2)
généralement = … semaines
o résistance du glissement tendineux
o force de la réparation
le consensus général, à 6 semaines.
Mobilisation active précoce: protocoles (4)
- Indiana Protocole (Strickland & Cannon)
- Short-Arc Motion / SAM (fléchisseurs = belfast / scatch ; aussi un pour les extenseurs) = SCRATCH
- Manchester protocol
- Protocole Saint John
Indiana Protocole (Strickland & Cannon) : 0-6 semaines
Orthèse approche dorsale
o Poignet : permet extension +/-25
o MP : flexion 45-60
o IPs : 0
Exercices DANS orthèse (3/4 jours-6 semaines)
1- mobilisation passive des doigts (Duran & Houser)
2- Extension passive du poignet(+/-25o) et doigts en flexion, maintenir le mouvement activement (‘’placer/tenir’’)
3- Flexion active du poignet, extension active des doigts (tenodèse)
Indiana Protocole (Strickland & Cannon) : 6 semaines
Cesser orthèse
Débuter des exercices de blocage des IPPs et ensuite des IPDs
Au besoin, débuter des mobilisation passives en ext IPP AVEC MP flex +/-45°
Pas ext passive IPD
Indiana Protocole (Strickland & Cannon) : 7 semaines
Orthèse digitale extension, si requis
Indiana Protocole (Strickland & Cannon) : 8 semaines
Débuter exercices de flexion résistée
Short-Arc Motion / SAM
«Scratch» : 0-6 semaines
Orthèse approche dorsale
o Poignet : extension 20
o MP : flexion 50-70
o IPs : 0
Exercices (3/4 jours-6 semaines)
1- Mobilisation passive des doigts (Duran & Houser)
2- Patient touche activement les doigts de la main non atteinte, fermés en poing et placés dans le creux de la main. Chaque semaine, toucher le doigt suivant.
3- Extension active des doigts
Short-Arc Motion / SAM
«Scratch» : 6 semaines
Cesser orthèse de jour, poursuivre nuit
Short-Arc Motion / SAM
«Scratch» : 8 semaines
Cesser l’orthèse et débuter exercices de flexion résistée
Manchester protocol : idées derrière (5)
↓ WOF
Augmentation excursion tendineuse
Augmentation mouvements IPs
Améliorer la compliance des patients
Obtenir de meilleurs résultats
Manchester protocol : 0-6 semaines
Orthèse approche dorsale (0-6 semaines)
o Poignet: permet extension 45
o MP: flexion 30
o IP: doigts sont libres le jour et la nuit= 0
Exercices à faire DANS l’orthèse (4/5 jours-6 semaines)
1- Mobilisation passive complète des doigts (Duran & Houser)
2- Initier AROM par flexion IPD sans trop forcer. ÉVITER flexion complète des doigts. Rester dans ‘’safezone’’.
3- Extension active doigts avec flexion poignet
4- Flexion active des doigts et extension poignet à 45o. Extension active doigts et flexion poignet (mouvements synergique)
*Patient peut utiliser la main SANS intégrer doigt atteint
Manchester protocol : 6 semaines
Cesser orthèse de jour, poursuivre nuit
Manchester protocol : 8 semaines
Cesser l’orthèse et débuter exercices de flexion résistée
Protocole Saint John : idées derrière
Technique WALANT
Permet de tester le tendon activement per-op (flexion et extension)
Visualiser tendon et s’assurer qu’il n’y a pas de ‘’gap’’
Évite d’utiliser ‘’placer/tenir’’:
o ne permet pas glissement souple
o place le tendon sous tension accrue
Le patient ne doit prendre AUCUN analgésique car la douleur ressentie guide les traitements
Protocole Saint John : post op immédiat
Atelle platrée, approche dorsale, poignet légèrement en extension, MP flexion 30°, IP en extension
Protocole Saint John : 3-5 jours
Orthèse, approche dorsale, position idem à post-op
Débuter 3 exercices, dans ou hors de l’orthèse, selon jugement thérapeute
-1 Flexion passive globale de chaque doigts
-2 Mobs active tous les doigts jusqu’à ½ poing (permet glissement FDP 1cm).
But : obtenir flexion IPP 45°, IPD 45°, MP 30°-45°….SANS douleur
-3 Extension active IP, avec MP en flexion. Possibilité de bloquer extension MP.
But : éviter contracture IPP
Fréquence : chaque heure
Répétitions : 5 -10 X
Protocole Saint John : 2 semaines
Orthèse courte Manchester
Poursuivre mêmes 3 exercices aux heures
Initier AROM par flexion IPD sans trop forcer
Ajouter exercice synergique :
o Flexion active poignet/extension active doigts,
o Tenir 5 sec,
o Extension active poignet en amenant activement les doigts en ½ poing.
Protocole Saint John : 5 semaines
Poursuivre tous les exercices MAIS à l’extérieur de l’orthèse
Exercice #2: passer de demi-poing à poing complet
Protocole Saint John : 6 semaines
Cesser le port orthèse. Continuer la nuit si déficit extension
Poursuivre exercices
Possibilité de confectionner RM splints si déficit d’extension
Utiliser la main SANS forcer
Protocole Saint John : 8 semaines
Débuter renforcement
Poursuivre programme de mobilisation PRN
Rupture (2)
Nombre moyen : 5-7.4%
Moment des ruptures : plus la chirurgie est récente, plus le risque de rupture est grand
Causes ruptures (4)
En dormant 9-31%
Accident 17%
Utilisant la main sans ou avec l’orthèse 31-48%
Exercices : 22-23%
comment prévenir rupture (5)
Bonne communication avec le chirurgien (réparer sous tension ou non)
Enlever les courroies la nuit
Orthèse en tout temps jusqu’à 5-6 semaines
Information écrite à propos des causes de rupture
Évaluer la qualité du programme d’exercice
comment mesurer une diminution de mouvement
= Mesure par la différence entre l’amplitude articulaire active et passive (Lag = différence de 15 dégrés entre actif et passif)
Comment prévenir le GAP (2)
Emphase sur l’obtention de l’amplitude articulaire passive à 3 semaines
Connaissance de l’intégrité des poulies et gaines synoviales.
Contracture (3)
17%
Évaluer dès la première semaine : Importance de faire extension active, si visible dès les première semaines sera pire plus tard
Un manque d’extension sera pire lors du retrait de l’orthèse
Comment prévenir contracture (4)
Éducation
Exercices des intrinsèques
Orthèse statique progressive d’extension à 8 semaines
Plâtre en série à 12 semaines si la flexion est bonne (plus rare)
Facteurs qui influencent négativement les résultats (5)
Tabagisme : AAA étaient 29°de moins que chez un non-fumeur
Âge : diminution de 0.7 degrés des AAA pour chaque année supérieure à l’âge de 20 ans (patient de 63 ans=30 degrés)
Fracture : 34 degrés de moins des AAA en moyenne
Auriculaire : 11.5 degrés de moins des AAA lorsque que comparé aux autres doigts
Nerf digital : 20 degrés de moins des AAA
Protocole Kleinert = moins de rupture MAIS
*Kleinert moins de rupture MAIS flexum plus important
Indications reconstruction tendineuse (3)
Rétraction du tendon
Destruction du tendon
Reconstruction du tendon FDP seulement
FPL (4)
Comme les doigts
Plus de risque de rupture
Habituellement suture à plus de fil
Attention à l’arc-boutement
FCR ou FCU (2)
Zone 5
Immobilisation complète du poignet X4 semaines
