Chapitre 12

Question 1

à quoi serve l’assurance accident et maladie?

Answer 1

pour aider les gens à faire face à des frais médicaux ou à une perte de revenus en cas d’incapacité à travailler suite à une maladie ou un accident

Question 2

quels sont les 2 sortes d’assurance maladie et accident?

Answer 2

1. assurances frais médicaux : allocation (remboursement) pour le traitement de maladies ou blessures
2. assurance invalidité : rente à l’assuré incapable de travailler en raison de maladie ou blessure

Question 3

quels sont les 3 types de contrats possibles?

Answer 3

1. police résiliable ou annulable (parfois appelé commerciale)
2. police non résiliable avec garantie de renouvellement
3. police à renouvellement garanti (entre les 2)

Question 4

qu’est-ce qu’une police résiliable ou annulable?

Answer 4

le plus risqué pour l’assuré, la compagnie peut refuser le renouvellement de ces contrats ou permettre un renouvellement avec des restrictions sur les réclamations ou modifier les primes pour une catégorie donnée -> si l’état de santé se détériore depuis la souscription de la police, l’annulation cause un préjudice sérieux

Question 5

qu’est-ce qu’une police non résiliable avec garantie de renouvellement?

Answer 5

le contrat est prévisible pour l’assuré, protection la plus complète, l’assureur ne peut modifier la police, les primes ou refuser le renouvellement, le contrat demeure en vigueur dans les mêmes conditions, primes et garanties sont établies à l’émission du contrat et demeureront en vigueur jusqu’à l’expiration du contrat

Question 6

qu’est-ce qu’une police à renouvellement garanti?

Answer 6

l’assureur ne peut jamais modifier les garanties du contrat ni le renouvellement, l’assureur se réserve le droit de modifier les primes si les résultats sont au-dessous de ses prévisions afin d’atteindre la rentabilité

Question 7

qu’est-ce que l’assurance frais médicaux?

Answer 7

plan couvrant le remboursement de divers frais reliés à la santé des individus (non payés par la RAMQ ou l’assurance médicament), de nature indemnitaire (pas forfaitaire), la plupart du temps, l’assuré assume les frais puis demande un remboursement à l’assureur (médicament automatique, dentiste charge seulement le montant non-assuré)

Question 8

pourquoi il y a des mesures de restriction pour l’assurance frais médicaux?

Answer 8

inciter les assurés à consommer avec modérations les soins médicaux

Question 9

qu’est-ce que la franchise?

Answer 9

montant fixe de frais médicaux admissibles que l’assuré conserve à sa charge avant que des prestations lui soient versées

Question 10

quel est le but d’une franchise?

Answer 10

réduire le nombre de remboursements de sommes modiques par l’assureur, incite les assurés à consommer frais médicaux avec modérations

Question 11

vrai ou faux : plus la franchise est élevée, plus la prime est élevée

Answer 11

faux : la prime va être plus basse

Question 12

qu’est-ce que la coassurance?

Answer 12

formule de répartition des frais prévoyant qu’un pourcentage donné des frais remboursables en excédant de la franchise soit à la charge de l’assuré

Question 13

vrai ou faux : plus le % de l’assuré dans la coassurance est grand, plus la prime est réduite

Answer 13

vrai

Question 14

qu’est-ce que la limite?

Answer 14

s’applique par service ou par année

Question 15

quels sont les 3 facteurs d’impacts sur la prime?

Answer 15

1. étendue de la protection (ex : médicament, lunette, dentaire, physio)
2. mesures de restriction : franchise basse diminue prime, coassurance basse pour l’assuré diminue prime, limite élevée augmente prime
3. statue de protection : célibataire diminue prime, monoparentale, familiale augmente prime

Question 16

comment est la protection pour les soins médicaux couvrant les frais engagés dans la province?

Answer 16

médicaments prescrits : différentes listes de médicaments couverts dépendant des assureurs, remboursement ne peut être inférieur à ce qui est prévu au régime d’assurance médicament, plus liste de médicaments est grande plus prime élevée

Question 17

comment est la protection pour les hospitalisations?

Answer 17

remboursée à 100% sans franchise, peut être chambre semi-privée ou privée (ramq paye chambre de plus de 2 personnes), frais suite à un accident, une maladie, une grossesse

Question 18

comment est la protection pour les professionnels de la santé?

Answer 18

limites (par visite, par type de professionnel, annuelle), plus il y a de professionnels plus prime élevée

Question 19

comment est la protection pour les soins de la vue?

Answer 19

limite annuelle ou sur plus de temps, garantie dispendieuse, souvent exclue, limites basses

Question 20

comment est la protection pour les soins dentaires?

Answer 20

franchises et coassurance dépendent du genre de traitement, remboursement plus généreux pour nettoyage que pour obturation que pour restaurations majeures que pour orthodontie, garantie dispendieuse et souvent exclue

Question 21

comment fonctionne les soins médicaux et hospitalisions pour les frais hors-province ou hors-pays?

Answer 21

assurance voyage : frais médicaux et hospitalisations d’urgence, résultant d’une maladie ou d’un accident alors que la personne assurée est à l’extérieur de sa province de résidence, rapatriement

Question 22

qu’est-ce que l’assurance invalidité?

Answer 22

assurance prévoyant le paiement d’une rente périodique de remplacement du salaire à l’assuré incapable de travailler en raison d’une maladie ou d’un accident

Question 23

vrai ou faux : les conséquences d’une invalidité peuvent être pire qu’un décès car en plus de se retrouver sans revenus, il faut en plus faire face à des frais supplémentaires occasionnées par l’invalidité

Answer 23

vrai

Question 24

vrai ou faux : la définition de l’invalidité totale est la même d’une compagnie à l’autre

Answer 24

faux peut varier

Question 25

quelle est la définition d'invalidé de son activité professionnelle?

Answer 25

incapacité à exercer les principales activités de sa profession habituelle, n'exercer aucune autre activité rémunératrice ou qui devrait l'être

Question 26

quelle est la définition d'invalidé de toute activité professionnelle?

Answer 26

définition plus restrictive, incapacité à exercer toute activité rémunérée que l'employé est raisonnablement apte à exercer du fait de son instruction, de sa formation ou de son expérience, n'exerce aucune autre activité rémunératrice ou qui devrait l'être, être suivi par un médecin selon la fréquence nécessaire à la condition pendant la durée de l'état d'incapacité

Question 27

comment l'assuré est présumé totalement invalide? (s'applique peu importe la capacité de l'assuré à exercer son propre emploi et non requis de recevoir des soins réguliers de son médecin)

Answer 27

perte totale et permanente de : la vue des 2 yeux, de l'ouïe des 2 oreilles, de la parole, de l'usage des 2 mains ou des 2 pieds, ou 1 main et 1 pied

Question 28

quels sont les 3 niveaux de protection?

Answer 28

1. très court terme : congé maladie 2. invalidité courte durée (ICD) 3. invalidité longue durée (ILD)

Question 29

comment fonctionne la protection à très court terme (congé maladie)?

Answer 29

peut être présente si l'assurance est offerte dans le cadre du travail, plein salaire pendant un certain temps (quelques jours à quelques semaines), offert gratuitement par l'employeur

Question 30

comment fonctionne l'invalidité courte durée?

Answer 30

après congé maladie terminé, remplacement d'un pourcentage de salaire habituel (ex : 70%), période d'indemnisation limitée (ex : 15 à 52 semaines), certains employeurs n'en offre pas et s'en remette à l'assurance emploi, définition son activité professionnelle

Question 31

comment fonctionne l'invalidité longue durée?

Answer 31

après ICL, remplacement du revenu entre 60 et 70% avec max $ par mois, prestations durent quelques années, plus la période d'indemnisation est longue, plus la prime est élevée, définition peut changer après une certaine période

Question 32

est-ce qu'il y a une exonération des primes avec l'assurance invalidité?

Answer 32

primes pour toutes les protections de votre contrat, habituellement compris avec ILD

Question 33

qu'est-ce que le délai de carence avec l'assurance invalidité?

Answer 33

période d'attente, au début de l'invalidité, qui ne donne pas droit à l'indemnisation, but est de réduire les frais reliés au traitement et à l'administration des sinistres de courte durée

Question 34

vrai ou faux : habituellement l'ILD a un délai de carence correspondant à l'ICD

Answer 34

vrai

Question 35

comment est le montant de la rente dans l'assurance invalidité?

Answer 35

rente fixée à un montant inférieur à la rémunération habituelle, fixée en pourcentage de la rémunération que l'assuré gagnait avant son invalidité

Question 36

vrai ou faux : les rentes provenant de l'assureur restent les mêmes même s'il en reçoit de d'autres sources

Answer 36

faux, il va y avoir une diminution car le revenu en cas d'invalidité ne doit pas dépasser le revenu avant invalidité, souvent présent en IDL

Question 37

vrai ou faux : les rentes d'une invalidité qui dure sur plusieurs années va toujours rester les mêmes

Answer 37

faux : elles vont augmenter car le coût de la vie augmente et le but est de préserver le revenu

Question 38

vrai ou faux : l'assureur encourage la participation à des programmes de réadaptations

Answer 38

vrai, permettre de demeurer au travail et de retrouver progressivement la pleine capacité de travail, contrer les effets néfastes que peut entraîner une période d'inactivité professionnelle prolongée, préparer et faciliter le retour durable à une vie professionnelle active

Question 39

vrai ou faux : les programmes de réadaptations doivent être approuvées par l'assureur

Answer 39

vrai

Question 40

quels sont les 2 incitatifs financiers pour les programmes de réadaptation?

Answer 40

1. frais remboursés par l'assureur 2. emploi de réadaptation : versements de l'intégralité des prestations moins 50% des revenus tirés de l'emploi pendant une certaine durée (dépasse jamais 24 mois)

Question 41

que se passe-t-il lors des rechutes soit d'une même cause ou cause connexe?

Answer 41

assureur considère même invalidité : pas de délai de carence, réduit la période d'indemnisation si rechute après retour au travail : l'invalidité sera traitée comme une invalidité distincte

Question 42

que se passe-t-il lorsqu'il y a 2 invalidités dans une même période?

Answer 42

assureur paye juste 1 fois jusqu'à ce que la plus longue termine

Question 43

qu'est-ce qu'une invalidité partielle en raison d'une blessure ou d'une maladie?

Answer 43

l'assuré pas totalement invalide, reçoit soins réguliers d'un médecin, suit le traitement approprié recommandé, exerce son emploi habituel

Question 44

en quoi consiste l'incapacité de l'invalidité partielle? (retour au travail)

Answer 44

1. exercer 1 ou plusieurs fonctions importantes 2. travailler plus moitié du temps 3. exerce un autre emploi rémunéré mais est incapable de travailler plus de 20 heures par semaine

Question 45

comment l'assureur vers le montant pour l'incapacité de l'invalidité partielle?

Answer 45

montant fixe en fonction d'une perte de temps ou de fonctions, prestations sont versées pendant une période limitée pour un montant réduit

Question 46

vrai ou faux : l'assuré doit passer un examen médical pour vérifier s'il y a toujours présence ou non de l'invalidité

Answer 46

vrai, peut être le médecin de l'assuré ou celui de l'employeur

Question 47

quelle est la clause d'incontestabilité de l'assurance invalidité?

Answer 47

on ne peut pas demander la nullité du contrat même s'il y a fausse déclaration ou réticence car on ne peut pas couper tous les revenus