CM1 - M. Coudert Flashcards
Voies auditives supérieures
Nerf auditif Nerf cochléaire Noyaux cochléaires Olive supérieure (TC) Lemnisque latéral Colliculus inférieur
Tonotopie
Distribution fréquentielle dans la cochlée
Onde I - PEA
Nerf cochléaire
Onde II - PEA
Noyaux cochléaires
Onde III - PEA
Olive supérieure (TC)
Onde IV - PEA
Lemnisque latéral
Onde V - PEA
Colliculus inférieur
Localisation cortex auditifs primaire et secondaire
Sous la scissure de Sylvius
L’hémisphère gauche code pour l’oreille droite
- Les informations temporelles
- Perception des consonnes, des traits distinctifs (compréhension “brute” de la parole)
L’hémisphère droit code pour l’oreille gauche
- Les informations fréquentielles (prosodie)
- Voyelles
- Les informations émotionnelles
La latéralisation hémisphérique est valable pour
Le droitier (80 à 90%)
Latéralisation hémisphérique chez le gaucher
Pas systématiquement inversé (50/50)
TTA
Trouble du Traitement Auditif
Surdité centrale
Enfants avec TTA
Audition normale mais un fonctionnement auditif central déficient.
Surdité OE et OM
Surdité de transmission
Surdité OI
Surdité de perception
Surdités de transmission
Déficit mécanique, donc un déficit d’amplification.
Ce sont des enfants qui vont entendre tout moins fort.
On est théoriquement sur des appareillages plus simples en termes de stimulation et de rééducation mais souvent avec des complexités mécaniques en raison des pathologies associées.
Surdités de perception
Audition mécanique normale, mais par contre, un déficit au niveau des cellules ciliées externes, ou pire des cellules ciliées internes, voire un déficit au niveau neuronal.
Cela va causer beaucoup de distorsions et rendre plus difficile l’appareillage.
Surdités de transmission - types ?
Agénésie du CAE Aplasies Sténoses complètes du CAE Pathologies de l'OM Pathologies cholestéatomateuses Otites
Surdités de perception - types ?
Congénitales
Génétiques
Acquises
Surdités de transmission - Otites chroniques
- Otite séromuqueuse
- Otite chronique non cholestéatomateuse
- Otite cholestéatomateuse (otites mal soignées, rares chez l’enfant)
Conséquences du cholestéatome
Envahissement de la caisse et une atteinte des structures adjacentes.
Pour l’enlever, on réalise une chirurgie qui va laisser des séquelles auditives.
Surdités de transmission malformatives (par malformation congénitale)
- Aplasie majeure
- Aplasie mineure
- Qu’elles soient syndromiques ou non
Aplasie majeure
Obstruction complète du CAE, absence de pavillon
Pas d’oreille donc surdité aux alentours
de 60-70 dB
Aplasie mineure
On a un pavillon, souvent un CAE, mais une malformation intérieure qu’on ne voit pas forcément tout de suite.
Pertes auditives moins importantes
Surdités de transmission acquises non-infectieuses
- Surdités de transmission post-traumatiques (sur une fracture du rocher, consécutive à un accident ou autre)
- Otospongiose juvénile (rarissime)
- Maladie de Lobstein (maladie des os de verre)
Surdités de perception - causes extrinsèques prénatales
Infection à cytomégalovirus (CMV)
Transmission par la mère
Surdités de perception - causes extrinsèques périnatales
- Prématurité
- Asphyxie néonatale sévère
- Traitement ototoxique de la maman pendant la grossesse
Cochlée mature aux alentours du
6/7 ème mois de grossesse
Surdités de perception - causes extrinsèques post-natales
- Méningites bactériennes
- Traitements ototoxiques de l’enfant
Surdités de perception génétiques
- Syndromique
- Non syndromique
Surdités de perception
Causes extrinsèques
Génétiques
Neuropathies auditives
Neuropathies auditives
Pathologies au-delà de l’oreille interne qui vont aller toucher la 8e paire crânienne et qui vont se caractériser par un dépistage néonatal normal au niveau des oto-émissions acoustiques (OEA). En effet, les OEA ne testent que les cellules ciliées externes de la cochlée, sauf qu’en cas de neuropathie auditive, les cellules ciliées externes sont présentes et normales. Donc l’enfant est sourd, avec un dépistage néonatal normal.
Non appareillable ni implantable
Audition normale
0-20 dB
Surdité légère - perte
21-40 dB
Surdité moyenne type I - perte
41-55 dB
Surdité légère - âge moyen du diagnostic
5-6 ans
Surdité légère - conséquence
Difficultés à voix basse ou lointaine
Surdité moyenne type II - perte
56-70 dB
Surdité moyenne - âge moyen du diagnostic
2-3 ans
Surdité moyenne - conséquence
Parole perçue si on élève la voix, nombreux bruits familiers non-perçus
Surdité sévère type I - perte
71-80 dB
Surdité sévère type II - perte
81-90 dB
Surdité sévère - âge moyen du diagnostic
entre 1 et 2 ans
Surdité sévère - conséquence
Quelques bruits forts restent perçus, langage non acquis
Surdité profonde type II - perte
101-110 dB
Surdité profonde type I - perte
91-100 dB
Surdité profonde type III - perte
111-120 dB
Cophose - perte
> 120 dB
Surdité profonde - âge moyen du diagnostic
Environ 1 an
Surdité profonde - conséquence
Aucune perception de la parole. Seuls de rares bruits très forts sont perçus
Cophose - conséquence
Aucune perception sonore
Critère principal d’implantation
Moins de 50% d’intelligibilité à la voix moyenne à 60 dB avec port des prothèses auditives.
Délai avant qu’il n’y ait des séquelles graves
2 ans
Si on met une amplification sur une cochlée qui est normale, on sera
Traumatique
Pas d’appareillage tant qu’on n’est pas certain du diagnostic ORL car un mauvais appareillage peut détruire l’audition.
Surdité moyenne à sévère : acquisition spontanée du langage
Possible mais imparfaite
Appareillage rapide
Surdité profonde, travail du début
En stimulation vibratoire
Pourquoi un appareillage précoce ?
La fonction crée l’organe et le conserve.
Maturation de la périphérie vers les centres si stimulation périphérique ++
Acquisition du langage
L’acquisition du langage nécessite
Une immersion sonore constante
Séparation des sons - 3 couches
- Couche de négligence
- Couche de l’écoute active, de la communication
- Couche d’alerte
Couche de négligence (sous-corticale)
Tous les bruits que l’on entend mais que l’on ne veut pas entendre
Couche d’alerte
Ce que le cerveau juge potentiellement dangereux = sons forts et sons peu fréquents.
Si appareillage trop tardif
- Retard ou absence de maturation du système nerveux central
- Nerf auditif non myélinisé
- Modification de la tonotopie centrale
Appareillage tardif, risque ?
Mise en place d’une plasticité de privation.
Plasticité de privation - conséquences
- Réaffectation définitive des zones corticales
- Colonisation des aires auditives (aires visuelles…)
Âge critique de l’implantation
2 ans
Il faut implanter idéalement avant 2 ans, si on dépasse 6 ans, très fréquemment, on n’ira pas implanter parce qu’on aura des séquelles qui seront probablement définitives.
Si l’appareillage n’est pas mis en place au plus tôt - Déficience Auditive Profonde
Aucune stimulation centrale
Arrêt des vocalises vers 6 mois
Si l’appareillage n’est pas mis en place au plus tôt - Déficience Auditive Sévère
Stimulation par bruits environnementaux mais insuffisante pour développer le langage
Pas de boucle audiophonatoire
Si l’appareillage n’est pas mis en place au plus tôt - Déficience Auditive Moyenne
Maturation périphérique
Acquisition du langage mais imparfaite
L’audition est essentielle
Dans les deux premières années de vie
Une déficience auditive sévère ou profonde non appareillée avant 6-9 mois
entraînera un retard de langage
Pendant les deux premières années, stimulation de la
Vigilance
Sinon dégradation permanente de la fonction d’alerte
Effets DA non appareillée
Troubles attentionnels
Retards sur l’éveil
Conséquences sur l’affectivité
Conséquences sur le développement psycho-affectif et les apprentissages - DA légère
Peu de retentissement sur le langage
Trouble attentionnel possible
Conséquences sur le développement psycho-affectif et les apprentissages - DA moyenne
Grandes différences entre type I et type II
- Retard dans l’acquisition du vocabulaire
- Erreurs phonétiques
- Troubles articulatoires
- Attention et comportement
L’appareillage n’est possible que lorsque
Le diagnostic ORL est certain.
Anamnèse
- Recherche de l’origine et de l’importance de la surdité
- Audiométrie comportementale subjective
- Examens objectifs : impédancemétrie, OEA, PEA, ASSR, Electrocochléographie (très invasif)
- Recherche des syndromes associés
- Corréler l’audiométrie à l’observation et à l’interrogatoire des parents
- Rechercher l’âge d’apparition et l’évolutivité potentielle
- Analyser les émissions vocales de l’enfant
- Observation du comportement de l’enfant
- Communication entre les différents intervenants essentielle
Seul examen objectif qu’on ne peut pas remettre en question
PEA (sauf en cas de retard de maturation des voies auditives)
Comportement de l’enfant
- Capacité de concentration, de participation
- Refus d’obéir
- Timidité excessive
- Hyperactivité
- Oralisation ?
Relation avec les parents - ce qui est primordial ?
Cohérence du discours entre les différents intervenants
Pour l’appareillage du très jeune enfant : malgré la performance des examens, il subsiste beaucoup d’inconnues
- Exactitude des seuils
- Maturation
- Mise en place progressives des structures
PRIMUM NON NOCERE : on ne veut pas dégrader, donc on doit faire progresser l’efficacité de l’appareillage.
ASSR
PEA améliorés
PEC - Relation avec les parents
Le résultat n’est pas instantané :
- L’appareillage ne soigne pas la surdité
- Modérer les attentes comme le pessimisme excessif
- L’enfant enlève souvent ses appareils au début : gêne physique
- On surveille l’évolution du langage mais on ne fait pas de promesses inconsidérées
Avec une bonne PEC, un enfant malentendant peut avoir des résultats comparables à ceux
D’un entendant : mais toujours avec plus d’aide, de concentration et de travail
Stéréophonie
- Amélioration quantitative et qualitative par l’indépendance fonctionnelle des deux oreilles.
- Nécessaire pour la compréhension dans le bruit et l’analyse des scènes.
Stéréophonie indispensable pour
- Sommation binaurale
- Localisation spatiale
- Démasquage binaural
- Spécialisation interauriculaire
- Fatigue auditive réduite
Sommation binaurale
Gain de 3 dB au seuil et de 6 dB en supraliminaire
Lorsqu’un son arrive en face, élévation de notre audition par les deux oreilles.
Localisation spatiale
Détection de la provenance de la source sonore par les différences de temps et de phase
Sur le plan horizontal : ILD et ITD
ILD
Différences interaurales d’intensité
Un son qui arrive par l’oreille droite, va parvenir un peu plus faiblement à l’oreille gauche qu’à droite, donc on saura que ce son vient de la droite
ITD
Différences interaurales de temps
Léger décalage temporel entre le moment où le son frappe l’oreille droite et celui où il frappe l’oreille gauche
Démasquage binaural
Capacité qu’a le cerveau, quand on lui envoie un bruit, en opposition de phase, de l’éliminer par rapport à un signal qui n’est pas constant.
Spécialisation interauriculaire
Sélectivité fréquentielle au niveau cortical
Chez le droitier, le cortex gauche code mieux les informations de temps et le cortex droit les informations de fréquence
OD : meilleure pour les informations de la parole
OG : informations prosodiques, mélodiques, musicales.
Chez le gaucher, on n’a pas du tout la même spécificité : on est à 50-50.
Quand appareiller ?
- En fonction de la perte auditive
- Dès que le diagnostic est certain
- Plus la surdité est importante, plus l’appareillage doit être précoce : en cas de surdité de transmission liée à une aplasie bilatérale
Critères d’appareillage en fonction de la perte auditive
- Perte moyenne ≥ 30 dB
- Perte à 2000Hz ≥ 35 dB
- Perte moyenne ≥ 25 dB pour une surdité de transmission
Appareillage - seul décisionnaire ?
Le médecin
Attention au retard de maturation des voies auditives : on n’appareillera pas une suspicion de déficience moyenne avant
7-9 mois
Voie aérienne
Appareils conventionnels : contours d’oreille, écouteurs déportés…
Conduction osseuse
Appareils où il n’y a rien dans l’oreille, et au lieu d’amplifier par la voie du CAE, on va transmettre directement par l’os dans l’oreille interne
Surdités de transmission - VA ou CO ?
VA principalement
On privilégiera toujours la voie aérienne sauf
- Lorsque le Rinne est trop important
- Aplasies
- Surdités de transmission fluctuante
- Otites chroniques
Pourquoi la voie aérienne préférentiellement ?
- Meilleure qualité sonore (bande passante)
- Restitution d’une vraie stéréophonie impossible en conduction osseuse
Bande passante
Limites fréquentielles de l’amplification de l’appareil (de 200 Hz jusqu’à 8000)
Si CO, selon l’âge, on va choisir
- Bandeau avec vibrateur mastoïdien
- Lunettes osseuses
- Implants à ancrage osseux
- Implants d’oreille moyenne
Surdités de perception - VA ou CO ?
Toujours en voie aérienne
Appareillage surdités de perception systématiquement
- En stéréophonie si réalisable
- En contours d’oreille
- En embouts souples en silicone
Contrairement aux surdités de transmission, les surdités de perception s’accompagnent de distorsions cochléaires qui
- Sont systématiques
- Perturbent la qualité de l’audition
- Sont plus ou moins importantes selon l’étiologie de la surdité
Il n’y a pas de surdité de perception sans
Distorsions
Distorsions cochléaires : Distorsion du message sonore selon 3 axes
- Recrutement
- Diplacousie
- Atteinte des seuils différentiels de fréquence
Recrutement
Atteinte des cellules de l’organe de Corti
Distorsion de la sensation d’intensité : la sensation d’intensité augmente plus vite que l’intensité réelle envoyée.
- Différent pour chaque oreille
- D’autant plus fort que la surdité est importante
- Dépend de la fréquence et de l’intensité (plus marqué pour les niveaux forts et pour les hautes fréquences)
Recrutement - conséquences ?
- Appareillage plus difficile à régler
- Réglage très important des compressions et de l’écrêtage (action de maintenir à un niveau constant).
Diplacousie
Atteinte des cellules de l’organe de Corti
Distorsion de la sensation de fréquence : la hauteur ressentie est différente de la fréquence envoyée.
- Différent pour chaque oreille
Diplacousie - conséquences ?
- Confusions phonétiques
- Réglage des aides auditives difficile car pas d’amélioration avec l’amplification
Atteinte des seuils différentiels de fréquence
Atteinte des cellules de l’organe de Corti
Plus petite variation de fréquence perçue par l’oreille
- Chez le norme-entendant : optimal à 60 dB (seuil de confort).
Atteinte des seuils différentiels de fréquence - conséquences ?
Chez le malentendant : optimal à une intensité plus forte, moins performant car les CC ne permettent plus une analyse fine plage d’intensité plus étroite.
Le seuil différentiel de fréquence peut s’améliorer avec un entraînement auditif.
Intérêt de l’éducation auditive par la rééducation orthophonique.
Distorsion d’intensité
Recrutement
Distorsion de fréquence
Diplacousie
Seuil différentiel de fréquence
Effet masque
Effet masque
Un son fort peut masquer un son moins puissant émis rapidement après le premier.
- Effet d’autant plus important que le premier son est énergétique.
- L’effet de rémanence augmente avec l’importance de la surdité.
Distorsion temporelle
Atteinte des cellules de l’organe de Corti.
- Effet de rémanence d’un son dans l’oreille
- Augmente avec l’importance de la surdité
- Peut entraîner des confusions phonétiques importantes
- Très difficile voire impossible à corriger : notions de temps d’attaque et de retour des compressions.
Une information de parole possède
Une structure fine
Une enveloppe
Rôle de l’enveloppe
Suffisante pour comprendre la parole.
Insuffisante pour comprendre le bruit.
Rôle de la structure fine
Permet de comprendre le bruit.
Risques potentiels de nuisance
Le risque de sur-correction
Le risque de sous-correction
Le risque de sur-correction
- D’autant plus important que les seuils sont incertains.
- Il faudra veiller à résister à l’influence des parents trop pressés.
- Privilégier la sécurité en progressant au rythme de l’enfant, en fonction de ses réactions et son évolution. On utilisera pour cela les tests objectifs comme les PEA ou ASSR.
Le risque de sous-correction
Être trop prudent sur une trop longue période.
- Un découragement des parents au vu de l’absence de résultats.
- Rejet des appareils de l’enfant qui ne constate pas d’amélioration.
- Retard de maturation neurologique si l’appareillage de permet pas une stimulation suffisante.
Les réglages des appareils doivent
- Suivre l’évolution des capacités de l’enfant
- Se faire en interaction permanente avec : l’enfant, les parents et l’orthophoniste
Quelques outils de réglages importants
La compression adaptative
L’écrêtage ou « Peak-Clipping » ou « PC »
Les canaux fréquentiels
Compression adaptative
Augmente les sons faibles de façon plus importante que les sons forts.
Possède un temps d’attaque et un temps de retour.
Temps d’attaque
Temps pour que la compression se mette en route.
Temps de retour
Temps pour que la compression s’arrête.
Temps d’attaque - Si on veut protéger de manière importante
Doit être très rapide
Temps d’attaque - Pour un enfant qui n’aura aucun symptôme de sur-amplification
Temps d’attaque plus lents
Problème de la compression
Aucun appareil n’est capable de s’enclencher en delà de 5 ms.
En cas de son très impulsionnel très bref (explosion), la compression ne protégera pas contre la destruction.
Solution pour la compression
Nécessité d’un écrêtage
L’écrêtage ou « Peak-Clipping » ou « PC »
- «Barrière» contre les sons trop forts.
- Empêche les appareils de dépasser un certain niveau de sortie, quelque soit le niveau d’entrée.
- Réglé en fonction de la fréquence selon les seuils d’inconfort.
- Doit toujours surprotéger tant qu’on n’est pas certain des seuils.
Canaux fréquentiels
- Permettent un réglage de plus en plus précis selon le fréquences
- Filtres permettant de couper certaines zones par rapport à d’autres
- Selon l’étiologie, les surdités ne touchent pas les mêmes zones fréquentielles
Méthodologie chez l’enfant
Aucune méthodologie ne fonctionnera réellement puisque les méthodologies habituelles ne sont pas adaptées.
Éléments de réglage connu
- L’amplification des aigus (3000-4000 Hz) est plus susceptible de causer un traumatisme : amplification des basses fréquences (sensation sonore) et de la zone 1000-2000 Hz essentielle pour la parole.
- Les précautions sont surtout importantes pour les surdités sévères à profondes.
- Plus la perte est légère, plus l’appareillage sera tardif, donc plus les informations que nous obtiendrons seront fiables, avec une vraie audiométrie.
Durée de port
Pas de négociation : nécessité de porter les appareils tout le temps.
Les réglages doivent être fréquents et très interactifs en fonction
- Des réactions de l’enfant
- De l’interrogatoire de la famille
- Des commentaires de l’orthophoniste
La prise en charge orthophonique doit être
La plus précoce possible.
La rééducation doit donc développer
- L’intérêt de l’enfant pour l’environnement sonore
- Sa boucle audiophonatoire et sa phonation
- Sa discrimination de perception phonétique et donc la reconnaissance et l’intelligibilité de la parole
- Puis petit à petit, l’amélioration de son articulation par la répétition et par l’exemple
Moyens de compensation
Lecture labiale
LPC
L’orthophoniste est un interlocuteur privilégié
- Fréquence des RDV : «vérifie» l’efficacité des réglages et peut donner l’alerte en cas de problème
- Accompagnement parental
La priorité de l’appareillage est
L’acquisition du développement du langage
Pour appareiller efficacement et favoriser au plus tôt l’acquisition et le développement du langage, il faut
- Connaître dès que possible la cause et l’importance de la surdité pour en anticiper les conséquences.
- Vérifier régulièrement les seuils des oreilles séparées.
- Garder à l’esprit que le degré de surdité est important pour catégoriser la surdité mais ne nous donne aucune information.
- Prudence sur les aigus au début : travailler sur les fréquences conversationnelles 1000 - 2000Hz d’abord puis 2000 - 4000Hz quand on s’est assuré qu’elles n’étaient pas traumatiques.
- Discrimination et reconnaissance des éléments de parole : orthophonie nécessaire.
- Tenir compte des distorsions dans les surdités de perception.
- Tenir compte de la taille du conduit selon l’âge.
Il est donc capital de vérifier les seuils des oreilles séparées pour vérifier
- D’éventuelles différences de maturation entre les deux oreilles,
- La défectuosité d’un des appareils,
- Les différences, selon l’âge, pouvant être liées aux différences de tailles entre ses deux conduits auditifs externes, ou encore des bouchons de cérumen, etc.
Objectif de l’appareillage - seuils ?
Obtenir des seuils permettant une stimulation suffisante pour l’acquisition du langage et l’apprentissage = obtenir des seuils d’audition entre 20 et 40 dB à terme avec appareils (sauf pour les surdités profondes).
La compréhension de la parole est possible à … au-dessus du seuil d’audition
20 dB
L’apprentissage nécessite … au-dessus du seuil d’audition
30 dB
Il existe trois choix dans une implantation
- Implantation cochléaire unilatérale
- Implantation cochléaire bilatérale simultanée
- Implantation cochléaire bilatérale séquentielle
Outils de dépistage et de diagnostic
Dépistage néonatal : OEA ou PEAA
Diagnostic : impédancemétrie, PEA et ASSR, audiométrie comportementale
OEA - PEAA : intérêts ?
PEAA : donne des informations au niveau des neuropathies
OEA : moins longues et moins chères
Cas particulier de l’aplasie majeure
- On vérifie systématiquement l’oreille controlatérale
- Diagnostic « visible » de surdité immédiat
- PEA précoces afin d’éliminer une malformation de l’oreille interne
- Appareillage très rapide (vers 2-3 mois) possible en bandeau avec vibrateur en CO
Indications - prothèses conventionnelles
- Toutes les surdités de perception
- Les surdités de transmission ou mixtes avec CAE utilisable (pas d’écoulement, pas besoin d’amplification démesurée).
Types de prothèses conventionnelles
- Contours d’oreille
- Les systèmes à écouteurs déporté (RIC-RITE)
- Les intra-auriculaires
Seuls appareils indiqués pour l’appareillage du très jeune enfant (avant 6/7/8 ans)
Contours d’oreille
Contours d’oreille
Appareils adaptés à l’âge :
- Couleurs
- Accessoires
- Tiroir pile sécurisé
- Voyant lumineux pour indiquer la fin de la pile
Champ d’application - contours d’oreille
Surdités moyennes à profondes
Systèmes à écouteurs déporté (RIC-RITE)
- Adaptés à partir de la pré-adolescence pour faire face au rejet de l’appareillage
- Avantages esthétiques et ergonomiques (l’embout est plus petit, la coque de l’appareil est plus fine, le haut-parleur est dans le conduit auditif) mais plus fragiles
- Compatibles en MFA : communique avec l’iphone, la tablette, la télévision
Champ d’application - systèmes à écouteurs déporté (RIC-RITE)
Surdités légères à sévères
Intra-auriculaires
- Adaptés à partir de la pré-adolescence pour faire face au rejet de l’appareillage
- Avantages esthétiques et ergonomiques mais entretien minutieux (pile très petite, elle ne durera que 2-3 jours)
- Si la taille et la forme du CAE le permettent
- Maintien sur pavillons malformés
Champ d’application - intra-auriculaires
Surdités moyennes à sévères
Prothèses en conduction osseuse
- Vibrateurs sur bandeau
- Lunettes osseuses
- Système sur serre-tête
- Système sur autocollant
Vibrateurs sur bandeau
- Adaptés au très jeune enfant, essentiellement utilisés dans les aplasies majeures.
- Utilisent un processeur d’implant osseux type BAHA (Cochlear) ou Ponto (Oticon Medical).
- Existent en uni ou bilatéral.
Très bons résultats
Vibrateurs sur bandeau - problèmes possibles
- Maintien du bandeau
- Points de pression assez fermes pouvant créer des douleurs
- Souvent pour les tous petits, le vibrateur est placé sur le front (pour éviter frottements et Larsen)
- Plus remboursé
Lunettes osseuses
- Pour les enfants un peu plus grands et qui portent des lunettes: système esthétiquement mieux accepté lorsque l’enfant est trop âgé pour un bandeau ou un serre-tête
- Adaptables sur des lunettes classiques
Lunettes osseuses - problèmes possibles
- Ce système peut créer des points d’inflammation puisque le point de vibration est toujours le même
- Nécessitent une bonne CO : manque de puissance
- Mauvaise tenue si aplasie
- Plus remboursés
