College 10: ADHD

Question 1

Signal to noise

Answer 1

Moeite om aandacht op één onderdeel te richten in een stroom van signalen.

Question 2

Over ADHD heen groeien?

Answer 2

Sommige kinderen groeien er overheen: kan ook komen om dat ze druk zijn opgevoed.

Question 3

Diagnose DSM ADHD kind

Answer 3

6+ symptomen aandachtstekort:

• Onvoldoende aandacht aan details/maakt fouten
• Moeite aandacht bij taken/spel te houden
• Lijkt niet te luisteren wanneer aangesproken
• Volgt aanwijzingen niet op, maakt taken/verplichtingen niet af
• Moeite met organiseren van taken/activiteiten
• Vermijding van langdurig geestelijke taken
• Dingen kwijtraken die nodig zijn voor taken
• Makkelijk afgeleid door externe prikkels
• Vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

6+ symptomen hyperactiviteit EN impulsiviteit:
- Beweeg onrustig met handen/voeten, op stoel draaien
- Staat op wanneer je moet blijven zitten
- Rent/klimt wanneer ongepast
- Moeite met rustig spelen of ontspannen bezigheden
- ‘in de weer’/’draaft maar door’
- Praat aan één stuk door
> Gooit antwoord er al uit voordat vraag is afgemaakt
> Moeite op zijn/haar beurt te wachten
> Verstoort bezigheden van anderen

Minimaal 6 maanden, <7 jaar begin

Question 4

Diagnose ADHD volwassenen

Answer 4

5+ symptomen

Question 5

Differentiaal diagnose

Answer 5

Hoogbegaafd (juist te weinig prikkels) of epilepsie (lijkt door absences afgeleid, maar biologische oorzaak)

Question 6

Voorwaarden diagnose

Answer 6

• Door twee mensen uit twee contexten bevestigd: anders heeft het met de context te maken
• Moet significante beperking voor zichzelf of een ander zijn

Question 7

ADD

Answer 7

Zonder hyperactivatie (dagdromers)

Question 8

Mannen/vrouwen

Answer 8

ADHD meer bij jongen, ADD meer bij meisjes

Question 9

Vier hoofdsymptomen ADHD

Answer 9

• Selectieve aandacht
• Volgehouden aandacht/probleem oplossend vermogen
• Impulsieve symptomen
• Hyperactieve symptomen

Question 10

Selectieve aandacht

Answer 10

Dorsale ACC

Question 11

Volgehouden aandacht/probleem oplossend vermogen

Answer 11

DLPFC

Question 12

Hyperactieve symptomen

Answer 12

Prefrontale motor cortex

Question 13

Impulsieve symptomen

Answer 13

Orbitofrontaal cortex

Question 14

CSTC loops

Answer 14

Cortico-stratial-thalamic-cortical circuits

Question 15

Kenmerken CSTC

Answer 15

Beginnen en eindigen in pyramidale cellen in de cortex, dus een zichzelf beïnvloedend proces (feedback) - zijn dus veel verschillende!

Question 16

Pyramidale cellen

Answer 16

Ontvangen input van heel veel bronnen, als al die signalen bij elkaar voldoende zijn levert dit een AP op. Mensen kunnen verschillen in de mate van gevoeligheid van deze cellen.

Question 17

Pyramidale cellen + NT’s

Answer 17

NT’s kunnen de pyramidale cellen ‘fine tunen’: ze meer of minder gevoelig maken voor signalen

Question 18

Impulsiviteit/compulsiviteit CSTC

Answer 18

• Orbitofrontaal cortex
• Caudate nucleus (stratium)
• Thalamus
• Orbitofrontaal cortex

Question 19

Selectieve aandacht CSTC + gevolgen

Answer 19

• Dorsale ACC
• Stratium
• Thalamus
• Dorsale ACC

Inefficiënte activatie van de dACC leidt tot weinig aandacht voor detail, snel fouten maken, niet luisteren, dingen kwijtraken etc.

Question 20

Test selectieve aandacht

Answer 20

Stroop test

Question 21

Volgehouden aandacht/probleem oplossend vermogen CSTC + gevolgen

Answer 21

• DLPFC
• Stratium
• Thalamus
• DLPFC

Inefficiënte activatie van de DLPFC leidt tot moeilijkheden in volgehouden aandacht, taken volgen/afmaken, desorganisatie, moeite ergens geestelijke aandacht in te besteden.

Question 22

Test volgehouden aandacht/probleem oplossend vermogen

Answer 22

N-beck test (bij het volgende cijfer moet je het vorige cijfer indrukken)

Question 23

Hyperactiviteit CSTC

Answer 23

• Prefrontale motor cortex
• Putamen (laterale stratium)
• Thalamus
• PFMC

Inefficiënte activatie hiervan leidt tot wiebelen, uit stoel opstaan, rennen, klimmen, moeilijk rustig kunnen spelen

Let op: veel jonge kinderen hebben dit!

Question 24

Impulsiviteit CSTC

Answer 24

• Orbitofrontaal cortex
• Nucleus caudate (limbisch systeem)
• Thalamus: filter doet het niet goed
• Orbitofrontaal cortex

Inefficiënte activatie hiervan leidt tot excessief praten, voor de beurt praten/niet op de beurt wachten, mensen onderbreken

Question 25

Prefrontal tuning DA en NA - normaal

Answer 25

Bij AP bij zowel DA als NA sprake van tonische neurotransmissie bij een baseline activatie: een paar postsynaptische receptoren worden gestimuleerd bij DA en NA (deze zijn gevoeliger dan de andere receptoren), wat zorgt voor het optimaal functioneren van de PFC. Als deze niveau's te hoog zijn en de andere receptoren ook worden gestimuleerd, zorgt dit voor verstoring in de PFC. DA en NA functioneren dus beiden optimaal wanneer er gemiddelde niveau's van DA en NA zijn.

Question 26

Nucleus accumbens tuning DA - normaal

Answer 26

Geven fasische bursts bij het zien van iets interessants/ waar aandacht aan gegeven moet worden, in rust tonische activatie. Deze fasische bursts kunnen geconditioneerd zijn bij verslaving: burst bij het zien van sigaretten, koffie etc.

Question 27

Prefrontal tuning DA en NA - te weinig arousal ADHD

Answer 27

Inefficiënte tuning, waardoor het signaal minder goed wordt doorgegeven en er geen sprake is van tonische doorgifte. Medicatie die zorgt voor het verhogen van DA en NA óf voor het verhogen van tonische doorgifte zouden bij ADHD kunnen zorgen voor een optimale activiteit in de PFC

Question 28

Prefrontal tuning DA en NA - teveel arousal ADHD

Answer 28

Bij stress: juist sprake van fasische burst, teveel DA en NA waardoor D1 (DA) en alfa2a (NA) teveel gestimuleerd worden. Symptomen: alcohol misbruik, impulsiviteit, aandachtstekort, concentratieproblemen, angst

Question 29

NA en DA receptoren bij verschillende niveau's van activiteit

Answer 29

``` NA lage activatie: alfa2a NA matige activatie: alfa2a en alfa2c NA hoge activatie: alfa1 erbij DA lage activatie: D3 DA matige activatie: D1 en D3 DA hoge activatie: D1 ```

Question 30

Signal-to-noise ratio

Answer 30

Omgekeerde U - Te weinig stimulatie: bijna geen signalen doorgegeven. - Matige stimulatie: optimale activiteit voor D1 en alfa2a, zorgt voor het kunnen onderscheiden van signaal van noise. - Te veel stimulatie: D1 en alfa2a worden overgestimuleerd, alfa1 (NA) komt erbij, alle signalen inclusief noise worden doorgegeven.

Question 31

Signal distribution NA

Answer 31

Binnenkomst verschillende signalen bij pyramidale cellen, zowel NA als DA invloed op het versterken/verzwaken signaal: NA: versterking signaal! NA bindt aan alfa2a receptor, die gelinkt is aan een cAMP, waardoor het ionkanaal dicht gaat. Zo kunnen er minder ionen weglekken en wordt het signaal versterkt.

Question 32

Signal distribution DA

Answer 32

Verzwakking signaal: DA bindt aan D1, die ook gelinkt is aan een cAMP, waardoor het ionkanaal juist meer open gezet wordt. Meer ionen lekken weg, waardoor het signaal sneller verloren gaat.

Question 33

DA afgegeven door

Answer 33

VTA: noise onderdrukt (ionen lekken weg, dus noise gaat verloren)

Question 34

NA afgegeven door

Answer 34

Locus coeruleus: signaal versterkt (minder ionen lekken weg)

Question 35

Optimaal DA en NA

Answer 35

Versterken wat je nodig hebt en verzwakken wat je niet nodig hebt

Question 36

VTA/LC bij ADHD

Answer 36

Beide te weinig activatie: te weinig DA en te weinig NA. | Zorgt voor versterken van noise en verzwakken van signaal.

Question 37

Kinderen vs volwassenen

Answer 37

Bij volwassenen minder (4-5%) dan bij kinderen (7-8%). Bij volwassenen is ADHD moeilijker te diagnosticeren, meer comorbiditeit, moeilijk om na te gaan of de klachten er al waren voor de leeftijd van 7. Volwassenen gebruiken meer nonstimulantia, kinderen meer stimulantia. Bij volwassenen wordt ADHD veel minder gecheckt en gediagnosticeeerd dan bij kinderen.

Question 38

Leeftijden met klachten

Answer 38

Preschool: impulsiviteit en hyperactiviteit School: vanaf hier gaat inattention meer een rol spelen Adolescentie: vanaf hier meer comorbiditeit College/volwassen: voornamelijk inattention, hyperactiviteit veel lager en impulsiviteit ook wat later, meer comorbiditeit.

Question 39

Synaps ontwikkeling

Answer 39

Synapsen hoogst rond 6 jaar en gaan omlaag rond adolescentie en nog meer na 20e. Rond 6 jaar wordt planning/werkgeheugen meer belangrijk en dit is de leeftijd waarbij ADHD vaak aan het licht komt. Een mechanisme wat hierachter kan zitten is synaps pruning: zwakke synapsen gaan verloren en sterke synapsen worden versterkt, dit heeft invloed op de cognitie en zou inefficiënt kunnen zijn bij ADHD. Dan ben je minder goed in staat in signal-to-noise onderscheid.

Question 40

MRI ADHD (Cortese!)

Answer 40

- Minder volume kleine/grote hersenen - Abnormaliteiten in frontostratiale gebieden, corpus callosum, amygdala, hippocampus, thalamus - Cortex wordt dunner - Verandering in structuur verbindingen - Vertraagde corticale rijping

Question 41

fMRI - variaties in hersenactiviteit (Cortese!)

Answer 41

Hypoactiviteit bij EF, cognities, emoties, sensorimotor functies en hyperactivatie in bijbehorende compenserende gebieden

Question 42

Neurofeedback - neurofysiologisch (Cortese!)

Answer 42

- Verhoging theta golven - Vermindering beta golven > Predictive power van EEG is 76%: abnormale bevinding EEG kan ADHD bevestigen, maar normale EEG kan ADHD niet uitsluiten

Question 43

Neurochemisch (Cortese!)

Answer 43

- D2/D3 receptoren correleren met aandachtsproblemen - Verhoging DAT in rechter caudate (dus minder DA) Medicatie niet alleen gericht op DA en NA, maar ook op ACh en serotonerge systemen.

Question 44

Cortese bevindingen (!)

Answer 44

Hypoactivatie in frontale gebieden (ACC, DLPFC, inferior PFC en orbitofrontaal) en gerelateerde gebieden zoals de basale ganglia, thalamus en pariëtaal gebieden

Question 45

Sonuga-Barke/Castellanos | Default netwerk ADHD

Answer 45

Is normaal gesproken bij rust actief en bij stimulatie onderdrukt. Bij ADHD is het de basisactiviteit lager, waardoor het moeilijker onderdrukt wordt (meer last van noise)

Question 46

Erfelijkheid ADHD

Answer 46

Is inderdaad erfelijk (60-75%) en omgevingsfactoren dragen 20-25% bij aan het ontstaan.

Question 47

Omgevingsfactoren

Answer 47

Meest consistent: laag geboortegewicht en roken tijdens zwangerschap

Question 48

Dus ontstaan van ADHD

Answer 48

Gen x omgeving interactie: interacties gevonden tussen dopamine genen, roken/alchohol tijdens zwangerschap, laag geboortegewicht, psychosociale disfunctioneren, serotonerge genen en conflict tussen ouders

Question 49

Verschillende onderzoeken over genen

Answer 49

1. Linkage association studies 2. Candidate genes 3. GWAS

Question 50

Linkage association studies

Answer 50

Kijken naar meerdere families welke regio's van genen vaker voorkomen

Question 51

Candidate genes

Answer 51

Één gen bij een hele groep mensen met hetzelfde kenmerk bestuderen (ADHD). Kandidaat genen die vaak naar voren komen bij ADHD wijzen naar neurodevelopmental network (Poelmans)

Question 52

GWAS

Answer 52

Heel veel mensen met heel veel genen bekijken.

Question 53

Poelmans

Answer 53

Candidate study. Genen betrokken bij neurite outgrowth hebben te maken met ADHD (3% van de genen zijn betrokken bij neurogenese). Medicatie kan hierbij helpen.

Question 54

Wanneer symptomen bij ADHD

Answer 54

Te weinig NA en DA: teveel noise en te weinig signaal. Bij stress worden deze levels juist te hoog en bij chronische stress weer te laag. Dit met medicatie omhoog brengen. Zowel teveel als te weinig DA en NA zorgen voor het verhogen van noise en het verlagen van het echte signaal.

Question 55

L-amfetamine en D-amfetamine

Answer 55

Zijn isomeren van elkaar, spiegelbeelden met net een andere functie. Bij ADHD D-amfetamine, zorgt voor een gereduceerde DA reactie (bij L-amfetamine in één keer excessief veel DA, risico voor misbruik). Bij D-amfetamine slow dose: vertraagde afgifte gedurende de dag

Question 56

Stimulantia

Answer 56

Stimulatie van DA en NA: amfetamine, methylfenidaat en derivaten

Question 57

Non-stimulantia

Answer 57

Alleen NA: atomoxetine

Question 58

Werking methylfenidaat

Answer 58

DAT en NET blokkeren - allosterische modulator (ritalin)

Question 59

Werking D-amfetamine

Answer 59

DAT, NET en VMAT2 competitief blokkeren (dus niet allosterisch), DA kan niet binden als amfetamine wel gebonden is. Resultaat: heel veel DA (versterkend effect). Zorgt voor tonische doorgifte, bij L-amfetamine fasische doorgifte.

Question 60

Werking non-stimulantia

Answer 60

Blokkeren NET, verhoging van NA en DA

Question 61

Voordeel non-stimulantia

Answer 61

Er zitten weinig NET in de nucleus accumbens, waardoor er geen beloning aan het medicijn komt te zitten en minder snel leidt tot misbruik.

Question 62

Wat eerst behandelen bij comorbiditeit

Answer 62

- Alcohol/stimulantia/drugs - Stemmingsstoornissen - Angststoornissen - ADHD - Nicotine afhankelijkheid

Question 63

Stimulantia bij kinderen?

Answer 63

Goede resultaten bij kinderen! Kan nog gegeven worden omdat er minder comorbiditeit is.

Question 64

TCA's bij ADHD

Answer 64

Blokkeren NET en SERT

Question 65

Clonidine

Answer 65

Alfa2a-agonist. Werkt op zowel α2A als op α2B en α2C receptoren. Ook werkt het op imidazolinereceptoren. Hierdoor heeft dit medicijn meer bijwerkingen, zoals sederende effecten en bloeddrukverlagende effecten. Het is dan ook niet goedgekeurd voor ADHD maar wordt off-label gebruikt

Question 66

Bupropion

Answer 66

Blokkeren NET en DAT

Question 67

Guanfacine

Answer 67

Alfa2a-agonist. Dit medicijn is 15-60 keer selectiever voor de α2A receptor dan Clonidine en bovendien 10x zwakker op de bijwerkingen en 25x meer potent in het verbeteren van PFC-functie. Alleen de gecontroleerde-afgifte versie van dit medicijn is goedgekeurd voor ADHD

Question 68

Waarom nonstimulantia bij volwassenen

Answer 68

Dit is beter te combineren wanneer er sprake is van comorbiditeit, zoals depressie en angst (dus met antidepressiva en angstmedicatie). Bij volwassenen ook vaker comorbiditeit met verslaving - daarin kunnen stimulantia ook verslavend werken (effect op nucleus accumbens)