Clase #16 Glomerulonefritis Flashcards
Sindrome Nefritico
Presenta hematuria, proteinuria, HTA leve, edema y aumento de azoados.
Glomerulonefritis aguda
Enfermedad glomerular caracterizada por inflamacion a base de polimorfonucleares o linfoplasmocitoides del glomerulo por un sindrome nefritico
Tipos de glomerulonefritis aguda:
- Glomerulonefritis proliferativa aguda
2. Glomerulopatia rapidamente progresiva o en semiluna.
Glomerulonefritis proliferativa aguda
Es una proliferacion de las celulas, mesangiales epiteliales e infiltrado inflamatorio dentro del glomerulo. Hay una proliferacion difusa de las celulas glomerulares con un infiltrado de leucocitos.
Esta asociada a inmunocomplejos: la union de un antigeno con anticuerpo depositado en la membrana basal
Origenes de los inmunocomplejos de la glomerulonefritis proliferativa aguda
- clasico exogeno: estreptococo
- clasico endogeno: trastorno autoinmune por LES (lupus eritematoso sistemico)
Tipos de glomerulonefritis proliferativa aguda
- glomerulonefritis aguda post estreptococica
- glomerulonefritis post infeccio
Glomerulonefritis proliferativa aguda post estreptococica.
Variante mas frecuente, aparece mayormente en niños y a veces en adultos. Manifestaciones clinicas aparecen entre 1-4 semanas luego del px haber padecido de un proceso inflamatorio faringoamigdalino o una piodermitis ocasionado por un estreptococo beta hemolitico en la piel.
En el 90% de los casos las cepas mas nefritogenas del estreptococo b hemolitico son los tipos A 12, 4 y 1
Etiologia y patogenia de la glomerulonefritis proliferativa aguda post estreptococica
Debido a deposito de complejos inmunitarios, reaccion de hipersensibilidad tipo 3
Avalado por elevacion de las anti-estreptolisinas o ASO y la disminucion del fragmento del sistema de complemento C3.
La combinacion de antigeno anticuerpo se deposita en la membrana basal glomerular.
Que avala que las lesiones glomerulares parezcan ser el resultado de inmunocomplejos depositados.
- Evidencia epidemiologica, px ha tenido infeccion a nivel de la piel o faringe.
- Periodo de latencia
- Infección ocasionada por el estreptococo y los titulos de anticuerpos contra antígenos, AZO, antigeno antiDNasa, antigeno antoestreptocinada, antihialuronidasa y hipocomplementaria.
Mprfologia de la glomerulonefritis proliferativa aguda ñost estreptococica
Riñones ligeramente edematizados, pueden haber petequias localizadas a nivel de la superficie.
Histologia de la glomerulonefritis proliferativa por estreptococica
Depósitos de IgG o IgM y fragmentos del complemento C3. Se depositan de manera irregular o hibas, hay una especificidad para los componentes intrinsecos del riñon.
- disminucion del fragmento c3
- aumento de la ASO
- proliferacion de las celulas mesangiales
- se disponen en forma de jorobas.
Clinca de la glomerulonefritis proliferativa post estreptococica
- afecta cualquier edad
- mas frecuente en infantes
- aparece de 8-15 dias despues de los pacientes haber padecido un proceso infeccioso
- px debuta con sindrome nefritico
- 95-99% de los px involuciona de manera satisfactoria pero una parte llega a la glomerulonefritis cronica
Tx de glomerulonefritis proliferativa aguda post estreptococica
Inmunosupresores- prednisona.
Complicacion de la glomerulonefritis proliferativa aguda post estreptococica
A largo plazo pueden desarrollar glomerulonefritis rapidamente progresiva (es raro) y glomerulonefritis membranosa e IRC (insuficiencia renal cronica)
Glomerulonefritis proliferativa aguda post infecciosa
Glomerulopatia difusa asociada a otros organismos patogenos. Hay una proliferacion difusa de celulas glomerulares con infiltrado inflamatorio con leucocitos. Tambien se desencadena por procesos inmunes se observa en otros procesos infecciosos que pueden ser bacterianos como pneumococo, viral como VHB o VHC, el HIV, parotiditis o parasitos como el paludismo o schistosoma mansoni.
En algunas ocasiones no es ocasionada por procesos infecciosos sino por antigenos endogenos.
Elementos inmunologicamente activos lastiman la membrana de filtracion glomerular.
Es de mal pronostico en adultos
Histologia dela glomerulonefritis proliferativa aguda post infecciosa
Se observan depositos de complejos inmunitarios consitituidos por el complemento C3 e inmunoglobulina dispuestos demanera difusa y tiene la misma evolucion clinica.
Glomerulopatia/ glomerulonefritis rapidamente progresiva con semiluna
Glomerulopatia donde el daño medular se acompaña de una disminucion rapida y progresiva de la funcion renal. Se caracteriza porque hay una alteracion de la membrana basal alveolar y la proliferacion es a expensas de las celulas epiteliales parietales que se disponen en forma de semiluna.
Sin tx los pacientes evolucionan a insuficiencia renal aguda con afectacion pulmonar concomitante y muerte.
Clasificacion de la glomerulopatia/glomerulonefritis rapidamente progresiva con semiluna
- Tipo 1(GNRP) antimembrana basal
- Tipo 2 por inmunocomplejos
- Pauci inmune
Clasificacion de la glomerulonefritis rapidamente progresiva con semiluna tipo 1 antimembrana basal
- Ideopatica
2. Asociada a Good Pasture
Glomerulonefritis/ glomerulopatia rapidamente progresiva tipo 1 antimembrana basal
Caracterizada por la formacion de anticuerpos antimembrana basal.
Emfermedad autoinmune, se pierde tolerancia. No se sabe porque mecanismo se generaron estos anticuerpos. Los anticuerpos estan dispuestos de manera linea, y tienen especificidad
Glomerulonefritis rapidamente progresiva con semilunas tipo 1 antimembrana basal ideopatica
No se sabe la causa de la formacion de los anticuerpos
Glomerulonefritis rapidamente progresiva con semiluna tipo 1 antimembrana basal asociada a Good Pasture
Hay anticuerpos contra un polipeptido que se localiza en la porcion no proteica de la cadena alfa 3 y alfa 5 del componente no proteinasio de de las fibras colagenas 4 que se localizan en la membrana basal glomerular.
El paciente desarrolla IRA con oliguria y anuria, hemoptisis marcada y trastorno respiratorio con EPOC por enfisema pan- acinar. Hay daño irreversible a riñon y pulmon
Porque se desencadena la glomerulonefritis rapidamente progresiva tipo 1 Antimembrana basal asociada a Goodpasture?
- exposicion a contaminantes por hidrocarburos aromaticos mezclados con pintura
- particulas virales
- suceptibilidad genetica: mutacion del HLA-DR1
Dx diferencial de glomerulonefritis proliferativa aguda y glomerulonefritis rspidamente profresiva con semiluna?
Rapidamente progresiva tiene los anticuerpos en disposicion lineal en forma de semiluna mientras que la proliferativa aguda los anticierpos estan de manera irregular y estan dirigidos a componentes intrinsecos.
es bueno odentificar cuando es antimembrana basal o rapidamente progresiva porque estos mejoran con plasmaferecis ( plasmaxen) mediante una filtracion extracorporea de los anticuerpos, tambien esta el tx inmunologico a traves de inmunosupresores.
Glomerulopatia rapidamente progresiva con semiluna tipo 2 por inmunocomplejos - clasificacion
- Ideopatica
- post infecciosa
Glomerulopatia rapidamente progresiva con semiluna tipo 2 por inmunocomplejos post infecciosa
Px ha padecido proceso infeccioso en piel, procesobronconeumonico, sifilis, SIDA, hepatitis A o B, schistosomiasis, paludismo.
Se resuelve de manera espontanea un 0.1% desarrolla la glomerulonefritis rapidamente orogresiva en forma semilunar tipo 2 y no mejoran con plsmaferesis. Los inmunocomplejos se forman en un lapso de 1-4 semanas.
Glomerulonefritis rapidamente progresiva tipo 3 pauciinmune
Hay anticuerpos dirigidos contra el citoplasma antineutrofilo, px tienen predileccion a desarrollar vasculitis. No responden a plasmaferesis. Hay proliferacion de anticuerpos en forma de semiluna.
Tres variantes de la glomerulonefritis rapidamente progresiva tipo 3 pauci inmune
1- asociado a ANCA ( anticuerpo anticitoplasmatico antineutrofilo): la mayoria de los px dan positivo a ANCA. tienen suceotibilidad a desarrollar vasculitis necrotizante parecida a enf de wegener y poliarteritis nodosa
2- ideopatica
3- asociada a granulomatosis de wagener que se caracteriza por multiples granulomas donde no se sabe su aspecto etiologico.
Aspecto clinico de la glomerulonefritis rapida,ente progresiva
Glomerulopatia progresiv y mortal. Los px evolucionan con IRA con poliuria y anuria. A larga data estos pacientes necesitan hemodialisis o dialisis peritoneal o transplante renal.
Sindrome nefrotico
Glomerulopatia asociada a excesiva lermeabilidad de las protenas a nivel de la membrana basal glomerular por daño localizado en esta. Proteinuria intensa mayor de 3.5 gramos/dl, lipiduria, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia (3gr/dl) lo que conlleva a una disminucion de la presion coloidosmotica, retencion de agua y sodio y edema masivo pricipalmente periorbitario porque no hay mecanismos compensadores. Edema cáracterristico es el edema renal periorpbitario a nivel facial.
Proteinuria selectiva, proteinas de bajo peso molecular como albumina y tranferrina. Lipiduria por falta de proteina transportadora y catabolia lo que lleva al paciente a tener hiperlipiduria y hipercolesterolemia.
Predisposicion a infecciones urinarias por perdidas de Ig y globulinaslasmaticas., predisposicion a bronconeumonitis e infecciones por estafilococos. Predisposicion a eventos tromboembolicos por perdida de antitrombina 3.
Fisiopatologia del sindrome nefrotico
Proteinuria selectiva a expensas de la albumina y la transferrina y conlleva a una hipoalbuminemia que activa el aparato renina- aldosterona y se da un hiperaldosteronismo secundari que agrava el edema que es mas extenso en la cara y los parpados y en el area laxa.
Los pacientes presentan predisposicion a infecciones por perdidas de Ig
Hay hiperlipidemia por aumento de sintesis en el RER y un transporte anormal de la lipoproteina y los pacientes tienen una disminución del catabolismo
Factores etiologicos del sindrome nefrotico
glomerulonefritis primaria
-glomerulonefritis membranosa
- nefrosis lipoidea
- glomeruloesclerosis segmentaria o focal
Ademas de enfermedades sistemicas
- diabetes
- amiloidosis
- LES
- exposicion a farmacos como captopril, isoniazida, oro, penicilamina
Infecciones por particulas virales como VHB, VHC, VIH, sifilis y paludismo.
-tumores malignos epiteliales: ca de colon, ca de pulmon y melanoma maligno.
Cuadro clinico de sindrome nefrotico
Protinuria intensa, lipoduria e hipercolesterolemia
Glomerulonefritis membranosa
Caracterizada por deposito electrodenso pas+ localizado en el lado subepitelial de la membrana basal glomerular.
Es la causa mas comun de sindrome nefrotico en el adulto y envegecientes. Esta glomerulopatia esta asociada a enfermedades sistemicas como:
- infecciones bacterianas y virales
- autoinmines (LES)
- neoplasia maligna epitelial
- exposicion a farmacos como captopril y prnicilamina
- exposiciom a metales como oro y mercurio
Porcentages de la glomerulonefritis membranosa
- 85% es ideopatica, no se conoce el mecanismo desencadenante
- 15% ocurre asociado a diferentes cosas como farmacos, ca de colon, mama, pancreas, enfermedades autoinmunes, infecciones virales y bacterianas.
Etiologia y patogenia de la glomerulonefritis membranosa
Forma cronica mediada por inmunocomplejos. La ideopatica se cree que esta asociada a procesos autoinmunes ligados a la suceptibilidad genetica. esta relacionado por anticuerpos contra autoantigenos de origen renal que actua como una proteina adherencial que recibe el nombre de MEGALIN con accion lesiva contra el fragmento C5b-9 que es el producto litico final.
Pueden ser endogenos (les) o exogenos (infecciones)
Morfologia de la glomerulonefritis membranosa
Riñon ligeramente aumentado de tamaño, tumefacto, edematoso. No hay proliferacion de celulas, a nivel del lado subepitelial de la membrana basal glomerular hay deposito electrodenso compuesto por fragmento del sistema de complemento e Ig.
Histologia de la glomerulonefritis membranosa
Deposito de material electrodenso PAS+ en el lado subepitelial de la membrana basal. Proceso proliferativo membranoso progesivo y mortal.
Curso clinico de la glomerulonefritis membranosa
Incidioso y se manifiesta con sindrome nefrotico desde el inicio. Los pacientes tienen proteinuria intensa, hipercolesterolemia, hematuria e hipertension arterial y lipiduria. 10% de los pc progresan a IRA
Nefrosis Lipoidea/ emfermedad de cambios minimos/ enfermedad de Lynch.
Caracterizada por alteraciones moleculares de los podocitos. Es la causa mas frecuente en niños de sx nefrotico. Por microscopia el glomerulo esta normal, se debe hacer una microscopia electronica para el dx.
Se depositan celulas a nivel de los tubulos colectores
Etiologia y patogenia de la enfermedad de cambios minimos/ nefrosis lipoidea/ enf. De Lynch
Desconocida. No hay prescencia de depositos inmunes, esto excluye la lesion glomerular por deposito de inmunocomplejos . Si. Embargo se cree que es de tipo inmunologico porque:
- esta aspciado a procesos infecciosos respiratorios, se desarrola 1-4 semanas luego de una infeccion respiratoria.
- se relaciona con enfermedad atopica, hay suceptibilidad a desarrollar alergias.
- HLA mas frecuente en determinadas enfermedades con haplotipos, or tipificacion
Hipotesis de la enfermedad de lynch
En algunos trastornos inmunes puede haber liberacion de citosinas que pueden lesionar los polianiones localizados en las celulas epiteliales viscerales. Ademas se habla se habla se una mutacion en el gen de una proteina adherencial llamada NEFRINA.
Morfologia del sx de lynch
Riñon de aspecto normal y edematizado.
Histologia de sx de lynch
Glomerulos normales, con microscopia electronica se pueden vizualizar alteraciones en los pedicelos .
Clinica de enf de lynch
Los pacientes son infantes con historia de haber padecido de enfermedad respiratoria. Presentan proteinuria selectiva a base de albumina, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia. Sx nefrotico. Tiene curso clinico benigno, la mayoria de los px se recuperan. Responden bien a glucocorticoides . Causa mas comun de sx nefrotico en el niño.
Se llama lipoidea porque hay acumulacion de lipidos.
Glomerulonefritis cronica
Etapa terminal de una serie de alteraciones glomerulares que evolucionan a insificiencia renal cronica. Se caracteriza porque el px riene anuria, oliguria y uremia de larga data, hay aumento de la urea y la creatinina.
Manifestaciones sistemicas de la glomerulonefritis cronica
- polineuropatia periferica
- enteritis
- alveolitis
- pericárditis
Etiologia de la glomerulonefritis cronica
Etiologia: aparecen situaciones glomerulopaticas
- px c/ glomerulonefritis post estreptococica
- pc c/ g. Rapidamente progresiva
- px con episoadia e hipospadia
- px con glomeruloesclerosis nodular.
- px c glomeruloesclerosis focal o segmentaria
- glomerulonefritis proliferativa cronica
Morfologia de glomerulonefritis cronica
Riñones afectados simetricamente ( bilateral) fontraidos y disminuidos de tamaño. Dx dif con pielonefritis, se encuentra corteza adelgazada, obliteracion de los glomerulos, atrofia tubular, esclerosis arteriolar.
Aspecto histologico de la glomerulonefritis cronica
Obliteracion hialina de los glomerulos
Esclerosis arteriolar
Hipertrofia tubular
Infiltrado inflamatorio
Curso clinico
Px con glomerulopatia de larga data que evoluciona a IRA, se acompaña de sx nefrotico. Tx es hemodialisis, dialisis peritoneal y transplante renal. Uremia.
Sx hereditarios
Gloemrulopatias familiares con alteracion de los glomerulos. La mas fomun es el sx de alport
Sx de alport
Mas frecuente sindrome hereditario, caracterizado por nefritis que progresa a una IRC, acompañado de hipoacusia, cataratas, luxacion del cristalino y distrofia corneal .
Variantes del sx de alport
- Ligada al cromosoma x: trastorno heredado de forma autosomica recesiva, la mutación se transmite por las madres portadoras a masculinos. Mujeres solo son portadoras y presentan hematuria.
- had. Hombres y mujeres lo presentan. Problemas renales, luxacion del cristalino, distrofia corneal.
- Variante asociada a herencia autosomica recesiva: igual que la dominante.
Patogenia sx de alport
Debido a un defecto de un gen que codifica la cadena alfa de fibras colagenas tipo 4
Histologia de sx de alport
Lesion a nivel de la membrana basal glomerular.
Clinica del sx de alport
Manifestaciones extrarenales afectando principalmente a nivel ocular. Produciendo luxacion del cristalino y produciendo hipoacusia, nefritis hereditaria, alteraciones visuales, alteraciones renales y un pequeño porcentaje evoluciona a insuficiencia renal. Los px necesitan consejo genetico.
Lesiones glomerulares asociadas a enfermedades sistemicas
Enfermedades sistemicas que repercuten a nivel renal son dos
- LES
- DIABETES MELLITUS.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Enfermedad autoinmune caracterizado por la formacion de anticuerpos orientados contra antogenos especificos de los glomerulos, denominados anticuerpos antinucleares. Se afecta el riñon en 70% de los pacientes.
Clasificacion de lupus eritematoso sistemico
Tipo 1- no se encuentran alteraciones patologicas en biopsia Tipo 2 (lupica mesangial)- proliferacion discreta de celulas mesangiales. Afecta al 20% de personasl con lupus. Hematuria leve y proteinuria leve.
Tipo 3( proliferante focal): proliferacion focalizada de las celulas mesangiales con infiltrado inflamatorio. La proteinuria y hematuria es mas intensa que la tipo 2. Se presenta hasta en 25% de los px con lupus
Tipo 4 (proliferante difusa): la mas grave, acecta 35%, ñroliferacion de las celulas mesangiales pero de manera difusa. Proteinuria y hematuria severas, elevacion de los elementos azoados, presencia de cilindron hialinos
Tipo 5 (membranosa): deposito de material electrodensoen la membrana basal. Presentado en 15% de px c lupus. Aumento de la urea creatinina. Hematiria y proteinuria con cuadrp insidioso.
Diabetes mellitus
Trastorno metabolico que afecta los glomerulos produciendo glomeruloesclerosis diabetica. Causa mas importante de morbi mortalidad. 30% de los px c DM tipo 1.
Se presenta en 30% de px en etapa terminal y ocasiona 20% de la mortalidad en px antes de los 40 años.
Alteraciones producidas por la diabetes mellitus
Pielonefritis
Necrosis papilar
Glomeruloesclerosis diabetica
Reciben el nombre de nefropatia diabetica.
Patogenia de la diabetes mellitus
Px presentan una microangiopatia diabetica, trastorno debido al deficit de insulina con intolerancia a la glucosa respondable de una alteracion bioquimica a nivel de la membrana basal glomerular
Aspecto histologico y morfologia de la diabetes y sus alteraciones al glomerulo
- glomerulonefritis membranosa
- glomeruloesclerosis nodular o sx de kimmelsteil-wilson: patoneumonica, nodulos de amsams ovoideas laminadas PAS+ se caracteriza por el deposito de un material electrodenso de manera nodular en el mesangio. Esto lleva a microangiopatia. Mejora cuando mejora el trastorno metabolico.
- glomeruloesclerosis difusa: mas comun oero no patognomonica. Se afecta todo el glomerulo y la membrana basal hay un infiltrado inflamatorio.
- arterioesclerosis hialina que afecta arteria eferentes y aferentes. Realiza pielonefritis que aumenta las infecciones por proteus, enterobacter y enterococus feacalis.
