Cirurgia 04 - Síndromes Álgicas Abdominais Flashcards
Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes:
Pancreatite aguda!
Dor contínua > 6 horas no hipocôndrio direito, irradiação escapular, após alimentação gordurosa:
Colecistite aguda!
Dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade com defesa e rebote:
Ruptura e peritonite!
Dor subesternal, em queimação, que melhora com alimentação ou antiácidos:
Úlcera duodenal!
Dor súbita, mesogástrica + massa pulsátil + hipotensão:
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal!
Dor periumbilical que localiza na FID:
Apendicite aguda!
Dor abdominal no HCD, febre com calafrios e icterícia:
Colangite infecciosa!
Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica + FA:
Isquemia mesentérica aguda!
Dor periumbilical que localiza na FIE:
Diverticulite aguda!
Dor abdominal difusa + distensão + hipoperistaltismo:
Obstrução (fase tardia) OU Íleo Paralítico!
Dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo:
Porfiria intermitente aguda (PIA) OU Obstrução intestinal (fase inicial)!
Dor abdominal que piora com a contração do abdome:
Dor da parede abdominal!
Dor abdominal + disúria + punho-percussão positiva:
ITU, nefrolitíase!
Desidratação + acidose + hiperglicemia + abdome agudo:
CETOACIDOSE DIABÉTICA!
Dor abdominal + doença aterosclerótica difusa + emagrecimento por “medo de comer”:
Isquemia mesentérica crônica!
Dor abdominal em queimação/coçando/neuropática + distribuição em dermátomos:
Herpes-zóster!
Indicações cirúrgicas no abdome agudo (4 indicações):
- Doença com tratamento cirúrgico (ex. apendicite)
- Peritonite
- Obstrução total
- Isquemia
Local mais comum de ocorrência da doença diverticular dos cólons.
Sigmoide (lado esquerdo).
Classificação de Hinchey.
Hinchey I: abscesso pericólico.
Hinchey II: abscesso pélvico ou a distância.
Hinchey III: peritonite purulenta.
Hinchey IV: peritonite fecal.
Como se dá o diagnóstico de diverticulite aguda?
Diagnóstico clínico (História + exame físico).
Qual exame padrão ouro para diagnosticar diverticulite aguda e quais não devem ser feitos?
TC (padrão-ouro). Evitar colonoscopia e clíster opaco.
Tratamento da diverticulite aguda não complicada (Hinchey I).
Abscesso < 4 cm (não complicada):
- Sintomas mínimos: ATB VO + dieta líquida.
- Sintomas exuberantes: ATB IV + dieta zero.
Tratamento da diverticulite aguda complicada Hinchey II.
Abscesso > 4 cm: ATB IV + drenagem percutânea guiada por USG ou TC + colonoscopia após 4-6 semanas + cirurgia eletiva após 6-8 semanas (técnica cirúrgica: sigmoidectomia + anastomose primária).
Tratamento da diverticulite aguda complicada Hinchey III e IV.
Sigmoidectomia a Hartmann (Hinchey III pode fazer lavagem laparoscópica).
Qual a fístula mais comum na diverticulite aguda?
Sigmoide-vesical.
Febre + dor abdominal + rash maculopapular + delirium + Sinal de Faget.
Febre tifóide.
Complicação mais comum da febre tifóide.
Hemorragia digestiva.
Como dar o diagnóstico da febre tifóide na primeira semana de doença? E na terceira a quarta semanas?
Primeira: Hemocultura.
Terceira-quarta: Coprocultura, sorologia, mielocultura.
Tratamento da febre tifóide.
Ceftriaxone, Ciprofloxacino, Cloranfenicol (pelo MS) ± Corticoide.
Quais as bactérias mais comumente isoladas nos quadros de apendicite aguda?
Bacteroides fragilis (anaeróbia) e E. coli (aeróbia).
A dor abdominal difusa na apendicite está relacionada a qual alteração no apêndice? E a dor localizada no FID?
Dor difusa: DISTENSÃO do apêndice (irritação do peritônio VISCERAL).
Dor localizada: ISQUEMIA do apêndice (irritação do peritônio PARIETAL).
Qual costuma ser o primeiro sintoma da apendicite?
Anorexia.
Sinal de Blumberg e Sinal de Rovsing:
Blumberg: dor a descompressão brusca do ponto de McBurney.
Rovsing: dor em FID com a compressão da FIE.
Sinal do obturador:
Dor em FID à flexão da coxa + rotação interna do quadril.
Sinal de Dunphy e Sinal de Lenander:
Sinal de Dunphy: dor em FID que piora ao tossir.
Sinal de Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1ºC.
Cite 3 diagnósticos diferenciais de apendicite aguda.
Apendagite epiploica, linfadenite mesentérica e diverticulite de Meckel.
Exames utilizados para diagnosticar apendicite em casos de probabilidade intermediária ou com > 48h.
Se homem, idosos ou mulheres comprovadamente não gestantes: TC.
Se crianças, gestantes ou mulheres em idade fértil em que não se pode excluir gestação: USG ou RNM.
Qual o tratamento da apendicite aguda simples?
Antibioticoprofilaxia + apendicectomia.
Cite três vias de acesso para apendicectomia.
Laparoscópica, incisão de McBurney (QID oblíqua) e incisão de Davis-Rockey (QID transversa).
Qual a conduta na suspeita de apendicite aguda complicada?
Realizar exame de imagem.
- Negativo: Antibioticoprofilaxia + apendicectomia.
- Abscesso: Antibioticoterapia + drenagem + colonoscopia entre 4-6 semanas ± apendicectomia tardia.
- Fleimão: Antibioticoterapia + colonoscopia entre 4-6 semanas ± apendicectomia tardia.
- Peritonite difusa: medidas gerais + antibioticoterapia + cirurgia.
Qual a forma de isquemia intestinal mais comum?
Colite isquêmica.
Dor abdominal súbita e intensa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica + sinal de Lenander “reverso”.
Isquemia mesentérica aguda.
Dor abdominal que piora com alimentação + emagrecimento + sinais sistêmicos de aterosclerose.
Isquemia mesentérica crônica
Como explicar a acidose metabólica no paciente com isquemia mesentérica aguda?
Metabolismo anaeróbio secundário a necrose intestinal –> produção de ácido lático.
Qual exame mais utilizado e qual o padrão-ouro para diagnóstico de isquemia mesentérica aguda?
Mais utilizado: AngioTC.
Padrão-ouro: Angiografia mesentérica seletiva.
Tratamento da isquemia mesentérica aguda com obstrução do fluxo vascular (5 etapas):
- Suporte
- Antibioticoterapia
- Heparinização
- Laparotomia com embolectomia ou trombectomia
- Papaverina pós-operatória.
Tratamento da isquemia mesentérica aguda sem obstrução do fluxo vascular (4 etapas):
- Suporte
- Antibioticoterapia
- Heparinização
- Papaverina intra-arterial.
Dor abdominal em cólica + diarreia mucossanguinolenta + febre + hipotensão.
Colite isquêmica.
Quais são as áreas mais propensas a isquemia na colite isquêmica?
Flexura esplênica e junção retossigmoide.
Dor abdominal + hiperatividade simpática (picos hipertensivos) + neuropatia periférica + crises convulsivas + distúrbios psiquiátricos.
Porfiria intermitente aguda.
Quais os precursores da porfirina se acumulam na Porfiria Intermitente Aguda?
ALA e PBG.
Diagnóstico da Porfiria Intermitente Aguda.
PBG urinário
Duas medidas possíveis para tratamento da Porfiria Intermitente Aguda.
- Heme (Hematina ou Arginato de Heme): “feedback negativo”.
- Carboidratos (SG 10%): A succinil-CoA também participa da via energética. Dando carboidratos ela trabalha menos.
Cite 5 possíveis causas de pancreatite aguda.
- Biliar
- Álcool
- Pós-CPRE
- Drogas
- Hipertrigliceridemia 6. Hipercalcemia
- Trauma
- Pâncreas divisum
- Picada de escorpião (Tytius trinitatis)
Diagnóstico de pancreatite aguda de acordo com os critérios de Atlanta.
Dois dos três:
- Clínica: dor abdominal em barra, náuseas, vômitos.
- Laboratório: amilase e lipase > 3x normal.
- Imagem: tomografia + USG (avaliar colelitíase).
Quem é mais específica para pancreatite aguda: lipase x amilase?
LIPASE!
Lipase é mais específica que amilase. Não guardam relação com prognóstico. Se elevam juntas, e a amilase cai primeiro, 3-6 dias depois do início do quadro.
Qual o exame de imagem padrão-ouro para diagnóstico de pancreatite aguda?
TC de Abdome!
A TC é o exame padrão-ouro. Idealmente deve ser solicitado para casos graves após 48-72h.
Classificação da gravidade da pancreatite aguda de acordo com os critérios de Atlanta 2012.
- Pancreatite aguda leve: ausência de disfunção orgânica e complicações locais ou sistêmicas.
- Pancreatite aguda moderadamente grave: presença de complicações locais ou sistêmicas, ou disfunção orgânica transitória (< 48h).
- Pancreatite aguda grave: presença de disfunção orgânica persistente (> 48h).
Critérios de Ranson na ADMISSÃO (pancreatite não biliar e biliar).
LEGAL (pancreatite não biliar / biliar).
L - Leucocitose > 16.000 (> 18.000) E - Enzimas: AST > 250 G - Glicose > 200 (> 220) A - Anos: Idade > 55 anos (> 70) L - LDH > 350 (> 400)
Critérios de Ranson APÓS 48h (pancreatite não biliar e biliar).
FECHOU (pancreatite não biliar / biliar).
F - Fluido: Déficit fluidos estimado > 6L (> 4L)
E - Excesso de base > 4mEq (> 5mEq)
C - Cálcio < 8 mg/dl
H - Hematócrito: queda do hematócrito > 10
O - Oxigênio: PaO2 < 60 mmHg*
U - Ureia: Aumento do BUN > 5 mg/dL (> 2)
*PaO2 não é avaliada na pancreatite de origem biliar!!
Os sinais de Cullen e Grey-Turner estão presentes em qual doença? Caracterize-os.
Pancreatite aguda (necrosante)!
Sinal de Cullen: equimose periumbilical (‘C’ullen - ‘C’entral)
Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos.
Quais os critérios utilizados no score BISAP? A partir de quanto indica pancreatite grave?
*BISAP* B - BUN > 25 I - Impaired mental status S - SIRS A - Age > 60 P - Pleural efusion.
Pancreatite grave = BISAP maior ou igual a 3.
Tratamento da pancreatite aguda leve (4 itens):
- Repouso
- Hidratação + reposição de eletrólitos
- Analgesia
- Dieta zero (reintroduzir dieta VO tão logo não sejam necessários opióides para analgesia e paciente manifeste desejo de se alimentar).
Tratamento da pancreatite aguda grave (7 itens):
- Repouso
- UTI
- Reanimação volêmica
- Analgesia
- Suporte nutricional enteral ou por NPT
- Avaliar CPRE (se obstrução ou colangite)
- Avaliar ATB profilático - Imipenem (necrose infectada).
Conduta na necrose pancreática.
- Estéril: conduta expectante.
- Infectada: punção, antibioticoterapia (Imipenem) e necrosectomia (postergar o máximo possível se paciente estável).
Conduta no pseudocisto pancreático.
- Sintomas mínimos, sem complicações: expectante.
- Sintomático e/ou complicações (compressão de estruturas vizinhas, hemorragia, ruptura): abordagem endoscópica ou cirúrgica.
Qual melhor momento para realizar colecistectomia na pancreatite aguda de origem biliar?
- Se pancreatite leve: na mesma internação.
- Se grave: aguardar 6 semanas.
Qual exame mais sensível para diagnóstico da pancreatite crônica?
Teste da secretina.
Como tratar a insuficiência endócrina e exócrina na pancreatite crônica?
- Endócrina: insulinoterapia.
- Exócrina: reposição de enzimas pancreáticas + IBP.
Qual o procedimento cirúrgico para tratamento da pancreatite crônica refratária as medidas clínicas?
Pancreatojejunostomia latero-lateral + Y de Roux (Cirurgia de Puestow modificado ou Partington-Rochelle).
Qual a alteração laboratorial de maior especificidade para diagnóstico de pancreatite aguda biliar?
Elevação de TGP (ALT).
“TG’P’ com ‘P’ de pâncreas”
Complicação mais grave e temida da apendicite aguda?
Pileflebite (Trombose séptica de veia porta).
