Cours 7 (anxiolytiques) Flashcards
Qu’est-ce que l’anxiété?
Émotion normale dans un contexte de menace
Fait partie de la réaction de survie «fight or flight
or freeze »
La réponse «fight or flight» qui est le fruit de l’évolution est souvent inutile dans le contexte moderne.
Les situations anxieuses modernes demandent:
restreindre l’agressivité
penser clairement
persévérer dans la situation jusqu’à la résolution
Résultat: les performances ne sont pas optimales.
Quelle est la différence entre anxiété et trouble anxieux?
Un peu d’anxiété peut nous stimuler à mieux performer ou prévoir.
Plusieurs circonstances où l’anxiété devient un trouble psychiatrique. Trop intense, en continue et empêche les activités quotidiennes.
Trouble anxieux généralisé Phobie
Phobie sociale, agoraphobie Trouble de stress post-traumatique Trouble de panique
Trouble obsessif-compulsif
Éco-anxiété
Quelle est la prévalence des troubles anxieux?
Presque 10% de la population
Plus les femmes que les hommes
Plus chez 45-64 ans
Qu’est-ce que le trouble anxieux généralisé?
Anxiété et soucis excessifs.
La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants
agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
fatigabilité
difficulté de concentration ou de mémoire
irritabilité
tension musculaire
perturbation du sommeil
L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance
cliniquement significative.
La perturbation n’est pas due aux effets d’une substance ou une affection médicale générale
La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental.
Tous les troubles anxieux ont les critères principaux (anxiété peur et worry), pour avoir diagnostic, doit aussi avoir 3 à 6 des symptômes autour.
Qu’est-ce que le trouble de panique?
Attaques de panique inattendues récurrentes. Une attaque de panique est une montée soudaine de peur ou de malaise intense durant laquelle quatre (ou plus) des symptômes suivants se produisent :
Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque.
Transpiration.
Tremblements ou secousses.
Sensations d’essoufflement ou d’étouffement.
Sensation d’étranglement.
Douleur ou gêne thoraciques.
Nausées ou gêne abdominale.
Sensation de vertige, d’instabilité, d’étourdissement, ou de faiblesse.
Frissons ou sensations de chaleur.
Paresthésie (engourdissement ou picotement).
Déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation.
Peur de perdre le contrôle ou de « devenir fou ».
Peur de mourir.
Au moins une des attaques a été suivie d’un mois (ou plus) de l’un de ce qui suit :
Préoccupation persistante ou inquiétude concernant de nouvelles attaques de panique et leurs conséquences.
Changement significatif inadapté de comportement lié aux attaques
(comportements visant à éviter d’avoir des attaques).
La perturbation n’est pas imputable aux effets d’une substance ou à une autre condition médicale ou un autre trouble mental
Qu’est-ce que la phobie sociale?
Une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de
situations de performance lorsque la personne est avec des gens non familiers.
L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique.
La personne reconnaît le caractère excessif ou
irraisonné de la peur.
Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété intense.
L’évitement, l’anticipation anxieuse dans la (les) situations(s) redoutée(s) sociale(s) ou de performance perturbent , de façon importante, les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles, ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui.
La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets d’une substance ni à une affection médicale ou par un autre trouble mental.
La personne va éviter les endroits où elle peut ressentir cette peur
Certaines phobies sont récurrentes chez les gens (serpents, araignées), probablement enregistré génétiquement
Qu’est-ce que le TSPT?
Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou potentielles :
Vivre directement l’événement traumatique.
Être témoin, en personne, de l’événement vécu par d’autres.
Apprendre que l’événement traumatique a été vécu par un proche.
Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de
l’événement traumatique.
Présence de 9 (ou plus) des symptômes suivants, de n’importe laquelle des 5 catégories qui ont débuté ou se sont aggravés suite à un événement traumatique
Quelles sont les 5 catégories de symptômes du TSPT?
Symptômes d’intrusion :
Souvenirs pénibles récurrents, involontaires, et envahissants de l’événement traumatique.
Rêves répétitifs pénibles dans lesquels le contenu et/ou l’affect sont liés à l’événement traumatique.
Réactions dissociatives (ex. flash-backs) dans lesquelles l’individu se sent ou agit comme si l’événement traumatique se reproduisait.
Détresse psychologique intense ou prolongée ou réactions physiologiques marquées en réponse à des indices internes ou externes symbolisant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique.
Humeur négative :
Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (incapacité à éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).
Symptômes dissociatifs :
Altération du sens la réalité de son environnement ou de soi-même (par exemple, se voir à partir de la perspective de quelqu’un
d’autre, être dans un état second, ralentissement du temps).
Incapacité de se rappeler un aspect important de l’événement traumatique (typiquement en raison d’une amnésie dissociative et non d’autres facteurs tels que blessure à la tête, alcool ou drogues).
Symptômes d’évitement :
Efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à l’événement traumatique.
Efforts pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activités, objets, situations) qui éveillent des souvenirs, des
pensées ou des sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à l’événement traumatique.
Symptômes d’activation :
Perturbation du sommeil (difficulté à s’endormir ou à rester endormi ou sommeil agité).
Comportement irritable et crises de colère (avec peu ou pas de provocation), généralement exprimés sous forme d’agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets.
Hypervigilance.
Problèmes de concentration.
Réaction de sursaut exagérée.
Qu’est-ce que le trouble obsessionnel-compulsif?
Obsessions définies par:
*
pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.
les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives
concernant les problèmes de la vie réelle.
le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions.
les sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre
activité mentale, (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées).
Compulsions définies :
*
comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée.
Compulsion : comment la personne réagit, comment elle répond à son anxiété
Quels sont les symptômes des troubles d’anxiété en général?
Beaucoup de chevauchement dans les symptômes entre les différents troubles anxieux. Tous les troubles comportent de la peur et de l’inquiétude.
La différence n’est pas dans l’identification des
circuits et neurotransmetteurs impliqués dans l’émergence des symptômes.
Mais plutôt sur la façon dont ils sont affectés.
Le mauvais fonctionnement peut être :
Persistant : anxiété généralisée
Intermittent et imprévisible : trouble de panique.
Intermittent et prévisible : anxiété sociale
Induit de façon traumatique: TSPT
Pas mal tous les mêmes circuits qui sont affectés dans les troubles anxieux, mais sont affectés différemment.
Intermittent et prévisible : on sait quand ça va arrivé
Quel est le rôle de l’amygdale dans les troubles anxieux?
Amygdale :
Hyperactive lors des manifestations d’anxiété.
Zone de convergence des perceptions sensorielles et viscérales et informations cognitives.
Donne une signification émotive aux stimuli
Impliqué dans la réponse au stress, active l’axe HPA, augmente l’ACTH et le cortisol
Détermine si y aura peur, panique ou Phobie
Connecté aux zones psychomotrices donc engendre les manifestations.
HPA : hypothalamus, hypophyse…
Crée, maintient et modifie l’anxiété et la réaction de peur.
Que cause une lésion à l’amygdale basolatérale?
Ne ressent plus de peur
Quel est le rôle du cortex préfrontal dans l’anxiété?
Raisonnement, logique, mémoire consciente
Peut aussi engendrer de l’anxiété (appréhension future)
Quel est le lien entre l’amygdale et le cortex préfrontal?
Connections réciproques entre le cortex préfrontal et l’amygdale qui régularisent les émotions
Quel est le circuit court et le circuit long?
Route courte: réponse émotionnelle. Route courte permet de répondre au danger avant de comprendre le danger ou l’absence de danger. Amygdale
Route longue: réponse rationnelle. Cortex sensoriel
Réponse en quelques millisecondes
Si on traverse la rue et une voiture s’en vient rapidement, on va utiliser le chemin court. La route courte est importante pour l’évolution (pour connaitre l’existence d’un danger)
Quel est le lien entre le conditionnement et la peur?
Anxiété = apprentissage Il y a changement dans l’activité synaptique dans l’amygdale.
Les médicaments anxiolytiques fonctionnent sur les efférences de l’amygdale.
Donc, ils ne sont pas un moyen de guérison.
LE noyau central envoie dans les régions effectrices
Quand le neurone est constamment sollicité, il devient plus fort
En psychothérapie, le but est de former des nouveaux apprentissages pour aller activer des neurones qui inhibent.
Les anxiolytiques calment les réactions d’anxiété, mais ne guérissent pas
Quelles sont les efférences de l’amygdale?
La peur n’est pas seulement une émotion il y a une réponse organique avec des signes visibles
Efférences : part de l’amygdale et va ailleurs
Cortisol pendant longtemps peut entrainer des morts neuronales dans l’hippocampe et au long terme perte de mémoire
Vers :
Matière gris pariaquaductal
Réaction d’évitement.
Vers :
Hypothalamus :
Réaction endocrine Augmentation du cortisol Problèmes à long terme
Noyau parabrachial :
Contrôle la respiration. Augmentation du rythme respiratoire Lors d’un épisode anxiété (panique)
Locus coeruleus :
Réactions cardiovasculaires.
Hippocampe :
Consolidation des souvenirs
Un stimulus avec une charge émotive sera d’avantage consolidé dans la mémoire à long-terme.
L’anxiété peut survenir en se remémorant un souvenir traumatique
Quel est le lien entre les efférences de l’amygdale et le TSPT?
Lien avec PTSD : quand tu as un événement traumatisant, celui-ci est associé à une tlm grosse charge émotive qu’ils ne peuvent pas l’oublier.
Qu’est-ce que le circuit cortico-striato-thalamo-cortical?
Souci, appréhension, obsession
Circuit hyperactif dans le trouble obsessif-compulsif. L’hyperactivité diminue avec les traitements efficaces.
Sérotonine bloque les messages de l’amygdale
Quels sont les neurotransmetteurs impliqués dans la manifestations des symptômes d’anxiété?
amygdale : 5HT, glutamate, GABA, NE
Circuit CSTC : 5HT, GABA, DA, NE, glutamate
Qu’est-ce que le GABA?
Gamma aminobutyric acid.
Acide aminé inhibiteur
Présent seulement dans le cerveau.
Synthétisé à partir du glutamate par glutamic acide décarboxylase (GAD.)
Associé à la relaxation
Qu’est-ce que les récepteurs GABAa?
Récepteurs GABAa
Canal ionique perméable aux ions chlore
Induit un potentiel post-synaptique inhibiteur et une hyperpolarisation du neurone cible
Situés sur les neurones post-synaptiques
Cible des barbituriques et benzodiazépines
Cible des antiépileptiques
Qu’est-ce que les récepteurs GABAb?
Récepteurs GABAb
Couplés aux protéines G
Situés sur les neurones pré synaptiques et post- synaptiques
Cible du baclofène utilisé comme relaxant musculaire dans la sclérose en plaques.
Quels sont les buts des anxiolytiques?
Buts
Éliminer les symptômes psychiques (inquiétude, tensions et irritabilité)
Améliorer la qualité de vie
Traiter les comorbidités
Pour être considéré comme un anxiolytique, le médicament doit enlever les sensations de tension et d’inquiétude et les signes de stress observés chez les individus anxieux. Le tout avec le moins d’effets secondaires possibles telle la sédation.
Quels sont les dépresseurs du système nerveux?
Inclut:
Alcool : Difficile à doser et index thérapeutique faible. Donc pas d’utilisation médicale comme médicament.
Barbiturique: Active le récepteur GABA. Toxique et cause de la dépendance. Anciens médicaments qui ne sont plus utilisés.
Benzodiazépines: voir plus loin
Ralentisseur, calmant ou endorment
Fenêtre thérapeutique faible (alcool)
Qu’est-ce que les benzodiazépines?
Famille de médicament la plus connue comme anxiolytique.
Modulateurs allostériques positifs du récepteur GABA-A. Augmente l’activité inhibitrice du GABA.
Utile comme traitement occasionnel quand une intervention soudaine est requise Effets rapides.
Possibilité de dépendance. Prescription à durée limitée (12 semaines).
Aussi utilisés comme relaxant musculaire dans les urgences
Grande diversité dans les caractéristiques pharmacocinétiques.
Large spectre de temps d’absorption
Large spectre de demi-vies 1-2 hr à plus de 60 hr
Quels sont des exemples de benzodiazépines?
l’Ativan ou Temesta (lorazépam),
Xanax (alprazolam),
Valium (diazépam),
Librium (chlordiazepoxide),
Serax (oxazépam),
Rivotril (clonazepam) ou Klonopin
Restoril (temazépam),
Tranxene (clorazépate),
Lexomil ou Lectopam (bromazépam)
Lysanxia (prazépam).
Que veut dire le suffixe PAM?
Le suffixe PAM: positive allosteric modulator
Médicament qui finit en am quasi toujours un benzodiazépine
Comment fonctionne les benzodiazépines?
Vient augmenter l’activité du GABA (devient plus efficace à ralentir notre cerveau)
Pour fonctionner, les benzodiazépines ont besoins de GABA. Demande l’intégrité des neurones GABA et neurotransmission GABA. Cette caractéristique les rend moins toxiques que les barbituriques.
Les benzodiazépines ne compétitionnent pas avec le GABA
Question en suspend: existe - t’il un ligand naturel pour le site de benzodiazépine ???
*Voir PP
Qu’est-ce que le flumazenil?
Flumazenil est un antidote pour une intoxication aux
benzodiazépines
Antagoniste envers le site des benzodiazépines
Flumazenil prend la place du benzodiazépine pour contrer une intoxication
Sur quoi agissent les benzodiazépines pour traiter les troubles anxieux?
Régularisent l’activité excessive de l’amygdale et dans les régions connectées
Agit au niveau de l’amygdale
Quels sont les effets secondaires des benzodiazépines?
Effets secondaires
Somnolence, fatigue pendant la journée.
Étourdissements,
Vision brouillée,
Pertes de mémoire, de concentration irritabilité.
Peuvent amener un gain de poids en stimulant l’appétit
Potentiellement dangereux lorsque pris avec de l’alcool. À éviter pendant la grossesse ou l’allaitement.
l’utilisation prolongée des benzodiazépines est liée à un risque de développer la maladie d’Alzheimer.
Peut mener le benzo à sa dose toxique si prit avec alcool
Quels sont les effets des benzodiazépines sur l’anxiété?
Les effets sur l’anxiété sont immédiats… (le temps que le médicament atteigne sa cible)
Peut–être utilisé seulement «lorsque nécessaire» pour traiter les crises de panique. Donc pas une prise chronique de médicament.
Le fait de posséder une pilule dans sa poche, peut agir comme placebo. Le patient est conscient qu’il peut traiter une crise de panique si elle survenait.
Qu’est-ce que les antiépileptiques?
Antiépileptiques
Ciblent les canaux calciques (calcium) voltage dépendant impliqués dans la libération de neurotransmetteurs excitateurs.
Bloquent la libération de neurotransmetteurs excitateurs lors d’une activité excessive.
Les ligands α2δ pregabaline LYRICA et gabapentine NEURONTIN ont démontré une action anxiolytique notemment dans les troubles de panique.
Aussi efficaces contre l’épilepsie et certaines douleurs.
Bloquent la libération excessive de glutamate
Agissent sur les neurones efférents de l’amygdale en diminuant
l’activation des régions effectrices en aval
Quels sont les différences entre trouble anxieux et dépression?
Co morbidité fréquente, 58% des patients avec une dépression ont des problèmes d’anxiété
Si un médicament peut traiter tels symptômes dans une condition, il peut les traiter dans d’autres conditions
*Voir PP
Quel est le lien entre la 5HT et l’anxiété?
Le 5-HT innerve l’amygdale et toutes les composantes du circuit CSTC, cortex préfrontal, corps strié, thalamus.
Les circuits neuronaux impliqués dans les troubles anxieux chevauchent ceux impliqués dans la dépression.
Les antidépresseurs sont aussi efficaces pour le traitement de l’anxiété. Notamment les ISRS et IRSN.
Inclut les troubles anxieux généralisés, troubles de panique, phobie sociale et stress post-traumatique.
Agissent plus lentement. environ 2 à 3 semaines Impliqueraient une modification des circuits neuronaux
Buspirone BUSTAB ou BUSPAR : 5-HT1A agoniste partiel.
Augmente les niveaux de NE et 5-HT
Comment fonctionne la 5HT pour réduire l’anxiété?
Le 5-HT réduit l’activité neuronal dans l’amygdale. L’effet plus tardif s’expliquerait par un mécanisme d’adaptation du nombre de récepteurs comme pour l’effet antidépresseur.
Que font tous les anxiolytiques?
Les anxiolytiques diminuent l’activité du circuit cortico-striato- thalamo-cortical
Benzo : Stimule l’action du GABA dans le cortex préfrontal
Alpha-2-Delta : Réduit la libération excessive de glutamate dans toutes les régions
5HT : Augmentation du niveau de 5-HT dans toutes les régions. Le 5-HT inhibe l’activité des neurones.
*Voir PP
Quels antidépresseurs peuvent traiter les troubles anxieux?
Les antidépresseurs peuvent traiter les troubles anxieux À part le Bupropion.
Théoriquement tous les IRSN et ISRS peuvent être utilisés pour chacun des troubles anxieux même s’ils n’ont été approuvés par la FDA pour certains troubles bien précis
Burpopion n’a pas d’effets sur la sérotonine
Retenir que les ISRS ET IRSN peuvent être utilisés
*Voir PP
Quel est le lien entre la norépinéphrine et l’anxiété?
Régulateur des circuits de l’amygdale et CSTC.
Innerve l’amygdale et toutes les composantes du circuit CSTC, cortex préfrontal, corps strié, thalamus.
Une hyperactivité de la norépinephrine peut engendrer des symptômes
d’anxiété et de peur. Action via les récepteurs alpha et bêta
Ces symptômes peuvent être réduits par des inhibiteurs de la recapture de la norépinéphrine. Cependant les effets bénéfiques sont tardifs.
Les symptômes d’anxiété peuvent empirer au début du traitement (causé par l’augmentation initiale de NA dans les synapses) jusqu’à ce qu’il y ait désensibilisation des récepteurs.
Elle peut engendrer l’anxiété par elle-même
Les Beta-bloqueurs (propranolol) sont reconnus capables d’atténuer l’anxiété suscité par la prise de parole en public
La phobie social peut être traitée avec des bêta-bloqueurs (antagonistes des récepteurs β)
Les symptômes d’hypervigilance et cauchemars peuvent être diminuer avec des bloqueurs alpha (prozasine dans le tpst).
Propanolol : bloque le récepteur beta de norépinéphrine
Les beta et alpha bloqueurs sont des vieux médicaments, coutent pas chers font bien leurs effets
Exemple:
On peut agir sur la reconsolidation des souvenirs traumatiques.
Quels médicaments peuvent être utilisés pour les cas plus difficiles d’anxiété?
Tricycliques
Inhibiteurs de la MAO
Antipsychotiques atypiques dans le cas de symptômes sévères ne répondant pas au traitement de première ligne.
Hypnotique comme agent augmentant s’il y insomnie.
Comment choisit-on l’anxiolytique?
Pas constant parmi les auteurs
Court ou long terme. Possibilité de combinaison.
Exemple :Benzo + ISRS ou IRSN.
Le benzodiazépine agit à court terme le temps que l’action thérapeutique de l’ISRS ou IRSN débute.
Potentiel d’abus. Si le patient est toxicomane alors il faut éviter les benzodiazépines.
Comorbidités.
On calme l’anxiété pendant que l’autre fait effet
Dépendance croisée : si qqun a déjà eu une dépendance, on ne donne pas de benzo
*Voir PP
