CM3 - Lésions ligamentaires et tendineuses Flashcards
Comment sont les tendons et ligaments?
Très similaire
Tissus conjonctif dense
Blanc, peu élastique
Différences en lien :
- Surtout avec leur fonction
- Un peu dans leur structure
Pathogénie différente
Compléter.
Ligaments = lien entre les …
os
Quels sont les rôles et fonctions des ligaments?
- Tiennent le squelette ensemble
- Renforcement capsulaire
- Stabilisateurs statiques de l’articulation : maintien congruence articulaire
- Transmission de charge os à os
- Guide le mouvement articulaire
- Prévention du mouvement extrême de l’articulation
- Transmettent de l’information proprioceptive
Compléter.
Tendons = lien entre les … et …
muscles et os
Quels sont les rôles et fonctions des tendons?
- Servent d’attaches aux muscles sur le squelette osseux
- Transmission des forces de tension des muscles aux os
- Transformation de l’énergie de la contraction musculaire
- Grande force tensile
- Stabilité dynamique
- Tous les tendons ont structure et composition histologique comparable
La structure entre la patelle et le tibia… ligament ou tendon?
Tendon
Quelles sont les 4 régions distinctes du tendon?
- Jonction myotendineuse (proximale)
- Corps du tendon (centrale)
- Pré-insertionnelle
- Insertion distale (enthèse)
Quelles sont les 2 enthèses des ligaments?
Proximale et distale
Qu’est-ce qu’une enthèse?
Jonction ligament-os
Quelle est la forme des tendons?
De forme et longueur variables
Les plus longs se retrouvent au niveau des pieds et mains, les masses proximales étant proximales
Quelle est l’orientation des tendons?
Tendons directs : orientation droite entre le monde et leur insertion (ex : tendon d’Achille)
Changement de direction autour d’une poulie (osseuse) pour atteindre le point d’insertion (ex : tendons fibulaires)
Nommer les 2 tendons intra-articulaires
Tendon du long biceps
Tendon du poplité
Les ligaments sont-il extra- ou intra-articulaires?
Extra-articulaires
Parfois difficile à dissocier de la capsule articulaire
Intra-articulaires possibles : ligaments croisés des genoux (LCA, LCP)
Par quoi est caractérisé le tissu conjonctif microscopiquement?
Peu de cellules réparties dans une matrice extracellulaire
Cellules du tendon et ligament = fibroblastes
Quels sont les constituants principaux du tendon?
Jusqu’à 80% d’eau
Poids sec:
- Fibres de collagène (70-80%) : type 1 (+++) et 2 (+)
- Matrice extracellulaire (20%)
- Cellules : fibroblastes spécialisés : dans tendon ce sont les ténocytes (3%)
- Élastice (2%)
Quelles sont les cellules du tendon?
95% :
Fibroblastes = ténoblastes
Fibrocytes = ténocytes
5% :
Chondrocytes, synoviocytes, cellules vasculaires
Fonction des fibroblastes
Élabore les macromolécules de la MEC : collagène, élastine, protéoglycans, glycoprotéines et plus.
Qu’est-ce que la fibrillogenèse?
Fibroblaste spécialisé, responsable de l’assemblage et du maintien du collagène
Différence entre ligament vs tendon p/r à…
% de collagène
% de MEC
Organisation
Orientation
% de collagène : - élevé vs + élevé
% de MEC : + élevé vs - élevé
Organisation : aléatoire vs organisé
Orientation : variable vs longitudinale
Que retrouve-t-on dans la MEC? Son rôle?
Acide hyaluronique : molécule très hydrophile
Entre ligament et tendon, lequel est + vascularisé?
Ligament
Par quoi se fait la vascularisation des ligaments?
Par vaisseaux intra-osseux ou capsule
Nommer des zones des tendons hypovascularisés.
Supra-épineux, long biceps, tendon d’Achille, tendon patellaire
Compléer.
L’innervation est surtout à la .. du tendon.
Périphérique
Quelle est l’innervation des tendons?
Terminaisons nerveuses sensitives : abondantes, variable selon le tendon
4 types de récepteurs : Ruffini (pression), Pacini (par tous mvnts), Golgi (mécanorécepteurs), libres (nocecepteurs)
Aussi fibres nerveuses autonomiques : contrôle flot sanguin
Quelle est l’innervation du ligament?
Terminaisons nerveuses sensitives : surtout types IV, un peu type II
Qu’est-ce que la jonction myotendineuse?
Zone de transition de la force générée par la contraction du muscle au corps du tendon
Que permet les interdigitations entre les tissus tendineux et musculaires?
Répartir la charge sur une plus grande surface et soutenir plus de poids
Sur quoi se fait l’insertion distale du tendon?
Plus souvent sur l’os, parfois sur tissus fibreux
Quelles sont les 4 zones de la jonction ostéotendineuse?
- Fibrille (tissu fibreux)
- Fibrocartilage non minéralisé
- Fibrocartilage minéralisé
- Os cortical
Quelles sont les propriétés mécaniques des tendons et ligaments?
- Résistance à la traction +++ (> à la compression ou torsion)
- Élasticité
- Courbe traction-allongement non linéaire
- Limite de résistance élastique = 5%
Compléter.
Entorse = lésion …
ligamentaire
Quels sont les mécanismes lésionnels des entorses?
Traumatique >>> microtraumatique
- Force générée par le trauma > résistance biomécanique du ligament
Quelle est la gradation d’une entorse?
Grade I : étirement
Grade II : rupture partielle
Grade III : rupture complète
MAIS gradation peut dépendre de la localisation anaotmique
Quel est le modèle biologique de cicatrisation de tissu mous?
3 phases :
- Vasculaire/inflammatoire
- Réparation/prolifération
- Remodelage/maturation
Symptômes associés à une entorse
Craquement, gonflement, ecchymose, instabilité, atteinte fonctionnelle (mise en charge possible?)
Quels éléments peuvent être visibles à l’examen physique lors d’entorse?
- Épanchement intra-articulaire
- Oedème péri-lésionnel
- Ecchymose
- Douleur à : mise en tension ligamentaire, palpation du ligament
- Laxité : si atteinte modérée à sévère
Que peut-on voir à la radio d’une entorse?
On peut voir :
- Petit arrachement osseux à l’attache
- Signes indirects d’épanchement intra-articulaire
Dans quel cas on choisit l’IRM comme examen de choix pour une entorse?
Doute sur le dx clinique
Ligament intra-articulaire
En pré-op
Vrai ou faux?
L’échographie est un bon examen pour l’évaluation des ligaments extra- et intra-articulaires.
Faux, seulement extra-articulaires
Quels sont les principes de traitement des entorses?
Peace & love
- Protection
- Élévation
- Avoid anti-inflammatoire
- Compression
- Éducation
- Load
- Optimism
- Vascularisation
- Exercice
La chirurgie est-elle fréquente pour les entorses?
Non, plutôt rare
- Certains ligaments ont peu de capacité de cicatriser (ex LCA)
- Si instabilité associée (reconstruction ligamentaire nécessaire)
Quels sont les mécanismes lésionnels des tendinopathies?
Microtraumatique > traumatique
Mouvements répétitifs, surutilisation
Quelles sont les natures possibles de surcharge mécanique sur le tendon?
Forces en traction (tensile)
- Forces excentriques : rôle d’amortisseur
Forces de cisaillement
- Importantes lors de mouvements de pronation → supination → pronatrice à la course à pied
Forces de compressions
- Frottement/surface osseuse
- Composante de tendinopathie exogène
- Facteur mécanique extrérieur
Quel est le continuum de la tendinopathie?
Tendinose → déchirure partielle → déchirure transfixiante
Quelle est la physiopathogénie des tendinopathies?
Équilibre entre charge sur le tendon (demande) et capacité biomécanique du tendon (résistance)
Quels sont des FDR d’augmentation de charge sur le tendon?
- Sollicitation en terme de : durée, intensité, fréquence, période de repos
- Sport de lancer, sauts, acc-décéléré
- Mauvaise technique
- Positionnement/posture
- Environnement thermique
- Équipement inadéquat
- Force impliquée
- Vibration
- Anomalies morphologiques : pieds creux ou plats, hyperpronation, inégalité longueur MI
Quels sont des FDR de diminution de capacité biomécanique du tendon?
- Âge
- Génétique
- Faiblesse ou manque de souplesse
- Obésité (MI)
- ATCD trauma ou lésion sur tendon
- Maladies concommitantes : IRC, PAR
- Tendon lui-même
- Certains médicaments : fluoroquinolones, statines, corticostéroïdes
Qu’est-ce qui survient si on immobilise un tendon?
Sous-stimulation mécanobiologique des ténocytes → induction d’une réponde catabolique et apoptose des ténocytes → dégradation de la MEC → lésions dégénératives du tissu tendineux → perte des propriétés biomécaniques du tendon
Quelles sont les modifications des structures d’un tendon pathologique?
Collagène : désorganisation des fibres, séparation des fibres ou micro-ruptures, majoration du type III p/r au type I
Ténocytes : augmentation du bnbre de façon focale, morphologie modifiée, augmentation de l’apoptose
MEC : augmentée par majoration des protéoglycans et GAG, dégénérescence mucoïde et vacuoles entre fibres
Atteinte vasculonerveuse : néo-vascularisation et néoinnervation
Quelle est la chronologie de la réparation tendineuse?
- J1 à J4 : phase inflammatoire ou exsudative
- Infiltration de polynucléaires et de macrophages avec oedème
- J4 : activation des fibroblastes, collagène III
- J21 : tissu de granulation (cicatrisation)
- J30 : cal tendineux
- J90 à 1 an : réparation (maturation, remodelage)
Utilise-t-on le terme tendinite?
On l’évite
Demeure une controverse sur la présence de cellules inflammatoires
Probablement impliquées dans le processus aigu
Moins évident en chronique
Que suppose la tendinose?
Une atteinte dégénérative
Représente la majorité des tendinopathies, du moins chronique
Quels sont des sx associés aux tendinopathies?
Faiblesse, perte de mobilité/raideur, atteinte fonctionnelle
Nommer des facteurs contributifs aux tendinopathies.
Sports, loisirs, travail
Que peut-on voir à l’examen physique d’une tendinopathie?
Épaississement
Déplacement du muscle (déchirure)
Amyotrophie (déchirure)
Reproduction de douleur à étirement, contraction contrariée et palpation
Que peut-on voir à la radiographie des tendinopathies?
Calcifications dans le tendon
Signes indirects : modification sur l’attache osseuse (sclérose, enthésophyte)
Perte de l’espace sous-acromial
Fracture avulsion à l’attache tendineuse
Que peut-on faire avec l’échographie lors de tendinopathies?
Visualise très bien les tendons
Confirme le diagnostic
Permet aussi de déterminer : type, importance, localisation de l’atteinte
Évaluation dynamique (avantage p/r à IRM)
L’IRM a les mêmes avantages que l’échographie sauf…
Pas d’évaluation dynamique
Pas d’examen comparatif
MAIS permet de visualiser pathologie intra-articulaire
Quels sont les objectifs du traitement des tendinopathies?
- Atténuer la douleur
- Promouvoir la cicatrisation du tendon
- Améliorer mobilité de l’articulation
- Renforcir la chaîne musculaire
- Améliorer ou corriger les FDR
- Prévenir toute atteinte fonctionnelle du membre
Quels sont les traitements pour diminuer la charge sur le tendon?
Éducation au patient
Repos relatif
Attelles et orthèses
Semelles orthopédiques
Ergothérapie/ergonomie
Correction technopathies
Quels sont les traitements pour augmenter la capacité biomécanique du tendon?
Éduction au patient
Médication?
Infiltration?
Physio, ergo
Ondes de chocs extra-corporelles?
Sclérothérapie?
Injection de AH, PRP
Cellules souches
Chirurgie?
Quels sont les tx symptomatiques des tendinopathies?
Médication, infiltration, physio
Quelles sont les 4 étapes du renforcement progressif?
Isométrique : phase réactive sur tendon dégénératif, pas de compression
Isotonique : lent et lourd, travail de force
Dynamique : storage d’énergie, vitesse
Fonctionnel : spécificité vitesse, tâche
Quels sont les objectifs des orthèses?
Diminuer sollicitation du tendon
Réduire force de contraction de la chaîne musculo-tendineuse
Diminuer les forces de compressions
Dans certains cas : étirement passif du tendon
Qu’est-ce que l’injection de plasma riche en plaquettes (PRP)?
Technologie visant à promouvoir la cicatrisation tissulaire
Les plaquettes contiennent plusieurs facteurs de croissance et cytokines pouvant stimuler cette cicatrisation
