Cours 10 Flashcards
Introduire une alimentation entérale prolongera-t-il un état de souffrance dû aux troubles neurocognitifs très graves?
Certains experts ne recommandent pas la nutrition entérale car peut augmenter les risques d’aspiration, ne prolonge pas nécessairement la vie et n’améliore pas la qualité de vie
Rare au Québec de voir des gens TNCM gavés en CHSLD
Si une alimentation entérale est introduite et que le client arrache fréquemment son tube est-ce un signe de refus? De souffrance?
Faire une évaluation approfondie et être imputable de ses actions Pas nécessairement un refus quelqu’un qui arrache une fois son tube… Peut juste être confusion du réveil d’un comas ou autre
Quelles sont les contre-indications à l’alimentation et à l’hydratation artificielles?
L’alimentation et l’hydratation artificielles il est raisonnable de ne pas les commencer ou de les cesser :
- Chez les personnes atteintes de troubles neurocognitifs (TNC) sévères
- Chez les personnes en fin de vie
Histoire de cas de madame Haché:
Dame de 76 ans, hébergée en soins de longue durée.
Dysphagique, pneumonies à répétition.
Perte d’autonomie résultant d’un AVC
Déficits cognitifs sévères qui altèrent son jugement. La sœur de madame est sa représentante légale.
L’équipe préconise l’alimentation de type purée, que madame refuse sous cette forme. Elle pousse volontairement la cuillère et devient agitée.
Devant ce refus, les intervenants se disent confrontés à l’alimenter contre son gré. Depuis 1 semaine, le problème se pose à chaque repas. Les intervenants veulent à tout prix éviter les risques que madame fasse une autre pneumonie d’aspiration.
D’un point de vue éthique, est-ce acceptable que les intervenants alimentent madame contre son gré? Justifiez votre réponse en vous référant aux 4 principes éthiques.
Autonomie: Alimentation et hydratation = soin et madame refuse ce soin actuellement et consentement aux soins imp même si madame est inapte à consentir, mais manque d’infos dans la situation pour juger de son autonomie, voir si refus se maintient dans le temps, type de refus (facteurs qui l’influencent), aspect relationnel avec PAB pcq se fait alimenter trop vite, façon dont elle perçoit l’aliment
Bienfaisance: On veut que madame soit le plus confortable, est-ce possible d’optimiser le goût pour rendre ça + appétissant, que peut-on faire pour améliorer son alimentation (posit, confort, etc.)
Non-malfaisance: Non acceptable d’alimenter contre son gré, peut être contre-productif car moins consciente de son processus de déglutition donc augmentation des risques de fausse route, agitation peut aussi perturber la conscience de la déglutition en plus des enjeux cognitifs, on veut ne pas causer de tort à la dame, risque d’aspiration + imp quand on alimente qq1 contre son gré Justice: Voir si madame a accès à tous les professionnels dont elle a besoin ex évaluation médicale, service de positionnement, att de ne pas se baser sur un dx (trouble cognitif) pour dire qu’on arrête un soin
Penser à la proportionnalité des risques
Voir si madame est agitée et présente des SCPD
Voir quel principe prévaux
Quelles sont les différentes pathologies à risque de dysphagie oro-pharyngée d’origine neurologique?
AVC
TCC
Troubles neurodéveloppementaux Syndrome parkinsonien atypique: PSP
SEP
Maladies neuromusculaires:
- Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
- Myasthénie grave
- Dystrophie musculaire
Quelle est la particularité dans la démarche clinique avec une clientèle ayant une dysphagie d’origine neuro?
Très intéressante avec cette clientèle pour voir la pathophysiologie, le moment de fausse route, voir l’efficacité des moyens compensatoires, donc souvent pertinente
Schéma structures du système nerveux
Voir diapo 12
Tableau impacts fonctionnels sur la déglutition selon l’atteinte neuro
Voir diapo 13
Quelles sont les statistiques générales concernant l’AVC et la dysphagie?
Prévalence chez l’AVC aigu: 29-80% (Varie selon le site)
Amélioration rapide chez 50-90 % des cas: 11-50 % présenteront une persistance de dysphagie après 6 mois –> Ne veut pas dire que pu de potentiel de réadaptation après 6 mois pour dysphagie
50 % présentent de l’aspiration
20 %présenteront aspiration silencieuse –> Aucun signe clinique, ce pourquoi il est imp de connaitre les facteurs de risque, aller en VFS pour confirmer
Dysphagie ↑ le risque de développer une pneumonie d’aspiration
35% développent une pneumonie d’aspiration: 1ère cause de décès suite à un AVC
Type d’AVC:
- Hémisphérique: 39-40%
- Mixte: 41-55%
- Tronc cérébral: 40-80%
Autres:
- Atteinte cérébelleuse: Structure à proximité du tronc cérébral **, rôle peu compris dans la déglutition, signes cliniques = Ataxie; tremblement d’intention; hypotonie, dysphagie pharyngée le + souvent 2nd à un défaut de coordination entre la respiration et la déglutition
Dessin cerveau: Intention, initiation, exécution, programmation, sensation, interprétation sensorielle
Lobe frontal = contrôle moteur, initiation mvnt, formulation but, exécution, choix de programme moteur, ajustement du programme moteur
Lobe pariétal = perception des sensations (héminégligence), attention de ne pas mélanger perte de sensibilité vs perception
Les zones se communiquent entre elles
Voir diapo 16
Pourquoi un AVC bilatéral est associé à une augmentation de la sévérité de la dysphagie vs un AVC unilatéral?
Fonctions motrices de la déglutition sont représentées dans les 2 hémisphères cérébraux.
Si atteinte à l’hémisphère dominant: Un « backup » est disponible pour faciliter la récupération.
Une forme de « plasticité corticale » peut apparaître avec le temps.
Quels sont les signes de dysphagies possibles suite à un AVC hémisphérique?
Atteinte du contrôle moteur
Incoordination des mouvements oraux
Difficulté à initier déglutition salivaire (« dry swallow ») –> Palper pour voir
Retard de l’amorce phase pharyngée
Diminution constriction pharyngée
Augmentation temps de transit pharyngé
Aspiration
Dysfonction segment pharyngoesophagien
Troubles cognitifs
Quel type d’AVC engendre des symptômes en lien avec la dysphagie qui sont pires que ceux observées avec un AVC hémisphérique?
AVC du tronc cérébral, généralement les symptômes sont pires que l’AVC hémisphérique
Quels sont les déficits qu’il est possible d’observer avec un AVC du tronc cérébral?
Déficits pharyngés:
- Retard/absence de la réponse pharyngée
- Diminution du mouvement laryngé (=réduction ouverture et relaxation SOS)
- Diminution des phénomènes de protection des voies respiratoires
- Diminution contraction oro-pharyngée
- Incoordination généralisée (incluant de la respiration)
Quelles sont les meilleures pratiques canadiennes en lien avec l’AVC et la dysphagie?
Les patients doivent être soumis à un dépistage des troubles de la
déglutition avant toute ingestion orale (ex. : médicaments, aliments, liquides) par un professionnel formé adéquatement, en utilisant un outil de dépistage validé.
Des résultats anormaux au dépistage initial ou en cours de suivi de la déglutition devraient entraîner une orientation vers un(e) orthophoniste, ergothérapeute, diététiste ou un autre clinicien formé en dysphagie, selon le besoin, afin de réaliser une évaluation plus approfondie au chevet et d’assurer la gestion de la déglutition, de l’alimentation, de la nutrition et de l’hydratation.
Une vidéofluoroscopie de la déglutition (VSS, VFSS) ou une endoscopie fibroscopique de la déglutition (FEES) devrait être réalisée chez tous les patients considérés comme à haut risque de dysphagie oropharyngée ou de protection des voies respiratoires insuffisante, sur la base des résultats de l’évaluation clinique, afin d’orienter la prise en charge de la dysphagie.
Sur la base des résultats de la vidéofluoroscopie ou de l’endoscopie (FEES), des techniques de rééducation de la déglutition et/ou des stratégies compensatoires visant à optimiser l’efficacité et la sécurité du mécanisme de déglutition oropharyngée devraient être mises en place, avec un suivi et une réévaluation selon les besoins.
Les techniques compensatoires peuvent inclure l’adaptation posturale, des stimulations sensorielles avec le bol alimentaire, le contrôle volontaire et la modification de la texture des aliments.
Les patients, leurs familles et leurs aidants devraient recevoir de l’éducation sur la déglutition, la prévention de l’aspiration et les recommandations alimentaires
Pour réduire le risque de pneumonie d’aspiration, les patients devraient être autorisés et encouragés à s’alimenter eux-mêmes lorsque cela est possible.
Les patients devraient recevoir des soins bucco- dentaires rigoureux et être sensibilisés à l’importance d’une bonne hygiène buccale pour réduire davantage le risque de pneumonie.
Quelles sont les interventions à faire avec les clients dysphagiques suite à un AVC?
« Traditionnelles »
Approche de réadaptation:
- Exercices oro-pharyngés
- Stimulation sensori-motrice
- Stimulation tactile-thermale (avec miroir laryngé)
- Techniques de déglutition (exs lingual, Mendhelson, déglutition forcée, etc.)
Approche compensatoire:
- Positionnement/posture compensatoire
- Techniques de déglutition
- Modification des caractéristiques des aliments
- Modification de la façon de s’alimenter (assistance, consignes, aides techniques, etc.)
- Enseignement +++
Quelles sont les interventions en AVC cohérentes avec l’évolution en neurosciences?
Voir diapo 23
Qu’est-ce que les exercices de résistance linguale (tongue press)?
Efficacité de l’entraînement contre résistance par pression langue-palais (TPRT)
Ces résultats montrent que le TPRT peut améliorer la force de la langue et la physiologie de la déglutition (phases orales et pharyngée).
5x/semaine, 4 semaines
Il est suggéré d’intégrer ce protocole d’exercice dans la vie quotidienne, car une amélioration de la force linguale pourrait prévenir ou ralentir la presbyphagie.*
Qu’est-ce que le Iowa oral performance instrument (IOPI)?
Permet d’améliorer la force de la langue
Voir diapo 25
Qu’est-ce que le expiratory muscle strenght training?
Travaille musculation expiratoire qui aide à la production de toux et à la protection des voies respiratoires
Pas encore au Qc, mais utilisé par ergo et orthophoniste, physio aussi —> On peut aller les voir pour travailler les habiletés cardio-respi
Travaille musculature supra-hyoïdienne
Similaire à spiromètre
Voir diapo 26
Qu’est-ce que la stimulation électrique neuromusculaire (NMES)?
Terme général pour englober toutes les techniques utilisant des stimulations électriques
Nécessite des connaissances avancées en neurophysiologie et neuroanatomie
Données probantes: De plus en plus populaire (USA), mais les évidences ne sont pas concluantes quant à son emploi seul. Devrait être utilisé en complémentarité à un programme d’exercices et selon des directives claires.
Voir diapo 27
Quelles sont les éléments à considérer lors du choix d’intervention pour les clients dysphagiques post-AVC?
Le choix de l’intervention doit être basé sur l’évaluation complète en ergothérapie et l’essai des interventions pendant VFS.
La majorité des études ont un petit échantillonnage avec critères d’exclusion à considérer
Considérer la réadaptation cognitive
Effets indirects + sur qualité de vie (ex: SWAL-QOL)
Effets + sur déglutition, mais variable
Quelles sont les meilleures pratiques canadiennes post-AVC pour ce qui est de l’hygiène orale?
Screening for signs of dental disease, level of oral care, and appliances
Denture it should be determined if they have the neuromotor skills to safely wear and use the appliance(s)
If concerns with implementing an oral care protocol are identified, consider consulting a dentist, occupational therapist, speech-language pathologist, and/or a dental hygienist [Evidence Level C].
Quelles sont les caractéristiques de la dysphagie liée à un TCC?
Prévalence de dysphagie: Varie de 60 à + de 90%
Difficultés des phases orales et pharyngée réparties plutôt également
Le risque d’aspiration ↑:
- Selon la sévérité du TCC * Avec la sévérité vient les difficultés motrices/cognitives, etc.
- Intubation et sa durée (chaque jour ↑ de 7% le risque de pneumonie)
- Trachéotomie En lien avec dysphagie structurelle, servage de la trachéo
- Alimentation via TNG > gastrostomie
La majorité présente une amélioration dans les 3 premiers mois.
Quels sont les problèmes les plus souvent notés en dysphagie liée au TCC?
Transit de la phase orale prolongé (87,5 %)
Réflexe de déglutition retardé (87,5 %)
Diminution du contrôle oral du bolus alimentaire (79%)
Diminution de la rétraction linguale (61 %)
Écoulement passif dans les vallécules et sinus pyriformes (62,5%)
Paralysie unilatéral pharynx (24%)
** Les troubles cognitifs ont souvent un impact sur les difficultés de déglutition chez cette clientèle.**
Quelles sont les interventions possibles pour la dysphagie liée au TCC?
Données probantes auprès des AVC > TCC
Principes essentiels demeurent:
- Favoriser l’alimentation autonome
- Hygiène orale, soins bucco-dentaires optimaux
Approche de réadaptation: Par exemple exercices oro-pharyngées, sensori-moteurs, adduction cordes vocales, stimulation tactile- thermique, Shaker, etc.)
Approche compensatoire:
- Positionnement
- Techniques de déglutition:
- Modification des caractéristiques des aliments
- Modification de la façon de s’alimenter comme:
–> Petites gorgées de liquide à la fois
–> Déposer la cuillère sur la table avant chaque bouché
–> Aide technique: ex: RijeCup (contrôle qté volume)
Voir possibilité d’un protocole d’eau libre
Exemple TCC Kevin Auclair:
Vous évaluez un homme de 27 ans ayant subit un TCC modéré à sévère. Celui-ci vient d’être extubé, après 7 jours d’intubation prolongée en soins aigus. La vidéofluoroscopie démontre qu’il est sécuritaire pour lui de prendre des liquides épaissis seulement. Aucun liquide clair n’est permis. Il est réticent à la prise de liquide épaissis.
Si vous pensez à débuter le protocole d’eau libre (ex:Frazier) et que vous trouvez une ↓ des capacités attentionnelles et de l’impulsivité lors de l’enseignement. Que faites-vous?
Mettre supervision, mais Kevin n’attendra pas nécessairement
RijeCup, mais est-ce suffisant pour contrôler l’impulsivité? Car mm avec supervision
Manque d’infos!!! Donc impossible de fournir une réponse avec les informations actuelles
Tenter de savoir quelle qté est allée dans les voies respiratoires durant la VFS (10% et + d’aspiration du bolus = pas de liquide clair), comment sont les soins de bouche, a-t-il une toux réflexe…
Quelles sont les principes causes de dysphagie en lien avec les troubles neurodéveloppementaux?
Réflexes posturaux anormaux
Réflexes oraux anormaux
Tonus musculaire fluctuant et anormal
Faible contrôle du tronc, stabilité de la tête
Quel est le tableau clinique des gens présentant de la dysphagie liée aux troubles neurodéveloppementaux?
Difficulté particulièrement au niveau de la phase orale (formation et propulsion du bolus, perte d’aliments en antérieur dû au faible scellement labial, déglutition retardée, écoulement passif)
Faible contact de la langue contre le mur postérieur pharyngé
Quelles sont les caractéristiques de la dysphagie liée à la SEP?
Dysphagie: Prévalence varie selon le stade (touche environ 50 % des patients)
Atteinte oro-pharyngée
Atteint tardivement la déglutition par problèmes de contrôle musculaire, fatigabilité, rigidité, akinésie.
Diminution de l’autonomie à l’alimentation
Quels sont les problèmes de déglutition fréquemment observés chez les patients SEP?
Xérostomie
Ralentissement, ↓ coordination et de contrôle du bolus en bouche
Retard amorce de la déglutition
Diminution du mouvement laryngé
Diminution du mouvement base de la langue (rétraction)
Diminution de la contraction mur pharyngé
Quelles sont les interventions à privilégier en dysphagie avec les patients SEP?
Souvent 2 composantes au PI
- Exercices pour maintien/amélioration
- Stratégies compensatoires:
–> Gestion de l’énergie
–> Positionnement
–> Stimuler la sensibilité orale avant la déglutition pour favoriser une déglutition plus efficace intéressante
–> Techniques de déglutition
–> Enseignement au client/proche (« conscience »)
–> Modification de la tâche, de l’environnement
Facteurs à considérer pour le choix des stratégies: FATIGUE et COGNITION
Quelles sont les caractéristiques de la dysphagie liée aux syndromes parkinsoniens atypiques (paralysie supranucléaire progressive)?
Paralysie du regard vertical qui peut rendre l’alimentation difficile (ne peuvent pas regarder vers le bas en bougeant seulement les yeux)
Rigidité axiale et instabilité posturale
Dysarthrie
Dysphagie: Difficultés avec liquide ET solide habituellement rapportées, MAIS peu modifieront leur alimentation en réponse aux difficultés expérimentées:
- Composantes des phases orales + atteintes vs pharyngée
- Perturbation des fonctions linguales
- Résidus valléculaires* (re: rétraction linguale ↓)
- Délai amorce de la réponse pharyngée
- Diminution du rythme déglutition spontanée (mène à des fausses routes)
- Pénétration et aspiration
Pneumonie d’aspiration = Une des principales causes de décès.
Changement de la personnalité et de la cognition:
- Symptômes lobe frontal:
–> Persévération (et rigidité)
–> Difficultés à résoudre des problèmes
–> Diminution de l’abstraction et de l’autocritique (ne voudront pas nécessairement changer leur façon de faire même si conscience du problème)
- Apathie (90% des cas)
- Dépression, anxiété
Problèmes physiques, cognitifs et affectifs: Impacts sur la capacité à s’alimenter.
Quelles sont les interventions possibles pour les patients PSP?
Peu d’évidence
Pistes:
- Optimiser l’hygiène buccale
- Ajustement du positionnement et hauteur de table selon rigidité axiale et paralysie du regard (analyse de l’envnmt physique)
- Favoriser flexion tête à l’alimentation (pour permettre vision)
- Favoriser une texture plus tendre, molle, humide (voir texture appropriée avec IDDSI)
- Ajuster quantité bouchée/gorgée
- Assurer que la nourriture est avalée avant de prendre une seconde bouchée
- Déglutition forcée
- Déposer l’ustensile avant de prendre une seconde bouchée (idem pour gorgée)
- Utiliser des aides techniques pour ↑ autonomie et sécurité
Quelles sont les caractéristiques de la dysphagie liée à la SLA?
Faiblesse musculaire globale ET FATIGUE
Dysphagie toujours présente, mais début variable selon la forme: Par dégénérescence des nerfs crâniens IX, X et XII
Forme bulbaire débute par dysarthrie et dysphagie (forme spinale = dysphagie arrive plus tard)
Atteintes respiratoires
Changements cognitifs
La plupart des personnes présentent des difficultés à maintenir une hygiène orale satisfaisante
Quels sont les signes cliniques de dysphagie chez les patients SLA?
Débute généralement à la phase orale
Difficulté à manipuler le bolus vu ↓mouvements linguaux
Difficulté avec la contention postérieure du bolus:
- Écoulement passif
- Indique le début de dysphagie plus sévère
Insuffisance vélo-palatine → Reflux et/ou écoulement nasal
Phase pharyngée:
- Diminution de l’élévation laryngée et fermeture voies respiratoires
- Faiblesse contraction pharynx avec stases
- Transit pharyngé plus long
- Dysfonction du SOS
Aspiration avant/pendant/après
déglutition
Écoulement nasal
Toux occasionnel en buvant
Toux occasionnel avec salive
Dérhumage fréquent
Voix mouillée
Sensation de nourriture « prise » dans la gorge
Dysphonie ou dysarthrie
Capacité respiratoire/fatigabilité/endurance diminuent en parallèle
Tendance à sous-estimer et peu signaler
Indicateur: Perte de poids
*Le saviez-vous?: L’EAT-10 peut
être d’une grande utilité clinique, un score supérieur à 8 ayant démontré une sensibilité de 86% et spécificité de 72% dans l’identification de l’aspiration chez
les personnes atteintes de SLA.
Quelles sont les interventions possibles en dysphagie avec les patients SLA?
Exercices: Quelles sont les évidences?
Historiquement, on ne fait pas vraiment ça mais pt que ex pourrait induire certaine adaptation a/n musculaire, réduire atrophie musculaire, voir si ça s’inscrit dans la routine, si cl intéressé, si ça fonctionne, etc.
Approche compensatoire:
- Ajustements posturaux dans le but de modifier la physiologie de la déglutition (évaluation instrumentale)
- Déglutition forcée
- Double déglutition
- Technique super-supraglottique (voir si capacités)
- Porter attention à chaque déglutition
- Prendre de petites bouchées
- Éviter de parler pendant l’alimentation
- Alterner solide-liquide
- Adaptation des textures et consistances
- Aides techniques
Quelles sont les caractéristiques de la dysphagie chez les gens atteints de myasthénie grave (MG)?
15-40% présentent de la dysphagie
Déni
La présence de dysphagie et de dysarthrie dans la MG est une conséquence de la faiblesse des muscles striés de la langue, des lèvres, de la mandibule, du voile du palais et du pharynx.
Fatigabilité musculaire augmente au cours du repas et la journée, réduisant ainsi l’habileté à déglutir
Impact de la médication?
Phase orale (transport du bolus qui est lent, mais à ne pas confondre avec persévération)
Phase pharyngée + (réflexe de déglutition retardé, fermeture moindre des voies respiratoires)
Phase oesophagienne (motilité altérée des muscles striés et lisses de l’œsophage)
Quelles sont les interventions possibles avec les patients atteints de MG?
Peu documenté
Enseignement de techniques posturales et compensatoires
Stratégies de gestion de l’énergie
Fréquence des repas
Ajustement des consistances et textures
Quelles sont les caractéristiques de la dysphagie liée à la dystrophie musculaire de Duchenne?
Prévalence: 1/3 (sous-estimée) Fatigue de la musculature respiratoire, cardiaque et oropharyngée peut provoquer:
- Difficulté à mastiquer et fragmentation du bolus
- Davantage de difficultés à la phases pharyngée
- Autant avec les solides que les liquides
Conséquences:
- Temps de repas prolongé (affecte toute la musculature, y compris 4 membres)
- Autonomie ↓ au repas
- Stases pharyngées
- Pénétration-aspiration (épisodes de toux ou expectorations souvent notés durant le repas)
Quelle est l’impact de la DM de Steinert sur la déglutition?
Muscles de la mastication
SOS n’ouvre pas adéquatement
Résidus aux sinus pyriformes débordent dans les voies respiratoires
Quelle est l’impact de la dystrophie oculo-pharyngée (DMOP) sur la déglutition?
Dysfonction du muscle crico-pharyngé: Le SOS n’ouvre pas complètement (voire plus du tout)
Suivi progressivement d’une faiblesse musculaire débutant par les ceintures
Quelles sont les interventions possibles en dysphagie pour les patients atteints de DMOP)
Intervention axée sur:
- Ouverture du crico par enseignement d‘exercices pour maintenir la fonction (mais dégénératif donc limite quant à amélioration)
Ajustement des consistances et textures
Chx (myotomie du crico)
