APP3 - Os, ostéoporose, ostéomalacie, fracture de la hanche : Obj 7 à 10 COPY Flashcards
Quelle est la différence entre ostéomalacie et ostéoporose?
Ostéomalacie : quantité d’os N, minéralisation aN
Ostéoporose : quantité d’os diminuée, minéralisation N
Par quoi est causée l’ostéomalacie?
Déficience sévère et prolongée en vitamine D
Rachitismes vitamino-résistants : groupe où une anomalie génétique enzymatique ou du récepteur à la vitamine D crée une résistance des organes cibles à l’action de la vitamine D
Qu’est-ce que la réaction hyperparathyroidienne lors d’ostéomalacie?
Se déroule pcq les glandes parathyroides préviennent la diminution des niveaux de calcium en sécrétant la PTH. Cependant, aucun système régulateur adéquat n’existe pour prévenir la diminution des niveaux de phosphate
En réponse à la déficience prolongée en vitamine D (et/ou secondairement en calcium), élévation de la sécrétion de PTH qui stimule le remodelage osseux. De plus, la PTH augmente l’excrétion de phosphates dans l’urine
Cela crée alors une hyper-ostéoclastose, une perte osseuse progressive, prédominant dans le secteur cortical
Cette raréfaction corticale avec porosité accrue en association avec le trouble de minéralisation réduisent la résistance du squelette et exposent à un risque accru de fracture
Qui sont les personnes à risque d’ostéomalacie?
- PA
- Privation d’exposition solaire ou peau foncée
- Femmes
- Pays sous-développés (carence nutritionnelles)
- Pays développés (maladies chroniques)
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’ostéomalacie?
- Défaut d’exposition solaire (anhélie) ou pigmentation cutanée
- Vieillissement : moins de synthèse cutanée
- Obésité : stockage de la vit D dans tissu adipeux
- Maladie céliaque : malabsorption intestinale
- Hépathopathie sévère : défaut de l’hydroxylation de la vit D dans le foie
- Syndrome néphrotique : fuite rénale de vit D associé à sa protéine de transport
- Anticonvulsivants, rifampicine : accélération du catabolisme de la vit D
- Mutation du gène CYP2R1 : anomalie génétique de l’hydroxylation
Quels sont les sites de fractures lors d’ostéomalacie?
- Bassin
- Cols fémoraux
- Face médiale de la diaphyse fémorale
- Bord latéral des omoplates
- Parfois les métatarsiens
Quelles sont les manifestations cliniques de l’ostéomalacie?
- Au début : douleurs vagues dans jambes et bas du dos, examens souvent normaux
- Douleurs osseuses pelvi-crurales ou de la ceinture scapulaire
- Sensibilité douloureuse à la pression de côtes, du sternum ou de la crête tibiale
- Trouble de la marche causé par douleur et impotence fonctionelle pseudo-myopathique des MI
- Plus tardivement : déformation de certains os longs
- Peut finir par confiner les patients au lit
Quels sont les critères diagnostiques biologiques de l’ostéomalacie?
2 de 4 critères :
- Hypocalcémie
- Hypophosphatémie
- Élévation du taux de phosphatase alcaline
- Anomalies radiographiques (pseudofractures)
Que voit-on à la radiographie lors d’ostéomalacie?
Ostéopénie généralisée
Pseudofracture de Loose-Milkman
- Perpendiculaire à la corticale (axes des os longs)
- Lignes radio-transparentes
- Sur bassin, cols fémoraux, face médiale de la diaphyse fémorale, bord latéral des omoplates et parfois métatarsiens
- Résultent de fracture de stress qui guérissent avec de l’os non-minéralisé
Que voit-on à la biochimie lors d’ostéomalacie?
Triple analyse : hypocalcémie, hypophosphatémie, phosphatase alcaline augmentée
Créatinémie
Dosage de 25-OH-D très bas
PTH augmenté
Quels sont les critères diagnostiques histologiques de l’ostéomalacie?
La biopsie osseuse est le seul moyen d’affirmer de façon certaine le diagnostic :
- Volume de tissu ostéoïde non minéralisé représentant plus de 5 à 10% du volume osseux
- Plus de 70% de surface osseuse non minéralisé
- Bordures ostéoïdes très épaissies sur au moins 4 coupes
Quels sont les principes de traitement de l’ostéomalacie?
- Anhélie ou dénutrition : vitamine D2 ou D3 à 4500UI/j
- Malabsorption intestinale ou prise de médicament interférant avec le métabolisme de la vitamine D : 6000 à 10000 UI/j
- Maladie coeliaque : corriger ce trouble avec régime adapté sans gluten
- Syndrome sévère de malabsorption : exposition au soleil + 50 000 UI/j (1 jour sur 2) et maintien à long terme de 50 000 UI toutes les 2 semaines
Qu’est-ce que le rachitisme?
Maladie causée par une altération de la fonction de la vitamine D (génétique) ou par une hypophosphatémie (carentielle) , une condition dan laquelle la production d’ostéoïde est normale, mais la minéralisation subséquente est inadéquate
Donc la quantité totale d’os est normale, mais la force des os est diminuée
Vrai ou faux?
Le rachitisme se produit chez les enfants et les adultes.
Faux, seulement chez les enfants car la minéralisation est inadéquate aux os formés à la plaque de croissance
Qu’est-ce que le type 1 du rachitisme vitamino-D-résistant (génétique)?
Autosomique récessif
Défaut génétique concernant l’enzyme 1a-hydroxylase, essentiel pour la transformation de 25(OH)D en sa forme active, le calcitriol
Ici le taux sanguin de calcitriol est bas
Qu’est-ce que le type 2 du rachitisme vitamino-D-résistant (génétique)?
Autosomique récessif ou sporadique
Récepteur à la vitamine D est déficient
Ici, le taux sanguin de calcitriol est élevé
Quelles sont les manifestations cliniques du rachitisme?
Peuvent être asymptomatiques
Faible taille ou fracture couplée à des FDR peut suggérer la nécessité d’une évaluation plus poussée
Cas graves sont rares et peuvent causer : craniotabès, retard à fermeture des frontanelles, retard à éruption dentaire, saillie des bosses frontales, coxa vara avec démarche en canard, cyphose, déformations thoraciques comme aplatissement ant-post, genou varum
Quelles sont les manifestations cliniques spécifiques aux type 1 et 2 du rachitisme vitamino-D-résistant?
Type 1 : ralentissement de la croissance et du développement osseux
Type 2 : plus sévère que type 1. Déformation osseuses douloureuses, retard statural et alopécie
Que voit-on à la radiographie lors de rachitisme?
Élargissement, épaississement, irrégularité des plaques de croissance et un évasement des extrémités métaphysaires du tibia et fémur
Particulièrement évident dans les plaques de croissance plus actives : fémur distal, tibia proximal, radius distal, humérus proximal
Histologie de la plaque de croissance : région mal définie de calcification provisoire
Les cellules du cartilage de la zone de maturation perdent leur disposition en colonne ordonnée et prolifèrent rapidement
Quel est le traitement pour type 1 et 2 du rachitisme vitamino-D-résistant?
Type 1 : on donne directement le calcitriol, car ça “bypass” l’enzyme déficiente
Type 2 : traitement plus difficile que type 1. Doses de 5000 à 40000 UI de vitamine D ou calcitriol. Sinon calcithérapie intensive
Quels sont les 3 os de la ceinture pelvienne, qui forme le bassin?
Os iliaque, ischion, pubis
Comprend aussi sacrum et coccyx
Le cartilage en Y, qui fusionne le bassin, a un rôle important à jouer pour déterminer quoi?
La forme de l’acétabulum, la congruence des joints de la hanche et la propension à l’arthrose
Quelle est la forme de l’os iliaque?
Os large avec un aspect intérieur concave qui se rétrécit vers le bas pour former le toit de l’acétabulum
Qu’est-ce que l’ischion?
Forme le bord inférieur du foramen obturé et le mur postérieur de l’acétabulum
La tubérosité ischiatique qui est épaisse supporte un poids important quand une personne est assise
Qu’est-ce que le pubis?
Forme le mur antérieur de l’acétabulum et inclut les branches sup et inf du pubis qui forme le reste du foramen obturé
Les branches sup et inf se rejoignent antérieurement pour former le tubercule du pubis
Les 2 tubercules du pubis se rejoignent antérieurement à la symphyse pubienne
Compléter p/r au sacrum et coccyx.
En postérieur, le sacrum a … foramens pour permettre le passage des nerfs.
La sacrum a également un foramen à sa base inférieure pour le …
Sur les côtés du sacrum se retrouve les …
L’articulation avec les os iliaques se fait grâce à la surface articulaire de …
Postérieurement à la facette se trouve une vaste zone rugueuse pour l’insertion de … qui supportent l’articulation …
La forme du sacrum en plus des forts ligaments sacro-iliaques ant et post permet la transmission du poids du …
5
filum terminal
ailes du sacrum
l’os coxal
ligaments
sacro-iliaque
tronc aux jambes
L’articulation sacro-iliaque est quel type d’articulation? Quels sont les ligaments qui les stabilisent?
Articulations synoviales
Ligaments sacro-iliaques antérieur, interosseux (+ fort), postérieur
Quels sont les ligaments des parois pelviennes qui permettent d’augmenter la stabilité?
Ligaments sacro-iliaques, sacroépineux, sacrotubéral, iliolombal et pubiens sup et inf
Que permet la forme de l’articulation de la hanche?
Un grand degré de liberté et une grande mobilité
Qu’est-ce que l’acétabulum?
Profonde excavation située sur la face latérale de l’os coxal et s’articule avec la tête fémorale
Que comprend la paroi de l’acétabulum?
Une zone articulaire et non articulaire :
- La surface articulaire correspond à la surface articulaire semi-lunaire
- La partie non articulaire est rugueuse et forme une dépression circulaire dans la partie centrale et inférieur de l’acétabulum, nommée la fosse acétabulaire
- La paroi contient aussi l’incisure acétabulaire qui est liée par le ligament transverse acétabulaire
Compléter.
Le labrum acétabulaire augmente la surface de l’acétabulum de …% ce qui réduit le stress sur le …
40%
cartilage
Qu’est-ce qui explique que la luxation de la hanche est peu probable sans trauma significatif?
La forme de l’articulation mature et la forte capsule articulaire
Parle moi du fémur
Plus gros os dans le corps
Fournit un soutien osseux pour la cuisse
Extrémité proximale : inclut tête, col, petit et grand trochanter
L’angle du col varie un peu avec âge et sexe, mais est d’environ 125 degrés chez adultes
Que signifie coxa valga?
Angle de col supérieur à 135 degrés
Cette condition place la tête fémorale au-dessus du grand trochanter et prédispose le patient à la subluxation
Que signifie coxa vara?
Angle du col inférieur à 115 degrés
Condition qui diminue la fonction efficace du muscle abducteur et qui raccourcit la cuisse
Quels sont les 3 ligaments de l’extrémité proximale du fémur? Leur rôle?
Ligaments iléo-fémoral, pubo-fémoral, ischio-fémoral : stabilisent l’articulation et réduisent la qté d’énergie musculaire nécessaire pour assurer la station debout
Compléter.
Les fibres des 3 ligaments de l’extrémité proximale du fémur ont une orientation … autour de l’articulation de telle sorte qu’ils sont tendus lorsque l’articulation est en …
spiralée
extension
Quels sont les 3 compartiments des muscles de la cuisse?
Antérieur : quadriceps
Médial : adducteur
Postérieur : ischio-jambiers
Nommer des muscles au niveau de la hanche qui dépassent aussi le genou
Ischio-jambiers
Sartorius
Gracile
Droit fémoral
Tenseur du fascia
Quel est le fléchisseur principal de la hanche?
L’ilio-psoas (L2-L3) qui comprend en réalité 2 muscles qui se rassemblent au tendon ilio-psoas : muscles iliaques (n. fémoral) et grand psoas (innervé par L1-L2-L3)
Nommer des fléchisseurs de la hanche autre que l’ilio-psoas et leur nerf respectif
Muscle tenseur du fascia lata (n. glutéal sup)
Sartorius (n. fémoral)
Droit fémoral - quad (n. fémoral)
Muscle pectiné (n. fémoral)
Muscle long et court adducteurs (n. obturateur)
Quel est l’extenseur principal de la hanche?
Muscle grand glutéal (n. glutéal inf L5-S1-S2)
Nommer des extenseurs de la hanche autre que le grand dlutéal
Ischio-jambiers : inclut biceps fémoral
Semi-tendineux
Semi-membraneux
Nommer 2 muscles de l’abduction de la hanche et leur nerf.
Muscles petit et moyen glutéaux (n. glutéal sup)
Nommer 4 muscles de l’adduction de la hanche et leur nerf.
Long, court et grand adducteur (n. obturateur)
Gracile (n. obturateur)
Nommer le muscle responsable de la rotation externe de la hanche. Et ceux de la rotation interne.
Rotation externe : grand glutéal
Rotation interne : petit glutéal et tenseur du fascia lata (n. glutéal sup)
Par quoi est formé le plexus lombaire?
Par des rameaux antérieurs des nerfs lombaires L1-2-3-4
Reçoit aussi une branche anastomotique du 12e nerf thoracique et le 4e nerf lombaire donne une anastomose au 5e nerf lombaire qui formera le plexus sacré
Quel est le trajet du nerf fémoral (branches postérieures de L2-3-4)?
Entre dans la cuisse latéralement à l’artère fémorale
Après avoir fourni des branches motrices au sartorius, quad et branches cutanées à la cuisse antérieure, le nerf fémoral se poursuit sous forme de nerf saphène, procurant sensation au mollet et cheville médiale
Racines, mouvements, muscles et sensation associés au nerf fémoral
L2, L3, L4
Mouvements : flexion jambe à la hanche + extension jambe au genou
Muscles : iliopsoas, quad
Sensation : aspect ventral et médial
Racines, mouvements, muscles et sensation associés au nerf obturateur
L2, L3, L4
Mouvements : adduction cuisse
Muscles : obturateur externe, muscles adducteurs
Sensation : médial cuisse
Par quoi est formé le plexus sacré? À quel endroit sortent les nerfs?
Par les branches antérieures L4-L5-S1-S2-S3-S4
Les nerfs sortent postérieurement du pelvis à l’articulation de la hanche
Racines, mouvements, muscles et sensation associés au nerf sciatique
L4-S2 (S1)
Mouvements : flexion genou, fonctions nerfs tibial, péronéal sup. et prof., réflexe achilléen
Muscles : ischio-jambier
Sensation : latéral/dorsal mollet + pied
Racines, mouvements, muscles et sensation associés au nerf tibial
L4-S2 (S1)
Mouvements : flexion plantaire (réflexe achilléen), inversion plantaire, flexion orteils
Muscles : triceps sural, poplitée, tibial post, muscles fléchisseurs du pied
Sensation : latéral + plante du pied
Compléter p/r à l’épidémiologie de la fracture de la hanche.
Il y a … cas par année au Canada.
30 000
Quelle est la population la plus touchée par la fracture de l’extrémité proximale du fémur, dite “de la hanche”?
PA ostéoporotiques et qui chutent de leur hauteur
Nommer des FDR qui augmentent le risque de fracture “de la hanche”.
- Âge
- Sexe (F +++)
- Alcoolisme
- Arthrite rhumatoïde
- Sédentarité
- Démence
- Maladie cérébro-vasculaire
- Médicaments psychotropes
- Neuropathie périphérique
- Obstacles au domicile
- Isolement
- ATCD de chutes
Quelle est la morbidité hospitalière de la fracture de la hanche?
20%
Nommer des facteurs de bon pronostic de la fracture de la hanche
- Absence d’un déficit mental
- Être indépendant avant l’accident
- Présence d’une autre personne à la maison
- Aide interdisciplinaire
Par quoi sont causées la plupart des fractures de l’extrémité proximale du fémur?
Par une chute de la position debout avec un impact direct sur le grand trochanter
Qu’est-ce qui peut compliquer la guérison des fractures?
L’ostéonécrose (nécrose avasculaire de la tête fémorale)
Nommer 2 symptômes de la fracture de l’extrémité proximale du fémur
Incapacité de marcher après la chute
Douleur dans la région de l’aine ou des fesses
Les patients ayant une fracture avec déplacement se retrouve au repos avec quoi?
Jambe plus courte que l’autre (raccourcissement)
Hanche + MI en rotation externe
Adduction
Vrai ou faux?
Les patients ayant une fracture de l’extrémité proximale du fémur sans déplacement peuvent n’avoir aucune déformation apparente.
Vrai, mais vont être + à un test de roulement de la jambe (douleur à rotation int et ext)
Quelles sont les 2 catégories de fracture de l’extrémité proximale du fémur?
Selon la localisation anatomique du trait et leur traitement :
Fractures cervicale vraie (col du fémur) : 40%
Fractures trochantériennes : 60%
Compléter p/r à fracture du col du fémur.
Typiquement, la douleur est située dans … et le grand trochanter est …
Les fractures du col du fémur qui n’ont pas de déplacement ont un faible taux de … et de …
La fracture du col fémoral lorsqu’elle est déplacée endommage la … qui provient du col et qui est la source principale pour la tête fémorale
Les fractures du col du fémur qui arrive chez de jeunes adultes sont souvent secondaires à un …
l’aine
peu douloureux
non-union
nécrose avasculaire
vascularisation
violent impact dans accident de voiture
Vrai ou faux?
Lors de fractures du col du fémur secondaire à un violent impact dans un accident de voiture, l’incidence de nécrose est basse.
Faux!! Elle est bcp plus importante car le niveau de dommage aux tissus mous est très important
Quel est le but du traitement chez le sujet âgé d’une fracture de l’extrémité proximale du fémur?
Permettre un lever et une déambulation précoce afin d’éviter les complications de décubitus et la perte d’autonomie qui mettent en jeu le pronostic vital
Quel est le traitement chirurgical chez le sujet âge > 65 ans d’une fracture de l’extrémité proximale du fémur?
Type I et II de Garden : ostéosynthèse (mise en place de vis)
Type III et IV de Garden : hémi-arthroplastie de hanche (remplacer le col et la tête fémoral, mais pas touche au bassin) ou arthroplastie totale
Lors de fractures cervicales vraies, à qui sont réservées les PTH (prothèse totale de hanche)?
Patient totalisant un score de Parker supérieur ou égal à 6
Patients présentant une coxopathie préexistante
Qu’est-ce que le score de Parker?
3 questions avec 4 niveaux de réponses :
- Le patient marche-t-il à son domicile?
- Le patient marche-t-il à l’extérieur de son domicile?
- Le patient fait-il ses courses?
- 3 points = oui sans difficulté et sans aide
- 2 points = oui, avec une aide technique (canne, déambulateur)
- 1 point = oui, avec l’aide d’une personne
- 0 point = non
Qu’est-ce que la classification de Garden?
Permet d’évaluer le déplacement et la survie de la tête fémorale :
Type I : angulaire en coxa valga, faible risque de nécrose/bon pronostic, stable
Type II : sans déplacement, faible risque de nécrose/bon pronostic, stable
Type III : angulaire en coxa vara, haut risque de nécrose/mauvais pronostic, stable
Type IV : translation, haut risque de nécrose/mauvais pronostic, stable
Vrai ou faux?
Lors de fractures trochantériennes, des hémorragies peuvent se produire étant donné la région qui est fortement vascularisée.
Vrai!
À quel endroit se situe la douleur lors de fractures trochantérienne?
Au niveau du grand trochanter
À quoi ressemble l’incidence d’avoir de la nécrose ou non-union lors de fractures intertrochantériennes?
Faibles
Que comprend le bilan radiologique de la fracture trochantérienne?
Radio de bassin de face
Hanche lésée de face et de profil
Quelle est la différence entre une fractures intertrochantériennes stables et instables?
Stable : fractures en 2 parties sans broyage postéromédial significatif
Instable : fractures souvent en plus de 2 parties
Quel est le traitement chirurgical de la fracture trochantérienne?
Réduction et fixation interne sous contrôle radioscopique
Ostéosynthèse
