Chapitre III: cardiopathie ischémique : infarctus myocardique avec élévation du segment ST phase chronique

Question 1

quels sont les caractéristiques du 1er jour ?

Answer 1

• diagnostic précoce
• reperméabilisation rapide
• prise en charge troubles du rythme ventriculaire
• prise en charge des complications et de la stabilisation

Question 2

V/F le myocarde “sidéré” normalement perfusé ne retrouvera pas 1 fonction normale ?

Answer 2

F retrouvera 1 focntion N

Question 3

V/F le myocarde hibernant ne retrouvera 1 fonction contractile qu’après la revascularisation ?

Answer 3

V

Question 4

par quoi est caractérisé l’activation neuro-humorale ?

Answer 4

• aug de rénine angiotensine, aldostérone, hormone anti-diurétique
• activation du système orthosympathique, du BNP
• diminution du LDL cholestérol et enzymes cardiaques

Question 5

quels sont les examens complémentaires pr la phase chronique ?

Answer 5

• échographie cardiaque
• EFR sub maximale
• Holter du rythme cardiaque
• coronarographie
• étude électrophysiologique

Question 6

qu’observe t-on lors de échographie cardiaque pour un examen complémentaire pr une phase chronique ?

Answer 6

diminu de la fonction ventriculaire G nécessitant un inhibiteur de l’enzyme de conversion

Question 7

que faire lors de l’EFR lors de la phase chronique ?

Answer 7

rechercher 1 ischémie résiduelle chez les patients stabilisés

Question 8

à quoi sert Holter du rythme cardiaque ?

Answer 8

• examen complémentaire en phase chronique

- évaluer l’instabilité électrique

Question 9

que voit en coronarographie lors de la phase chronique ?

Answer 9

• si ischémie résiduelle, FEVG < 40 %

- trouble du rythme ventriculaire plus de 48 h après l’infarctus

Question 10

que faire avec étude électrophysiologique ?

Answer 10

• examen complémentaire phase chronique

- défibrillateur implantable si tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire sup à 48h après infarctus

Question 11

quels sont les traitements pharmacologiques de la phase chronique ?

Answer 11

• aspirine
• clopidrogrel
• héparine
• beta-bloquant
• diltiazem
• inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• hypocholestrolémiants
• dérivés nitrés
• héaprine de bas poids moléculaire, bas de contention
• anticoagulant avec vitamine K
• anxiloytiques
• lutte contre la constipation (parraffine)

Question 12

dose de l’aspirine ?

Answer 12

petite dose à vie

Question 13

aspirine et clopidogrel quoi comme médocs ?

Answer 13

antithrombotique

Question 14

parler du traitement pharmacologique de l’aspirine et du clopidogrel

Answer 14

aspirine et clopidrogrel si contre-indication à l’aspirine ou associée à l’aspirine durant 1 année, certainement après 1 angioplastie + stent puis retour à l’aspirine, diminue la mortalité de 25 %

Question 15

parler du traitement avec héparine ?

Answer 15

traitement précoce pr diminuer risque de thrombus ou d’extension de l’infarctus mais à arrêter après les 24-48 premières H

Question 16

parler du traitement avec des bétabloquants?

Answer 16

• beta-bloquant suaf si contre indication durant au moins 2 à 3 années (réducation RC à 50- 55 bpm)
  diminue la mortalité de 20 %

Question 17

pour quoi donner des diltiazem ?

Answer 17

• utile si infarctus sans onde Q (ionotrope négatif, ne pas associer aux beta-bloquants )
• éviter les autres antagonistes calciques

Question 18

diltiazem et beta bloquant quoi comme médoc ?

Answer 18

anti-ischémique

Question 19

ds le traitement de la phase chronique c’est conseiller de donner des antagonistes calciques ?

Answer 19

• non faut éviter de donner les autres antagonistes calciques (sauf diltiazem)

Question 20

comment faut il donner les IEC ?

Answer 20

• débuter dès le 1er jour si possible chez ts les patients qui les tolèrent
• pas par voie i.v car augm la mortalité
  à maintenir à vie surtt si FEVG < 40 %
• mortalité de 25 %

Question 21

V/F on peut donner les IEC par voie i.v ?

Answer 21

F car augm mortalité

Question 22

V/F IEC délai d’administration limité ?

Answer 22

F : maintenir à vie surtt si FEVG < 40 %

Question 23

quel rôle jouent les hypocholestérolémiants ?

Answer 23

• diminue LDL cholestérol < 70 mg/ dl le plus rapidement possible par régime approprié (peu efficace)
• exercice physique ( aug HDL cholestérol de 1-2mg/dl, peu d’effet sur LDL cholestérol)
• statines ( ! LDL-cholestérol faussement diminue en post infarctus, considérer dosage au jour 1 ou 4 semaines après l’infarctus)

Question 24

à quel moment faut il donner des dérivés nitrés?

Answer 24

• durant phase aigue (discret bénéfice sur la survie, réduction D+ précordiale) mais arrêter endéans les 48 h

Question 25

quelle est la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde ?

Answer 25

* héparine de bas poids moléculaire | * bas de contention

Question 26

V/F anticoagulant avec antivitamine K uniquement si thrombus intra-ventriculaire , vaste akinésie ventriculaire G, fibrillation auriculaire persistante sinon pas sup à l'aspirine

Answer 26

V

Question 27

quels sont les traitements non pharmacologiques de la phase chronique ?

Answer 27

* réhabilitation cardiaque après infarctus myocardique

Question 28

V/F pour la réhabilitation cardiaque : * imprtance clinique et psychologie * lutte contre déconditionnement du à l'alitement * rassure le patient * améliore survie, capacité d'effort et bien -etre

Answer 28

V

Question 29

V/F réhabilitation cardiaque assu important que beta-bloquants et hypocholestérolémiants comprenant également éducation diététique et améliorent compliance au traitement

Answer 29

V

Question 30

éducation patient et ses proches | choses imp ?

Answer 30

* arret tabac diminue risques endéans 3-4 années * contrôle du diabète (hémoglobine glycosylée < 7 %) * contrôle HTA (PAS < 140 et PAD< 90 mmHg avec betabloquants, IEC ) * contrôle de l'obésité * exercice physique régulier

Question 31

V/F les indications chirurgicales ds la cardiopathie ischémique sont semblables à celle de l'angine de poitrine chronique stable ?

Answer 31

V

Question 32

V/F pr dissection aortique ? 2X plus fréquent que rupture anévrisme aortique abdominal surtt homme 50-70 ans (favorisé par vieillissement , HTA, augmentation très rapide de la PA (exercice isométrique, cocaine )

Answer 32

V

Question 33

V/F déchirure ds l'intima * si sujet plus jeune (plus rare) alors favorisé par fragilité tissulaire et/ou des modifications hémodynamiques - Marfan - bicuspide aortique - coarctation aortique - grossesse

Answer 33

V

Question 34

V/F l'aorte ne se déchire pas aussi longtemps que adventice et média ne cèdent pas ?

Answer 34

V

Question 35

quelles sont les différentes classifications de dissection aortique ?

Answer 35

- type A de Stanford | - type B de S

Question 36

caractéristique de A Stanford ?

Answer 36

* 50% des cas * si affecte aorte ascendante quelle que soit la localisation de la brèche ds l'intima * souvient sujets plus jeunes * pas HTA * affection prédisposante

Question 37

caractéristique de B Stanford ?

Answer 37

* 50 % des cas * si ne l'affecte pas ( cad si entreprend crosse et ou aorte descendante) * souvent sujet plus agé et HTA

Question 38

F/V concernant déchirure intima aorte * fausse lumière peut se rompre ds le péricarde, l'espace pleurale G ou ailleurs * la dissection peut entreprendre la valve aortique, les artères coronaires, les branches de divisons de l'aorte qui peuvent rester perméables , être occluses par la dissection ou alimentées par la fausse lumière

Answer 38

V

Question 39

quelle st la présentation clinique de la dissection aortique ?

Answer 39

* D+ = symptôme plus fréquent * décès par mort subite ou choc * ischémie branches de division de l'aorte (syncope, accident vasculaire cérébral, paraplégie, oligurie, anurie…) * DD infarctus myocardique, AVC, EP, abdomen aigu * apparition brutale très sévère avec parfois impression de mort imminente, continue, migrante en fonction de l'extension de la dissection (thoracique, flanc) * patient parfois très hypertendu

Question 40

quel est le symptôme le plus fréquent ds la dissection aortique ?

Answer 40

D+

Question 41

que trouve à l'examen physique de la dissection aortique ?

Answer 41

* nouveau souffle d'insuffisance aortique * frottement péricardique * disparition du pouls ds 1 membre, choc

Question 42

quels sont les examens complémentaires de la dissection aortique ?

Answer 42

* ECG : infarctus myocardique, tamponnade * Rx thorax : élargissement médiastin, double contour aortique, cardiomégalie = tamponnade * échographie externe et transoesophagienne vs scanner spiralé * pas d'irradiation * pas de produits de contraste * disponible très rapidement visualisation de l'arc aortique parfois plus difficile à l'échographie

Question 43

quels sont les traitements de la dissection aortique

Answer 43

* prévention de la dissection : traiter HTA * traitement en urgence de la dissection * type A de Stanford * type B de Stanford non compliqué * traitement chronique de la dissection

Question 44

que faut il faire avec la prévention de la dissection aortique ?

Answer 44

- traiter HTA - surveillance régulière de la taille de l'aorte si Marfan, bicuspide aortique, coarctation aortique (avec 1 résonance magnétique nucléaire)

Question 45

que faire lors du traitement en urgence de la dissection aortique ?

Answer 45

* mortalité patient non traité = 1% / h durant les 2 premiers jours * réduction agressive de la P artérielle (perfusion intraveineuse d'un vasodilatateur et d'un beta bloquant )

Question 46

que faire avec Type A de Satnford ?

Answer 46

* chirurgie urgente ( exérèse-remplacement du site de rupture, reconstruction de la valve aortique ou prothèse)

Question 47

que faire ave traitement de B Stanford non compliqué ?

Answer 47

* généralement traitement médical (parfois mise en place d'une prothèse endovasculaire)

Question 48

que faire pr traitement chronique de la dissection ?

Answer 48

* contrôle strict PA (traitement doit comporter un bétabloquant ) surveillance au moins annuelle de l'aorte par résonance magnétique