Cir 8 - Trauma Flashcards
Atendimento inicial
1º: garantir segurança da cena e EPIs
Dps: avaliação primária (ABCDE)
A
- Estabilizar coluna cervical
- Via aérea pérvia?
- Via aérea artificial?
B
Oferecer O2 (10-12L/min)
Exame respiratório
Oxímetro
C
Circulação: acesso venoso, cristalóides, transfusão…
D
Glasgow, pupilas, extremidades
E
Expor todo o paciente + prevenir hipotermia
X-ABCDE
PHTLS (pré hospitalar)
Se exsanguinante > primeiro comprime
Estabilização da coluna
Colar + prancha + coxim
Perviedade da VA
Através da fonação
Se sim: oferecer O2 (10-12L/min)
Se não: afastar corpo estranho
Indicações e tipos de VA artificial
Apneia, proteção de VA, TCE grave (ECG <= 8)
- Definitiva: protege a VA com baronete na traqueia
- Temporária: não protege VA
Opções
- Intubação orotraqueal:
- utilizada
- se não conseguir….
- Máscara laríngea (ML):
- temporária
- não precisa de laringoscopia
- Combitubo (CT):
- temporária
- se não tem ou não quero ML/Ct….
- Cricotireoidostomia cirúrgica:
- cirúrgica e definitiva
- não fazer se <12 anos (laringomalácea)
- Cricotireoidostomia por punção:
- <12 anos
- sufoco
- temporária (máx 30-45 min - carbonarcose)
- Traqueostomia
- eletivo, 2º-3º anel traqueal
- se fratura de laringe (rouquidão, enfisema > tentar IOT > TQT)
Sem melhora ou piora com IOT
D O P E
Deslocamento
Obstrução
Pneumotórax
Equipamento
Trauma + hipotensão…
Choque hemorrágico e hipovolêmico (de tórax, abdome, pelve e ossos longos)
Acesso venoso
DOIS
PERIFÉRICOS
Se não conseguir periférico > veia central, dissecção de safena ou IO (crianças)
Cristaloide
RL ou SF 0,9% aquecido (37-40°C)
- 1 litro
- 20 ml/kg na criança
Estimativa de perda volêmica
Perda:
- Classe I: <750ml (15%)
- Classe II: 750-1500ml (15-30%)
- Classe III: 1500-2000ml (30-40%)
- Classe IV: >2000ml (>40%)
PA:
- Classe I: normal
- Classe II: normal
- Classe III: hipotensão
- Classe IV: hipotensão
FC:
- Classe I: <100
- Classe II: 100-120
- Classe III: 120-140
- Classe IV: >140
Sangue:
- Classe I: não
- Classe II: talvez
- Classe III: sim
- Classe IV: sim
FR:
- Classe I: 14-20
- Classe II: 20-30
- Classe III: 30-40
- Classe IV: >35
Hipotensão permissiva
Reanimação de controle de danos
- PA mínima para garantir perfusão tecidual adequada
- baixo risco de sangramentos
- não fazer no TCE (prejudicaria PPC)
Transfusão maciça
> 10 UI/24h ou >4 UI/1h
1CH : 1P : 1CP
Ácido tranexamico
Antifibrinolitico
- 1ª dose (1g) nas 1ªs 3h do acidente
- dose de reforço (1g) em 8h
- em sangramentos não compressiveis
Diurese
Alvo: 0,5 ml/kg/h
Não sondar se…
- sangue no meato
- retenção urinária
- hematoma perineal
- fratura de pelve
Tem que afastar lesão de uretra > uretrocistografia retrógrada
Controle de hemorragia
Comprimir feridas sangrantes
Torniquete > último caso
Pneumotórax hipertensivo
Ventilatório:
- Murmúrio diminuído ou abolido
- Hipertimpanismo
Hemodinâmico:
- Desvio da traqueia para o lado contralateral
- turgência jugular
- hipotensão
Dx é clínico, se E-FAST de prontidão, fazer!
Conduta imediata:
- Toracocentese de alívio: 4º-5º EIC anterior a LAM
- 2º EIC na LHC (crianças)
Conduta definitiva:
- Drenagem em selo d’água (5º EIC anterior a LAM)
Drenou e não melhorou ou mto escape aéreo?
Checar técnica!
Ou
Lesão de grande VA:
- dx: broncoscopia
- cd imediata: 2º dreno e/ou IOT seletiva
- cd definitiva: toracotomia
Pneumotórax aberto
Lesão >2/3 da traqueia, geralmente só manifestações ventilatórias (timpanismo e diminuição do murmúrio)
Cd imediata: curativo em 3 pontas
Cd definitiva: drenagem em selo d’água + sutura do orifício
Pneumotórax simples/espontâneo
Clínica mesma do aberto!
Cd: depende…
- Se for pequeno (20-30% do hemitorax): observação
- Se for submetido a transporte aéreo ou VM: drenagem
Tórax instável
- Fraturas em >= 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
Clínica:
- dor (é o que compromete a vida, junto com a contusão pulmonar)
- respiração paradoxal
Cd:
- suporte: analgesia e O2
- se hipoxemia grave, IOT + VM
Contusão pulmonar
Rx: consolidações
Cd:
- suporte: analgesia e O2
- oximetria e gasometria
- IOT e VM se hipoxemia
Hemotórax
Sangue no espaço pleural
É autolimitado
Clínica:
- murmúrio diminuído; jugular colabada, hipotensão
- macicez, desvio da traqueia pro lado contralateral
Cd: drenagem em selo d’água
Hemotorax maciço
- Drenagem de >1500ml imediatamente
- Débito constante >200-300ml, 2-4h
- Necessidade persistente de transfusão
Cd: toracotomia de urgência
=/ de toracotomia de emergência:
- em PCR após trauma de tórax + sinais de vida
- objetivando: massagem direta, acesso ao saco pericárdico, controle de hemorragia, clampear aorta distal, embolia gasosa
Temporalmente cardíaco
Líquido no espaço pericárdico (100-150ml)
Clínica (150-200ml): triade de Beck
- turgência jugular
- hipotensão
- hipofonese de bulhas
+ pulso paradoxal: diminuição de PAS durante inspiração
Dx: clínica + FAST
Cd: Toracotomia imediata (ideal)
- Cd temporária: pericardiocentese (15-20ml)
Contusão cardíaca
Clínica: insuficiência cardíaca (ICD), taquicardia inexplicável!!!!!
Dx: ECG > BRD; ECO > disfunção do VD
Cd: monitorização por 24h
Trauma aórtico
Mecanismo: aceleração + desaceleração
Clínica:
- Pulsos diminuídos em MMII e mantidos em MMSS (lesão ao nível do ligamento arterioso)
Dx:
Rx:
- mediastino >8 cm, perda do contorno aórtico, desvio IOT/CNG pra D
Angio TC helicoidal (+ usado), arteriografia (gold)
Reparo pode aguardar 24h
Trauma diafragmatico
Transição toracoabdominal:
- linha intermamilar a rebordo costal
- ponta das escápulas a rebordo costal
Penetrante:
- menos sintomas
- lesões coincidem com o tamanho do objeto
Contuso:
- ruptura por aumento de pressão
- lesões maiores e mais graves
- 5-10cm; postero-lateral E
Dx:
- Rx: herniacao do conteúdo
- Tc não olha bem!!!!
- VIDEOLAPAROSCOPIA ou videotoracoscopia > se dúvida com Rx
Trauma abdominal: exames utilizados?
TC, lavado peritoneal diagnóstico, FAST, videolaparoscopia
Tc
- Melhor exame pro trauma contuso
- classifica lesões e avalia retroperitoneo
- não avalia bem delgado, vísceras ocas e diafragma
- exige ESTABILIDADE hemodinâmica
Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
Trauma contuso + instabilidade
Positivo se:
Aspirado inicial:
- >10ml sangue
- conteúdo TGI
Pós-lavado:
- bactérias
- hemácias >100.000/mm3
- leucócitos >500/mm3
- fibras alimentares ou bile
FAST
Trauma contuso + instabilidade
Onde?
1- Saco pericárdico
2- Espaço hepatorrenal
3- Espaço esplenorrenal
4- Hipogástrio/fundo de saco
E-FAST: hemo/pneumotórax
Videolaparoscopia
- Lesões na transição TA
- Dúvidas diagnósticas
- Exige ESTABILIDADE hemodinâmica
Órgãos mais lesados
Trauma fechado/contuso: BAÇO
Trauma aberto/penetrante:
- arma fogo: delgado
- arma branca: fígado
Abdome cirúrgico
Penetrante:
- choque
- peritonite
- evisceração
Contuso:
- peritonite
- retro/pneumoperitônio
Penetrante não cirúrgico
Não tem choque, peritonite e evisceração
ARMA DE FOGO: sempre laparotomia
- se flanco e dorso + estável: TC
ARMA BRANCA: Exploração digital
- neg: alta
- posit/dúvida: observação 24h (EF e HMG 8-8h)
sem alteração: dieta + alta
abd cirúrgico: laparotomia
leucocitose/ queda Hb >3: TC/laparoscopia/laparotomia
Contuso não cirúrgico
- Não tem peritonite ou retro/pneumoperitônio
- Avaliar estabilidade hemodinâmica
ESTÁVEL:
- TC pra ver grau das lesões
- pode fazer FAST antes da TC
INSTÁVEL:
- não politrauma: laparotomia
- politrauma: FAST/LPD > + > laparotomia
Conduta conservadora
- Só com estabilidade hemodinâmica
- Sem outras indicações de laparotomia
- Com condições de observação/intervenção (Médico, TC, angioembolização)
Fraturas de pelve
- Compressão lateral (60-70%)
- Compressão vertical (5-15%)
- Compressão AP (15-20%)
Compressão AP (open book)
- instabilidade
- sangramento venoso e ramos de arterial ilíaco interno
- fratura + hipotensão: AMARRAR a pelve ao nível do trocanter maior do fêmur
- fixação externa é opção
Se não parar de sangrar: ARTERIAL
- angioembolização (ideal)
- packing pré-peritoneal (tamponamento)
- FAST > sangue intraperitoneal > sim > laparotomia
TCE: escala de coma de Glasgow
Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: <=8
- monitorizar a PIC, alvo <22; PPC alvo 60-70
Glasgow P
- ambas reagem: 0
- 1 P reage: 1
- nenhuma reage: 2
Lesões cerebrais focais
Local:
- Subdural: espaço subdural
- Extradural: espaço epidural
Vaso:
- Subdural: veias ponte
- Extradural: a. meningea
Epidemio:
- Subdural: + comum, atrofia cortical (idoso, alcoólatra)
- Extradural: + raro, pancada no temporal
Clínica:
- Subdural: progressiva
- Extradural: intervalo lúcido
Imagem:
- Subdural: em crescente
- Extradural: biconvexa
Cirurgia: se desvio da LM >= 5mm
Tratamento da PIC
- Inicial: elevar cabeceira, centralizar cabeça, colar cervical bem posicionado
- Passo 2: anestesia e analgesia
- Passo 3: terapia osmolar (salina ou manitol)
- Passo 4: hiperventilação leve (PCO2 30-35mmHg)
Lesão cerebral difusa
Mecanismo:
- Concussão: desaceleração súbita
- Lesão axonal difusa: desaceleração + cisalhamento
Definição:
- Concussão: perda temporária de função neurológica
- Lesão axonal difusa: perda imediata e duradoura da consciência
Clínica:
- Concussão: perda de consciência <6h; clássico: segundos-minutos; amnésia, confusão, convulsão
- Lesão axonal difusa: coma >6h; glasgow baixo e TC “inocente”
Trauma vascular abdominal: zonas do retroperitoneo?
Zona 1: linha média
- aorta, tronco celíaco, AMS, AMI, VC
- SEMPRE abordagem cirúrgica
Zona 2: ao redor das lojas renais
- parênquima e vasos renais, adrenais
- penetrante: sempre cirúrgico
- contuso: não explora, exceto de expansão ou sangramento ativo
Zona 3: pelve
- vasos ilíacos ou fraturas pélvicas
- penetrante: sempre cirúrgico
- contuso: não explora, exceto se expansão ou sangramento ativo
Tratamento cirúrgico e manobras?
- exposição ampla, controle proximal e distal
- reparo adequado (mantém a patência); enxertos (autologos/sintéticos)
- cobertura dos vasos (interposição de tecidos)
Mattox: rotação visceral medial E
- libera cólon, baço, rim, corpo + cauda do pâncreas, fundo gástrico
- exposição de toda aorta, desde hiato até ilíacas
Kocher: rotação visceral medial D
- libera cólon D, duodeno + reflexão para linha média
- exposição do segmento infra-hepático da VCI, VP e origem da AMS
Cattel: extensão medial de Kocher
- libera do meso até o ligamento duodenojejunal
- delgado e cólon D em direção ao tórax
- maior visualização do retroperitonio
Trauma esofágico
Abordagem:
- superior/médio: toracotomia postero-lateral D (4º-5ºEIC)
- inferior: toracotomia E (6º-7º EIC)
- JEG: laparotomia
Reparo primário + drenagem
Trauma gástrico
Cirurgia: reparo primário
Trauma duodenal
LACERAÇÃO:
Clínica: retropneumoperitôneo
- escoliose antalgica
- dor lombar irradiando até região escrotal
- crepitação ao toque retal
Radio: ar delineando os rins
Cd: reparo primário
CONTUSÃO (hematoma)
Clínica: hematoma de parede duodenal
- obstrução gástrica: náuseas, vômitos, distensão
Radio: mola em espiral/empilhamento de moedas; melhor exame: TC
Cd:
- descompressão com cateter;
- NPT por 5-7 dias
- não melhorou em 14 dias: cirurgia
Trauma intestinal
SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA!!
Cirurgias:
- Rafia primária: <50% da circunferência
- Ressecção + anastomose: >50% da circunferência
Trauma cólon
Local mais comum: transverso
Cirurgias:
- Rafia primária: leve; <50% da circunferência
- Ressecção + anastomose: + grave, >50% da circunferência
- Colostomia/ controle de danos: +++++ grave, >50% da circunferência, instabilidade hemodinâmica, >4-6 concentrados de hemácias, tardia (>4-6h), contaminação com peritonite
Trauma de reto
Cirurgias:
- >25% da circunferência: colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
Empalamento:
- inicial: sedação (BDZ) e tentar retirada manual
- não resolveu: anestesia e tentar retirada
- não resolveu/falta pedaço: cirurgia
Trauma de pâncreas
Se não há lesão do ducto: reparo 1º + drenagem
Tem lesão do ducto:
- corpo e cauda (a E da VMS): Pancreatectomia distal + drenagem
- cabeça (a D da VMS): lesões simples (reparo 1º + drenagem); lesões graves/junto com duodeno (Whipple + drenagem)
Trauma de baço
Sinal de Kehr: dor referida em ombro > hemoperitonio
Cirurgia se: TC com lesão grau IV (desvascularização de >25%) ou V (baço pulverizado/lesão grave no hilo)
- Rafia/esplenectomia parcial/total
- Arteriografia com angioembolização em hospital com recursos
Vacinar (após o 14ºd de pós op):
- Pneumococo
- Haemophilus
- Meningococo
Trauma de fígado
Conservadora: estabilidade hemodinâmica/controlou com angioembolização
Cirúrgica: instabilidade/ TC com lesão grau VI (avulsão hepática)
- lesões simples: compressão, hemostaticos tópicos, rafias
- lesões complexas: ressecção segmentar
- sangramento profuso: manobra de Pringle**
- Clampeamento do lig hepatoduodenal
- não parou: controle de danos com compressas! > segmento retro-hepático da VCI ou veias hepáticas
Trauma renal
Hematúria (manifestação mais frequente, mas não obg, não tem relação com grau da lesão)
+ história de trauma em flanco/lombar
Abordagem:
- se estável: TC em 3 fases
- lesões menores: não afinagem sistema coletor (graus I, II, III)
- lesões maiores: atingem (graus IV, V)
I, II, III: conservador
IV: controverso; se estável: conservador; angioembolização se “blush” arterial
V: nefrectomia
Trauma de uretra
Anatomia:
- uretra posterior: prostática + membranosa
- uretra anterior: bulbar + peniana + glandular
Mecanismos:
- posterior: fraturas e luxações de pelve
- bulbar: “queda a cavaleiro”
- peniana: trauma penetrante, mordedura ou fratura de cavernosos
Investigação: uretrografia retrógrada
Cd:
- inicial: não passar cateter vesical!!!
- Realizar descompressão por cistostomia (aberta) - se grávida ou fx de pelve, fazer cistostomia supra-umbilical
Trauma de bexiga
Mecanismos:
- Intraperitoneal: aumento súbito da pressão intra-abdominal
- Extraperitoneal: fraturas e luxações de pelve
Investigação: cistografia retrógrada
Cd:
Laparotomia com rafia da lesão;
- intraperitoneal ou
- lesão do colo vesical ou
- fragmentos ósseos na parede vesical ou
- aprisionamento da parede
Extraperitoneal: cateterismo vesical por 14d
Trauma cervical - zonas?
1:
- base do pescoço e desfiladeiro torácico
- fúrcula esternal > cricoide
- acesso cirúrgico difícil: ^ mortalidade
2:
- cricoide > ângulo da mandíbula
- acesso cirúrgico mais fácil
- carótidas, vertebrais, jugulares e trato aerodigestivo
3:
- ângulo da mandíbula > base do crânio
Conduta
Lesão óbvia: cirurgia
- instabilidade, sangramento ativo, hematoma expansivo, lesão aerodisgestiva
Estável e sem indicação imediata:
- Angio TC, arteriografia, Doppler
- Laringoscopia, broncoscopia, EDA, Esofagografia
Não violou platisma: superficial
- só rafia
Fratura de face
TC é o grande exame > face ou seios da face
Classificação de LeFort
I: “Guérin” ou disjunção dentoalveolar
II: Separa maxilar e nasal do frontal
III: igual a II, mas acomete órbita
Traumas coluna vertebral
Luxação atlanto-occipital:
- síndrome do bebê sacudido
- flexão + distração
Fratura de Jefferson (Atlas C1)
- Explosão (alta energia) / 4 partes / arco anterior e posterior
- força axial > mergulho, objeto na cabeça
Fratura do Áxis (C2):
- descontinuidade do odontoide
- hiperextensão cervical: “enforcado”
Fratura de Chance:
- vértebra torácica
- desaceleração: cinto de segurança de 2 pontos
Trauma raquimedular: Dermatomos?
C5: ombros, deltóides
T2: axilas
T4: mamilos
T8: xifoide
T10: umbigo
T12: sínfise púbica
L1-L5: MMII (L3 > joelho)
S4 e S5: esfíncter perianal
Choque neurogênico x medular
Neurogênico:
- hipotensão, diminuição de FC
- lesão do simpático: perda do tônus vasomotor (vasodilatação)
- se T6 ^: ausência de taquicardia
- volume + vasopressores +/- atropina
Medular:
- não tem hipotensão
- pancada na medi-la > arreflexia pós trauma medular + flacidez
Tríade letal do paciente politraumatizado
Hipotermia, acidose, coagulopatia
Queimaduras tipos
1º grau (epiderme):
- eritema
- analgesia/hidratantes
2º grau (derme):
- bolhas + dor
- superficial: eritema
- profunda: palidez
- curativo +/- enxerto pra profunda
3º grau (subcutâneo):
- escara
- enxerto +/- escarotomia
4º grau (osso/músculo):
- elétrica grave
- estimular diurese +/- fasciotomia
Conduta 1
É trauma!!!! Fazer ABCDE
Conduta 2
Definidor internação em CTQ
- segundo grau >10% SCQ
- terceiro grau: qualquer %
- face, mão/pés, grandes artt.
- olhos, períneo/genitália
- lesões por inalação
- química ou elétrica grave
- comorbidade que pode piorar pela queimadura
Conduta 3
Definir se precisa de IOT
Rouquidão, estridor, diminuição de consciência
Definir reposição volêmica
Ringer lactato aquecido
1ªs 24h:
Parkland: 4ml x peso x SCQ
ATLS: 2ml (adulto); 3ml (<14a/<=30kg); 4ml (elétrica grave)
1/2 nas 1ªs 8h e outra 1/2 nas próximas 16h
Como avaliar reposição?
Diurese >= 0,5 ml/kg/h
<14 a/ <=30kg: 1ml/kg/h
Elétrica grave: 1-1,5ml/kg/h
