Cir 9 - Perioperatório Flashcards
Exames pré operatórios
<45 anos: nada
45-54 anos: ECG pra homens
55-70 anos: ECG + hemograma
>70 anos: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
- outros exames na dependência de patologias de base
Cirurgia:
- Coagulograma: estimativa de perda >2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas e torácicas
- Rx tórax: cirurgias cardíacas e torácicas
Avaliação cardiovascular: não operar se..
Não operar se cardiopatia ativa:
- angina instável, ICC descompensada, arritmia grave, valvopatia grave
Índice de risco cardíaco revisado (IRCR) de Lee
C A R D I O
Coronariopatia
AVC/AIT
Rim (DRC com Cr >2)
Dm com insulina
ICC
Operação grande
- <2: cirurgia
- > = 2: capacidade funcional >= 4 METS?
Sim: cirurgia
Não: teste cardíaco não invasivo
Se normal: cirurgia
Capacidade funcional
- Gasto energético diário do coração (avaliado em METS)
- <4 METS: cuidados pessoais apenas
4-10 METS: subir 1 lance de escadas, trabalho doméstico
>10 METS: esportes regularmente - Ato cirúrgico-anestésico: 4 METS
Resumo do estado clínico
ASA I: saudável
ASA II: doença sistêmica leve (sem limitação)/fumante e etilista social
ASA III: doença sistêmica grave (limita, mas não incapacita) - DM/HAS não controlados, infarto prévio
ASA IV: doença sistêmica com ameaça constante à vida (ICC descompensada)
ASA V: moribundo (não sobrevive sem cirurgia) - ruptura aneurisma de aorta, HIC por hemorragia IC
ASA VI: morte encefálica
Emergência: sufixo E
Medicações de uso crônico: quais manter?
Inclusive no dia
Corticoide:
- dose a mais de hidrocortisona IV (pra mimetizar a resposta ao trauma) - pode até manter por 48h
Anti-hipertensivos
Insulina:
- reduzir dose (1/2 dose da manhã)
- alvo glicemia 80-180
Quais suspender?
Antidiabético oral (no dia):
- iSGLT2 (3-4 dias)
AINEs (1-3 dias)
Antiagregantes (5-7 dias)
- AAS: mantém no coronáriopatas (exceto se neurocirurgia ou RTU prostática)
- Clopidogrel: 5 dias
- Prasugrel: 7 dias
- Novos anticoagulantes orais: 24-48h
- Varfarina: 4-5 dias (opera se INR <= 1,5)
Terapia de ponte
Trocar Varfarina por heparina
- HNF: retirar 6h antes; HBPM: retirar 24h antes
Profilaxia de TEP/TVP (Escore de Caprini)
- 1 pt: 41-60a; anticoncepcional; obesidade
- 2 pts: 61-74a; cirurgia >45 min
- 3 pts: >= 75 anos; história de TVP
- 5 pts: ortopedia; AVC <1 mês
- Risco mto baixo (0): deambulação precoce
- Baixo (1-2): compressor pneumático
- Moderado (3-4): heparina ou compressor
- Alto (>=5): heparina + compressor
Dose:
- HBPM (Enoxaparina): 40mg SC 1x/dia
- HNF (500 UI SC 12/12h ou 8/8h)
Profilaxia antibiótica
LIMPA:
- não penetra trato corporal
- ex ortopédica, neuro, cardio
- esquema: se osso ou prótese
LIMPA-CONTAMINADA (potencialmente contaminada):
- penetra sob controle (boa técnica asséptica - ex colecistectomia por colelitíase)
- esquema: direcionar, em geral, cefazolina
CONTAMINADA (suja):
- penetra sem controle ou com inflamação; ferida acidental
- esquema: direcionar, em geral, cefazolina
INFECTADA:
- infecção evidente ou víscera perfurada
- ATBterapia
- Colorretal: cobrir gram - e anaeróbio
- 30-60 min antes da incisão
- acaba com a cirurgia
- Novas doses: se tempo de cirurgia aumentado ou mto sangramento durante cirurgia
Classificação de Mallampati
I: palato mole, piores, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis
II: palato mole, pilares e úvula visíveis
III: palato mole e base da úvula
IV: palato mole parcialmente visível
Princípios básicos anestesia
Analgesia:
- opioide
- anestésico local
Relaxamento muscular:
- bloqueador neuromuscular (succinilcolina, rocurônio)
- anestésico local
Inconsciência (sedação):
- halogenado (gás)
- hipnótico venoso (propofol - diminui PA etomidago, quetamina - aumenta PA)
Bloqueio neurovegetativo:
- opioide (fentanil)
- anestésico local
Raqui x epidural
Local:
- Raqui: espaço subaracnóideo (ráqui pra baixo)
- Epidural: espaço peridural (segmentar)
Volume:
- Raqui: pequeno (contato direto)
- Epidural: grande
Duração:
- Raqui: curta (depende da 1/2 vida)
- Epidural: longa (deixa cateter)
Efeito adverso:
- Raqui: hipotensão, ^PIC, cefaleia
- Epidural: hipotensão
Anestesia geral
Indução:
- bloqueio simpático: opioide (Fentanil)
- sedação: hipnótico IV e/ou halogenado gás (Etomidato)
- ventila sob máscara*
- relaxamento: bloq neuromuscular (Succinilcolina ou Rocurônio)
- IOT
Indução + Manutenção + despertar
- “sequência rápida”: não ventila, pacientes com estômago cheio (trauma, gestante)
Seroma x deiscência
Causa:
- Seroma: grandes deslocamentos de pele (coleção de linfa)
- Deiscência: defeito na sutura músculo-aponeurótica
Aspecto:
- Seroma: amarelo citrino
- Deiscência: serossanguinolento (água de carne)
Volume:
- Seroma: pequeno
- Deiscência: grande
Risco:
- Seroma: estético
- Deiscência: evisceração, infecção
Conduta:
- Seroma: conservadora
- Deiscência: nova cirurgia
Infecção de ferida operatória
Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento
SUPERFICIAL: pele e tecido subcutâneo
- febre + dor + flogose + pus
- retirar pontos, drenar e lavar, sem ATB
PROFUNDA: fáscia e músculos
- idem.. mas acrescentar ATB
DE ÓRGÃOS E CAVIDADES: órgãos e cav
- febre + distensão + toxemia
- ATB + drenagem
Febre no contexto operatório
Per-operatório:
- infecção pré existente
- reação a droga/transfusão
- hipertermia maligna
24-72h pós operatório:
- atelectasia (+ comum) > Cx torácica/abd
- infecção necrosante de ferida (S pyogenes ou Clostridium perfringens)
> 72h pós operatório:
- infecção: ferida operatória (S aureus), ITU, pneumonia
- TVP
Hipertermia maligna
Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
Exposição a: anestésico inalatório ou succinilcolina (^ cálcio muscular)
Hipermetabolismo muscular:
- Hipertermia
- Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose)
- Rabdomiolise (^K+)
Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3-, antídoto (dantrolene)
Reparação x regeneração
Reparação: com cicatriz
Regeneração: sem cicatriz
Fechamento de feridas
1ª intenção:
- fechamento imediato das feridas através de suturas simples, enxertos, retalhos
2ª intenção:
- não há intenção ativa inicial de fechar a lesão. O fechamento acontece por reepitelizacao com contração da ferida. Não são feitas suturas e os bordos da lesão ficam abertos.
3º intenção:
- a ferida é deixada aberta para realização de lavagens, retirada de debris e ATB. Posteriormente, a ferida é fechada por suturas, enxertos ou retalhos.
Fases da cicatrização
Fase inflamatória:
- hemostasia e inflamação; macrófago
Fase proliferativa:
- fibroplasia, angiogenese e epitelização, com formação de tecido de granulação; fibroblastos
Fase de maturação:
- tecido cicatricial; com retração da ferida; miofibroblasto
Fatores de defeito da cicatrização
Infecção, isquemia, DM, radiação, ^ idade, desnutrição (albumina <2), medicamentos, carência de oligoelementos/vitaminas
Queloide x cicatriz hipertrofica
Queloide; cresce além dos bordos da ferida
Hipertrofica: elevada, mas limitada aos bordos
Feridas crônicas não cicatrizantes
Risco de carcinoma espinocelular
- lesões estagnadas em alguma fase
- ^ níveis de citocinas inflamatórias
- risco: infecção, cuidados inadequados, isquemia, DM, desnutrição
- tratar fatores precipitantes + cuidados locais
Projeto ERAS e ACERTO
- Jejum pré op abreviado (maltodextrina VO 2h antes)
- Realimentação precoce (máx 6h)
- Prevenir náuseas/ vômitos (procinético regular)
- Reduzir fluidos endovenosos (<30ml /Kg/dia)
- Uso racional de sondas/drenos
- Analgesia regular (opioide free)
- Mobilização ultraprecoce
- Tricotomia só após indução se necess
- Não realizar preparo de cólon
