College 12: Placebo Flashcards
Placebo effect
Suggestie van verbetering geeft werkelijke verbetering
Nocebo effect
Suggestie van verslechtering geeft werkelijke verslechtering
Verbale suggestie nocebo
Bij het nocebo effect voelt men meer pijn of jeuk, doordat er een suggestie wordt gegeven voor het toedienen van de nocebo dat men meer pijn of jeuk zal voelen (“95% van de gezonde proefpersonen voelt bij deze stof jeuk”). Deze mensen ervaren meer pijn bij dezelfde stof dan mensen die deze suggestie er niet bij krijgen. Dit heeft als implicatie dat wanneer een arts een medicijn of behandeling geeft en daarbij vertelt wat de risico’s of bijwerkingen kunnen zijn hiervan, dat dit onbedoeld kan leiden tot negatieve effecten.
Jeuk vs pijn
Jeuk sterker dan pijn
Waarom verbeteren patiënten naast de verbetering door behandeling
- Spontane remissie: 24%
- Regressie naar het midden (undefined error)
- Biases (undefined error)
- Ambiguiteit onderzoek (undefined error)
- Onbekende co-interventies (undefined error)
- Psychobiologische factoren (klein deel)
Psychobiologische factoren waarom mensen verbeteren
- Genen
- Expectation (PLACEBO): angst of beloning
- Learning (PLACEBO): klassieke conditionering, operante conditionering, sociaal leren
Onderzoek eerst 2x2 design met pijn/jeuk nocebo, daarna placebo
Controle condities lage verwachting, nocebo hoge verwachting van negatieve uitkomsten. Significant effect van nocebo bij zowel jeuk als pijn (jeuk sterker dan pijn) in vergelijking tot controle. Daarna placebo: gaf bij zowel met als zonder positieve suggestie vermindering na verstrijken van tijd, dus geen effect van placebo
> Persoonlijkheidsfactoren geen invloed op
Operatie osteoporose
Percutane vertebroplastie: versteviging van wervel door inbrengen van cement, werkt beter dan conservatieve behandeling (fysiotherapie)
Waarom onderzoek osteoporose
Hierbij grote vermindering van klachten, maar ook bij conservatieve behandeling vermindering van klachten, onderzoeken of positieve suggestie nog meer vermindering in klachten zou geven
SHAM operatie
Nep operatie
SHAM vs echte operatie
Placebo effect even sterk als echte behandeling, dus voegde geen extra effect toe - geen verschil tussen echte en neppe operatie
> na replicatie lijkt SHAM nog steeds niet effectiever dan de echte operatie
> Lokale verdoving zou de reden kunnen zijn dat SHAM wel een effect heeft: zenuwen worden gedurende 3 maanden geblokkeerd
Placebo in Pijn hoofdstuk
Placebo effect: endogene opioïde afgifte van descending neuronen.
Placebo in Drugs hoofdstuk
Anticipatie van een beloning zorgt al voor de afgifte van DA, beloningssysteem.
Hersencircuits angst
Amygdala > anterior cingulate cortex
Amygdala > orbitofrontaal cortex
Pijnmodulatie
Van hogerop wordt informatie teruggestuurd naar het lichaam en is in staat om zo pijn te onderdrukken.
Hippocampus - amygdala
Betrokken bij herbeleving, kunnen zowel negatief zijn (PTSS, nociceptie) als positief (placebo)
Heeft het placebo effect te maken met de vermindering van angst of de activatie van beloning?
Verminderen angst = harm avoidance
Activatie beloning = reward dependence
Zou met allebei te maken kunnen hebben, ligt er maar net aan waar meer de focus op ligt.
Werking antidepressiva
Kwart spontane remissie, kwart werkelijk effect antidepressivum, helft placebo!
Hawthorne effect
Feit dat men aandacht kreeg maakte al dat men verbetering vertoonde, dit kan dus ook zorgen voor een effect bij bijvoorbeeld depressie.
Doel van verwachting
Lichaam gereed maken voor wat er gaat komen en er zo beter mee om te gaan
Waardoor kan verwachting worden beïnvloed
- Geheugen
- Motivatie
- Self-defeating thoughts
- Hoop dat toekomst beter zal zijn dan het heden
CCK
Cholecystokinine
Werking CCK
Peptide in maagdarm kanaal die zorgt voor een verzadigd gevoel en voor de vertering van vet en eiwitten.
CCK en angst
CCK heeft een stimulerend effect op de nervus vagus, is betrokken bij de regulatie van angst en is mogelijk betrokken bij het nocebo effect
Antagonist CCK
Proglumide, vermindering van angst
Hyperalgesie
Verhoging gevoeligheid voor pijn
Analgesie
Verlaging gevoeligheid voor pijn
Effect proglumide (CCK antagonist)
Blokkeert hyperalgesie, maar niet HPA-as activiteit
CCK systemen en pijn
CCK systemen zorgen voor de onderdrukking van het opioïde circuit op verschillende niveau’s
CCK zorgt voor
- Deactivatie van mu-opioïden en dopamine receptoren in de nucleus accumbens
- Induceren van angst
Beloning
Afgifte DA in mesolimbisch dopamine systeem
Placebo + Parkinson
- 200% afgifte van DA!
- Verbetering van motorische symptomen: hoe meer DA, hoe meer verbetering
- Verbetering algemeen welbevinden
Placebo
Nucleus accumbens
Nocebo
CCKerge systemen
Nocebo effect TV serie
Strawberries: zagen programma over virus bij alle symptomen, steeds meer mensen gingen verschijnselen vertonen, nocebo effect
Klassieke conditionering IS
Eerst drankje met immunosupressor, daarna drankje zonder immunosupressor - IS reageert hetzelfde.
Geconditioneerde hypoglycemie
Drankje + insuline, daarna drankje zonder insuline > lichaam reageert hetzelfde (bij ratten gevonden)
Deep Brain Stimulation reïnforced expectation
Zowel patiënt als arts blindt of de electrode wel of geen stimulatie gaf. Tijdens het experiment was de elektrode aan, uit met suggestie dat hij aan stond of uit met de suggestie dat hij het niet deed.
Placebo: verbetering motorische functie
Nocebo: bradykinesie
Hand vasthouden tijdens nocebo
Bij partner het meest effect, zowel vermindering van unpleasantness als bodily arousal
Placebo bij Alzheimer
Placebo werkt minder goed, heeft ermee te maken dat de PFC minder actief is (degeneratie van de DLPFC, OFC en de ACC)
Pijnstilling en Alzheimer
Werkt dus ook minder door verlies van verwachtingsmechanisme - ze vergeten snel dat ze een pil hebben genomen, waardoor ze geen effect verwachten.
Placebo analgesie geblokkeerd door
Opioïde antagonist naloxone
fMRI en placebo
Responsen gevonden in de pijn modulatie gebieden DLPFC en rostrale ACC.
Farmacologische middelen innemen zorgt ervoor dat de hersenen opioïden, DA en CCK afgeven. Zorgt het farmacologisch effect of de verwachting voor analgesie?
Onderzoek bij blind inspuiten CCK antagonist had de CCK antagonist totaal geen effect (geen verwachting van effect), dus het effect van CCK antagonist is te wijden aan het placebo effect
Bevindingen Bensing
Patiënt-arts interactie kan zowel een placebo als nocebo effect hebben op de effectiviteit van een behandeling. Lezen van bijwerkingen kan al een nocebo effect geven en vaak zitten er subtiele, negatieve factoren in de gespreksvaardigheden van een arts. Door het managen van de verwachtingen van de patiënt kan een arts bijdragen aan het genezingsproces.
Tegenwoordig wordt dit steeds moeilijker gemaakt door de verhoging van de druk om productie te leveren (beperkte tijd per patiënt)
D25
25 x verdunt (1 mL/10 mL)
Claimst van homeopathische middelen
Door het verdunnen en schudden van de plantaardige basisstof wordt de werkzame stof sterken en de bijwerkingen zwakker = placebo-effect! Zetten aan tot zelf-herstel.
Homeopathische artsen
Geven zeer veel aandacht aan de patiënt, kan bijdragen aan genezing
Rol hippocampus bij nocebo
De linker hippocampus blijkt een belangrijke rol te spelen in de cognitieve modulatie van de emotionele component van pijn. De hippocampus is ook direct gelinkt aan angst, de activiteit van de hippocampus wordt groter wanneer er angst geïndiceerd wordt door een naderende stimuli.
Benzodiazepines en angst geinduceerde hypergesie
Hyperalgesia en hyperactivatie van de HPA-as (verhoging van ACTH en cortisol concentraties).
Benzodiazepines zijn in staat om zowel de angst geïnduceerde hyperalgesia als de HPA-as hyperactivatie te blokkeren. Bennedetti suggereert dat hierdoor angst een rol moet spelen bij hyperalgesia.
Rol van DA en opioïden bij placebo/nocebo
Endorfines kunnen aangemaakt worden bij placebo effect, geven verhoging van DA in nucleus accumbens. Grote placebo reacties worden geassocieerd met meer dopamine en opioid activiteit in de nucleus accumbens. Nocebo: minder endorfines en dopamine in nucleus accumbens.
Bevindingen Benzing
Een therapie kan een placebo-effect hebben wanneer de patiënt dit bewust of onbewust associeert met eerdere ervaringen. Voorbeeld: de arts communiceert op een empathische manier (neutrale stimulus) en dit gaat tijdens een behandeling samen met herstel van ziekte. Deze neutrale stimulus wordt dan een geconditioneerde stimulus en kan op zichzelf zorgen voor herstel van ziekte. Een geconditioneerde stimulus zou er echter ook voor kunnen zorgen dat een behandeling juist niet werkt, zelfs wanneer deze behandeling bestaat uit medicatie. Een arts moet dus altijd nagaan of een patiënt nare/negatieve ervaringen heeft met de gezondheidszorg die nadelige conditioneringseffecten zouden kunnen geven. Zulke conditioneringseffecten kunnen worden verminderd wanneer een arts positieve verwachtingen schept bij de patiënt.
Sociaal leren en placebo
Sociaal leren is een vorm van leren waarin individuen in een maatschappij leren van elkaar door observatie en imitatie. Placebo effecten kunnen ook sociaal leren bevatten en verwachtingen van toekomstige uitkomsten kunnen een groot effect op sociaal leren hebben. Proefpersonen kregen een pijnlijke stimuli en een placebo behandeling nadat ze een demonstrator hadden geobserveerd die een pijnstillende werking hadden wanneer ze werden geconditioneerd met een groen licht. In de experimentele conditie werd er via het klassieke conditionering principe gewerkt, en werd de stimulus intensiteit minder bij het zien van een groen licht. In de verbale groep kregen de proefpersonen enkel verbale suggestie dat de pijnlijke stimuli minder werd bij een groen licht. Door sociaal leren ervaarde de placebo groep vermindering van de stimuli bij het groene licht.
Voorbeeld: Strawberries tv serie (nocebo)
Angst geïnduceerde hyperalgesie effect
Aandacht op pijn. Verhoogde anticipatie en stijging van pijn veroorzaakt door CCK systemen (CCK = cholecystokinine)
Angst geïnduceerde hyperalgesie effect kan worden voorkomen door
Proglumide
Stress geïnduceerde analgesie effect
Aandacht op stressor, dus afleiding van pijn. Analgesie wordt veroorzaakt door de activatie van endogene opioïden (kunnen ontsnappen aan een roofdier), waardoor men dus minder pijn voelt.
Hippocampus en nocebo
Linker hippocampus: cognitieve modulatie van het emotionele component van pijn.
Klassieke conditionering placebo
Neutrale stimulus (CS) krijgt een fysieke reactie (CR) door assocatief leren. Bijvoorbeeld: drankje met immunosuppressief, daarna drankje zonder immunosuppresief.
Arts patiënt: empathische manier van praten (neutrale stimulus) gaat samen met herstel, waardoor het een geconditioneerde stimulus wordt. Dit kan op zichzelf zorgen voor nog meer verbetering.
