COURS 13 - ISCHÉMIE DIGESTIVE Flashcards
circulation artérielle - nommer les trois axes suivis par les vaisseaux
- axe coeliaque
- axe mésentérique sup
- axe mésentérique inf
circulation artérielle - axe coeliaque : décrire son trajet
- débute a D12 à partir de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
circulation artérielle - axe coeliaque : qu’irrigue-t-il (4)
- estomac
- duodénum
- pancréas
- foie
circulation artérielle - axe coeliaque : nommer les branches du tronc coeliaque (3)
- a. gastrique G
- a. hépatique commune
- a. splénique
circulation artérielle - axe mésentérique sup : décrire son trajet
- débute à L1, a partir de l’aorte abdominale, juste au-dessus des a. iliaques
circulation artérielle - axe mésentérique sup : qu’irrigue-t-il (5)
- pancréas
- duodénum
- intestin grele
- colon D
- colon transverse proximal
circulation artérielle - axe mésentérique sup : nommer les branches de l’a. mésentérique supérieure (5)
- a. pancréatico-duodénale antérieure
- a. pancréatico-duodénale postéro-inférieure
- a. colique D
- a. colique moyenne
- a. iléo-coliques
circulation artérielle - axe mésentérique inf : décrire son trajet
débute à L3, a partir de l’aorte abdominale, au-dessus de la bifurcation aorto-iliaque
circulation artérielle - axe mésentérique inf : qu’irrigue-t-il (4)
- colon transverse distal
- colon G
- colon sigmoide
- rectum proximal
circulation artérielle - axe mésentérique inf : donner les branches de l’a. mésentérique inf (3)
- a. colique gauche
- branches sigmoidiennes
- a. rectale sup
circulation artérielle - particularités du duodénum : pourquoi est-ce que la vascularisation du duodénum est particulière (2)
- elle provient a la fois du tronc coeliaque et de l’a. mésentérique sup
- les branches pancréaticodoudénales provenant de l’a. mésentérique sup et du tronc coeliaque s’anastomosent
circulation artérielle - particularités du duodénum : que permet l’anastomose des branches pancréatico-duodénales coeliaque et mésentériques sup
assure un réseau de suppléance en cas de thrombose
circulation artérielle - particularités du duodénum : décrire l’irrigation de la partie proximale (2)
- a. gastroduodénale, venant de l’a. hépatique commune qui elle vient du tronc coeliaque
- branches pancréatico-duodénales, venant du tronc coeliaque
circulation artérielle - particularités du duodénum : décrire l’irrigation de la partie distale
- branches pancréatico-duodénales venant de l’a. mésentétique sup
circulation artérielle - particularités du colon : décrire l’irrigation du colon droit (caecum au colon transverse proximal)
- branches de l’a. mésentérique sup
(2) circulation artérielle - particularités du colon : décrire l’irrigation du colon transverse
- a. mésentériques sup et inf
- a. marginale de drummond assure la connexion entre l’a. mésentérique sup et l’a. mésentérique inf
circulation artérielle - particularités du colon : décrire l’irrigation du colon gauche et sigmoide
a. mésentérique inf
circulation artérielle - particularités du colon : décrire l’irrigation au niveau de l’angle splénique
- zone de watershed
circulation artérielle - particularités du colon : ou se trouve l’angle splénique
- a l’extrémités des territories d’irrigation des deux a. mésentériques
circulation artérielle - définir “zone de watershed” et dire ou on les trouve (2)
- zone de faiblesse dans la vascularisation qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie
- l’angle splénique (ligne de démarcatun ides territoires artériels mésentériques sup et inf) est donc la région la plus a risque d’hypoperfusion et d’ischémie lorsque la TA diminue
- au sigmoide, on retrouve une autre zone de watershed entre l’a. mésentérique et les a. hémorroidaires moyennes (des iliaques internes)
circulation artérielle - particularités du colon : décrire l’irrigation du rectum (3)
- a. rectal sup, issue de l’a. mésentérique inf
- a. rectales moyennes et inférieures, issues des a. iliaques internes
- au niveau de l’angle recto-sigmoidien : zone de watershed a l’intersection des deux apports vasculaires (a. mésentérique inf et a. rectales moy et inf, qui sont des branches de l’a. iliaque interne)
circulation veineuse - décrire le retour veineux de l’intestin grele (3)
- la v. mésentérique sup assure le retour veineux de l’intestin grele via des veinules circulant dans le mésentère
- la v. mésentérique sup et la v. splénique se drainent ensuite dans la veine porte qui mene au foie
- après avoir traversé le foie, le sanf retourne à la circulation via les v. sus-hépatiques, qui se drainent dans la VCI, puis dans l’OD
résumé :
- veinules → v. mésentérique sup*
- v. mésentérique sup + v. splénique → v. porte → foie → v. sus-hépatique → VCI → OD*
circulation veineuse - décrire le retour veineux du colon (4)
- les veines suivent generalement les artères
- les v. mésentériques sup et inf assurent le retour nerveux du colon
- ces veines se drainent ensuite dans la v. porte, via la veine splénique pour la mésentérique inf.
- les v. rectales moyennes et inf se drainent dans la ciculation syst via les v. iliaques internes
résumé :
- VMS et VMI → veine porte*
- v. rectales moy et inf → v. iliaques internes → VCI*
ischémie intestinale - comment peut elle etre classifiée (3)
- aigue/chronique
- origine artérielle/veineuse
- toucher le grele/le colon
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : décrire la physipatho artérielle (3)
- touche + souvent la mésentérique sup
- 50% : embolie
- 10% : thrombose
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : décrire la physiopatho veineuse (2)
- 10% : thrombose
- 25% : ischémie non occlusive
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : par quoi peuvent etre causées les thromboses en cause dans la physiopatho veineuse (6)
- thrombophilies
- inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatique, MII…)
- HTA portale ou cirrhose
- post-trauma abdo
- grossesse
- néoplasie
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : par quoi peuvent etre causées les ischémies non occlusives en cause dans la physiopatho veineuse (6)
- hypoT sévère
- hypovolémie
- IC
- arythmies
- cocaine
- médicaments vasoactifs
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : nommer les manifestations cliniques (4)
- douleur abdo subite et sévère, le plus souvent diffuse
- no/vo
- sepsis
- fièvre
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : vers quoi évolue-t-elle (2) et comment est-ce que ça se présente à l’EP
- signes d’irritation péritonéales : ressaut a l’examen physique
- des signes de perforation : défense localisée → défense diffuse → abdomen de bois
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (investigation et Dx) :
vrai ou faux : l’ischémie mésentérique aigue est une urgence vitale, mais son Dx est facile a poser
FAUX : son Dx est difficile à poser
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (investigation et Dx) : que peut montrer l’investigation initiale (2)
- leucocytose avec neutrophilie
- acidose métabolique avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (investigation et Dx) : que permet l’imagerie
de préciser le Dx
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (investigation et Dx) : expliquer l’utilité de la Rx abdominale (2)
- non diagnostique
- permet de voir l’iléus du grele/thumbprinting, la pneumatose intestinale et de l’air libre
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (investigation et Dx) : décrire l’utilité du TDM ou angio-TDM (3)
- modalité initiale de choix
- exclusion d’autres causes de douleur abdo aigue
- angio TDM : permet de visualiser des pathos vasculaires et l’état de l’intestin
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : nommer le Dx différentiel (8)
- pancréatite aigue
- rupture d’un viscère creux
- dissection/rupture d’un anévrysme de l’aorte abdo
- cholangite
- cholécystite aigue
- colique néphrétique
- subocclusion
- appendicite
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (traitement) : décrire le Tx médical offert (3)
- a tous les patients : ressucitation volémique, Ab a large spectre
- si Dx posé précocement : perméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (traitement) : quand est-ce que le Tx médical est efficace
s’il est administré tot dans l’évolution, avant qu’il n’y ait nécrose intestinale
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (traitement) : quand est-ce qu’on offre un Tx Cx
si nécrose intestinale
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (traitement) : décrire le Tx Cx
- laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue : décrire le territoire le plus souvent touché
- le territoire de l’a. mésentérique supérieure est le plus souvent touch.
- cela inclut l’intestin moyen et distal ainsi que le colon proximal
ischémie intestinale - ischémie mésentérique aigue (traitement) : décrire le mortalité du Tx Cx
70-90% si le Dx est posé après le début de la nécrose intestinale
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique : décrire la physiopatho (4)
- se produit lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins (ex : après un repas)
- la cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique
- apport artériel aux artère insuf
- les Sx se manifestent si l’athérosclérose touche 2 des 3 vaisseaux principaux (tronc coeliaque, AMS et AMI)
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique : nommer un synonyme
angine mésentérique
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique : décrire l’apport sanguin au mésentère en période basale vs après les repas
période basale : 20% du débit cardiaque
après le repas : jusqu’à 35%
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique : nommer les manifestations cliniques (4)
douleur…
- péri-ombilicale ou épigastrique
- survenant en post-prandial (30-120 min après les repas)
- proportionnelle a la taille du repas
- entraine une erte pondérale par peur de s’alimenter
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique (investigation et Dx) : est-ce que l’ischémie chronique est une urgence
non
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique (investigation et Dx) : décrire les résultats à l’examen physique (2)
- peu contributoires et peu spécifiques
- possible d’entendre un souffle épigastrique
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique (investigation et Dx) : comment est-ce que le Dx est posé
- s’il y a présence de Sx cliniques typoques en plus de l’occlusion d’au moins 2 artères splanchnique
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique (investigation et Dx) : méthodes Dx permettant d’objectiver l’occlusion d’au moins 2 artères splanchniques (4)
- écho doppler
- angio via TDM
- IRM
- cathéter artériel
ischémie intestinale - ischémie mésentérique chronique : comment se fait le Tx
- par revascularisation via tuteur endovasc (stent) ou pontage aorto-coeliaque et AMS si le Px est un bon candidat Cx
ischémie intestinale - ischémie colique : pourquoi est-elle souvent associée a l’ischémie de l’intestin grele
- car il s’agit du territoire d’irrigation de l’AMS
ischémie intestinale - ischémie colique : décrire (2)
- c’est une urgence
- approche clinique idem que l’ischémie aigue
ischémie intestinale - ischémie colique : que faut-il faire si le colon droit est touché par de l’ischémie
penser a exclure une ischémie mésentérique associée par atteinte de l’AMS
ischémie intestinale - colite ischémique : définir (2)
- forme la plus fréquent d’ischémie intestinale en générale
- forme d’ischémie colique transitoire
ischémie intestinale - colite ischémique : de quoi faut-il la différencier (2)
- de l’ischémie mésentérique aigue
- leur physiopahto et leur niveau de gravité sont complètement différents
ischémie intestinale - colite ischémique : décrire sa physiopatho (3)
- causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’AMI
- cela peut etre causé par une occlusion vasculaire (athéromatose, artérite, embolie) ou une diminution du débit de perfusion colique (hypovol/déshydrat, choc)
ischémie intestinale - colite ischémique : quelles zones touche-t-elle (2)
les zones de watershed, qui sont des zones ou les collatérales sont limitées
les zones suivantes sont a risque :
- angle splénique (AMS et AMI)
- angle recto-sigmoidien (AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes)
ischémie intestinale - colite ischémique : nommer les facteurs de risque (8)
- age avancé : la fréquence agmente avec l’âge
- facteurs de risque cardiovasc
- si patient jeune : cocaine, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains medicaments, lésions obstructives
ischémie intestinale - ischémie colique : décrire la présentation clinique (4)
- présentation typique : douleurs abdo subites, diarrhées sanglantes
- parfois fièvre légère
- plus rarement : signes de péritonisme (si colite sévère)
ischémie intestinale - colite ischémique : nommer les modalités Dx (2)
- TDM
- coloscopie
ischémie intestinale - colite ischémique : utilité du TDM dans le Dx
- permet de voir les zones de colite via épaississement de la paroi
ischémie intestinale - colite ischémique : utilité de la coloscopie dans le Dx (que peut on voir?) (5)
- atteinte segmentaire : angle splénique ou sigmoide le plus souvent
- erythème avec érosions
- muqueuse bleutée, voir noiratre
- hémorragies sous-épithéliales
- zones nécrotiques
ischémie intestinale - colite ischémique : décrire le Tx (6)
- Tx de support :
- soluté pour hydratation et analgésie
- observation pour 48-72h
- optimisation du Tx des facteurs de risque
- transfusion au besoin
- Ab aux patients si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère
- exploration Cx et résection colique si perforation ou saignement non controlé
ischémie intestinale - colite ischémique : décrire l’évolution (3)
- favorable : phénomène isolé et non répétitif en général
- la guérison est complète et souvent non compliquée
- les complications tardives sont rares et incluent surtout la sténose
ischémie intestinale - colite ischémique : quand faire une investigation supp
- si la cause de la colite ischémique n’est pas évidente à premiere vue
ischémie intestinale - colite ischémique : qu’inclut l’investigation supp (5)
- echo cardiaque
- ecg
- holter (ecg sur 24h)
- écho doppler abdominale
- bilan de coagulation pour la détection des thrombophilies
ischémie intestinale - colite ischémique : que permet l’investigation supp
- de déceler des cond sous-jacentes chez 10-30% des Px
ischémie intestinale - colite ischémique : quelle proportion des cas demeurent de cause inconnue
- dans le ¾ des cas, la cause n’est pas trouvée même avec investigation supp
