Cirrose Hepática e Complicações - Caso 11 e 12 Flashcards
1
Q
Anatomia
Características dos sinusóides (3)
A
- altamente fenestrados
- desprovidos de membrana basal
- abrigas as células estreladas
2
Q
Fisiologia
Diante de atividade necroinflamatóa, caracterize a atividade das células estreladas
A
Começam a sintetizar matriz extracelular (colágeno tipo I e III)
3
Q
Fisiopatologia
A deposição de fibras colágenas no espaço de Disse leva ao fenômeno de…
A
Capilarização dos sinusóides
4
Q
Capilarização dos sinusóides
Caracterize o fenômeno (3)
A
- camada de colágeno oblitera as fenestras
- redução do contato entre os hepatócitos e o sangue
- redução da capacidade de metabolização hepática
5
Q
Fisiopatologia
Fenômenos importantes para processo de cirrose (2)
A
- Fibrose em ponte
- nódulos de regeneração
6
Q
Cirrose hepática
Definição
A
Processo irreversível do parênquima hepático, caracterizado por:
- fibrose hepática “em ponte”
- rearranjo da arquitetura lobular: nódulos de regeneração
7
Q
Cirrose hepática
Método padrão-ouro de diagnóstico
A
Biópsia
8
Q
Cirrose hepática
Mecanismos que levam à sintomatologia (2)
A
- Hipertensão porta
- Insuficiência hepatocelular
9
Q
Cirrose hepática
Sinais do complexo “hiperestrogenismo-hipoandrogenismo” (6)
A
- Eritema palmar
- Telangiectasias
- Ginecomastia
- Atrofia testicular
- Perda da libido
- Rarefação de pelos
10
Q
Cirrose hepática
Sinais de hipertensão porta (5)
A
- Ascite
- Varizes
- esplenomegalia
- circulação porta visível
- síndrome de hipertensão portopulmonar
11
Q
Cirrose hepática
Sinais de insuficiência hepatocelular descompensada (7)
A
- icterícia
- encefalopatia hepática
- coagulopatia
- hipoalbuminemia
- desnutrição
- imunodepressão
- síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
12
Q
Cirrose hepática
Evolução da relação ALT/AST (com e sem cirrose)
A
- Sem cirrose: ALT/AST > 1
- Com cirrose:* ALT/AST < 1
13
Q
Cirrose hepática
Hiperbilirrubinemia geralmente ocorre às custas da ____ (direta/indireta).
A
Direta
14
Q
Cirrose hepática
Alterações laboratoriais da coagulação (2)
A
- alargamento do tempo de protrombina (TP)
- Diminuição da atividade da protrombina
15
Q
Cirrose hepática
Esplenomegalia e hiperesplenismo podem levar à…
A
Pancitopenia
16
Q
Cirrose hepática
Exames de imagem que podem ser utilizados
A
- USG do abdome com ou sem Doppler
- TC
- RM
- Angiorresonânicia
- arteriografia
17
Q
Cirrose hepática
Classificação funcional mais utilizada
A
Child-Pugh
18
Q
Cirrose hepática
Parâmetros analisados no Child-Pugh
A
BEATA
- Bilirrubina
- Encefalopatia
- Ascite
- Tempo de protrombina ou INR
- Albumina
19
Q
Child-Pugh
Interpretação (pontos)
A
- 5-6 pontos: grau A (cirrose compensada)
- 7-9 pontos: grau B (dano funcional significativo)
- 10-15 pontos: grau C (cirrose descompensada)
20
Q
Cirrose hepática
Principais causas no Brasil (2)
A
- hepatite C crônica
- doença hepática alcoólica
21
Q
Cirrose hepática
Tratamento (5)
A
5 T
- terapia antifibrótica
- terapia nutricional
- tratamento da causa base
- tratamento das complicações
- transplante hepático
22
Q
Doença hepática alcoólica (DHA)
Formas raves da doença aparecem com qual dose de álcool?
A
80g/dia por mais de 10 anos (homens)
23
Q
Cirrose
Caracterize as fases de acordo com gravidade (4)
A
- 4 estágios*
- 1: ausência de varizes ou ascite
- 2: varizes, sem ascite ou sangramento
- 3: ascite com ou sem varizes que nunca sangraram
- 4: sangramento por varizes, com ou sem ascite
24
Q
Cirrose
Alterações endócrinas aparecem em qual fase?
A
Fase compensada
- Estágios 1 e 2
25
#**Cirrose**
Complicações e manifestações da hipertensão porta ocorrem em qual fase?
*Fase descompensada*
Estágios 3 e 4
26
#**Enzimas hepáticas: V ou F**
TGO é praticamente exclusiva do fígado.
*Falso*.
O TGP (ALT) é praticamente exclusiva do fígado, o TGO pode ser encontrado em outros locais.
27
#**Doença hepática crônica**
Níveis de albumina
< 3g/dL
28
#**Doença hepática crônica: V ou F**
Não há estudos que comprovem o benefício da reposição de albumina.
Verdadeiro.
29
#**Cirrose**
Escore utilizado para doença descompensada (fila de transplante)
*Escore MELD*
**BIC:**
- **B**ilirrubina
- **I**NR
- **C**reatinina
30
#**Encefalopatia hepática (EH)**
Definição
Alterações neurológicas decorrentes de falência hepática
31
#**EH**
Fisiopatologia
Toxinas chegam à circulação através de shunts portossistêmicos sem serem deputadas
32
#**EH**
Substância mais associada
Amônia
33
#**EH**
Principais complicações (2)
- edema cerebral
- herniação
34
#**Critérios de West Haven**
Estágio 1: caracterize a consciência, comportamento e achados neurológicos
- consciência: leve perda da atenção
- comportamento: redução na atenção
- achados neurológicos: tremor ou flapping leve
35
#**Critérios de West Haven**
Estágio 2
36
#**Critérios de West Haven**
Estágio 3
37
#**Critérios de West Haven**
Estágio 4
- consciência: coma
- comportamento/intelecto: coma
- achado neurológico: postura de descerebração
38
#**EH**
Fatores principais (3)
- Hemorragia digestiva
- Alcalose metabólica
- Hipocalemia
39
#**EH**
Tratamento (2)
- Identificar e remover fatores precipitantes
- **Lactulose**
40
#**Síndrome hepatorrenal (SHR)**
Definição
IRA que ocorre em pacientes com cirrose hepática avançada
41
#**SHR**
Fisiopatologia
Vasodilatação esplâncnica > vasoconstrição renal > lesão renal
42
#**SHR**
É uma IRA que ____ (responde/não responde) a volume.
*NÃO* responde a volume.
43
#**SHR**
Quando suspeitar?
Hepatopata que cursa com oligúria ou elevação de escórias nitrogenadas.
44
#**SHR**
Tipos (2)
- Tipo 1
- Tipo 2
45
#**SHR**
Caracterize o tipo 1 (3)
- rápida progressão da IRA
- creatinina > 2,5
- prognóstico ruim
46
#**SHR tipo 1**
Geralmente é precipitada por um quadro de…
PBE
47
#**SHR**
Caracterize o tipo 2 (3)
- creatinina entre 1,5-2
- prognóstico melhor
- se associa à ascite refratária
48
#**SHR**
Abordagem farmacológica
- vasoconstritores sistêmicos: terlipressina, noradrenalina, octreotide
+
- albumina intravenosa
49
#**SHR**
Melhor terapia
Transplante hepático
50
#**Síndrome hepatopulmonar (SHP)**
Fisiopatologia
- vasodilatação > capilares pulmonares dilatados > pouco contato com hemácia > baixa oxigenação
51
#**SHP**
Quadro clínico (4)
- dispneia aos esforços
- cianose de lábios e extremidades
- baqueteamento digital
- Telangiectasias
52
#**SHP**
Achados clássicos (2)
- platipneia
- ortodeóxia
53
#**SHP**
Tratamento definitivo
Transplante hepático
54
#**Hipertensão porta**
Mecanismos desencadeantes (2)
- resistência aumentada (obstrução)
- hiperfluxo (vasodilatação esplâncnica)
55
#**Hipertensão porta**
Pressão normal
3-5 mmHg
56
#**Hipertensão porta**
Medida da pressão
> 5 mmHg
57
#**Formação de varizes**
Pressão no sistema porta
> 10 mmHg
58
#**Ruptura de varizes**
Pressão no sistema porta
> 12 mmHg
59
#**Hipertensão porta**
Principal método de imagem para avaliação
USG com Doppler
60
#**Hipertensão porta**
Divisão de acordo com local de obstrução ao fluxo (3)
- pré-hepática
- intra-hepática
- pós-hepática
61
#**Hipertensão porta**
Divisão da hipertensão intra-hepática (3)
- pré-sinusoidal
- sinusoidal
- pós-sinusoidal
62
#**Hipertensão porta**
Causa mais comum
Cirrose hepática
63
#**Hipertesão porta intra-hepática: pré-sinusoidal**
Causa importante do ponto de vista epidemiológico (Brasil)
Esquistossomose
64
#**Hipertensão porta**
A trombose da veia porta é do tipo ____ (pré/intra) hepática.
Pré.
65
#**Hipertensão portal pós-hepática**
Síndrome comumente associada
Síndrome de Budd-Chiari
66
#**Esplenomegalia**
Fisiopatologia
Aumento de pressão no sistema porta é transmitido ao baço
67
#**Esplenomegalia**
Mecanismos que podem levar à pancitopenia (2)
- sequestro esplênico
- hiperesplenismo
68
#**Hiperesplenismo**
Marcadores de destruição celular (4)
- aumento de LDH;
- Elevação da bilirrubina direta;
- Redução da haptoglobina;
- reticulocitose
69
#**Ascite**
Mecanismo na cirrose (2)
- Aumento da pressão hidrostática
- Redução da pressão oncótica
70
#**Ascite: V ou F**
Em toda hipertensão portal há evolução para ascite.
*Falso!*.
Se a obstrução for antes aos sinusóides, não haverá.
Ex: esquistossomose
71
#**Ascite**
A ascite da hipertensão porta é um ____ (exsudato/transudato).
Transudato
72
#**Ascite**
Sinal do piparote
Peteleco em um lado é sentido como uma onda no outro lado do abdome
73
#**Ascite**
Principal método semiológico na prática
Macicez móvel
74
#**Ascite**
Semicírculo de Skoda
Percutir o abdome a partir de linhas convergentes:
75
#**Ascite**
Método para detectar pequenas coleções (100ml)
USG
76
#**Ascite**
Como diferenciar etiologia?
Paracentese diagnóstica
77
#**Ascite**
Gradiente utilizado para diferenciar exsudato de transudato
GASA
78
#**Ascite**
O valor do GASA na hipertensão porta é ____ (> 1,1/ < 1,1) visto que o líquido é um ____ (transudato/exsudato).
- > 1,1;
- transudato.
79
#**Ascite**
Tratamento
- tratar doença base;
- restrição de sódio;
- diuréticos.
80
#**Peritonite bacteriana espontânea(PBE)**
Fisiopatologia (2)
- Translocação bacteriana
- deficiência de opsoninas
81
#**PBE**
Principais etiologias (2)
*Gram-negativos entéricos*
- E. Coli: **mais comum**
- Klebsiella pneumoniae
82
#**PBE**
Manifestações clínicas (4)
- *febre*: 38ºC
- Dor abdominal
- alteração do estado mental (encefalopatia)
- dor abdominal
83
#**PBE**
Quando suspeitar?
Ascite + febre + dor abdominal
84
#**PBE**
Diagnóstico (2)
- Contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250;
- cultura positiva monobacteriana.
85
#**PBE**
Variantes (2)
- Bacterascite não neutrofílica
- ascite neutrofílica
86
#**Bacterascite não neutrofílica**
Definição
*Bactéria na ascite*
Cultura positiva monobacteriana com PMN < 250
87
#**Ascite neutrofílica**
Definição
*Neutrófilos na ascite*
- cultura negativa
- PMN > 250
88
#**PBE**
Tratamento
- antibioticoterapia empírica: *cefalosporina de terceira geração* (cefotaxima)
89
#**Hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa**
Varizes portossistêmicas mais relevantes
Gastroesofágicas
90
#**Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick**
Grau I (2)
- Varizes de fino calibre;
- Medindo até 3mm.
91
#**Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick**
Grau II
- Varizes de médio calibre (3-5 mm)
92
#**Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick**
Grau III
- Varizes de grosso calibre (> 6 mm) com tortuosidade
93
#**Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick**
Grau IV
Varizes > 6mm tortuosas e com sinais da cor vermelha
94
#**HDA varicosa**
Medidas iniciais (3)
- A: garantir vias aéreas
- B: avaliação de parâmetros e garantir oxigenação
- C: ressuscitação volêmica com cristalóides e hemoderivados
95
#**HDA varicosa**
Medidas iniciais (além do ABC)
- Iniciar vasoconstritor esplâncnico
- rastrear infecção
- iniciar antibioticoprofilaxia
- profilaxia p/ encefalopatia
96
#**HDA varicosa**
Como é feita a antibioticoterapia? (2)
- cirróticos ou história de uso prévio de quinolona: ceftriaxone intravenoso
- demais pacientes: quinolona oral ou venosa
97
#**HDA varicosa**
Após ABC inicial, cite a terapia combinada de maior eficácia de hemostasia p/ HDA varicosa (2)
- vasoconstritores esplâncnicos
- EDA terapêutica
98
#**HDA varicosa: V ou F**
A terlipressina é um análogo sintético da somatostatina e o octreotide é um análogo sintético da vasopressina.
*Falso*.
- terlipressina: análogo sintético da vasopressina
- octreotide: análogo sintético da somatostina
99
#**HDA varicosa**
Mecanismo de ação da somatostatina e octreotide
- vasoconstrição esplâncnica seletiva: redução do fluxo portal e colateral, diminuindo a pressão portal.
100
#**HDA varicosa**
Medicamento que pode ser utilizado 30-120 min antes da EDA
Eritromicina
101
#**HDA varicosa**
Contraindicação ao uso da eritromicina
Prolongamento do intervalo QT
102
#**HDA varicosa**
Melhor período para realiza-se a EDA
Dentro das primeiras 12h do início da hemorragia.
Fonte: tratado de gastroenterologia
103
#**HDA varicosa: terapêutica endoscópica**
Principais técnicas utilizadas (2)
- Ligadura endoscópica
- Escleroterapia
104
#**HDA varicosa: terapêutica endoscópica**
Melhor técnica e por quê?
- Ligadura elástica
- menor número de complicações e menor recidiva
105
#**HDA varicosa**
Opção viável no sangramento agudo refratário
Balão de Sengsatken Blakemore (BSB)
106
#**HDA varicosa**
Medida utilizada diante de falha farmacológica e **duas** tentativas de terapêutica endoscópica (2)
- anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)
OU
- Cirurgia
107
#**TIPS**
Definição
Comunicação intra-hepática entre ramo da porta e ramo da veia hepática através de prótese
108
#**TIPS**
Indicações (2)
- Falha na terapia endoscópica (**duas tentativas**) e farmacológicas (sangramento maciço)
- Sangramento recorrente após duas tentativas de endoscopia terapêutica
109
#**TIPS precoce**
Caracterize o paciente com alto risco de falha no tratamento
- Child-Pugh C
- Child-Pugh B com sangramento ativo
110
#**TIPS**
Principal efeito adverso
- Encefalopa**TIPS** hepática (encefalopatia hepática)
111
#**HDA varicosa**
Em quem devemos fazer profilaxia primária de sangramento?
Todos os pacientes com achados de varizes de esôfago à EDA
Fonte: Baveno VII
112
#**Profilaxia primária: HDA varicosa**
Opções profiláticas (2)
- Betabloqueadores não seletivos (1ª opção)
OU
- Ligadura elástica
113
#**Profilaxia secundária: HDA varicosa**
Profilaxia de primeira linha
- Propanolol ou nadolol
E
- Ligadura elástica
114
#**HDA varicosa**
Técnica cirúrgica (terapia definitiva)
Anastomose porto-cava termino-lateral
115
#**HDA varicosa**
Período de controle endoscópico diante de varizes de fino calibre (2)
- Child A - **bianual**
- Child C - **anual**
116
#**HDA varicosa**
Mecanismo de ação beta-bloqueadores não seletivos
- queda do débito cardíaco (beta-1)
- vasoconstrição (beta-2)
117
#**HDA varicosa**
Defina falha terapêutica
- sangramentos significativos com queda da Hb > 2;
- necessidade de 2 ou mais unidades de transfusão em 24h;
- pulso > 100 bpm **e** pressão sistólica < 100
Fonte: Baveno VII
118
#**Transplante hepático**
Critério para alocar pacientes na fila
MELD
119
#**Hepatocarcinoma**
Critérios de Milão p/ receberem transplante (3)
- lesão única <= 5 cm;
- lesões múltiplas (até três), todas < 3 cm;
- ausência de metástases à distância ou invasão do pédiculo vascular hepático.
120
#**Transplante hepático**
Contraindicações absolutas (4)
- tumores incuráveis pelo transplante;
- não adesão à abstinência alcoólica;
- sepse ativa e não tratada;
- infecção extra-hepatobiliar não controlada.
