CM Lombalgies Flashcards
prévalence lombalgie pop adulte
37% dans la pop
à vie: 60-85%
temps moyen de récupération pour lombalgie
6-8 sem
prévalence de la chronicisation des lombalgies
6-7% chronique
guérison rare
condition à tendance récidivante
différence dans l’originaire d’une dlr somatique référée vs radiculaire
SR: stimulations terminaisons nerveuses- facette, disque, sacro-iliaque
radiculaire: atteinte nerf (HD +/- sténose)
différence du territoire touché dans une lombalgie référée vs radiculaire
référée: prox > distal, large, dur à décrire précisément, + mal au dos qu’à la jambe
raidulaire: irradiation, + mal à la jambe qu’au dos, bande étroire, bien circonscrite, superficielle ou profonde
sensations dans lombalgie référée vs radiculaire
référée: vague, diffuse
radiculaire: élancement, choc électrique, paresthésie
siège fixe d’intensité variable pour référée VS siège variable dans le MI pour radiculaire
v ou f
examen neuro aN dans une lombalgie somatique référée
f
N
et si c’est radiculaire: neuro sera N ou pas selon le niveau d’irritation de la racine
zone de douleur radiculaire S1
+ postérieur (engourdis au talon et sous le pied)
zone douleur radiculaire de quelle racine qui touche ant cuisse + jambe + dessus du pied (engourdis malléole externe) + LATÉRAL
L5
zone dlr radiculaire de quelle racine qui touche ant cuisse + jambe (malléole interne)+ MÉDIAL
L4
zone dlr radiculaire qui part en sacro-iliaque et qui touche face interne du genou
L3
manoeuvre de valsalva exacerbe dlr provoquée par quelle condition
discopathie
hernie discale
(pcq ça augmente la pression intradiscale de 5 à 35%-50%)
Pt présente rétention urinaire, ensuite incontinence, paresthésies génitales, anales, tr. moteurs polyradiculaires avec tr. démarche, tr. sphinctériens, dysfonctions sexu et + aigu que progressif
queue de cheval
red flags lombalgie
- > 50A <18A
- cancer
- sx systémiques
- dlr non-soulagée au repos ou modif posture
- dlr qui ne change pas malgré rx sur 1 mois
- fracture
- trauma significatif
- ostéoporose
- corticothérapie
- infection
- fièvre
- immunosuppression
- VIH
- Dlr associée à fct viscérale (anévrisme)
- tr. sphinctériens
- déficit neuro prog
- suspicion spondylite ankylosante
- abus drogue IV / ROH
- compensation recherchée
raideur matinale inflam vs mécanique
inflam: > 30min-1h
mécanique: <30min
dlr nocturne inflam vs mécanique
inflam: commun
mécanique: absente
dlr à l’activité vs au repos inflam vs mécanique
inflam: dlr au repos et amélioration à l’activité et contraire pour mécanique
sx systémiques sont-ils présents dans inflam vs mécanique
inflam: oui: fièvre, fatigue
mécanique: non
v ou f
dans une atteinte inflammatoire, on aura une sensibilité sacro-iliaque mais pas vrm si c’est mécanique
v
examen physique lombalgie
- démarche
- AA lombaire et hanches
- forces segmentaires
- réflexes
- dermatomes
- manoeuvre en tension (tripode, lasègue, ély)
- palpation
sensation tact/piqure atteint quoi dans une atteinte L2
face interne mi-cuisse
sensation tact/piqure atteint quoi dans une atteinte L3
face interne genou
sensation tact/piqure atteint quoi dans une atteinte L4
malléole interne
sensation tact/piqure atteint quoi dans une atteinte L5
espace 1-2e orteils
(au-dessus du pied et jambe lat)
sensation tact/piqure atteint quoi dans une atteinte S1
face latérale pied jusqu’à la fesse (bande qui monte en postéro-latéral)
réflexes L2
adducteurs
réflexes L3
rotulien
réflexes L4
rotulien
réflexes L5
semi-membraneux
réflexes S1
achiléen
force segmentaire L2
adduction
flexion hanche
force segmentaire L3
extension genou
force segmentaire L4
extension genou
dorsiflexion cheville
force segmentaire L5
dorsiflexion cheville
extension gros-orteil
extension orteils
éversion cheville
abduction hanche
force segmentaire S1
flexion plantaire
flexion genou
extension hanche
manoeuvres de mise en tension
- élévation jambe tendue (Lasègue)
- tripode
- manoeuvre Ély / Lasègue inversé: patient sur le ventre, plie le genou et ramène pied vers fesse en tenant l’ischio
si j’ai un exam neuro N, ça permet de m’aider comment dans mon dx
pas lombosciatalgie ou radiculopathie/neuropatie
=> lombalgie avec dlr somatique référée
dlr radiculaire peut être 2nd à quoi
HD (40-50A, faux-mvmt)
sténose foraminale/récessus latéral
sténose spinale
hernie en L4-L5 comprime quelle racine
L5 (touche la racine du bas): perte sensib entre 2 premiers orteils, perte de dorsiflexion cheville, d’extension orteils, éversion cheville et abduction hanche
v ou f
HD plus petites et contenues sont plus faciles à se résorber et inflam part plus rapidement que les grosses HD ou celles qui ont migré
f
contraire
évolution naturelle d’une hernie
changement morpho arrivent ap 6 mois
amélioration de la radiculalgie av changement à l’imagerie
récessus latéral
là où la racine descendante sort, latéral du canal spinal
étiologies de sténose foraminale ou récessus latéral
- arthrose facettaire
- ligament jaune épaissis
- ostéophytose DIV
claudication neurogène associée à une sténose spinale
chez les plus vieux (60-70+)
- majorité asx
- évolue lentement
dx clinique sténose spinale
- dlr fesse / MI à la MARCHE
- flex lombaire soulage dlr
- épicerie/vélo soulage
- perturbation sensitive ou motrice à la marche
- pouls symétriques/normaux aux pieds
- faiblesse MI
- dlr axiale lombaire
comment on détermine si c’est plus une sténose spinale ou une claudication vasculaire
claudication vasculaire: juste besoin d’arrêter de marcher (même si tu restes debout ça va être mieux VS neurogène besoin de s’asseoir ou se mettre en flexion)
sténose spinale centrale à l’IRM, on verrait quoi, quelles mesures
- diamètre antéro-post et latéral <10mm
- aire < 70-110
MAIS !! PAS PCQ STÉNOSE À L’IMAGERIE QUE SX AUTOMATIQUEMENT !!
pas pcq IRM montre qqch que ça augmente la sévérité
investigation dlr radiculaire
- si dlr > 3 mois: RX: éliminer lésion osseuse-trauma, tumeur, infection, inflam et pré-scan/IRM
- Scan 3. IRM si dlr chronique/déficit neuro
- EMG PRN si dlr radiculaire
- scintigraphie osseuse slm si on doute méta ou frature mais pas bon investigation pour dlr radiculaire ou arthrose
on favoriserait l’IRM pour quel type de cas
jeune patient où on suspecte HD, cancer, ATCD chX, fibrose, infection vertébrale, queue de cheval,
- on y voit mieux HD, sténoses, racine, différence entre lig jaune et sac thécal dans une sténose spinale, l’anatomie du disque
mais plus cher, moins accessible, pas de radiation
imagerie de choix pour dlr radiculaire après RX
scan
- on voit bien le disque, moins cher et + dispo que IRM, plus rapide mais radiations ne sont pas à négliger tant..
RX pour dlr radiculaire
prégabalin, gabapentin, tramadol
Tx non-pharmaco lombalgie/sciatalgie
- psy
- exercices supervisés/contrôle moteur pour stabilisation lombaire (renforcement du core)
- acupuncture
- manipulation spinale
- yoga / tai chi
- réadaptation interdisciplinaire intensive
- restoration fonctionnel ergo
on utilise quoi pour diminuer l’inflam causée par une ischémie de la racine nerveuse
épidurale sous fluoroscopie
(transforaminale, caudale ou interlaminaire) ** aller voir cette slide
indications pour une chX d’hernie
- s. queue de cheval
- HD avec déficit neuro progressifs
- dlr radiculaire sévère, persistante, rebelle au rx conservateur
ddx lombalgie
origine mécanique 97%
origine viscérale 2%
néoplasique 0.7% (primaire/méta)
inflammatoire 0.3% (spondylarthropathie)
infectieux 0.01% (spondylodiscite)
ddx lombalgie mécanique
- discogénique 40%
- facettaire 15-40%
- sacro-iliaque 15%
- s. jct dorso-lombaire
dlr facettaire ou sacro-iliaque augmente avec l’âge ++ !!
v ou f
il y a un signe spécifique pour un syndro me facettaire
f
pas de sx dx
généralement lombaire jusqu’à en haut du genou (dlr paramédiane, lombalgie, cruralgie, sciatalgie non-spécifique)
irritation du rameau dorsal
- sensib articulation facettaire
- cordons muscu paravertébraux,fesses
- cellulagie ds dermatome correspondant
- absence déficit neuro pcq n’atteint pas le nerf
que sensitif, pas moteur
v ou f
diagnostic d’un s. facettaire confirmé par IRM ou scan
f
pas d’investigation radio ou med nucléaire ne confirme le dx, corrélation clinico-radiologique de 50%
maiis, RX lombaire > scan > IRM
test DIAGNOSTIQUE qui permet d’identifier la facette comme source de dlr
BBM: blocs branche médiane
1. on fait des blocs facettaires
2. thermolésion branches médianes par radiofréquence
injection qui permet de déterminer si le patient est candidat pour une dénervation par thermolésion (rhizotomie)
prévalence d’une dlr sacro-iliaque augmentée chez qui
de base: prévalence de 15%
- + chez F enceintes/ post-partum
- fusion lombo-sacrée à 43%
- trauma en cisaillement SI
- dlr origine intra-articulaire et/ou extra-articulaire
ligaments sacro-iliaques
- SI interosseux
- SI postérieur
- SI antérieur
- sacroépineux
- sacrotubéral
signe de fortin
pour s. sacro-iliaque: dlr en haut des fesse après une chute sur une fesse
douleur dans un s. sacro-iliaque
topographie rectangulaire
3cm x 10cm
sous ÉIPS
douleur au MI occasionnellement (fesse irradie à la cuisse post)
test essentiel pour dx s. sacro-iliaque
bloc SI/branches latérales
si dlr articulaire: bloc IA SI
dlr ligamentaire: bloc dx branches lat S1-S2-S3 et rameau dorsal L5
succès à 70%
3 étiologies d’une dlr discogénique
- déchirure annulaire (IDD)
- HD
- Dégénérescence discale (DDD)
v ou f
anneau fibreux du disque est innervé donc peut faire mal directement
V
1/3 externe a des fibres nerveuses
MAIS si lésion discale avec fissuration, ça pourrait causer une néovascularisation et néo-innervation discale
v ou f
douleur au repos est un sx spécifique à une douleur discogénique
non aucun sx spécifique
mais oui ça peut causer une dlr au repos
sx fréquents en dlr discogénique
- dlr lombaire centrale (+/- dlr somatique référée)
- hx blocages lombaires
- dlr repos
- pire en mvmt
- valsalva peut être +
PAS DE SIGNE NEURO
manoeuvre mise en tension négative (MMT)
tx dlr discogénique
on élimine d’abord les autres causes
injection ozone ou PRP dans le disque
douleur unilatérale basse psudoviscérale surtout abdominale, latérale et un peu en postérieur pourrait signer quoi
s. jonction dorso-lombaire
DX CLINIQUE ++
=> va simuler une dlr rénale, urinaire, intestinale, gynéco ou testiculaire
=> fausse dlr à la hanche qui simule une bursotendinopathie trochantérienne
=> dlr pubienne
=> dlr T11-T12-L1
=> cellulagie, point crête, dlr GT ou pubis
v ou f
on peut tx le s. dorso-lombaire avec du prégabalin ou de la cortisone PO
F
tx du s. dorso-lombaire
- thérapie annuelle avec infiltration cortione des facettes
v ou f
prégabalin, gapapentin, benzo et cortico PO peuvent être utilisés pour des lombalgies chroniques
f
AUCUNE INDICATION
JAMAIS BENZO ET CORTICO PO (risque ostéoporose mm si pas pris à long terme)
*opiacés non plus btw
inestigation lombalgie/SI
- RX lombaire +/- dorsal +/- SI for sure si dlr > 3 mois (on veut rule out lésion osseuse, trauma, tumeur, infex, inflam)
- scan PRN
- IRM PRN si on suspecte une dlr discogénique
- scintigraphie osseuse slm si on suspecte une méta ou fracture
rx lombalgie chronique
- acétaminophène
- AINS (sauf si +65A, CV, GI, AAS)
- tramadol
- ISRS et ISRN (duloxétine)
- amitryptiline et trazodone si tr. sommeil
- relaxant muscu surtout en aigu pas tant chronique
