Chronischer Schmerz Flashcards
Was ist Schmerz?
- „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis,
- das mit aktueller /potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist
- oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben
wird.“
= Definition der International Association for the Study of Pain (IASP)
Die verhaltensmedizinische Perspektive von Schmerz
- Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlicher/potenzieller Gewebeschädigung
zsmhängt / in den Worten einer solchen beschrieben wird. - Schmerz ist ein multidimensionales Phänomen, das von afferenten
und efferenten Faktoren auf der Ebene des Rückenmarks moduliert
wird und neben der sensorische-diskriminativen auch eine
motivational-affektive und eine kognitiv-bewertende Komponente hat.
Schmerzstörung (auch somatoforme Schmerzstörung): Definition
A. Schmerzen, die klinisch bedeutsam beinträchtigen
B. Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen
Funktionsbereichen
C. Psychische Faktoren spielen eine wichtige Rolle für Beginn,
Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung
D. Schmerzen werden nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht
- Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren
- Schmerzstörung in Verbindung mit sowohl psychischen Faktoren
wie einem medizinischen Krankheitsfaktor
- Schmerzstörung in Verbindung mit medizinischen
Krankheitsfaktoren
Schmerzstörungen: Komorbiditäten
- Depressive Störungen
- Angststörungen
- Somatoforme Störungen
- Störungen durch Substanzkonsum
- Persönlichkeitsstörungen
Spannungskopfschmerz: Charakteristika + Auslöser
A) Charakteristika: • immer beidseitig • wie ein enges Band um den Kopf • dumpf - drückend • keine Übelkeit oder Sehstörungen • 30 min bis mehrere Tage
B) Auslöser (unvollständig): • Schlafmangel • Wetterwechsel • Stress, psychische Belastung • Sehschwäche • physische Belastung
Migräne: Charakteristika
- pulsierend, pochend
- häufig einseitig
- oft Übelkeit, Erbrechen
- Licht- und Lärmempfindlichkeit
- häufig verschiedene Stadien
Schmerz: Kulturhistorische Perspektive - Schmerz und deren Ursachen
A) Vorzeit:
Ursache: mechanisch, wenn äusserlich sichtbar oder Besessenheit durch Geister/ Dämonen, wenn innerliche Schmerzen
B) Antike
Ursache: Schmerz = Ausdruck von Krankheit, Dyskrasie, Entzündung
C) Mittelalter
Ursache: Christentum: Leiden ist Gott gewollt, Schmerz entsteht als
Strafe für Versündigung
D) Renaissance / Neuzeit
Ursache: Kriegsverletzungen (durch Schwerter, Äxte, Schusswaffen)
E) 18. JH
Ursache: Versteifungen, Krämpfe, energetisches Ungleichgewicht
F) 19. JH
Ursache: Physiologische Grundlagen werden erforscht
Kulturhistorische Perspektive: Antike - Dyskrasie
Dyskrasie: Ungleichgewicht der Körpersäfte Blut, Schleim, gelbe
und schwarze Galle
Transkulturelle Aspekte des Schmerzerlebens: Das „Mamma Mia-Syndrom“
= Südländer empfinden Schmerzreize stärker als Nordländer
Schmerzerleben: Verhaltensantworten und Normen - Verhalten vs. Eigene Empfindungen
Das Schmerzverhalten spiegelt oft nicht die innere Wirklichkeit des
Schmerzleidenden, sondern ist an den jeweils gültigen Normen der Kultur orientiert!
- „Tränen als Ventil des leidenden Körpers, solange der Schmerz anhält.“ (Italien)
- „Ein Indianer kennt keinen Schmerz.“ (Deutschland)
- „Between Death and Shame Death has the greater beauty.“
- (Baribas)
- „Das Zeigen von Schmerz beeinflusst ihn nicht.“ (Irland)
- „Offenes Zeigen von Emotionen ist zu vermeiden, auch wenn diese schmerzbedingt sind.“ (China)
Transkulturelle Aspekte: Unterschiedliche Determinanten des Schmerzerlebens
- Ätiologische Vorstellungen (Bedeutungsgehalt für den Schmerzleidenden)
- Ursachen (externe/interne)
- Innere Konflikte (speziell Entwurzelung)
- Sünde vs. Interdependente Schmerzgenese
Physiologie des Schmerzes: Descartes‘ Vorstellung
= Schmerz wird von der Peripherie ins Zentrum geleitet
Glockenzug-Metapher:
- Schmerzreiz (z.B. Feuer = Ziehen des Glockenzuges)
- Schmerzwahrnehmung in der Zirbeldrüse im Gehirn (= Läuten der
Glocke).
Was ist ein Nocizeptor?
= Die spezialisierten Schmerzsensoren
• Nozizeptoren sind periphere, freie Nervenendigungen sensibler Neurone
• Man unterscheidet zwei Typen freier Nervenendigungen:
- Aδ-Fasern
- C-Fasern
• Erregung der Nozizeptoren durch:
- Mechanische Reize
- Thermische Reize
- Chemische Mediatoren (Bradykinin, Serotonin, Histamin,
Prostaglandine, H+-Ionen, K+-Ionen, Leukotriene)
Welche Signale sendet eine C-Faser ins Gehirn? Wie fühlt sich die die Erregung einer Aδ-Faser an?
• Aδ-Faser: Afferenzen für Temperatur, Schmerz, tiefe
Druckempfindlichkeit, Gelenkstellung
➜ scharfer, stechender, gut lokalisierbarer Schmerz, Jucken
• C-Faser: Afferenzen für Temperatur, Schmerz, Jucken, diffuse, taktile Empfindung von Haut und Eingeweiden
➜ dumpfer, brennender Schmerz
3 Stufen der Schmerzverarbeitung
- werden zentral bearbeitet; über Rückemarkt weitergeleitet
- Reizaufnahme über Nozizeptoren in der Peripherie (innere Organe, Haut)
- Rückenmark: Aufnahme von Schmerzimpulsen Umschaltung auf
nachfolgende Nervenzellen, Weiterleitung zum Gehirn
3.Gehirn = zentrale Schaltstelle, Verarbeitung von Schmerzimpulsen
v.a. im Hirnstamm, Zwischenhirn, Hirnrinde
Neuronale Verarbeitung + Verstärkung und Hemmung der Signale
- Aus der täglichen Erfahrung wissen wir, dass kein linearer Zsmhang zwischen Ausmass der Verletzung und empfundener Schmerzintensität besteht.
- Schmerzimpulse werden auf vielen Ebenen des ZNS moduliert:
• Deszendierende Hemmung: Aktivierung von absteigenden
Nervenbahnen, die im Rückenmark den Einstrom weiterer
Schmerzimpulse drosseln
• Endorphine: ,körpereigene Analgetika, die bei einem akuten
Geschehnis ausgeschüttet werden und eine Schmerzlinderung
bewirken
• Segmentale Hemmung: Weiterleitung der Schmerzimpulse wird
durch hemmende Interneurone verhindert
Die Gate-Control Theorie
= Modulation of pain information by a gate mechanism
Wann ist die Gate-Kontroll-Theorie richtig?
1) dass sie eine hohe Schmerzwahrnehmung bei gleichzeitig
niedrigem “Schaden” erklärt (wie Rückenschmerz)
2) dass sie eine relativ niedrige Schmerzwahrnehmung bei
gleichzeitig hohem Schaden erklärt (z.B. im Sport oder in einem
“Nagelbett”).
3) allerdings erklärt sie Verstärkungslernen, soziale Einflüsse oder
andere Lernprozesse nur unzureichend!
Was versteht man unter der kortikalen Reorganisation nach einer
Amputation?
Verschiebung der Mundrepräsentation in das Areal, das früher die amputierte Hand repräsentierte, bei einem Patienten mit Phantomschmerz. Der Pfeil gibt das Ausmaß der Reorganisation im
primären somatosensorischen Kortex an.
Operantes Lernen bei Schmerz
Mechanismus –> Beispiel
- Positive Verstärkung von Schmerzverhalten –> Zuwendung, Aufmerksamkeit
- Negative Verstärkung von Schmerzverhalten –> Abnahme von Schmerz durch Einnahme von Medikamenten, Inaktivität
- Mangelnde Verstärkung für gesundes Verhalten –> Beachtung des Patienten nur, wenn Schmerz auftritt
Unterschiede akuter & chronischer Schmerz
A) Dauer
- einige Sekunden bis einige Wochen VS. länger als 3 resp. 6 Monate oder wiederkehrend z.B. Migräne
B) Auslöser
- Akuter Schmerz: exogen (Schmerzreiz) / endogen (Entzündung)
- Chronischer Schmerz:
- kein klarer Zusammenhang: Schädigung – Schmerz
- körperliche Schädigung z.T. identifizierbar aber nicht
behandelbar (Rheuma, degenerative Erscheinungen)
- körperlicher Status erklärt das Schmerzausmass nicht eindeutig
C) Beendigung
- Wegfall der Störquelle VS. Nicht
D) Lokalisation
- klar lokalisierbar VS. Schmerz betrifft meist grosse Gebiete, oft
nicht klar lokalisierbar
E) Vegetative Reaktion
- Stressreaktion: Herzfrequenz ➹, Blutdruck ➶, Pupillendilatation. motorische Reflexe VS. keine vegetative Veränderung
F) Messbarkeit
- sensorisch evozierte Schmerzpotentiale messbar (gekoppelt an Sinnesreiz) VS. keine sensorisch evozierten Schmerzpotentiale
messbar
G) Funktion
- Warn- und Schutzfunktion löst heilungsförderliches Verhalten aus: weg von der Schmerzquelle, Vermeidung, Ruhe, Schonung VS.
Warnfunktion verloren, keine konkreten Massnahmen, Schmerz
zu beenden. Nicht die Ursache, sondern das Symptom „Schmerz“ wird zum Problem
H) Bedeutung
- klare Ursache, Wissen um die zeitliche Begrenztheit des Zustandes, Überbrückung mit Analgetika macht akuten Schmerz kontrollierbar; sozial: Mitgefühl VS. Keine klare Kausalattribution
möglich, erlernte Hilflosigkeit, dysfunktionale kognitive Verzerrungen, depressive Verarbeitung Frustration
Aggression, endlose Suche nach der „wahren“ Ursache, sozial: schwindendes Mitgefühl
Chronischer Schmerz: Zsmfassung/Fazit
• Fehlverarbeitung im Nervensystem
• Bei anhaltenden Schmerzreizen - Zunahme der Empfindlichkeit des „Schmerzsystems“ auf allen 3 Ebenen des schmerzleitenden
Systems (Peripherie, Rückenmark, Gehirn)
• Lernprozess bei chronischen Schmerzen
• Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses
• Sensibilisierungsvorgänge: Nichtschmerzhafte Reize werden als
schmerzhaft empfunden
• Als chronischer Schmerz wird ein Schmerz bezeichnet, der länger
als 6 Monate besteht
Ursachen:
• Therapie der Grunderkrankung nicht ausreichend
• Patient wurde mit seinen Schmerzen nicht ernst genommen
• Patient meint, Schmerzen aushalten zu müssen, geht nicht zum
Arzt
• Der behandelnde Arzt ist der sicheren Schmerztherapie nicht
mächtig
➜ Schmerzkrankheit
Was ist ein Schmerzgedächtnis?
Bei chronischem Schmerz: Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses= Schmerz besteht fort auch nach Beseitigung der Ursache
Was versteht man unter einer „multiaxialen“ Diagnostik? Führen Sie ein Beispiel auf!
Wie kann eine Chronifizierung von Schmerz entstehen?
- Intensiver wiederholter potentiell aversiver Reiz
- Stresserfahrung + Diathese (Disposition, Traumatisches
Erlebnis, Lernen) - Reaktionsstereotypie: Spasmus und Ischämie der Rückenmuskeln; Anoxia; Antrophie
- Schmerzerfahrung und Reaktion + Externale Verstärkung des Schmerzverhaltens + Angst vor Bewegung und Schmerz
- Schmerzerfahrung und Reaktion
–> cf Das Diathese-Stress-Modell chronischer Schmerzen
Schmerzmessung
Schmerzempfindung auf vier Ebenen:
• Kognitive Faktoren: das Bewusstwerden des Schmerzes
• Affektive Faktoren: emotionale Schmerzverarbeitung, Schmerzerleben
• Schmerzverhalten: bewusste und unbewusste Schmerzbewältigung über Gestik und Mimik
• Vegetative Faktoren: z.B Steigerung der Herz- und Atemfrequenz
Klinische Schmerzmessung
• Schmerzskalen: subjektive Erfassung der Schmerzqualität
• Schmerztagebücher: Schmerzintensität im zeitlichen Verlauf,
funktionale Bedingungen
• Schmerzfragebögen: Schmerzverhalten, Bewältigungsverhalten,
Einstellung
• Schmerzanamnese
• Verhaltensbeobachtung: Fremdbeobachtung, Training!
• Biologische Schmerzmessung: elektrophysiologisch (EMG, EP),
biochemisch, neurophysiologisch, psychophysiologi
Medikamentöse Therapie: Abhängigkeit
• Grosses Problem: Medikamentenabhängigkeit
• Zentral und psychotrop wirksame Medikamente machen abhängig
• Bei den Schmerzmitteln betrifft dies zum einen die Opioide, zum
anderen Kombinationspräparate (1993: 75% aller verordneter Schmerzmittel = Kombi)
• Iatrogene Abhängigkeit = durch ärztliche Verschreibung verursacht
–> Opioidkrise
Schmerz in der psychologische Therapie
• Schmerz wird nicht als direkter Ausdruck einer organischen
Schädigung verstanden, sondern als psychophysisches
Gesamtereignis, an dessen Entstehung und Aufrechterhaltung neben körperlichen auch verhaltensmässige, kognitive und
affektive Komponenten beteiligt sind
• Schmerz wird auf mehreren Ebenen verarbeitet, biologische
und psychische Faktoren interagieren miteinander
Psychologische Therapie: Verbal - subjektive Ebene
• Dysfunktionale Kognitionen:
„Ich halte das nicht mehr aus.“ „Alles wird immer schlimmer.“ „Ich bin ein hoffnungsloser Fall.“
Kontrollverlust, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Angst, Depression
• Therapieziele:
Veränderung des negativen inneren Dialogs Selbstkontrolle über
Gedanken, Gefühle und Verhalten
• Interventionen:
- PMR
- Imagination (innere Ablenkung)
- kognitive Umstrukturierung,
- Förderung positiver Aktivitäten (äussere Ablenkung)
Psychologische Therapie: motorisch - verhaltensmässige Ebene
• Zeitkontingente Medikamenteneinnahme
nach Schema, langsamer Abbau der Medikation
• Planung körperlicher Aktivität
z.B. tgl. 15 Min. auf Hometrainer, langsam steigern
• Arbeitsabläufe vollständig ausführen:
Zerlegung grösserer Arbeiten in kleinere Abschnitte Planung von Pausen
• Schmerzverhalten ignorieren:
emotionale Zuwendung bei nicht-schmerzassoziiertem Verhalten,
Einbezug der Angehörigen
• Förderung der Genussfähigkeit
Genusstraining, Fokussierung auf Wohlbefinden
Psychologische Therapie: Psychophysiologische Ebene
• Stressreaktionen sowie Disposition können zu chronisch erhöhtem
Muskeltonus und damit zu Muskelschmerzen führen
• Interventionen:
- PMR, AT, Imagination
- Hypnose: fremd- und autosuggestive Beeinflussung der
Schmerzwahrnehmung
- Biofeedback: implizite physiologische Regelprozesse werden
bewusst gemacht (Atem-, Puls- oder Muskeltonus-Feedback)
Effektivität von Therapie bei chronischen Schmerzen
- Medizinische Therapie: Zunahme des Schmerzes
- Operantes Training: Abnahme des Schmerzes
Welche Rolle spielen Erwartungen, Emotionen und Gedanken bei der Aufrechterhaltung von chronischem Schmerz?
Fazit
• Patienten mit Schmerzstörungen bewegen sich auf der Schnittstelle zwischen Medizin und Psychologie
• Interdisziplinäre Behandlung notwendig
• Psychische Faktoren bei der Schmerzverarbeitung heisst nicht,
dass die Schmerzen eingebildet sind
• Realistische Zielsetzung: Verbesserung des Umgangs mit dem
Schmerz
