Clase # 12 HIGADO Flashcards
Como evaluamos la integridad de los hepatocitos?
Se evalua cuantificando y cualificando las pruebas:
- AST ( alanino amino transferasa) anteriormente TGO
- ALT ( aspartato amino transferasa) anteriormente TGP
- LDH (deshidrohenasa lactica)
Evaluacion analitica de la hepatopatia
A. Integridad de hepatocitos
B. Funcion excretora biliar
C. Function de los hepatocitos
Evaluacion de la funcion excretora biliar
- bilirubina total (conjugada y no conjugada)
- bilirubina directa (solo conjugada)
- bilirubina indirecta (no conjugada)
- bilirubina en orina (por encima de 2mg/dl que recibe el nombre de coliuria)
- enzimas de la membrana plasmatica de los canaliculos (glutamiltranspeptidasa)
Evaluacion de de la funcion de los hepatocitos
- albumina serica
- TP ( tiempo parcial de protrombina): factores 5,7,1
- PTT ( tiempo parcial de tromboplastina)
- protrombina
- Fibrinogeno
- determinación de amoniaco
Patrones morfologicos de lesion hepatica
- Inflamacion
- Degeneracion globosa
- Necrosis
- Fibrosis
- Cirrosis
Inflamacion
Recibe el nombre de hepatitis.
A. Aguda: infiltrado inflamatorio a base de polimorfonucleares
B. Crónica: infiltrado linfoplasmocitoide, puede ser limitado o difuso, es una respuesta ante mecanismos toxicos o inmunologicos. Puede ser zonal (limitada al espacio porta), lobular y limitada
Degeneracion globosa
El mas común- hinchazon celular asociada a sustancias toxicas o respuestas inmunologicas.
A. DEGENERACION VALORIZANTE: acumulacion de particulas lipidicas en el citoplasma de las celulas.
B. EDEMA/HINCHAZON: acumulacion de liquido
C. Otros elementos como:
I HEMOCROMATOSIS: acumulacion de hierro
II ENFERMEDAD DE WILSON: acumulacion de cobre
iii ESTEATOSIS HEPATICA: pequeñas gotas lipidicas (macro o microvesiculas en Px alcohol, embarazadas o sx de Reye
Necrosis hepatica
Muerte celular por falta de irrigacion sanguinea. Necrosis de coagulacion localizada o generalizada, zonal o subzonal, lobulillar o masiva. Puede ser asociada a elementos toxicos, mecanicos o inmunologicos
Fibrosis
Presencia de bandas de tejido conectivo fibroso que distorciona la arquitectura del higado. Es el patron morfologico mas mortal. Estas bandas son sintetizadas por las celulas de ITO ante la liberacion de IL8 y FNT alfa.
Estas celulas se localizan en el intesticio entre las celulas hepaticas y las sinusoides. Esta constituida por fibras colagenas tipo I y II
Es el mas peligroso porque evoluciona a la cirrosis
Cirrosis
Proceso degenerativo, etapa final de cambios morfológico del hígado. Caracterizado por nódulos regenerativos, alteraciones de la arquitectura y bandas de tejido conectivo colagenizado.
Puede evolucionar a insuficiencia hepatica.
Bilirubina
Pigmento endogeno derivado de la hemoglobina.
70% de eritrocitos viejos (120 dias)
30% de hemoproteinas
Dentro del sist. Monocito- macrofago es desdoblado a HEM por enzima hemoxigenasa. Esta lo transforma en biliverdina que por biliverdina reductasa lo transforma en biliverdina no conjugada que luego se une a una proteina y circula atraves del organismo donde será transformada a hidrosoluble y sera excretada a nivel del riñon y de las heces.
La funcion hepatica biliar es:
- emulsificacion de las grasas a traves de sales biliares
- eliminacion de los productos de desechos
Por cuales pasos se transforma la bilirubina?
- Captacion: la ligandina atrapa la bilirubina de la superficie del hepatocito
- Conjugacion:entra al hepatocito mediante la glucoronil transferasay se transforma en bilirubina monoglucoronizada y diglucuronizada
- Excrecion: vias biliares, conducto hepatico común y cistico el cual forma el coledoco. Tenemos entonces vitaminas hidrosolubles o conjugada.
Que es el higado?
Forma parte de las glandulas anexas del tubo digestivo . Es el organo ,as voluminoso del cuerpo.
Se origina del endodermo
Anatomicamente el higado….
Se localiza en el hipocondrio derecho y se constituye por cuatro lobulos: derecho, izquierdo, de spieguel/caudado y cuadrado. Estructura esta cubierta por la capsula de glisson.
Peso del higado
1400-1600 gramos
Células del hígado y sus funciones
Hepatocitos, realizan funciones exocrinas y endocrinas, sus células participan en procesos metabólicos, eliminación y detoxificacion a través del citocromo p450 y a través de la glucoronil transferasa.
Irrigación del higado
70% proviene del sistema porta el cual se inicia en capilares y termina en sinusoides y un 30% proviene de la arteria hepática, la cual trae sangre rica en oxigeno
Histologicamente el higado…
Posee celulas especializadas llamadas hepatocitos, son poligonales que participan en la homeostasis de los procesos metabólicos.
Los hepatocitos no están en contacto con los sinusoides ya que entre ellos se encuentran las celulas Ito.
Que son las celulas ito?
Celulas que se encuentran entre los hepatocitos y los sinusoides que almacenan vit A y estan localizados en el espacio Disse. Participam en el metabolismo de las proteinas, carbohidratos y trigliceridos.
Participa en la detoxificacion y biotransformacion de los farmacos. Es un organo de almacenamiento de Vit A y cobalaminas.
Que es el espacio de Disse?
El espacio dondese encuentran las celulas ito, entre los sinusoides y los hepatocitos.
Como se clasifican las alteraciones patologicas que afectan al higado?
En primarias y secundarias.
Alteraciones patologicasque afectan al higado
- Primarias: inicia a nivel de las células hepaticas, son menos comunes.
- Secundarias: mucho mas frecuentes. Se puede presentar como una complicacion asociada a otro organo como:
- compensacion cardiaca en ICC (insificiencia cardiaca congestiva)
- proceso septico infeccioso sistemico
- infiltracion metastasica
- exposicion al etanol o al alcohol
Evaluación analítica de la hepatopatia:
A. Integridad de los hepatocitos
B. Función excretora biliar
C. Función de los hepatocitos
Como evaluamos la integridad de los hepatocitos?
Cuantificanco y cualificando:
- AST (alanino- amino transferasa) / TGO
- ALT ( aspartato amino transferasa)/ TGP
- LDH ( deshidrogenasa lactica)
Como evaluamos la funcion excretora biliar?
Se determina:
- la bilirubina total ( conjugada y no conjugada)
- la bilirubina directa ( solo conjugada)
- la bilirubina indirecta ( no conjugada)
- bilirubina en orina ( por encima de 2mg/dl se llama coluria)
- emzimas de la membrana plasmatica de los canaliculos (glutamiltranspeptidasa)
Como evaluamos la funcion de los hepatocitos?
Se evalua determinando:
- albumina serica
- TP ( tiempo parcia de protrombina factores 5,7 y 10)
- PTT ( tiempo parcial de tromboplastina)
- protrombina
- Fibrinogeno
- determinacion de amoniaco
Cuanta bilirubina se produce en 24 hrs?
O.3 mg
Cuales son los valores normales de bilirubina?
Varían de 0.5 a 1.2
Alteraciones de la bilirubina
- Ictericia
- Hiperbilirubinemia hereditaria
- Colestasis Biliar
Ictericia
Aumento de la bilirubina en un individuo. El px presenta esclera y piel amarillo-verdosa ademas de coluria.
La ictericia se produce cuando hay bilirubina >2mg/dl
Se produce debido a desequilibrio entre la produccion y la depuracion de bilirubina.
Algunas veces se puede acumular de 10-15mg/dl
Causas de ictericia
- Produccion excesiva de bilirubina
- Alteracion de la captacion
- Alteracion de la conjugacion
- Alteracion del flujo biliar
- Disminución de excrecion
A que se debe la producción excesiva de bilirubina
A. Anemia hemolitica autoinmune- que produce destruccion masiva de eritrocitos
B. Eritropoyesis ineficaz.
A que se debe la alteracion de la conjugacion
Se caracteriza por hiperbilirubinemia no conjugada o liposoluble por la alterwcion de la glucuronil transferasa. Se presenta en:
- hiperbilirubinemia hereditaria
- sindrome de crigler-najjar
- sindrome de gilbert
- estos casos pueden causar kernicterus en el recien nacido.
A que se debe la alteración del flujo biliar?
- fibrosis
- adenoma benigno de la ampolla de vater o conducto hepatico derecho
- neoplasia maligna
- polipo
- asociada a sindrome de rotor y sindrome de Dubin- Johnson
A que se debe la Disminución de excreción de la bilirubina?
Se debe principalmente a Estenosis o obstruccion que impide la excrecion de la bilirubina conjugada. El paciente tiene una hiperbilirubinemia conjugáda. Puede estar localizado en el conducto hepatico derecho, izquirdo o comun y en el coledoco en la ampolla de vater.
Hiperbilirubinemia hereditaria
Los pacientes presentan niveles elevados de bilirubina debido a multiples causas incluyendo la ausencia de genetica de glucoronil transferansa en el reticulo endoplasmico.
Cuales son los síndromes dentro de la hiperbilirubinemia hereditaria?
- sx de. Gilbert
- sx de crigler najjer
- sx de Dubin- Jhonson
- sx de Rotor
Sindrome de Gilbert
Es un trastorno de conjugacion, es el mas comun de las hiperbilirubinemias hereditarias. . Se presenta en el 7% de la poblacion. Se hereda de forma autosomica recesiva. Se presenta como una hiperbilirubinemia no conjugada pero sus manifestaciones son triviales (esclera verde) y el paciente tiene una vida normal
Sindrome de Crigler Najjer
Hiperbilirubinemia hereditaria. Asociado a carencia genetica de glucoronil transferasa. Px con hiperbilirubinemia no conjugada o liposoluble que produce kernicterus. Existen dos variantes.
Variantes de crigler najjer
- variante 1: se hereda en forma autosomica recesiva. Hay ausencia total de glucoronil transferasa. Es mortal y progresiva, el paciente muere por kernicterus antes de los 18 meses
- variante 2: se hereda de forma autosomica dominante. Hay disminucion de la glucoronil transferasa. El paciente tiene hiperbilirubinemia no conjugada ligeramente elevada pero hace su vida normal y no es tan toxica.
Sindrome de Dubin-Jhonson
Se hereda de HAR. Es un trastorno del transporte transmembrana de multiresistencia. El paciente cursa con un trastorno de la bilirubina conjugada y tienen hiperbilirubinemia conjugada o hidrosoluble.
Se depositan grandes gotas de colagogos dentro de los hepatocitos, hay lagos de catecolaminas en el higado. El px tiene colelitiasis biliar.
Síndrome de Rotor
Variante del trastorno asociado al transporte. No hay lagos de hiperbilirubinemia conjugada a nivel del hígado pero los pacientes si cursan con hiperbilirubinemia.
Colestasis Biliar
Retención sistemica de bilirubina,sales biliares y colesterol. Coluria y hiperbilirubinemia. Hipercolesterolemia elevada y sindrome de mala absorbcion. Presentan esteatorrea y dificultad de absorción de vitaminas liposolubles, se debe a una disfunción hepática, a un proceso obstructivo de los conductillos de hering o a un proceso obstructivo extra hepático. Como un adenoma, un calculo, un carcinoma en la cabeza del páncreas, un tumor maligno en la segunda porcion del duodeno, un tumor maligno en la ampolla de vater.
Colestasis intrahepatica
Puede ser:
- benigna recidivante:: el px tiene episodios de colestasis biliar, prurito y cifras de bilirubina entre 10-20mg/dl
- del embarazo: presenta prurito e ictericia, aprece generalmente en el primer trimestre del embarazo y desaparece despues del parto
- familiar: asociada al sindrome de byler. Es un trastorno hereditario que se hereda de forma autosomica recesiva. Aparece principalmente en lactantes en los cuales progresa a una colestasis progresiva y cirrosis. Asociado a una mutacion de la familia de las proteinas de multiresistencia transportadora de bilis al igual que en el sindrome de dublin johnson y sindrome de Rotor. .
Colestasis extrahepatica
Se localiza en la vesícula , conductos hepaticos, derecho e izquierdo, coledoco, pancreas y a nivel de la ampolla de vater. Se produce una colestasis con marcado aumento de vilirubina y coluria, es el mas frecuente como proceso obstructivo y puede ser causada por calculos,polipos, adenomas y neoplasias malignas.
Aspecto morfologico de la colestasis extrahepatica
Encontramos pigmento biliar parduzco a nivel del higado que se localiza en los colangiolos o capilares biliares. Reactivacion de las celulas de kupffer, un proceso inflamatorio, las celulas hepaticas se encuentran edematizadas e hinchadas.
Manifestaciones de la colestasis extrahepatica
Esteatorrea por alteracion de la absorcion de las vitaminas liposolubles y oligoelementos ya que no hay sales biliares. Sx de mal absorbcion. Prurito por pigmento en la piel.
Xantomas: macrofagos que han fagocitado lipidos
Aumento de la fosfatasa alcalina.
Coluria
Cirrosis
Hepatopatia degenerativa cronica, etapa final de una serie de acontecimientos, una de las 10 causas de muerte en el occidente.
Factores etiologicos de la cirrosis hepatica
- occidente: etanol, cirrosis alcoholica
- africa y asia : parriculas virales, cirrosis por particulas virales.
- debido a alteraciones biliares o cirossis biliar por errores del metabolismo:
- por deposisto de hierro (hemocromatosis)
- por deposito de cobre ( enfermedad de wilson)
- en algunas ocasiones puede ser criptogenica de tipo idiopatica y no se sabe la causa 15%
Clasificacion de cirrosis a base de su etiologia
- cirrosis alcoholica
- cirrosis biliar
- cirrosis asociada a particulas virales
- cirrosis por deposisto de cobre
- cirrosis por deficit de alfa 1 antitripsina
- cirrosis rara asociada a la galactosemia, a icc, a infiltracion neoplasica, a sifilis.
- cirrosis de la india por infiltracion neoplasica: sx de gaucher y sx de niema. Picks( errores inantos del metabolismo)
Mlrfologia de la cirrosis
Presenta tres alteraciones principales:
- nodulos regenerativos
- bandas de tegido conectivo colagenizado
- alteracion de la arquitectura
Patogenia de la cirrosis
Las bandas del tejido conectivo son sintetizadas en el espacio de disse en las células de ito cuya función es almacenar vit A. Que ante un evento inflamatorio pierdenbido a las citocinas, FNT alfa y beta y IL 1 pierden su expresión morfologica y comienzan a sintetizar bandas de ejido conectivo colagenizado.
Histologia de la cirrosis
Presenta nodulos regenerativos, alteración de la infraestructura y bandas de tejido conectivo colagenizado.
Aspecto clinico de la cirrosis hepatica
Los pacientes que desarrollan cirrosis hepatica mueren por insuficiencia hepatica.
Insificiencia hepatica
Incalacidad del hogado de llevar a cabo la homeostaiss de los procesos metabólicos, la detoxificacion y la eliminación de sustancias.
Esto aparece cuando la perdida de funcion supero 80-90% es decir el px tiene daños irreversibles. Mortalidad de 70-90% los pacientes mueren todos.
Condiciones que conducen a insuficiencia hepatica
- necrosis hepatica fulminante
- hepatitis cronica
- enfermedad metabolica hereditaria
- daño hepaticopor exposicion permanente a farmacos como la tetraciclina
- curso de un embarazo
Manifestaciones clinicas de un insuficiencia hepatica.
- ictericia: incapacidad de conjugación de la bilirubina >2mg/dl
-colestasis biliar: que provoca coluria
-hipoalbuminemia: conlleva a edema generalizado (anasarca) y acumulacion excesiva de liquidos (ascitis) - hipoglicemia: porque el higado es gluconeogenico, sintetiza glucosa y almacena glucogeno
- alteracion de los factores de coagulacion. ( px c/ sindrome de coagulacion intravascular por alteracion de factores 5,7,9,10)
- fetor hepatico: aumento de mercaptamos por acidosis metabolica.manzana
- enzimas hepaticas alteradas (ald,ast,ldh)
- ginecomastia, enf fibroquistica de la mama.
-corto circuito porto sistemico por ht portal.
-
Complicaciones de la insuficiencia renal
- encefalopatia hepatica
- sindrome hepato renal
Encefalopatia hepatica
Cuadro potencialmente mortal. Complicacion de l insuficiencia hepatica, presenta alteracion neuromuscular debido a que el encefalo este en alto niveles de amoniaco. Se produce desmielinizacion y el px muere.
Etapas de la encefalopatia
- etapa1: trastornos del sueño, irritabilidad, cambios del sueño.
- etapa 2: desorientación, letargo.
- etapa 3: somnolencia profunda
- etapa 4: astericia (temblor y aleteo en los brazos) postura de descerebracion y rigidez.
Patogenia
Es debido a que las células del SNC se exponen a sustancias toxicas como amoniaco, mercaptanos, fenoles y acidos grasos entre otros. esta mejora considerablemente si se mejora el cuadro clinico inicial.
Sindrome hepato renal
Etiologia desconocida. Es una alteracion de la insuficiencia hepatica.
Es uja alteracion del riñon sin ninguna alteracion morfologica.
Caracterizado por niveles elevados de creatinina y urea en lacientes con insificiencia hepatica. Se cree que se debe a una hipoperfusion por accion de mediadores quimicos que actuan sobre las estructuras vasculares en arterias corticales conllevando a oliguria y azoemia.el riñon mejora si el higado mejora.
Hipertencion Portal
Aumento de la resistencia vascular a nivel del sistema porta que fluye hasta la vena cava. Puede producir varices esofagicas. Se mide esta presión en cm de agua, que es de 7-14cm de agua o 5-10mmHg. Se considera hipertension portal cuando el paciente tiene unos 30 cm de agua.
Como se clasifica la hipertension portal?
- prehepatica: cuando hay obstruccion del sistema porta
- intrahepatico: proceso degenerativo, proceso granulomatoso, en px con hepatopatias nodulos regenerativos, en px con esquistosomiasis ( s. Mansoni)
- post hepaticos: pericarditis constrictiva y procesos constrictivos, se produce un flujo retrogrado de las coronarias estomagicas a las venas del 1/3 inferior del esofago, esto lroduce atresia esofagica, las venas se adaptan y producen varices. Los que sobreviven tienen 50% de posobilidad de una segunda crisis.
Complicaciones de la HT portal
- corto circuito porto sistemico
- ascitis
- hepatoesplenomegalia
Ascitis
Presencia de liquido en la cavidad abdominal, mas de 500ml. El liquido es rico en electrolitos y proteinas como glucosa, sodio, potasio, la extraccion mejora de manera transitoria pero luego de 72 se acentua la ascitis. Este comprime el conducto linfatico derecho y llega a los pulmones y el paciente termina con derrame pleural.
