Cours 6 - Accidents vasculaires cérébraux

Question 1

Quelles sont les principales différences entre un trouble neurocognitif majeur dû à une maladie d’Alzheimer et un trouble neurocognitif majeur vasculaire?

Answer 1

• MA : développement plus progressif et mémoire principalement touchée
• Démence vasculaire : Post AVC et/ou déclin principalement exécutif, présence de maladie cérébro-vasculaire suffisante au diagnostic différentiel

Question 2

Quelles sont les démences les plus fréquentes?

Answer 2

1) Démence mixte (Alzheimer + vasculaire) = 55%
2) Alzheimer = 36%
3) Autres (corps de Lewy, DFT, etc.) = 6%
4) Vasculaire = 3%

Question 3

Quels sont les différents sous-types de démence vasculaire?

Answer 3

1) Démence par infarctus multiples
2) Démence sous-corticale ischémique
a) Binswanger (leucaraïose)
b) État lacunaire
3) Démence par infarctus stratégique
4) Démence hypoperfusion
5) Démence hémorragique
6) Démence causée par des artériopathies spécifiques

Question 4

Vrai ou faux. L’accident vasculaire cérébral est la 1e cause de handicap, la 2e cause de démence et la 3e cause de mortalité.

Answer 4

Vrai.

Question 5

Combien d’AVC par an y a-t-il dans la grande région de Montréal?

a) 500 à 1000
b) 1000 à 5000
c) 5000 à 10 000
d) 10 000 à 20 000

Answer 5

c) 5000 à 10 000

Question 6

Quelle est la proportion de démence et de troubles cognitifs sans démence dans les cas d’AVC?

Answer 6

• Démence : 30%

- Trouble cognitif : 70%

Question 7

Quelle est la différence entre un AVC ischémique et un AVC hémorragique?

Answer 7

• Ischémique : un caillot sanguin bloque la circulation sanguine dans une partie du cerveau. 75% des cas d’AVC.
• Hémorragique : rupture des vaisseaux sanguins endommagés ou affaiblis. 25% des cas d’AVC.

Question 8

Est-ce qu’on observe toujours les mêmes symptômes suite à tous les cas d’AVC?

Answer 8

Non, les symptômes dépendent de la localisation de l’AVC. Par exemple, si le lobe préfrontal est touché, on observera surtout des difficultés exécutives (planification, résolution de problèmes, etc.).

Question 9

Décrivez ce qu’est le déficit brachio-facial de l’AVC sylvien.

Answer 9

• L’artère sylvienne (ou moyenne) est l’une des plus importantes du système sanguin et dans laquelle il y a un plus haut débit sanguin. Les caillots se retrouvent souvent dans cette artère, ce qui cause la majorité des AVC ischémiques.
• Territoire sylvien = bras et visage, particulièrement les mains et la bouche (homunculus).
• On observe ainsi un déficit aux bras et au visage.

Question 10

Quel acronyme peut-on utiliser afin de déterminer rapidement si une personne fait un AVC?

Answer 10

VITE :
V = visage (est-il affaissé?)
I = incapacité (pouvez-vous lever les deux bras normalement?)
T = trouble de la parole (trouble de prononciation?)
E = Extrême urgence (composez le 9-1-1)

Question 11

Pourquoi dit-on que le temps, c’est du cerveau?

Answer 11

Parce que quand une région du cerveau ne reçoit plus de sang, cette région finit par mourir. 1,9 millions de cellules neuronales meurent à chaque minute suite à un AVC.

Question 12

Quelle est la différence entre la zone d’infarctus et la zone de pénombre?

Answer 12

• Infarctus : les tissus cérébraux sont déjà morts
• Pénombre : zone autour où il y a encore assez de sang pour que les cellules survivent, mais elles vont mourir si on ne fait rien. Du sang se rend à cette zone par des voies secondaires (collatérales), temporaires. Zone qu’on essaie de sauver lors de l’intervention aigu.

Question 13

Décrivez comment est organisé l’arborisation des vaisseaux sanguins dans le cerveau.

Answer 13

Comme un arbre : grosses veines plus au centre (tronc) et petites veines tout autour (branches). Cette organisation fait en sorte que si l’AVC est plus distal, il y a moins de dommage.

Question 14

Quelles sont les contres-indications à utiliser du rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) lors d’un AVC?

Answer 14

Il est contre-indiqué d’administrer ce médicament à un patient qui a un AVC hémorragique, car ce médicament a pour effet de détruire les caillots et de favoriser le saignement, ce que nous ne voulons pas dans un cas d’hémorragie.

Question 15

Quels sont les bénéfices de la thrombolyse IV dans le traitement des AVC ischémiques?

Answer 15

• On a besoin de traiter 3 patients avant qu’un patient s’améliore grâce au médicament.
• Permet d’économiser des coûts astronomiques dans les soins de santé public.
• Plus on administre le médicament tôt, plus on a de bénéfices (ça se compte en termes d’heures).

Question 16

Quel autre traitement peut-on utiliser afin de débloquer une artère lors d’un AVC?

Answer 16

En utilisant un cathéter que l’on rentre par l’aine.

Question 17

D’où peuvent provenir les caillots et à quels taux de risque de récidive chaque localisation est associée?

Answer 17

1) Artériolosclérose (lacunes, artères de petits calibre et artérioles) = 18%
2) Athérosclérose (artères élastiques et artères musculaires de gros calibre) = 23%
3) Cardioembolie = 22%
4) Autre étiologie déterminée = 4%
5) Étiologie indéterminée = 33%

Question 18

Quels sont les principaux facteurs de risque modifiables afin de prévenir un AVC (ischémique ou hémorragique)?

Answer 18

1) Hypertension
2) Tabac
3) Diabète
4) Cholestérol

Question 19

Quels sont les interventions les plus efficaces afin de prévenir la survenue d’un 2e AVC?

Answer 19

1) Anticoagulant
2) Endartériectomie
3) Prise en charge rapide

Question 20

Quels sont les effets des traitements sur la survenue potentielle de démence suite à un AVC?

Answer 20

• Les traitements protègent contre la survenue d’une démence,
• particulièrement pour les personnes qui n’avaient déjà aucun trouble cognitif à la base.
• Prévient surtout contre une démence suite à un 2e AVC, moins pour démence suite au 1e.

Question 21

Quelle est la différence entre des lésions éloquentes et des lésions silencieuses?

Answer 21

• Lésions éloquentes : touche habituellement des régions cérébrales plus restreintes, mais qui donne des symptômes facilement observables et mesurables (fonctions primaires comme la motricité ou la sensation).
• Lésions silencieuses : plusieurs lésions qui touchent des régions cérébrales associées à des fonctions plus difficiles à évaluer et à observer. Ces lésions font souvent plus de dégâts.

Question 22

Quelles sont les différentes façons d’interpréter les lésions de la substance blanche?

Answer 22

1) Évaluation selon:
a) Nombre de lésions (pas toujours fiable, puisque parfois plusieurs lésions mais pas de déficits, alors que d’autres fois une lésion et plusieurs déficits)
b) Aspect
c) Localisation
d) Volume
-Peut-être le plus sensible
-Nécessite des techniques volumétriques
semi-automatisées

Question 23

Quelle est la différence entre la démence vasculaire et la maladie vasculaire cérébrale? Quelle est la relation entre les deux?

Answer 23

• Démence = Avec des atteintes aux fonctions exécutives, attentionnelles et de vitesse de traitement.
• Maladie = clinique, radiologique.
• Relation = timing entre les deux et lésions sont suffisantes pour dire démence vasculaire.

Question 24

Vrai ou faux. Il existe plusieurs critères différents de démence vasculaire et cela a pour effet que la prévalence varie entre 6,3 et 25,7% d’une étude à l’autre.

Answer 24

Vrai.

Question 25

Qu'est-ce que l'incidence post-AVC vs témoins nous indique?

Answer 25

Chez les post-AVC, il y a de plus en plus de démence, augmentation plus rapide que chez les témoins.

Question 26

Comment évolue habituellement le déclin cognitif dans les cas d'AVC?

Answer 26

Évolution en marches d'escaliers avec les étapes suivantes : - Normal - MCI - Démence

Question 27

Que sont les troubles cognitifs vasculaires (VCI)?

Answer 27

- Terme qui englobe tous les troubles cognitifs associés à tous les types de lésions cérébrales vasculaires (donc pas juste AVC) - Allant du trouble cognitif léger vasculaire à la démence vasculaire

Question 28

Quels sont les différents mécanismes pathophysiologiques menant à un trouble cognitif vasculaire (VCI)?

Answer 28

1) Certains facteurs de risque (vasculaires, génétiques, âge, habitudes de vie) vont déterminer les risques d'avoir : 2) Occlusion partielle ou complète de gros ou petits vaisseaux ou des épisodes d'hypertension 3) a) Occlusion d'un gros vaisseau cause un gros infarctus cortical. b) petite occlusion ou occlusion partielle cause de petits infarctus (lacune). c) une occlusion partielle ou de l'hypertension causent des lésions à la matière blanche. 4) Tous les événements en 3) causent des dommages au cerveau et peuvent mener à des VCI.

Question 29

Décrivez le tableau clinique neuropsychologique de l'AVC.

Answer 29

1) Les VCI incluent plusieurs symptômes différents associés à plusieurs causes différentes, il y a donc beaucoup de variabilité dans sa présentation clinique. 2) Un simple infarctus stratégique va habituellement causer des symptômes qui seront fortement liés à la localisation de l'infarctus. 3) Un accident vasculaire ischémique sous-cortical va habituellement causer : a) Troubles d'attention b) Troubles des fonctions exécutives c) Ralentissement moteur et du traitement de l'info d) Mémoire épisodique préservée e) Autres fonctions cognitives : varie f) Symptômes psychiatriques g) Humeur : dépression, labilité émotionnelle, apathie

Question 30

Quelle est la prévalence des troubles cognitifs légers vasculaires et des démences vasculaires?

Answer 30

- Ça dépend, ça varie beaucoup d'une étude à l'autre. Entre 40 et 50% pour TCL vasculaires et entre 10 et 13% pour démence vasculaire. - Varie à cause : - Méthodes d'évaluation - Seuil clinique - Spécialiste

Question 31

Pour quelles raisons le tableau neuropsychologique de l'AVC varie-t-il autant?

Answer 31

Il dépend de : 1) Type d'AVC : ischémique ou hémorragique 2) Taille : lacune vs AVC mineur vs AVC majeur 3) Localisation : sous-cortical seulement, artère cérébrale moyenne, artère cérébrale antérieure, artère cérébrale postérieure. 4) État prémorbide 5) Traitement reçu : thrombolyse, thrombectomie

Question 32

Quels sont les dénominateurs communs au plan cognitif, en lien avec l’atteinte sous-cortico-frontale fréquente?

Answer 32

1) Atteinte exécutive 2) Ralentissement (moteur et cognitif) 3) Atteinte attentionnelle (divisée notamment, surtout attention complexe) 4) Atteinte mnésique, qui varie selon la localisation de l’AVC a) Si frontal ou sous-cortical, habituellement c’est surtout le mécanisme de récupération qui est atteint b) Si ACM et parfois si ACP (bilatéral ou variante anatomique), les troubles mnésiques peuvent être beaucoup plus importants et affecter l’encodage et/ou la consolidation

Question 33

Quelles caractéristiques sont importantes à prendre en considération lorsque nous préparons l'entrevue d'anamnèse avec un patient AVC? Quelles sphères sont particulièrement importantes à aborder avec lui?

Answer 33

1) Prendre en compte les caractéristiques du patient, de l'AVC et du mandat. 2) Sphères : a) La problématique, la cognition. Important de savoir ce qui est nouveau ou pire depuis l'AVC. Éviter de poser des questions ouvertes. b) Facteurs secondaires. fatigue, problèmes visuels, etc. peu importe si présent avant AVC ou non. c) Job et scolarité. Interprétation des scores change selon la job et la scolarité du client.

Question 34

En comparant la performance de patients TCL vasculaires et de patients contrôles sains à des tests neuropsychologiques, qu'est-ce qui ressort?

Answer 34

Les patients TCL vasculaires sont significativement moins bons que les contrôles sains aux tests suivant : 1) Fonctionnement général 2) Langage 3) Mémoire de travail 4) Vitesse de traitement 5) Fonctions exécutives 6) Mémoire immédiate 7) Mémoire différée 8) Construction visuospatiale

Question 35

En comparant la performance de patients TCL vasculaires et de patients TCL non vasculaires à des tests neuropsychologiques, qu'est-ce qui ressort?

Answer 35

A. Les patients TCL vasculaires sont significativement moins bons que les TCL non vasculaires aux tests suivants : 1) Fonctionnement général 2) Langage 3) Mémoire de travail 4) Vitesse de traitement 5) Fonctions exécutives 6) Construction visuospatiale B. Les patients TCL vasculaires sont significativement meilleurs que les TCL non vasculaires aux tests suivants : 1) Mémoire immédiate 2) Mémoire différée

Question 36

Donnez des exemples de manières de s'adapter à un patient AVC dans l'évaluation neuropsychologique.

Answer 36

- Cognition sociale si atteinte frontale D - Questionnaires comme FBI, surtout si frontal ou sous-cortico-frontal - ++ tests langage si atteinte F-T G - ++ tests mémoire si AVC sylvien - Prévoir d’avance des alternatives si atteinte MS dominant, si troubles visuels importants annoncés ou anticipés - Si fatigue importante, prévoir multiples séances … brèves - Si anosognosie potentielle, informations collatérales cruciales

Question 37

Donnez des exemples de possibles diagnostics prémorbides à l'AVC. Quel impact ces diagnostics vont-ils avoir sur l'évaluation neuropsychologique?

Answer 37

1) Neurodégénératif: ex – Patient âgé avec troubles cognitifs préalables, connus/investigués ou non 2) Neurologique acquis: ex – TCC, tumeur, épilepsie ou autre 3) Neurodéveloppemental: ex – TDA/H, trouble d’apprentissage 4) Autres facteurs médicaux qui ne sont pas neurologiques primaires, mais qui affectent le fonctionnement cognitif - Pertinence ? Le tout peut contribuer à discordance entre conséquences attendues vs constatées de l’AVC

Question 38

Comment faire pour distinguer l'impact spécifique de l'AVC vs l'impact de l'état prémorbide?

Answer 38

1) Importance PRIMORDIALE de l’entrevue ! a) Facteurs personnels: âge, scolarité, emploi b) Mode apparition: insidieux, sub-aigu, aigu c) Mode évolution: amélioration, stabilité, progression rapide, progression lente - Expliquer pourquoi on questionne sur ceci (tableau avec « colonne pré-AVC » vs « colonne post-AVC ») - Tenter de déterminer s’il y a des « phases » qui caractérisent l’état cognitif des dernières années jusqu’au jour de l’évaluation 2) Dans notre analyse, on recherche les liens temporels et anatomo-cliniques

Question 39

Quelles peuvent être les conséquences d'une atteinte cognitive dans la vie quotidienne d'un patient AVC?

Answer 39

1) Potentiel de réadaptation 2) Peut entraver la capacité à prendre des décisions éclairées (aptitude) 3) Peut entraver la capacité à reprendre le travail prémorbide, ou même de travailler 4) Peut entraver l’autonomie à différents niveaux, notamment: - Gestion de la médication - Conduite automobile - Milieu de vie

Question 40

Quelles peuvent être les conséquences psychologiques et neuropsychiatriques de l'AVC?

Answer 40

- Anxiété - Dépression - Anosognosie - Hypoactivation - Apathie - Labilité émotionnelle - Indifférence - Inertie - Akinésie - Mutisme - Impulsivité - Aggressivité

Question 41

Qu'est-ce que ça implique de travailler en milieu hospitalier lorsqu'on évalue des patients AVC?

Answer 41

1) N.B. Plusieurs patients non évalués car : très rapidement transférés en CRDP où il y a d’ailleurs un meilleur ratio de neuropsychologues/patient, décédés, déficits cognitifs au second plan ou absence apparente de déficit cognitif 2) Attention, en aigu, on prend en photo un objet m.o.u.v.a.n.t. a) Garder en tête que le patient va probablement s’améliorer, surtout lorsqu’on se prononce sur l’aptitude (temporaire) 3) Cependant, pertinence de savoir où étaient les faiblesses cognitives en aigu - Après, peuvent devenir de plus en plus difficile à détecter avec le temps vs le groupe de référence (normes en fonction de l’âge seulement pour la majorité des tests) ce qui ne veut pas dire que la récupération vs l’état pré-AVC est complète

Question 42

Quelles sont les situations qui favorisent une référence en neuropsychologie en milieu hospitalier?

Answer 42

1) Atteinte cognitive au premier plan (ex – potentiel de réadaptation) 2) Aphasique dont le niveau cognitif est difficile à déterminer (collabo. orthophoniste) 3) Patient qui travaille (collabo. ergo) 4) Enjeu d’aptitude aux soins (« hébergement pour raisons MD »; collabo. T.S.) 5) Discordance entre l’AVC et le tableau clinique

Question 43

Qu'est-ce que ça implique pour le neuropsychologues de travailler avec des patients AVC dans un centre de réadaptation?

Answer 43

1) Contexte plus interdisciplinaire avec multiples réunions et plus d’interactions interprofessionnelles 2) Réévaluation neuropsychologique 3) Neuropsychoéducation ! 4) Support pour le retour aux travail, aux études 5) Suivi psychologique: en lien avec adaptation aux handicaps, deuils à faire, famille 6) Parfois psychologues dans l’équipe, parfois non, alors ceci affecte le rôle du neuropsychologue