Chapitre 8 Flashcards
quelles sont les 3 couches de méninges?
o Pie-mère
o Arachnoïde
o Dure-mère
décrire la pie mère
Fine lame de tissu conjonctif qui adhère étroitement à la surface du cerveau au travers de tous les gyrus et sulcus.
Entoure la portion initiale de chaque vaisseau sanguin alors qu’il pénètre la surface du cerveau.
décrire l’archnoide
Membrane fine, clairsemée et avasculaire. On dit qu’elle ressemble à une toile d’araignée.
Comprise entre la pie-mère et la dure-mère.
o Adhère directement à la surface interne de la dure-mère.
quelles sont les 2 couches de la dure mère?
o Couche périostée
o Couche méningée
ou adhère la couche périostée?
Adhère à la surface interne du crâne
quels sont les différents replis de la couche méningé de la dure mère?
la faux du cerveau et la tente du cervelet
qu’est ce que la faux du cerveau?
Membrane verticale située dans la fissure inter-hémisphérique, séparant par le fait même les hémisphères cérébraux gauche et droit.
qu’est ce que la tente du cervelet?
Membrane horizontale qui sépare l’encéphale du cervelet, divisant ainsi la cavité intra-crânienne en zones supra-tentorielle et infra-tentorielle.
- Versant supérieur : les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux repose sur la tente.
- Versant inférieur : le cervelet est situé directement en-dessous de la tente.
qu’est ce que l’incisure tentorielle?
petite ouverture étroite de la tente du cervelet par laquelle passe le mésencéphale. Cette incisure est particulièrement importante dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus.
où sont situés les sinus veineux duraux p/r aux méninges?
entre les 2 couches fibreuses de la dure mère
les sinus veineux drainent par ou?
via les sinus sigmoïdes et la veine jugulaire interne.
quels sont les différents espaces méningés?
o Espace sous-arachnoïdien
o Espace sous-dural
o Espace épidural
qu’est ce qui circule dans l’espace sous arachnoidien%
Les artères cérébrales majeures et le liquide céphalo-rachidien (LCR)
qu’est ce que le citerne lombaire?
élargissement de l’espace sous arachnoidien qui contient la queue de cheval et est le lieu ou la ponction lombaire est effectuée
qu’est ce qui circule dans l’espace sous dural?
Les veines perforantes circulent dans cet espace.
o Elles drainent le sang des hémisphères cérébraux dans les sinus veineux duraux.
qu’est ce que l’on retrouve dans l’espace épidural?
quelques artères, dont l’artère méningée moyenne
qu’est ce qui forme le LCR?
Les plexus choroïde produisent le LCR à un rythme de 20cc/h, soit 500 cc/jour.
o Plexus choroïde : structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules.
quel est le volume totale de LCR circulant dans un adulte?
150 cc
quel est le trajet du LCR une fois sécrété?
LCR produit par les plexus choroïdes (qui tapissent la paroi des ventricules) ventricules latéraux foramen de Monro 3e ventricule aqueduc de sylvius 4e ventricule foramen de luschka + foramen de magendie espace sous-arachnoïdien granulations arachnoïdiennes sinus veineux duraux circulation sanguine
où sont les ventricule latéraux et quel foramen les unie au 3e ventricule?
(un dans chaque hémisphère) :
Communiquent avec le 3e ventricule via le foramen de Monroe.
quels sont les particularités du 3e ventricule?
Localisé dans le diencéphale.
Murs du ventricule = formés par le thalamus et l’hypothalamus
Communique avec le 4e ventricule via l’aqueduc de Sylvius.
quels sont les particularités du 4e ventricule?
Entouré par la protubérance, le bulbe rachidien et le cervelet
Toit du ventricule formé par le cervelet
Plancher du ventricule –> formé par la protubérance et le bulbe rachidien
quels sont les deux foramens qui unissent le 4e ventricule à l’espace sous arachnoidien?
Foramen de Magendie = médial
Foramens de Luschka = latéral
comment le LCR est il réabsorbé?
Le LCR est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes, qui le conduiront vers les sinus veineux duraux, et finalement vers la circulation sanguine.
quels sont les indications de la PL?
Analyse du LCR :
Méningite/Encéphalite
Sclérose en plaques
Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique)
Mesure de la pression du LCR
Enlever du LCR lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
Introduire des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie)
Introduire des produits de contraste (myélographie)
quels sont les CI de la PL?
Hypertension intracrânienne (HTIC)
Troubles de la coagulation
Infection au site de ponction
qu’est ce que l’HTIC?
syndrome clinique qui consiste en l’augmentation de volume d’au moins un des 3 compartiments physiologiques suivants :
Parenchyme cérébral (ex : tumeur)
Volume sanguin (ex : hématome)
Liquide céphalorachidien (ex : hydrocéphalie)
pourquoi un trouble de la coagulation est il CI à la PL?
o Risque d’hématome épidural qui pourrait comprimer la queue de cheval
quand est ce qu’un TDM est indiqué pré PL?
Immunosupprimés ATCD de maladies du SNC Convulsions récentes < 1 semaine ou prolongée Papilloedème Niveau de consicence anormal Déficit neurologique localisé
quels sont les composantes du LCR normal?
Pression:Normale (80-150) Aspect: Limpide Leucocyte: 0-5 (Lymphocytes) Glucose LCR/sang: Normal (0,5-0,6) Protéine: < 50 ç Gram et culture: Nég
qu’est ce qui différencie la méningite bactérienne de la méningite virale à la PL?
les leucocytes sont moins augmentés en méningites virale et sont à prédominance lymphocytaire vs neutrophile et les coloration et culture sont négative
l’aspect du liquide est clair
quels sont les leucocytes présents à la PL en encéphalite?
Prédominance lymphocytaire ou lymphocytes et polynucléaires,
on peut aussi trouver des GR
Comment est le LCR à la PL en SEP?
possiblement plus de lymphocyte et augmentation légère des protéine avec bandes oligoclonale
s’il y a présence de GR à la PL à quoi doit on penser?
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Encéphalite herpétique hémorragique (très rare)
- Ponction lombaire traumatique (vaisseaux endommagés par le passage de l’aiguille)
quel espace méningé est infecté en méningite?
Infection/inflammation de l’espace-sous arachnoïdien.
quand parle t on de méningite chronique?
si dure plus que 4 semaines
quels sont les voies par lesquelles les micro organismes peuvent pénétrer dans le SNC?
o Hématogène > contigu > inoculation directe
comment la dissémination hématogène se fait elle jusqu’au méninges?
Infection à distance = bactériémie = pénétration de la barrière hémato-encéphalique = ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
quels sont les facteur qui peuvent favoriser la bactériémie?
Virulence du germe
Immunité de l’hôte
quel foyer contigu infectés peuvent favoriser la pénétration de MO dans le SNC?
o Essentiellement ORL :
Sinus
Mastoïdes
o Crâne (très rare)
quand le SNC peut il être infecté par inoculation direct?
o Post-op
o Post-traumatique
lors de trauma cranio facial avec fistule du LCR, l’ATB empirique utilisé initialement doit viser quels MO?
Pneumocoque
quels MO infectent le plus le LCR en post op de neurochirurgie?
Bâtonnets Gram –
Staphylococcus aureus
quels MO infectenet le plus le SNC lors de dérivation ventriculo-péritonéale?
Staphylococcus sp
quels MO infecte le plus le LCR des patients immunosupprimés?
Listeria monocytogenes
quels sont les caractéristiques de la culture d’une méningite aseptique?
Culture bactérienne négative
Examen direct (GRAM) : Aucune évidence de bactéries
quels sont les différents types de ménigites aseptiques infectieuse?
- méningite bactérienne décapitée (prise récente ATB)
- foyer para-méningés (sphère ORL)
- virale
- autres infections genre syphilis ou tuberculose
quels sont les différets types de méningites aseptiques non infectieuses?
o Néoplasique
o Collagénose
o Chimique
quelles sont les caractéristiques de la méningite virale?
Caractère saisonnier (entérovirus) : survient surtout l’automne
Retrouvée surtout chez les patients jeunes (< 1 an ; < 40 ans) ne présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc.)
Prodrome > 24h
Évolution bénigne (sans complications neurologiques)
Analyse du LCR très suggestive d’une infection virale
quel est la présentation clinique de la méningite?
Triade classique : céphalée + fièvre + signes méningés Fièvre Signes méningés Altération de l’état de conscience Nausée/vomissement
quels sont les modalités d’investigation de la méningite?
- biologie générale (GB > 15 000 avec prédominance PNC et augmentention CRP)
- hémoculture
- analyse LCR
- imagerie (à faire avant PL si risque HTIC)
quel analyse fait on sur le LCR?
o Pression d’ouverture : Généralement élevée
o Aspect visuel : Souvent d’apparence trouble
o Examen direct (GRAM) – Décompte cellulaire – Biochimie
o Culture
o Tests spéciaux (lactates, bandes oligoclonales etc.)
quand est ce que la dexaméthasone est indiquée dans le tx de la méningite?
si oedème? maybe
qu’est ce que l’encéphalite?
Inflammation sans suppuration d’une partie du parenchyme cérébral
Peut être associée à une atteinte des méninges (méningo-encéphalite)
Origine infectieuse ou «allergique»
Foyer primaire ou secondaire à un processus généralisé
quel est la présentation clinique de l’encéphalite?
Signes et symptômes de dysfonction du parenchyme cérébral isolés
Patient peut présenter en addition à la fièvre et aux céphalées :
o Convulsions
o Altération de l’état de conscience
o Troubles du comportement/cognitifs
o Atteintes motrices locales ou généralisées
o Signes d’irritation méningée (si méningo-encéphalite)
quel est le virus le plus souvent identifié si l’étiologie de l’encéphalite est trouvé?
-herpes simplex 1 ou 2 (HSV) par invasion directe
–> le seule risque de transmission est lors de la forme néonatal
- sinon aussi entérovirus, oreillons et virus du nil
quel est la seule étiologie traitable de l’encéphalite?
Encéphalite herpétique
cest pourquoi En PRATIQUE un traitement empirique de l’HSV est recommandé en attendant les résultats de l’investigation d’une encéphalite
quels sont les caractéristiques de l’encéphalite herpétique?
Début brusque
Sévère
Il y a souvent présence de signes localisés particulièrement en fronto-temporal d’où l’importance de l’imagerie (Excepté nouveaux-nés)
Localisation temporale peut prendre quelques jours à apparaître sur les examens
Tableau clinique pas toujours aussi typique et diagnostic différentiel peut demeurer large
quels sont les modalités d’investigation de l’encéphalite?
- imagerie pour préciser l’atteinte et orienter chx –> surtout IRM
- labo: bilan de base, PL, PCR
- EEG
Comment est la PL en encéphalite?
o Étude du LCR habituellement anormale o Anomalies variable et peu spécifiques Cytologie 0-500 GB (L) Protéines modérément élevés o Possibilité de bandes oligoclonales dans l’encéphalomyélite aigue disséminée
pour quel MO le pCR en encéphalite est déterminant?
Grande utilité clinique pour le diagnostic des infections SNC à herpes virus et entérovirus
Toutefois, en pratique, seul le résultat du PCR HSV aura un impact sur le traitement.
quels sont les particularités qui pourraient être notés à l’EEG d’une encéphalite?
Présence de PLEDS (periodic lateralised epileptiform discharges)
Localisation temporale suggestive d’HSV mais non diagnostic
Intermittent (peut donc être absent lors de l’enregistrement EEG)
Surtout présent entre les jours 5 et 10
une encéphalite HSV non néo natal serait démontré classiquement comment à l’IRM?
HSV non néo-natal : la présence de signes localisés particulièrement fronto-temporaux épargnant les ganglions de la base est caractéristique
quels caractéristiques à l’histoire serait plus suggestifs d’une encéphalite que d’une méningite?
- Symptômes neurologiques focaux
- Saison de l’année
- Exposition moustiques/tiques?
- Voyage récent
- Contact avec des animaux (rongeurs, chauves-souris)
- Relations sexuelles (HSV, VIH, Syphilis)
- Vaccination ou syndrome infectieux récent (ADEM Acute disseminated encephalomyelitis)
vrai ou faux Il n’y a pas de signes d’irritation méningée dans l’encéphalite
vrai sauf s’il y a méningo encéphalite
qu’est ce qu’un signe d’irritation méningé?
spasmes musculaires douloureux lorsque les structures en état d’inflammation (racines nerveuses et méninges) sont mises sous tension ou sont étirées.
quels sont les étiologies les plus courantes des signes d’irritation méningé?
la méningite infectieuse et l’hémorragie sous-arachnoïdienne.
qu”est ce que le signe de brudzinski?
Effectuer une flexion passive du cou du patient. Observer si cette manoeuvre produit une flexion réflexe des hanches et des genoux du patient, en plus d’occasionner de la douleur.
qu’est ce que le signe de kernig?
o Effectuer une flexion passive de la hanche et du genou, puis extension du genou. Cette manoeuvre est positive si le patient a de la douleur et qu’il fléchit la nuque.
o L’extension du genou doit être > 135 degrés
quel est la présentation clinique d’une sinusite?
fièvre, céphalées, douleur faciale, douleur à la percussion des sinus, névralgie dentaire, rhinite, sécrétions nasales épaisses jaunâtres, obstruction nasale, anosmie, etc
quelle est la présentation clinique d’une otite?
Présentation clinique : fièvre, céphalées, douleur à l’oreille avec irradiation à la mâchoire, otorrhée, perte temporaire de l’audition, etc.
quel est la présentation clinique de la mastoidite?
o Inflammation de l’apophyse mastoïde, presque toujours suite à une otite moyenne.
o Présentation clinique : fièvre, céphalée, otorrhée mucopurulente, douleur et sensibilité mastoïdienne, voussure de la paroi postéro-supérieure du CAE, etc.
quelle est la présentation clinique de la grippe?
fièvre à 40°C, céphalées, courbatures, congestion broncho-pulmonaire, etc.
o Évolution : début brusque avec évolution vers la guérison en quelques jours.
vrai ou faux l’absence de signes méningés exclus le dx de méningite?
faux!!Ces derniers sont souvent absents chez les enfants, les personnes âgées et les immunosupprimés.
quand est ce que le tableau clinique de méningite est il le moins spécifique?
chez les immunosupprimés et aux extrêmes de vie (vieillard + nouveau-né)
quels sont les signes et symptomes de la méningite aseptique?
La présentation clinique est moins impressionnante que la méningite bactérienne aigüe.
Elle débute avec une phase prodromique de plus de 24 h avec malaises, anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale et parfois diarrhée.
La céphalée, la fièvre et la raideur de la nuque sont habituellement présentes.
Les atteintes neurologiques franches sont toutefois inhabituelles dans la méningite virale. Ainsi, une altération profonde de l’état de conscience, de la confusion, des convulsions ou des signes neurologiques focaux orientent fortement vers un autre diagnostic
quels sont les pathogènes les plus fréquents de la méningite bactérienne chez les nouveau né?
- strep groupe B
- bacille gram -
- listeria
quels sont les pathogènes les plus fréquents de la méningite de l’enfant 0-5 ans?
n. méningitis, s. pneumoniae, h. infuenzae
quels sont les pathogènes les plus fréqeunts de la méningote chez l,adulte?
n. meningitis
s. pneumoniae
quels sont les pathogène les plus fréquent de la méningite en contexte nosocomiale?
bacille gram -, staphylococcus
quand peut on observer le patient sans ATB en cas de méningite?
Si le patient est stable ET : o Jeune et sans facteurs prédisposant o Sans rash o Sans antibiothérapie préalable o LCR suggestif d’une méningite virale
Exceptionnellement on pourrait répéter la ponction lombaire dans 12-24h (prédominance en lymphocytes doit apparaitre)
quels sont les caractéristiques du tx ATB en méningite?
Bonne pénétration de la barrière hémato-méningée
Posologie élevée
Voie parentérale (IV)
Choix bactéricide
Choix basé sur la probabilité clinique :
Âge
Facteurs de risque prédisposant
que donne t on d’autres dans le traitement de la méningite que des ATB?
corticostéroide
vrai ou faux, une ponction lombaire de controle est nécessaire post traitement de la méningite?
faux
quel ATB empirique donne t on lors de méningite de 1 mois à 50 ans?
Céphalosporine de 3e génération + Vancomycine
quel ATB donne t on si méningite et > 50 ans?
Ampicilline + Céphalosporine de 3e génération + Vancomycine
quel ATB couvre listeria monocytogenes?
Ampicilline
quels sont les traitements de la méningite en présence d’HTIC?
Stéroïdes :
o But : réduire la réaction inflammatoire induite par la lyse bactérienne
o Administrer 15-20 min avant (jusqu’à 1h après) la 1ère dose d’antibiotiques.
quand est ce que le risque de transmission est accru en méningite bactérienne?
o Méningocoque, haemophilus influenzae groupe B (Transmis par gouttelettes)
o Contacts étroits > 4h dans les 5-7 jours précédents la maladie
o Personnel soignant peut l’attraper jusqu’à 24h de traitement efficace
quel est la prévention primaire de la méningite bactérienne?
Vaccination Influenzae groupe b Pneumocoque Méningocoque Haemophilus
quel est la prévention secondaire de la méningite?
Précautions additionnelles : Contact-Gouttelettes
Durée de 24h après le début de l’antibiothérapie
Antibioprophylaxie
Contacts étroits
Cas index
quels sont les mesures générales de tx de l’encéphalite herpétique?
o Contrôle de la température
o Contrôle des convulsions
o Contrôle de l’oedème cérébral
quel est le traitement Rx de l’encéphalite herpétique?
Présumer qu’il s’agit d’une encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire
o Traitement : Acyclovir IV pour 14-21 jours selon la réponse clinique
quelles sont les conditions de bon pronostic d’une encéphalite herpétique?
Si la thérapie a débuté précocement
Diminue les séquelles neurologiques et la mortalité (60-80% 20-30%)
Selon l’état neurologique au début du traitement
Selon l’âge du patient
quel est la triade classique de présentation des abcès cérébraux?
céphalée + fièvre/frissons + déficit neurologique localisé < 50%
o LOE (lésion occupant l’espace) sans fièvre ni leucocytose (50 %
quels sont les sympotmes de l,abcès cérébral?
Fièvre / Frissons 40-50% seulement Céphalées 65-80% Altération de l’état de conscience 30-80% Nausées / Vomissements 30-80% Convulsions 25-35% Signes neurologiques focaux 40-65% Papilloedème 5-10% Signes méningés 5-40% Facteur prédisposant / Foyer infectieux primaire 70-80%
quels sont les facteurs prédisposants aux abcès cérébraux?
otite chronique, sinusite, abcès gencive
quels sont les différentes sources des abcès cérébraux?
Foyer contigu : (40-50 %) o Sinus paranasaux o Otite/mastoïdite o Odontogénique o Méningite
Foyer hématogène : (20-30 %) o Pulmonaire o Cardiopathie congénitale (Shunt D-G) o Endocardite o Autre infection à distance
Post-traumatique
Post-opératoire (neuro-chirurgie)
Autre : post dilatation oesophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne
quels sont les agents étiologiques les plus souvents responsables des abcès cérébraux?
Bactéries anaérobies isolées très fréquemment
o Flore polymicrobienne : si secondaire à un foyer contigu
o Mono-microbien : si secondaire à une bactériémie ou méningite
Agents nosocomiaux si post-opératoire : o Staph aureus o Bâtonnets GRAM négatif Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa
quels sont les principes de tx des abcès cérébraux?
Antibiothérapie empirique x 4-6 semaines qui pénètre BHE
La chirurgie est nécessaire dans la grande majorité des cas (aspiration par stéréotaxie)
quels sont les complications des abcès cérébraux?
Engagement du cerveau
Atteintes neurologiques focales
Empyème sous-dural
Épilepsie
quels sont les signes cliniques des différentes complications aigues et subaigües des infections du système nerveux?
HTIC Oedème cérébral Atteinte des nerfs crâniens AVC Effusion sous-durale infectieuse Hydrocéphalie
identifier les signes cliniques des différentes complications à long terme (séquelles) des infections du système nerveux :
Causées par une compression, une ischémie ou une destruction des aires du cerveau
Séquelles motrices, séquelles mentales, séquelles épileptiques, l’hydrocéphalie et mort
Énumérer les principales causes des hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques ou spontanées chez l’enfant
Traumatisme
Rupture de malformation artério-veineuse
Dyscrasie sanguine
Énumérer les principales causes des hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques ou spontanées chez l’adulte
Traumatisme
Rupture d’anévrysme
Rupture de malformation artérioveineuse
