CLÍNICA MÉDICA Flashcards
DPOC
- Obstrução de fluxo aéreo de causa persistente
VEF1/CVF <0,7 pós prova broncodilatadora
Prevalência estimada 10%
3 milhões de mortes anualmente por DPOC
Doença genético-ambiental: alfa-1-antitripsina, exposição a tabagismo e queima de biomassa
Clínica
- Dispneia crônica: escala MRC modificado
0: dispneia a exercício intenso
1: dispneia ao subir escadas ou ladeiras ou ao andar rápido no plano
2: ao passo normal no plano ou dificuldade de acompanhar pessoa da mesma idade
3: menos de 100 metros no plano ou após poucos minutos ou para tomar banho
4: para sair de casa/se vestir ou despir
- Bronquite crônica (30%): tosse com expectoração
- Fadiga
- Perda de peso, sintomas psiquiátricos
Diagnóstico:
VEF1/CVF < 0,7 PÓS BD
Classificação GOLD: usa só o VEF1
CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA
1(LEVE): maior ou igual a 80% do predito
2 (MODERADA): entre 50 e 80% do predito
3 (SEVERA): entre 30 e 50% do predito
4 (MUITO GRAVE): menor que 30% do predito
CLASSIFICAÇÃO GOLD ABE (histórico de exacerbação - nos últimos 12 meses)
A ou B: 0 a 1 exacerbação moderada - que não exige hospitalização
A - mMRC 0-1 ou CAT < 10
B - mMRC 2 ou mais ou CAT maior ou igual a 10
E: 2 ou mais exacerbações moderadas ou 1 que leve a hospitalização
A: no máximo 1 exacerbação sem hospitalização, mMRC 0 ou 1
B: no máximo 1 exacerbação sem hospitalização, mMRC 2 ou mais
E: 2 exacerbações ou pelo menos 1 hospitalização
Tratamento:
A: um único broncodilatador (podendo ser SABA ou SAMA, mas preferência por LAMA ou LABA)
B: TERAPIA DUPLA: LABA + LAMA (baixas a moderadas)
E: TERAPIA DUPLA: LABA + LAMA (dose alta)
Se tiver eosinofilia (maior igual a 300), pode fazer corticoide inalatório
obs: o uso de ctc inalatório pode aumentar a ocorrência de pneumonia
Indicação de oxigenoterapia:
Quando há hipoxemia
SatO2 < 88% em ar ambiente
Gasometria arterial PaO2 < 55 ou entre 55-60 se tiver eritrocitose ou insuficiência cardíaca direita
Para manter SatO2 maior igual a 90%
- Reavaliar em 60-90 dias para retirar se desnecessário
Observações:
- Exacerbação é a piora dos sintomas do paciente, em uso do tratamento
- A exacerbação não necessariamente leva a mudança no tratamento, pois pode ser por má adesão
Asma
- Inflamação crônica das vias aéreas
- Definida pela presença de sintomas respiratórios
- Doença heterogênea
- Limitação variável do efluxo aéreo
- Asma inicio tardio mais comum em mulheres e necessita de doses maiores para controle
Diagnóstico clínico (principalmente) e espirométrico (como é variável o sintoma, pode não vir nada)
Prevalência 1-29%
Sintomas
- Sibilo, dispneia, tosse
- Piora noturna
- Variação em intensidade e com o tempo
- Gatilhos: infecções virais, exercício, alérgenos, estações do ano
Espirometria
- Prova BD +: VEF1 melhora maior ou igual a 12% ou de 200ml (ou em peek flow maiora maior igual a 20%)
- Após 4 semanas de tratamento, deve ser observada melhora espirométrica
Controle dos sintomas:
Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
Acordou a noite devido a asma?
Uso do broncodilatador de curte duração mais de 2x na semana?
Alguma limitação de atividade devido a asma?
- Asma Controlada: todas as respostas não
1-2 SIM: parcialmente controlada
3-4 SIM: não controlada
Gravidade:
Leve: bom controle com baixas doses de CI (ex: CI sos ou CI + SABA sos)
Moderada: controle com CI e LABA baixa a moderada dose
Grave: não controlado apesar de tto otimizado com altas doses de CI e LABA OU necessita de altas doses de CI para manter controle (também considera grave, apesar de controlada)
Tratamento: sempre buscando desescalar, somente a dose que o paciente necessita
Para todos: SOS CI baixa dose + formoterol
Steps 1 e 2: só SOS
3: CI + formoterol contínuo dose baixa
4: CI + formoterol contínuo dose moderada
5: considerar CI + formoterol contínuo dose alta, LAMA, referenciar
COVID-19
Síndrome respiratória aguda
Transmissão por gotículas respiratórias ou contato com superfícies infectadas
Maioria dos casos leve: febre, tosse seca, fadiga autolimitados
Período de transmissibilidade: torno de 48h antes do início dos sintomas
Incubação 2-10 dias
Fases da doença:
Até 5 dias: replicação viral (fase para uso de antivirais)
Após isso: resposta imune e inflamatória desregulada (terapias imunossupressoras/anti-inflamatórias)
Diagnósticos:
RT-PCR (padrão ouro)
Teste antígeno (sensibilidade 40-90%)
Isolamento:
Padrão: 7 dias, assintomático há 24h
ou
5 dias, assintomático há 24h com novo teste negativo
Se ao fim dos 7 dias ainda houver sintomas:
Prolonga até 10 dias
Apresentação clínica:
Assintomática
Leve: com sintomas, mas sem dispneia ou alteração radiológica
Moderada: alteração de imagem com sat>94%
Severa: sat < 94%, Pao2/FiO2 < 300mmHg, FR > 30 ou infiltrado pulmonar de mais de 50% em imagem
Crítica: IR, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos
Tratamento Min. Saúde
Divide em pacientes:
- sem necessidade de O2
- baixo fluxo
- alto fluxo
- ventilação invasiva
a) Sem necessidade: COM INTERNAMENTO
- Anticoagulante em dose terapêutica
- Heparina não fracionada ou Enoxaparina
obs: sim, os menos graves usam dose terapêutica, enquanto os outros usam dose profilática)
b) Baixo fluxo
- Anticoagulante em dose terapêutica
- ADICIONA CORTICOIDE (dexametasona 6mg IV ou VO 1x por 10 dias)
+ PODE acrescentar tocilizumabe IV em dose única, pode repetir uma vez em 12-24h se necessário
c) Alto fluxo
- Anticoagulante em dose PROFILATICA
- CTC: dexatmetasona 6mg IV ou VO 10 dias
- Tocilizumabe (dose unica) ou Baricitinibe (14 dias ou até alta)
d) Ventilação mecânica ou ECMO
- Anticoagulante em dose PROFILATICA
- Dexametasona
- IMUNOMODULADORES NÃO TEM BENEFÍCIO
ANTIVIRAIS
A) Remdesivir: necessidade de o2 suplementar ou com alto risco de progressão p/ covid grave (fatores de risco)
- 3 dias de tratamento
B) Nirmatrelvir + ritonavir: casos leves/moderados com risco aumentado de progressão em adultos
- 5 dias de tratamento
C) Monulpiravir: casos leves/moderados com risco aumentado de progressão em adultos
- última opção, na ausências das anteriores
COVID Longa (Condições pós-covid)
Continuam ou se desenvolvem
APÓS 4 SEMANAS da infecção
Não podem ser justificados por diagnóstico alternativo (diagnóstico de exclusão)
- independe da gravidade da infecção
- Prevalência de 25%
Sintomas mais comuns:
- Fadiga/astenia
- Dispneia
- Distúrbios do sono
- Dificuldade de concentração
- Alopécia
Demência NÃO!!
Choque circulatório
Estado de hipóxia tecidual - desequilíbrio entre demanda e fornecimento de oxigênio
Boa perfusão depende: Volume circulante efetivo (VCE), Débito cardíaco (DC), Resistência Vascular Periférica (RVP)
Diagnóstico clínico
Obs: PRIMEIRA MEDIDA é sempre manter via aérea pérvia e suplementar oxigênio
Mortalidade: 30-70%
Clínica:
*- Taquicardia e taquipneia
*- Diminuição do débito urinário e AUMENTO tempo de enchimento capilar
- Hipotensão não responsiva a reposição volêmica
- Alteração do estado mental
- Acidose metabólica e hiperlactatemia
- Livedo: joelho roxo - quanto maior a área de livedo, pior o prognóstico
Classificação dos choques
a) Hipovolêmico:
Hemorrágico: sangramentos, dengue
Não hemorrágico: queimadura, vômitos
- Diminui Volume Circulante Efetivo
- DC - diminui
- RVP: AUMENTA como resposta
Tratamento: reposição volêmica
Critérios para transfusão:
- Sangramento ativo grande quantidade (ex: facada na barriga, mesmo que não cite que está sangrando muito, pode-se supor)
- Hemodinamicamente instáveis após reposição volêmica vigorosa
- Hb < 7
b) Cardiogênico: causa cardíaca
- IAM, arritmias, valvopatias
- DC DIMINUI
- RVP: Aumenta como resposta
Tratamento: drogas inotrópicas (problema não é volume) - ex: dobutamina
Não há evidência para vasopressores (noradrenalina, vasopressina)
c) Obstrutivo: causa não cardíaca
- Fatores extracardíacos que atrapalham o funcionamento do coração ou dos grandes vasos
- Pneumotórax HIPERTENSIVO, tamponamento cardíaco, TEP maciço
- DC DIMINUI
- RVP aumenta como resposta
Tratamento: retirar a obstrução, na maioria das vezes precisa ser feito ainda na emergência
d) Distributivo: causa periférica
- Tipo mais comum
- Choque séptico
- Único tipo que DIMINUI RVP
- DC normal ou aumentado
- Se divide em 4 tipos:
Séptico: citocinas inflamatórias vasodilatadoras, como interleucinas e óxido nítrico
- pacote inicial: volume, atb, culturas, dosagem de lactato
Anafilático: histamina
Neurogênico: lesão centro vasomotor no SNC
Adrenal: insuficiência adrenal
Tratamento:
- Cristaloides IV
- O resto depende:
ATB para séptico
Adrenalina para anafilaxia
HAS
Definição:
- elevação persistente da PA: MAIOR OU IGUAL as 140 e/ou 90
- em pelo menos duas ocasiões diferentes
- na ausência de medicação hipertensiva
- Preferência por medidas fora do ambiente de saúde (MAPA, MRPA)
- PRINCIPAL FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL para doenças cardiovasculares, DRC e morte prematura
Fatores que influenciam:
Não modificáveis:
- sexo, idade, medicações, baixa renda familiar
Modificáveis:
- ingesta de sódio (menos de 6g/dia de sal de cozinha - que contém 2g de NaCl), pouca ingesta de potássio, sedentarismo, álcool, apneia obstrutiva do sono, obesidade
- No brasil, não há diferença estatística entre etnias
Classificação (BRASIL 2020)
ÓTIMA: 120/80
NORMAL: 120-129/80-84
PRÉ-HAS: 130-139/85-89
Estágio 1: 140-159/90-99
Estágio 2: 160-179/100-109
Estágio 3: mais de 180 ou mais de 110
Classificação Europa 2024
Não elevada: menor que 120/70
Elevada: 120-140/70-90
HAS: maior igual 140/90
Tratamento:
META:
1) Baixo risco CV: menor que 140/90
2) Alto risco CV (DAC, DM, DRC, IC, AVC previo)
Entre 120-130 / 70-80
Em idosos:
1) Saudáveis:
- só iniciar tratamento se PAS > 140
- meta 130-139/70-79
2) Idoso frágil:
- só inicia tratamento se PAS > 160
- meta 140-149/70-79
Não medicamentoso:
- Cessar tabagismo
- 150 min atividade física moderada por semana
- Perda de peso
- Reduzir gorduras, doces e carnes vermelhas
- Ingesta de sódio máximo 2g/dia de NaCl ( 6g de sal de cozinha)
Medicamentoso:
- Sempre olhar
Estágio
Meta
Risco CV
Iniciar:
Monoterapia:
- alto risco CV + pré-HAS
- baixo risco estágio 1
- idoso frágil
Terapia dupla:
- Estágios 2 e 3
- Estágio 1 com risco CV moderado ou elevado
Monoterapia:
IECA ou BRAA ou Bloq do canal de cálcio ou Diurético Tiazídico
2 medicações: IECA ou BRAA + BCC ou TIAZIDICO
3 medicações: IECA ou BRAA + BCC + TIAZIDICO
4 medicação: em regra espironolactona (contraindicações: hipercalemia e DRC)
obs: IECA fator de proteção renal, priorizar em doença renal, exceto quando tem hiperpotassemia
Beta bloq só entra se outra condição justificar
Crises hipertensivas
- Aumento súbito PA (maior ou igual a 180/120 mmHg - arbitrário, pode ser trazido valor diferente)
Pseudocrise: sem sintomas
a) Urgência hipertensiva
- sem lesão aguda e progressiva em órgão-alvo
- sem risco iminente de morte
- sintomas leves com exame físico normal
Tratamento: VO -> captopril ou clonidina
(não tem tratamento sublingual)
b) Emergência Hipertensiva
- lesão nova ou progressiva em órgão-alvo (retina, cérebro, coração, grandes vasos, rins) - CRÔNICA NÃO
- risco iminente de morte
Tratamento: imediato com anti-hipertensivo venoso e internamento em UTI
Obs:
- objetivo do tratamento não é trazer a pressão para a normalidade
- Tabagismo diminui a resposta a anti-hipertensivos
Emergência Hipertensiva
Principais: AVE, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda
Tratamento:
Em 1h: diminuição de 25% da PAM
2h: PAS < 160mmHg
24h: PAS < 140mmHg
Medicamentos:
Nitroprussiato de sódio: usado na maioria
Nitroglicerina: principalmente nas de origem cardíaca (ex: edema agudo de pulmão)
Beta-bloq venoso (metoprolol, esmolol): usado principalmente nas que precisam de controle da FC, como dissecção de aorta
Hidralazina: de escolha na ECLÂMPSIA
Furosemida: em quadro congestivo
A) AVE:
- Principal fator de risco é HAS
- Diferencial com encefalopatia hipertensiva
- Gravidade: NIHSS
11 ITENS: avalia
Nivel de consciência
Atividade verbal
Atividade motora
Atividade ocular
- Sinais focais (déficit motor, crise convulsiva)
- Agitação, sonolência, delírio, tontura, distúrbio visual, náusea, vômitos
***- TODOS os pacientes com: crise hipertensiva + sintomas relacionados ao SNC devem realizar imagem de crânio (sendo a RM mais sensível para infartos incipientes)
Tratamento: a diminuição da PA DEVE SER MAIS LENTO
Alvo: abaixo de 180/110 - principalmente nos que estarão submetidos a trombólise
Trombólise:
- Janela: até 4,5h desde o início dos sintomas
+ Sem contraindicações: qualquer condição que aumente a possibilidade de sangramento, como AVC hemorrágico, cirurgia recente, punção arterial recente, PA descompensada, uso de anticoagulantes
- Escolha: alterplase (rt-PA)
PARA OS QUE NÃO FARÃO TROMBÓLISE: AAS + estatina de alta potência
B) EDEMA AGUDO DE PULMÃO
- Isquemia miocárdica aguda, descompensação de IC, arritmia e valvopatias são as principais causas
Sintomas: dispneia intensa, inquietação e ansiedade, sensação de sufocação
- Estertores pulmonares, ritmo de “galope” e hipertensão
obs: Hipercapnia - ocorre nas fases finais (mau prognóstico)
Exames complementares: realizar
- RX tórax: sinais de congestão (derrame pleural, trama vascular)
- BNP e pró-BNP: se elevam, independente da causa
obs: marcadores de necrose miocárdica - estarão um pouco elevados independente da causa, não seria sinônimo de síndrome coronariana aguda)
- ECG e ecocardio: determinação de etiologia
Tratamento:
1) Garantir ou melhorar oxigenação: cateter de o2 (geralmente não suficiente), máscara não reinalante, VNI, IOT
2) Furosemida EV (DEVIDO AO QUADRO CONGESTIVO)
3) Nitroglicerina ou nitroprussiato
4) Tratar causa base
TRIPÉ: OXIGENIO + FUROSEMIDA + NITROGLICERINA/NITROPRUSSIATO
Síndrome Coronariana Aguda
Principal causa cardiovascular de dor torácica
Classificação:
A) Definitivamente anginosa: independe de exames complementares
B) Provavelmente anginosa: SCA é principal hipótese mas necessita de exames complementares para confirmação
C) Provavelmente não-anginosa: principal hipótese não é SCA, necessitando de complementares para definição
D) Definitivamente não-anginosa: não inclui SCA no diagnóstico etiológico
Angina: 3 características
- Dor torácica aguda ou retroesternal opressiva, com irradiação (pode ser dorso, membros, mandíbula)
- Desencadeada ou piora com estresse (físico ou psicológico)
- Alívio com nitrato ou repouso
3 desses: típica
2 desses: atípica
somente 1: provavalmente não anginosa
nenhuma: tipo D
Após isso, faz o ECG: 3 tipos
1) SCACSST: dor torácica + supra ST persistente ou bloqueio de ramo esquerdo novo
2) SCASSST: dor torácica sem supra ST, associado ou não a alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica
- IAM: ecg alterado ou não + alteração de troponina
- Angina instável: dor torácica + ecg normal + troponina normal
3) MINOMA: IAM sem obstrução das artérias, com enzimas elevadas, é constatado que não há obstrução pelo CATE
Classificação: tipo de etiologia que levou ao IAM
Tipo 1: instabilidade da placa
Tipo 2: desbalanço oferta x demanda
- hemorragia, pico hipertensivo, taquiarritmias
Tipo 3: morte súbita
Tipo 4: durante a intervenção coronariana percutânea ou trombose do stent
Tipo 5: relacionado a uma cirurgia cardíaca
Definição:
SUPRAST:
≥ 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas com exceção de V2 e V3
OU
Em V2 e V3, o critério depende do gênero e da idade do paciente:
se mulher: ≥1,5 mm
se homem ≥ 40 anos: ≥2 mm
se homem < 40 anos: ≥2,5 mm
obs:
MAIS FREQUENTE: sem supra ST
MAIS GRAVE: com supra ST
- Com supra, a artéria tá totalmente ocluída, então as enzimas sobem muito mais
Triagem inicial:
Anamnese + Exame físico + ECG 12 derivações + troponina - EM 10 MINUTOS
- Estratificação com escore HEART
História (até 2 pontos)
ECG: infra de ST (marcador de gravidade)
ANOS: mais de 65, mais de 45, menos de 45
Risco (fatores)
Troponina
Obs:
1) ECG normal não exclui SCA
- repetir ECG
- considerar V3, V4R, V7-V9
2) Troponina qualitativa ultrassensível em toda suspeita de IAMSST
- na admissão
- repetir na primeira ou segunda hora
3) Clínica + ECG normal + baixo risco:
- pode receber alta com realização de teste ergométrico em 12 horas
4) SCASST alto risco: transferência monitorizado
5) Dor torácica aguda: considerar angioTC de coronárias
Indicação de CATE de urgência
- supra ST:
tempo balão até 90 minutos - direto pro CATE
maior de 90 min - faz trombólise e depois CATE
- sem supra ST:
angina refratária + instabilidade hemodinâmica ou elétrica
Fibrinólise:
- Se sintomas < 12h
- Fibrinolítico disponível
- Tempo porta-balão > 90 min
- Preferência: tenecteplase
Tratamento clínico: quando não vai fazer CATE
- AAS: ataque 162-300mg + manutenção 81-100mg
- Clopidogrel: ataque + manutenção 75mg
- Controle glicêmico se > 180mg/dL
- Nitrato: para angina, HAS e IC
- O2 2 a 4L/min SOMENTE SE SATO2 < 90%
- Uso rotineiro de anticoagulação: enoxaparina
obs: saíram de recomendação inicial, sendo agora recomendações específicas: morfina, benzodiazepínico, beta bloqueador
Dislipidemia
- Elevação de colesterol OU
- Elevação de triglicerídeos OU
- Redução de HDL
Dx: medida colesterol total, triglicerídeos e lipoproteínas
Causas secundárias: DM, obesidade, cirrose, ANOREXIA NERVOSA, DRC AVANÇADO
- distúrbios endócrinos: cushing, hipotireoidismo, insuficiência adrenal
- medicações: antipsicóticos, antidepressivos, insulina, ctc, anticoncepcionais
Metas LDL: depende do risco CV
Muito alto < 50
Alto risco < 70
Intermediário < 100
Baixo <130
Hipertrigliceridemia > 150
HDL baixo
Homem < 40
Mulher < 50
obs:
- Omega-3: mostra aumento do HDL e redução do TG, mas não tem impacto no LDL
- Fibrato: usado para TG > 500
Obesidade
- Distúrbio crônico, multifatorial e recidivante caracterizado pelo excesso de peso corporal e definido por IMC > 30
- Circunferência abdominal e composição corporal trazem informações mais acuradas
CA: homem < 102
mulher < 88
Complicações: doenças CV, DM, colelitíase, doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, cirrose, osteoartrite, distúrbios reprodutivos, morte prematura
Classificação:
Classe 1: IMC 30-35
Classe 2: IMC 35-40
Classe 3: IMC > 40 (pode ter indicação direta de bariátrica)
Tratamento: MEV, medicamentos e cirurgia bariátrica
- Objetivo inicial é uma perda de 5-10% do peso corporal
MEV: alimentação equilibrada, atividade física
Medicamentos: análogos de GLP1, naltrexona + bupropiona, orlistate
Invasivos: balão intragástrico e bariátrica
Análogos do GLP1:
Tirzepatida: atua também nos receptores GIP (saciedade)
Semaglutida: de escolha nos pacientes com doença CV
Liraglutida: primeira geração
CONTRAINDICAÇÃO: em pacientes com hx pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide e gestantes
Indicações de procedimento invasivo
1) IMC >40
2) IMC 35-39 + comorbidades (DM, apneia obstrutiva do sono, IAM prévio)
3) IMC > 35 só em pacientes sem resposta aos outros tratamentos (MEV + medicamentosos)
Centros/receptores da fome:
- centro da saciedade: hipotálamo, onde atuam:
Receptores de glicose, distensão gástrica, colecistocinina e leptina
- estimulador da fome: neuropeptideo Y
Risco Cardiovascular
Condição multifatorial
- aumento modesto em vários fatores pioram mais que piora acentuada de apenas um fator
- equações/algoritmos - sociedade brasileira de cardiologia
O que mais impacta: PA + fatores de risco cardiovascular presentes + existência de lesões em órgãos-alvo
Estratificação:
1) Risco Muito Alto:
- Doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica) com ou sem eventos clínicos, ou
- Obstrução > 50% em qualquer território arterial
**2) Risco Alto: 1 em a e 1 em b
- DM + HAS = ALTO RISCO
a) pessoas com:
- aterosclerose subclínica (escore de cálcio coronariano, indice tornozelo-braquial, USG de carótidas)
- aneurisma de aorta abdominal
- DRC (TFG < 60)
- LDL > 190
- DM 1 ou 2
b) Estratificadores de risco:
- homem com mais de 49
- mulher com mais de 56
- DM por mais de 10 anos
- História familiar de doença cerebro-vascular prematura ( menos de 55 homens/ menos de 65 mulher)
- tabagismo
- HAS
- síndrome metabólica
- albuminúria > 30mg/g de cretina
- retinopatia diabética
- neuropatia autonômica cardiovascular
3) Risco intermediário:
- Homens acima de 40
- Mulheres acima de 50
- Homens com DM entre 38-49
- Mulheres com DM entre 46-56
(que não apresentam nenhum dos critérios de estratificação anteriores)
Metas: LDL
Muito alto risco < 50
Alto risco < 70
Intermediário < 100
Baixo risco < 130
Metas de PA
Baixo/intermediário risco CV: < 140/90
Alto risco: 120-130/70-80
DM
Diagnóstico: um exame isolado não fecha dx (exceto glicemia ao acaso > 200 em paciente sintomático) - podendo repetir o mesmo ou fazer outro
- GJ
- Hemoglobina glicada
- TTOG: pode ser feito com 1h ou 2h
GJ:
NORMAL: menor de 100
pré-DM: 100-125
DM: maior ou igual a 126
Hb glicada:
normal: menor de 5,7
pré-dm: 5,7-6,4
DM: maior ou igual a 6,5
Sintomas de hiperglicemia:
a) Típicos:
4 P: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso inexplicada
Desidratação
b) Sugestivos:
- Noctúria, visão turva, cansaço, infecções de repetição, má cicatrização de feridas, albuminúria transitória em pacientes com DM1 com menos de 5 anos de doença
Tratamento:
- Avaliação do risco CV
- Níveis de Hb glicada
- Presença ou ausência de obesidade
Risco CV para tratamento de DM: algumas diferenças
1) Presença de DAC subclínica ou lesão de órgão-alvo já vai para o ALTO RISCO
- 3 fatores de risco já pula para MUITO ALTO RISCO
2) Doença CV clínica ou subclínica E lesão importante de órgão-alvo já vai para MUITO ALTO RISCO
Metas de tratamento
Baseado na Hb glicada
6,5-7,5: METFORMINA
- SE alto risco CV ou obesidade: PODE associar iSGLT2 ou análogo do GLP1
7,5-9: TERAPIA DUPLA
METFORMINA +
iSLGT2: se alto risco CV
aGLP1: se obesidade
ou metformina e outro hipoglicemiante oral
+ 9%:
SEM SINTOMAS
terapia dupla e avaliar terapia tripla ou insulina
+9%
COM SINTOMAS
insulina
**Complicações Crônicas da DM
1) Retinopatia diabética:
- Complicação microvascular
- Sua presença é preditora de outras complicações vasculares
- Bom controle glicêmico retarda seu aparecimento
2) Nefropatia:
- Causa mais comum de DRC
- Fator de risco para DCV
- Progressão lenta
- Pacientes com DRC avançada tem maior risco de hipoglicemia (recirculação de drogas)
PODEM DIMINUIR NECESSIDADE MEDICAMENTOSA
3) Neuropatia diabética
- Mais prevalente
- Mais subdiagnosticada
- Padrões variados (mono ou poli)
- Dx de exclusão
4) Ulcerações no pé diabéticos
- intimamente associada a neuropatia
- Fatores de risco: perda de sensibilidade, presença de doença arterial periférica, deformidade nos pés
- Os que não tem: devem ter avaliação anual e orientações para evitar
OBS:
DM tipo 1A: autoimune - destruição das células beta das ilhotas pancreáticas, confirmada pela positividade de um ou mais anticorpos, como anti-ilhota, anti-insulina e o antitransportador de zinco
Emergências em DM
Principais complicações: hipoglicemia, cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar
1) Hipoglicemia: MAIS GRAVE
- em paciente diabético, qualquer glicemia < 70
Apresentação clínica: ansiedade, aumento de apetite, tremor, palpitação, sudorese, queda de nivel de consciencia
- Podendo causar óbito se não for corrigida a tempo
Classificação:
1: entre 70-54
2: Menor que 54
3: qualquer evento que cause estado mental alterado e/ou incapacidade física, independente do valor da glicemia
Fatores de risco:
a) Relacionados ao paciente: extremos de idade, baixa ingestão nutricional, presença e gravidade de doenças crônicas, gravidade de doença de base, cirurgia bariátrica disabstortiva
b) Iatrogenias: esquema inadequado de insulinoterapia, uso de hipoglicemiantes orais
Tratamento:
a) Desperto e via oral preservada: regra do 15 e 15
- 15g de carboidrato de rápida absorção e rever valor em 15 minutos
(1 colher de sopa de açúcar ou 3 ampolas de glicose)
b) Paciente sonolento ou sem se alimentar e com acesso periférico
- 30ml de glicose a 50% em 100ml de SF
- Repetir HGT em 5 minutos
c) Sonolento ou sem se alimentar E SEM ACESSO
- 1 ampola de glucagon por via intramuscular ou subcutânea
2) CETOACIDOSE DIABÉTICA
- Causa mais comum de morte em crianças e adolescentes com DM 1
- Insulinopenia e aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon e cortisol) = aumento da produção de glicose e diminuição de sua captação pelos tecidos periféricos
- Hiperglicemia causa DIURESE OSMÓTICA, provocando DESIDRATAÇÃO e DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
Fatores desencadeantes:
- Principais: INFECÇÃO e USO INCORRETO DE MEDICAÇÃO
- AVC, ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, IAM, traumas, uso de ctc
- Uso de drogas ilícitas e de antipsicóticos (olanzapina e clozapina)
- Cetoacidose diabética euglicêmica: pode acontecer em alcoolistas, cirrose hepática e relacionado ou uso de iSGLT2
Critérios diagnósticos:
- Cetonemia ou cetonúria
- Hiperglicemia > 200
- Acidose metabólica com ânion-gap aumentado (pH< 7,3 e AG > 12)
Quadro clínico:
- Náusea, vomitos
- Sonolencia
- Torpor
- Dor abdominal
- Desidratação
- Taquipneia (tentativa de compensar acidose metabólica)
Achados laboratoriais:
- Leucocitose, hiponatremia, disfunção renal
- Potássio costuma estar normal
- AP aumentado (Sódio - Cloro - Bic) - normal 8 a 10
Classificação da cetoacidose: baseada no pH)
Leve: ph entre 7,2 e 7,3
Moderada: ph entre 7,1 e 7,2
Grave: menor que 7,1
Outros critérios de gravidade: cetonemia > 6, bic < 5, hipocalemia, AG > 16, instabilidade clínica
Tratamento:
- Cristaloide IV
- Corrigir hipopotassemia
- Insulina IV (se K for maior igual a 3,3)
- Bic IV (em alguns poucos casos)
- Volume inicial: rápida de 1-1,5L, seguida de 250-500ml/hora
- Insulina: SÓ INICIAR SE POTÁSSIO 3,3 OU MAIS
INICIAL: 0,1unidade/kg em boulos
CONTINUA: 0,1unidade/kg por hora em SF - Potássio: abaixo de 5 começa reposição, tentando manter entre 4-5, é feito 20-30mEq por litro de solução salina
- Infusão de insulina deve ser mantido até correção de acidose, mesmo se HGT abaixo de 200
- Reposição de bic: só se ph<7, infundir em 2 horas
TRATAMENTO REDUZ RISCO: Hipocalemia, edema agudo de pulmão, edema cerebral
RESOLUÇÃO:
Glicemia < 200
pH > 7,3 e BIC > 18
Correção da cetonemia (cetonúria não vale)
3) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
- Hiperglicemia -> Diurese Osmótica -> Desidratação
- HGT > 600 sem acidose
- Hiperosmolaridade > 320
Fórmula: 2x SÓDIO + Glicose/18
Fatores precipitantes: semelhante a CAD
- infecções graves, SCA, cirurgias de urgência, fármacos que prejudicam a tolerância a glicose (corticoides) ou aumentam a perda de líquidos (diuréticos)
- Má adesão ao tratamento do DM
Clínica:
- queda do nível de consciência
- DESIDRATAÇÃO
- taquipneia, dor abdominal, náusea e vômitos
- menos frequente que CAD, maior mortalidade
Tratamento:
- Hidratação vigorosa
- Insulina (não iniciar se potássio menor que 3,3)
- Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
Critérios de resolução
- Paciente alerta
- Osm < 315
- Glicemia entre 250-300
- Desidratação resolvida
