Complicatii STEMI si boala coronariana cronica Flashcards
Complicatii STEMI acute
❑ Aritmiile: 72-96% din cazuri ▪ Tahiaritmiile: • Ventriculare • Supraventriculare ▪ Bradiaritmiile: BAV și BR
❑ Complicațiile mecanice:
▪ IVS și șocul cardiogen
▪ Ruptura de sept, perete liber
▪ Ruptura de mușchi papilar( insuf . mitrala acuta)
❑ Pericardita precoce postinfarct
❑ Angina pectorală precoce postinfarct
❑ Accidentele embolice sistemice (anevrism ventricular cu tromb, fibrilatie atriala paroxistica)
Complicatii cronice STEMI
❑ Insuficiența VS și insuficiența cardiacă congestivă (pacientii reperfuzati necorespunzator sau tarziu)
▪ CMD ischemică
❑ Aritmiile ventriculare spontane
❑ Anevrismul VS
❑ Insuficiența mitrală ischemică(disfunctie de muschi papilar)
❑ Pericardita postinfarct tardivă
❑ Ischemia miocardică recurentă (angina pectorală, recurența
IMA)
❑ Moartea cardiacă subită
derivatii inferioare
DII, DIII, aVF
derivatii laterale drepte
V1, V2,
derivatii stg.
V5,V6,DI, aVL
derivatii anterioare
V3,V4
tratament ESV si TVNS
❑ Xilina 1-2 mg/kgc în bolus apoi PIV cu 2 mg/min
ptr 24-72 ore
❑ Beta-blocante sau Amiodaron IV(efect tardiv)
caracteristici ritm idioventricular de reperfuzie(tahicardie ventriculara neparoxistica)
-complexe QRS largi cu mod de repolarizare in opozitie de faza fata de complexul QRS
-complet neprecedat de unde P
Nu necesita tratament ci doar supravegere
Pericardita peri infarct asociat cu
infarctele mari loc antero-apical, risc de transformare hemoragica sub tratament anticoagulant si antiagregant
tratament AINS sau corticoizi, antalgice
STEMI-masuri generale
❑ internare în USTACC
❑ Monitorizare: ritm, TA, oximetrie, diureză.
▪ monitorizarea continuă a segmentului ST
▪ cTn la 4-6 ore în primele 24h, apoi la fiecare 24h
❑ O2 4-6l/min pe sondă nazală dacă SaO2 < 90%
❑ Aspirina 160-325 mg masticată sau IV
❑ Heparina NF 5000 UI bolus IV, apoi 1000-1500 UI/h
ptr aPTT 50-70 sec
▪ Alternativă: enoxaparina 1 mg/kgc SC x 2 / zi
❑ Antalgice - opiacee: morfină 2-4 mg, petidina 10-20
mg, pentazocina IV
❑ Solutie GIK: glucoză 10% + 20 UI insulină + KCl
mmol/l; 1 ml/kgc/h ptr 24 ore
❑ NTG IV: 10-100 gamma/min IV; nu în IMA
inferioare și de VD
❑ Betablocante IV: propranolol sau metoprolol 1mg
IV; esmolol in PIV
❑ Statine PO: atorvastatina 80 mg/zi; rosuvastatina 40
mg/zi
Contraindicatii absolute tromboliza
- Hemoragie intracraniana sau AVC in trecuta
- Accident vascular ischemic precedent (6 luni)
- Neoplasm, malformatii arte rio-venoase
- Trauma recenta, operatii, injurie craniana(in ultima luna
- Sangerari GI in ultima luna
- Existenta unei boli hemoragice
- Disectie de Ao
Contraindicatii relative tromboliza
- Terapie anticoagulanta orala
- Sarcina sau saptamana 1 post partrum
- Hipertensiune refractara( S>180 mmgh, sau/si D>110mmhg
- Afectare renala avansata
- Infarct embolic in conditii de endocardita inf.
streptokinaza dezavantaje
-liza marcata a fibrinogenului sistemic
-produce o cantitate mare de bradikinia = hipotensiune
-produce reactii alergice
-nu se poate re-administra este antigenica
activatorii tisulari ai plasminogenului nu au aceste efecte ( Ateplaza, reteplaza, tenecteplaza
Complicatiile trombolizei
❑ COMPLICAȚII HEMORAGICE:
▪ La locurile de acces vascular
▪ Digestive
▪ Cerebrale: cele mai grave
❑ SINDROMUL DE REPERFUZIE MALIGNĂ: ▪ FV repetitivă, ▪ disociere electro-mecanică sau asistolă ▪ Hemoragie intramiocardică ▪ Fenomen de “no-reflow”: 1/3 din cazuri
❑ COMPLICAȚII IMUNOLOGICE: reacții anafilactice (a nu se confunda cu hipoTA indusă de SK:
↑ bradikinina serică)
Tratament dupa angioplastie
Antiplachetar- un inh. P2Y12 -Prasugrel sau Ticagrelor (12 luni)
plus Aspirina
NU de rutina inh. GP IIb/IIb -Abciximab, Tirofiban
Se anticoaguleaza doar in timpul angioplastiei( nu fondaparina)
Sdr. de reperfuzie miocardica
❑ CLINIC:
- Intensificarea bruscă a durerii toracice, pasageră
- Bradicardie, hipotensiune
- disociație electro-mecanică
❑ ECG:
- Creșterea pasageră a supradenivelării ST urmată de regresia rapidă > 50% față de debut
- Tahiaritmie: TV non-paroxistică, TV susținută sau FV
- Bradiaritmie: bradicardie sinusală, bloc AV – grade diferite
- Dispariția aritmiilor ischemice: FiA paroxistică, bloc AV
❑ Markeri serici: vârf precoce al troponinei, CK-MB, CK și al mioglobinei(vf. apare la 24h dupa angioplastie
Tratamentul insuficientei cardiace ACUT in IMA- (insufi. VS)
▪ Furosemid 80-120 mg IV
▪ Nitroglicerina 10-100 γ/min IV
▪ dobutamina sau dopamina( face si vc) (5 – 15 γ/min) IV
Tratamentul insuficientei cardiace ACUT in IMA-hipotensiune cu IMA de VD
▪ Încărcare volemică IV (ser fiziologic IV rapid) 500 ml la cate un sf de ora
▪ Dopamine (5 – 15 γ/min) IV
▪ Stop NTG IV și tratamentul diuretic
Tratamentul insuficientei cardiace ACUT in IMA-socul cardiogen
▪ Reperfuzie urgentă prin PCI pe toate vasele dilatabile
▪ Balon de contrapulsie aortică sau Impella device în VS-Ao
▪ Dopamine 5-10-20 μg/kc/min + Norepinephrine 0,5
μg/kc/min) IV up-titrate ptr TAm > 60 mmHg
▪ Levosimendan IV (creste disponibilitatea de Ca)
▪ Milrinona (ino-dilatatoare) 0.3 – 0.75 μg/kc/min IV
Tratamentul pe termen lung după IMA
❑ Aspirina 75-325 mg/zi toată viața în absența CI
❑ Inhibitorii P2Y12 ptr 12 luni:
▪ Ticagrelor 90 mg x2/zi, prasugrel 10 mg /zi sau clopidogrel 75 mg /zi(cel putin 12 luni)
❑ Statine – tratament intensiv: indiferent de LDL; ținta LDL < 55 mg/dl ȘI LDL < 50% față de debut
▪ Atorvastatina 80mg /zi
▪ Rosuvastatina 40mg /zi
❑ Inhibitori ECA:
▪ Enalapril 10-40 mg/zi; Ramipril 5-10 mg/zi
▪ Trandolapril 2-4 mg/zi; Captopril 50-150 mg/zi
❑ Beta blocante (beta1-selective):- IC post infarct
▪ Metoprolol 50-200 mg/zi; Atenolol 50-100 mg/zi;
▪ Carvedilol 6.25-50 mg/zi în insuficiența cardiacă
Fenomenul de “no reflow” după reperfuzie în IMA mecanisme
1) Embolizarea distală
2) Leziunea endotelială: activarea
leucocitelor (”marginație”)
3) Tromboza capilară
4) Vasoconstricția mediată adrenergic
5) Edemul interstițial și al endoteliului
capilar; compresia microvasculară
Durere anginoasa tipica
Îndeplinește 3 caracteristici:
(1) Durere retrosternală cu caracter de constricție și iradiere în brațul stâng, gât, mandibulă, spate
(2) Instalată la efort fizic
(3) Ameliorată de repaus
echivalente anginoase
- Dispnee disproporționată la efort
- Transpirații profunde
- Astenie severă
Clasificarea anginei în fucție de severitatea efortului la care apare durerea (Canadian Cardiovascular Society)
I. Clasa I – Angină de efort cu prag mare
II. Clasa II – angină de efort cu prag moderat (limitarea ușoară a activităților zilnice)
III. Clasa III – angină de efort cu prag mic ( mers pe distanțe scurte, urcarea unui etaj)
IV. Clasa IV- angină de repaus.
Teste neinvazive pentru evaluarea severitatii ischemiei
- Test de efort EKG
- Ecografie de stres
- Scintigrama miocadrica de perfuzie Tc99m
- Angio-CT coronarian
sdr. Wellens
stenoza de IVA
unde T amplu negative in antero-septal cu discreta spuradenivelare
cum putem idetifica pacienții cu risc cardiovascular înalt:
→ La EKG de efort: Pacienții cu scor DUKE 3 segmente ischemice
→ La angioCT: scor de Ca>400, stenoze în segmentele proximale ale principalelor vase
Tratamentul sindroamenlor coronariene cronice-medicamentos
→ Treapta I: BB + CBB
→ Treapta II: BB+ CB (dihidropiridine)
→ Treapta III: adăugarea medicației de linia 2 (nitrații retard/ivabradina)
→ Treapta IV: medicamente de rezervă (terapie metabolică – ranolazină/nicorandil)
Tratamentul sindroamenlor coronariene cronice post-stetntare
- Aspirină 75-100mg/zi + Clopidogrel 75mg/zi (timp de 6luni dupa se continua cu una din ele )
- Statine – doza maximă tolerată (+/- ezetimib)
- IECA (daca se asociază IC, HTA, diabet) / βBlocante (la pacientii cu disfuncție sistolică sau tahicardici)
Cand se face angioplastie in boala coronariana cronica?
- nu avem stenoza de trunchi comun sau IVA
- cand avem boala coronariana uni- sau bi- coronariana
Cand se face by-pass coronarian in boala coronariana cronica
- boala tricoronarian
- disfunctie cardiaca stg si diabet
Terapia de revascularizare in boala coronariana cronica are ca indicatii
→ Stenoza >50% a trunchiului coronarei drepte
→ Stenoză >50% proximală IVA
→ Boală bi/tri- coronariană care asociază disfuncție sistolică (FE<40%)
→ Zonă de ischmie intinsă (>10% din masa contractilă a VS)
→ Unică coronară patentă care are o stenoză de peste 50%
→ Orice stenoză >50% care nu răspunde la tratament medicamentos
