Cir 4 - Dor Abdominal Flashcards
Possibilidades de abdome agudo clínico
Se + encefalopatia:
- intoxicação: exposição (?)
- metabólico: familiar (?) precipitantes (?)
Se + febre prévia:
- infecção
Porfiria: definição? Epidemiologia?
Distúrbio na síntese da porfirina do heme (Fe + porfirina)
Adulto de 20-30 anos
Porfiria: fisiopatologia? Formas clínicas?
Succinil-Coa > cascata > porfirina
Porfiria intermitente aguda:
- diminui porfobilinogênio deaminase
- acúmulo de ALA e PBG
- dor abdominal
- precipitantes: álcool, drogas, estresse
Porfiria cutânea tarda:
- diminui uroporfirinogênio descarboxilase
- queimaduras em exposição solar
- hipertricose
Porfiria: clínica? Dx? Tto?
Surtos de…
- dor/distensão abdominal/aumento de peristalse
- hiperatividade simpática (hipertensão, aumento de FC, tremores, sudorese)
- neuropatia periférica, convulsão, hiponatremia
- distúrbio psiquiátrico
PBG urinário >50mg/dia
ALA urinário
PBG deaminase eritrocitária e testes genéticos (familiares: evitar precipitantes)
Afastas precipitantes
Hematina, arginato de heme (diminui a atividade da succinil-Coa
Soro glicosado hipertônico (10%)
Doenças que cursam com pontilhado basófilo em hemácias?
Hemoglobinopatias (talassemia)
Anemias hemolítica
Hepatopatias
Síntese anormal do heme
Envenenamento por metais pesados
Saturnismo: definição? Fatores de risco?
Intoxicação por Chumbo
Mineradores, baterias, indústria automobilística (tinta, solda), tintas, projéteis não-retirados
Saturnismo: clínica? Dx? Tto?
Dor/distensão abdominal
Crises de gota
Anemia, queda de libido, disfunção erétil
Encefalopatia, demência
Distúrbio psiquiátrico
Linha gengival de Burton (azulada)
Chumbo sérico
Interromper exposição!!!!
Quelantes: dimercaprol/DMSA/EDTA/vitamina C
Notificar
Doenças que cursam com sinal de Faget?
Febre amarela, febre tifoide, leptospirose
Febre tifoide: etiologia? Fatores de risco?
Salmonella entérica (sorotipo Typhi): fecal-oral
Falta de saneamento/higiene
Febre tifoide: clínica? Portador crônico?
1ª/2ª semana:
- febre + dor abdominal +/- Faget
- roséolas, torpor
3ª/4ª semana:
- hepatoesplenomegalia com melhora clínica ou com complicações:
- hemorragia digestiva (+ comum)
- perfuração ileal (+ grave)
<5% evoluem para portador crônico (maior risco em mulher adulto com doença biliar/cistite por S.haematobium)
Febre tifoide: dx?
Soroaglutinação (teste de Widal)
Culturas (gold):
- sangue: 50-70%
- fezes: 30-40%
- medula: >90%
Febre tifoide: tto?
- Ceftriaxona (10-14d)/
Azitromicina (5d)/
Cloranfenicol (14-21d) - MS - CRÔNICOS: Cipro (4 sem) +/- colecistectomia
- Corticoide (casos graves): Dexa 2-3d
- Vacina (viajantes p áreas endêmicas)
- Notificação imediata
Apendicite aguda: fisiopatologia?
Obstrução da luz por fecalito (principal geral) ou hiperplasia linfoide (principal na infância)
Distensão do peritônio visceral:
- Dor periumbilical vaga
12-24h depois….
Isquemia:
- Dor em FID bem localizada (peritônio pereiral)
Apendicite aguda: clínica? Sinais clássicos?
- Dor periumbilical que migra pra FID
- Anorexia (clássico), náuseas, vômitos, febre, disúria
- Blumberg: descompressão súbita dolorosa em McBurney
- Rovsing: pressão em FIE e dor em FID
- Dumphy: dor em FID que piora com tosse
- Lenander: temp retal > tax em pelo menos 1ºC (quadro inflamatório em andar inferior do abdome)
- Meckel: percussão em calcanhar e dor em FID
Apendicite aguda: dx? Imagem?
Alta probabilidade (história clássica, homem, 10-40a): CLÍNICO
Média probabilidade (criança, idoso, mulher) ou complicação (>48h, massa): IMAGEM
Se criança ou gestante: USG (>=7mm, espessamento, ^vascularização, incompressível); na gestante, se USG inconclusivo, fazer RM
Homem ou não gestante: TC (>=7mm, borramento da gordura periapendicular, abscesso, apendicolito)
Apendicite aguda: tratamento?
Simples e precoce: apendicectomia + ATB profilático
Complicada ou tardia: imagem
- não complicada: igual simples
- complicada: não operar*
*- abscesso: drenagem + ATB + colono (4-6sem) +/- apendicectomia tardia (após 6-8sem)
- fleimão: ATB + colono 4-6sem +/- apendicectomia tardia
- peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATBterapia
Apendicite aguda: escore de alvarado
Risco da dor abdominal ser apendicite
- Dor que migra pra FID (1)
- Anorexia (1)
- Vômitos/náuseas (1)
- Dor à palpação da FID (2)
- Descompressão + em FID (1)
- TAX >37,5 (1)
- Leucocitose (1)
- Desvio à esquerda (1) - modificado n tem
0-3 pts: improvável > avaliar outra causa
4-6 pts: provável > observa por 12h > se manter escore indica cirurgia
>=7 pts: muito provável > apendicec
Doença diverticular dos colóns: definição? Características gerais?
Presença de divertículos nos cólons
- hipertônica: aumento de pressão intra-colônica
- hipotônica: fragilidade da parede
Ocidente (carboidratos e proteínas em excesso, poucas fibras)
Idoso
Falso: mucosa + submucosa
Na entrada das artérias retas
Maioria assintomática
Mais comum no sigmoide > descendente
Doença diverticular dos colóns: dx e complicações?
Colonoscopia
Clister opaco (imagem em adição)
Hemorragia: cólon D (15%)
Diverticulite: cólon E (25%)
Diverticulite aguda: fisiopatologia? Clínica? Dx?
Microperfurações > abscesso pericólico
Apendicite do lado E; recorrente, há alguns dias e idade mais avançada
TC: espessamento >4mm, abscessos, fístulas, coleções
Evitar colono e enema na inflamação (não usar baritado) > fazer após 4-6sem para afastar câncer
Diverticulite aguda: classificação de Hinchey?
0: ausência de complicações
I: local
Ia: fleimão
Ib: abscesso pericólico
II: abscesso pélvico à distância
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecal
Diverticulite aguda: tratamento?
Sempre ATB:
- cipro + metro > + ampicilina (VO)
- cefalosporina 3ª + metro (IV)
Sem complicações:
- mínimos: dieta líquida + ATB VO > ambulatório
- exuberantes: dieta zero + ATB IV > internação
Colono após
- cirurgia: imunossuprimido, incapaz de excluir CA, fístula (colovesical, mais em homem)
Com complicações (abscesso >=4cm, peritonite, obstrução):
- abscesso > 4cm: drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva
- peritonite/obstrução: ATB + cirurgia de urgência (Hartman) + lavagem laparoscópica (se tipo III)
Cirurgia de Hartman?
Ressecção da lesão + rafia do coto retal + colostomia terminal
Isquemia mesenterica: vasos?
Grandes vasos (AMS)
Isquemia mesentérica aguda: causas?
Embolia (50%): cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente); dor abdominal desproporcional ao exame físico
Vasoconstrição (20%): isquemia não oclusiva (choque, vasoconstritor, cocaína)
Trombose arterial (15%): aterosclerose (doença vascular periférica)
Trombose venosa (5%): hipercoagulabilidade
Isquemia mesentérica aguda: clínica?
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL ao EF
- Temp retal < TAX (Lenander reverso)
- Metabolismo anaeróbio (acidose metabólica > taquipneia)
- irritação peritoneal (tardio)
Isquemia mesentérica aguda: dx?
- Lab inespecífico (leucocitose, acidose, aumento de lactato)
- Rx: achados tardios (pneumatose intestinal)
- angioTC: falha no enchimento de contraste (+ utilizado)
- angiografia mesentérica seletiva (gold)
Isquemia mesentérica aguda: tratamento?
Suporte:
- HV, ATB, DHE e AB
Embolia ou trombose:
- Heparinização: evita progressão da isquemia
- Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar alça
- Papaverina pós-operatória: evita vasoespasmo
Vasoconstrição:
- Papaverina intra-arterial: reestabelecer vascularização
Cirurgia:
- refratário, irritação peritoneal
Isquemia mesentérica crônica: clínica? Dx? Tto?
- Angina mesentérica (“comeu e doeu”)
- Emagrecimento (por sitofobia)
- doença aterosclerótica
Dx: angiografia mesentérica
Tto: revascularização
- cirurgia: jovens (derivação aórtica ou ilíaca)
- stents: idosos e comorbidades
Colite isquêmica: vasos? Fisipatologia? Clínica? Dx? Tto?
Pequenos vasos
Idoso + hipoperfusão (ex correção de aneurisma de aorta abdominal)
Colite > dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
- Clister opaco: sinal de thumbprinting (impressões digitais)
- Retossigmoidoscopia = mucosa inflamada
- Suporte clínico
- cirurgia: peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
Pancreatite aguda: causas?
Biliar (30-60%)
Alcoólica (15-30%)
Drogas, pós CPRE, idiopática, escorpião
Pancreatite aguda: dx?
Critérios de Atlanta (2 dos 3):
- clínica: dor abdominal em barra, náuseas, vômitos
- lab: amilase e lipase (+ especifica) > 3x LSN (sem relação com gravidade)
- imagem: TC (ideal após 72-96h em dúvida dx ou casos graves) + USG (colelitiase)
Pancreatite aguda: classificação leve x grave?
Critérios de Ranson >= 3: se na admissão já >=3 é grave, se não, esperar 48h; avaliado na enfermaria, não precisa UTI; não é imediato; não considera amilase, lipase e bilirrubina
APACHE >= 8: imediato; precisa estar na UTI
PCR >150 (>48h)
Pancreatite aguda: classificação de Atlanta?
Leve: sem falência orgânica ou complicações locais
Grave: falência orgânica persistente
Moderadamente grave: falência transitória (<48h) ou complicação local isolada
Pancreatite aguda: tratamento?
Leve:
- suporte: dieta zero, analgesia, HV, correção HE e AB
Mod-grave ou grave:
- CTI
- HV (reanimação volêmica por diurese)
- Analgesia (inclusive com opioides)
- ATB? Não!
- Suporte nutricional: ENTERAL* x NPT após 72h
- Vias biliares? CPRE se colangite ou icterícia persistente e progressiva
Pancreatite aguda: complicações não necróticas?
Coleção fluida aguda (30-50%):
- cd: expectante
- se infectado: punção + ATB
Pseudocisto pancreático (15%):
- não epitelizado
- >4-6sem (aumento amilase ou massa)
- tto: se sintomático ou complicação > EDA
Pancreatite aguda: complicações necróticas?
Necrose pancreática:
- estéril> expectante
- infectada > punção + necrosectomia + ATB (Imipenem) - TC com gás, sem nível hidroaéreo
WON (Walled-off necrosis):
- emparedada (>4 sem)
- intervenção: infectada, dor persistente ou falha nutricional
Pancreatite aguda: antes da alta??
Colecistectomia VLP
Leve: na mesma internação
Grave: após 6 sem
Pancreatite crônica: lesão? Causas?
Lesão irreversível (inflamação crônica, fibrose > destruição do pâncreas exócrino e endócrino
Alcoólica (70-80%)
Idiopática, genética, autoimune, metabólica
Pancreatite crônica: clínica?
Alcoolismo + episódios agudos de…
- Dor
- Esteatorreia (déficit de secreção enzimática)
- DM (destruição das ilhotas)
- Icterícia, colangite (fibrose e retração do colédoco)
Pancreatite crônica: dx?
- Amilase e lipase normais ou pouco aumentadas
- Histopatológico (gold, mas n faz)
Estruturais:
- TC: dilatação, calcificação e atrofia
- USG endoscópica: se intervenção endoscópica
Funcionais:
- Teste da secretina
Pancreatite crônica: classificação?
Grandes ductos x pequenos ductos
Pancreatite crônica: tratamento?
PALIATIVO
Todos: suspender álcool e tabagismo
Estatorreia:
- reposição oral de enzimas + IBP
- dieta fracionada e com baixa gordura
DM:
- hipoglicemiantes orais ou insulina
Dor:
- analgesia escalonada
- cirurgia se refratário
Pancreatite crônica: cirurgias possíveis?
Dilatação por cálculos/estenose:
- CPRE
- Descompressão cirurgica (Partington-Rochelle/Puestow modificado): se refratário e dilatação >7cm
- Pancreatectomia segmentar: se cálculo ou dilatação únicos
Doença parenquimatosa, sem dilatação:
- Pancreatectomia total
