Choque Flashcards
Qual é a definição de choque?
Choque é um estado de insuficiência circulatória aguda, caracterizada por redução da perfusão tecidual, levando a uma inadequada oferta de O2 e disfunção orgânica
Quais são os 4 tipos de choque?
Distributivo
Cardiogênico
Hipovolêmico
Obstrutivo
Como podemos caracterizar o choque hipovolêmico quanto à pré-carga, RVS e DC?
Pré-carga diminuida
RVS aumentada
DC diminuido
Quais são as possíveis causas de choque hipovolêmico?
Desidratação (baixa ingesta em idosos) Trauma Queimaduras Perdas pelo TGI Perdas para o 3° espaço
Como podemos caracterizar o choque distributivo quanto à pré-carga, RVS e DC?
Pré-carga baixa
RVS baixa -> vasodilatação
DC alto ou baixo
Quais as principais causas de choque distributivo?
Sepse
Anafilaxia
Choque neurogênico
Pancreatite não septica
Como podemos caracterizar o choque cardiogênico quanto à pré-carga, RVS e DC?
Pré-carga alta
RVS alta
DC baixo
Quais as principais causas de choque cardiogênico?
IAM ICC Cardiopatia chagásica Bradicardias sintomáticas Doenças valvares
Como podemos caracterizar o choque obstrutivo quanto à pré-carga, RVS e DC?
Pré-carga baixa
RVS alta
DC baixo
Quais as principais causas de choque obstrutivo?
TEP
Pneumotórax
Tamponamento cardíaco
Quais são as principais causas de choque, em ordem de frequência?
1- Distributivo (sepse) 2- Cardiogênico 3- Hipovolêmico 4- Distributivo não sepse 5- Obstrutivo
Quais são os sinais clínicios de hipoperfusão tissular?
Alteração no nível de consciência DU reduzido Taquicardia TEC >3s Pele pegajosa e fria Lactato alto
Como suspeitar de choque?
Hipotensão arterial + sinais de hipoperfusão tissular
Qual exame de imagem a beira-leito pode ajudar a determinar o tipo de choque?
Ecocardiograma
Quais achados do eco podem indicar choque cardiogênico?
Disfunção de contratibilidade DC baixo VE dilatado Musculatura fraca VCI dilatada
Quais achados do eco podem indicar choque distributivo?
Coração normal
Função VE normal
VCI pode estar diminuida
Quais achados do eco podem indicar choque hipovolemico?
Coração pequeno, pouco sangue
Contratibilidade normal ou aumentada
VCI murcha
Quais achados do eco podem indicar choque obstrutivo?
Trombo na artéria pulmonar principal
Alteração da contratibilidade de VD
Derrame pericárdico
Qual a fisiopatologia do choque?
Desbalanço entre oferta e consumo de O2
Qual parâmetro hemodinâmico indica oferta de O2? Quais outros fatores interferem em seu resultado?
DO2 Interfere: -DC - Hb - SatO2 - PaO2
Na avaliação inicial, o que pode nos ajudar a determinar a gravidade do quadro?
Idade e comorbidades
Tipo de choque
Progressão clínica e temporal do choque
Como fazer a avaliação inicial do paciente com choque?
Anamnese e exame físico Monitorização <3 contínua Monitorização contínua de SatO2 Pressão não-invasiva 2 acessos venosos calibrosos ECG em 10 min Laboratório Imagem
O que devemos buscar na anamnese do paciente em choque?
Informações que possam ajudar a determinar a causa (tempo de início, sintomas associados, HPP, etc), medicamentos de uso contínuo ou uso recente (estrógenos)
O que devemos buscar no exame físico do pct chocado?
Todos os sinais de hipoperfusão tissular periférica
Quais exames laboratoriais devemos solicitar para ajudar na investigação de choque?
Hemograma completo Sangue para culturas PCRt Coagulograma Eletrólitos Função renal e hepática Amilase/lipase Enzimas cardíacas GSA com lactato
Quais os valores de lactato nos chamam atenção? Como ele pode nos ajudar?
Lactato >2 mmol/L
Lactato >4 mmol/L
Diagnóstico (choque), prognóstico e acompanhamento (clearence). Devemos fazer a curva do lactato para avaliar a efetividade da terapia proposta
Quais são os 2 pilares do tratamento inicial?
Diagnóstico rápido e ressucitação empírica (mesmo antes de resultado laboratorial e imagem)
Quais são as intervenções críticas que possivelmente devemos realizar inicialmente?
IOT+VM
Acesso venoso central
Cardioversão elétrica
Quando pensar em IOT+VM no paciente em choque? Pq?
Pct ventilando mal, com SatO2 baixa
A VM vai reduzir o consumo de O2 dos músculos respiratórios e aumentar oferta de O2
Quando pensar em acesso venoso central?
- Acesso periférico inadequado
- Uso de drogas (nora)
- Monitorização de SVO2
Quais as indicações pra cardioversão elétrica no choque?
Taquiarritmias como FA de alta resposta ou TV sustentada
Quais os exames de imagem possíveis na investigação do choque?
Ecocardiograma
TC
Como o eco pode ajustar na investigação do choque?
Pode ser feito a beira-leito. Observa volemia (VCI, pressões AE, tamanho VD) e ajuda no dx (tamponamento, TEP, dissecção aorta)
Pq a TC é um bom metodo de imagem no choque?
Sim, porém, precisamos ponderar o risco/benefício do transporte do paciente.
Pedir tórax, abdome e pelve. Avalia focos infecciosos ou causas vasculares, quando usar com contraste
Qual é o tratamento geral do paciente chocado?
VIP
- Ventilação
- Fluido
- Pump (bomba infusora de aminas)
Quais os benefícios da ventilação no tto geral do choque?
O que a hipotensão após VM pode indicar?
Maior oferta de O2
Menor consumo de O2 por musculatura respiratória
Reduz hipertensão pulmonar por hipóxia.
Hipotensão logo após VM sugere hipovolemia
Quais os benefícios da ressuscitação volêmicia rápida no choque?
Restaura perfusão e DO2,
Reverte hipóxia,
adequa a pré-carga, melhora contratibilidade e DC
OBS: cuidado com hipervolemia (curva Frank-Starling)
Quais são os 4 steps da ressuscitação volêmica no choque?
1) Cristalóide!
2) 300-500mL em 30 min
3) aumentar PA e DU
4) limite: evitar edema pulmonar e de órgãos encapsulados
Qual as 2 indicações de vasopressores no choque?
Hipotensão muito grave no atendimento inicial
Persistencia de hipotensão apesar de fluidos
Qual é a droga e dose de escolha?
Noradrenalina 0,1 a 2 mcg/kg/min
Associar com vasopressina em doses até 0,04 U/min
Quais são as metas terapêuticas com fluidos e vasopressores?
PAM >65
SVcO2 >70%
Lactato: reduzir em 20% nas primeiras 2h/ Lactato <2mmol/L
Quais os valores normais da SVcO2? Quais são os valores anormais e o que indicam?
70-90%
<70% indica alto consumo ou baixa oferta
90-100% indica baixa captação periférica pela falência da microcirculação ou mitocôndrias > shunt na sepse (arteríolas>vênulas)
Quais são as 4 fases do tratamento do paciente com choque?
- Salvamento = manter PA aceitável/ lifesaving: ATB pra sepse, angioplastia primaria no IAM, Drenagem pericárdica no tamponamento
- Otimização: com exames em mão, melhorar oferta de O2, ajustar DC, SVO2 e lactato
- Estabilização: pct saiu do choque, oferecer suprote orgânico (nutrição e manter estabilidade). Minimizar complicações como hipervolemia
- Descalonamento: desmame de drogas vasoativas e balanço hídrico negativo
Critérios dx de choque cardiogênico?
PAS <90 Taquicardia Necessidade de suporte inotrópico Extremidades frias e pegajosas DU <30ml/h DC <= 2.2 L/min/m² POAP >=15 mmHg Lactato >2
Principais etiologias de choque cardiogênico
IAM 38%
Cardiomiopatia 32%
Regurgitação mitral 12%
Qual a principal indicação de SwanGanz?
Choque cardiogênico
Quais os 4 principais assistentes circulatórios mecânicos provisórios?
Balão intra-aórtico (BIA)
ECMO
Impella
Centrimag
Qual é o assistente circulatório mecânico definitivo?
HeartMate II
Como funciona o BIA?
O BIA é colocado pela artéria femoral e chega até o início da aorta. Ele infla na diástole e desinfla na sístole
Quais os benefícios da BIA?
Diminui pós-carga Aumenta VS Aumenta DC em 0.5 a 1 L/min Aumenta fluxo coronariano e de suas colaterais Aumento da perfusão sistêmica Diminui sinais de IAM Diminui pós-carga Diminui VO2 miocárdio Aumenta diurese Diminui congestão pulmonar Diminui FC Diminui acidose lática
