Chapitre 12 Flashcards
à quoi serve l’assurance accident et maladie?
pour aider les gens à faire face à des frais médicaux ou à une perte de revenus en cas d’incapacité à travailler suite à une maladie ou un accident
quels sont les 2 sortes d’assurance maladie et accident?
- assurances frais médicaux : allocation (remboursement) pour le traitement de maladies ou blessures
- assurance invalidité : rente à l’assuré incapable de travailler en raison de maladie ou blessure
quels sont les 3 types de contrats possibles?
- police résiliable ou annulable (parfois appelé commerciale)
- police non résiliable avec garantie de renouvellement
- police à renouvellement garanti (entre les 2)
qu’est-ce qu’une police résiliable ou annulable?
le plus risqué pour l’assuré, la compagnie peut refuser le renouvellement de ces contrats ou permettre un renouvellement avec des restrictions sur les réclamations ou modifier les primes pour une catégorie donnée -> si l’état de santé se détériore depuis la souscription de la police, l’annulation cause un préjudice sérieux
qu’est-ce qu’une police non résiliable avec garantie de renouvellement?
le contrat est prévisible pour l’assuré, protection la plus complète, l’assureur ne peut modifier la police, les primes ou refuser le renouvellement, le contrat demeure en vigueur dans les mêmes conditions, primes et garanties sont établies à l’émission du contrat et demeureront en vigueur jusqu’à l’expiration du contrat
qu’est-ce qu’une police à renouvellement garanti?
l’assureur ne peut jamais modifier les garanties du contrat ni le renouvellement, l’assureur se réserve le droit de modifier les primes si les résultats sont au-dessous de ses prévisions afin d’atteindre la rentabilité
qu’est-ce que l’assurance frais médicaux?
plan couvrant le remboursement de divers frais reliés à la santé des individus (non payés par la RAMQ ou l’assurance médicament), de nature indemnitaire (pas forfaitaire), la plupart du temps, l’assuré assume les frais puis demande un remboursement à l’assureur (médicament automatique, dentiste charge seulement le montant non-assuré)
pourquoi il y a des mesures de restriction pour l’assurance frais médicaux?
inciter les assurés à consommer avec modérations les soins médicaux
qu’est-ce que la franchise?
montant fixe de frais médicaux admissibles que l’assuré conserve à sa charge avant que des prestations lui soient versées
quel est le but d’une franchise?
réduire le nombre de remboursements de sommes modiques par l’assureur, incite les assurés à consommer frais médicaux avec modérations
vrai ou faux : plus la franchise est élevée, plus la prime est élevée
faux : la prime va être plus basse
qu’est-ce que la coassurance?
formule de répartition des frais prévoyant qu’un pourcentage donné des frais remboursables en excédant de la franchise soit à la charge de l’assuré
vrai ou faux : plus le % de l’assuré dans la coassurance est grand, plus la prime est réduite
vrai
qu’est-ce que la limite?
s’applique par service ou par année
quels sont les 3 facteurs d’impacts sur la prime?
- étendue de la protection (ex : médicament, lunette, dentaire, physio)
- mesures de restriction : franchise basse diminue prime, coassurance basse pour l’assuré diminue prime, limite élevée augmente prime
- statue de protection : célibataire diminue prime, monoparentale, familiale augmente prime
comment est la protection pour les soins médicaux couvrant les frais engagés dans la province?
médicaments prescrits : différentes listes de médicaments couverts dépendant des assureurs, remboursement ne peut être inférieur à ce qui est prévu au régime d’assurance médicament, plus liste de médicaments est grande plus prime élevée
comment est la protection pour les hospitalisations?
remboursée à 100% sans franchise, peut être chambre semi-privée ou privée (ramq paye chambre de plus de 2 personnes), frais suite à un accident, une maladie, une grossesse
comment est la protection pour les professionnels de la santé?
limites (par visite, par type de professionnel, annuelle), plus il y a de professionnels plus prime élevée
comment est la protection pour les soins de la vue?
limite annuelle ou sur plus de temps, garantie dispendieuse, souvent exclue, limites basses
comment est la protection pour les soins dentaires?
franchises et coassurance dépendent du genre de traitement, remboursement plus généreux pour nettoyage que pour obturation que pour restaurations majeures que pour orthodontie, garantie dispendieuse et souvent exclue
comment fonctionne les soins médicaux et hospitalisions pour les frais hors-province ou hors-pays?
assurance voyage : frais médicaux et hospitalisations d’urgence, résultant d’une maladie ou d’un accident alors que la personne assurée est à l’extérieur de sa province de résidence, rapatriement
qu’est-ce que l’assurance invalidité?
assurance prévoyant le paiement d’une rente périodique de remplacement du salaire à l’assuré incapable de travailler en raison d’une maladie ou d’un accident
vrai ou faux : les conséquences d’une invalidité peuvent être pire qu’un décès car en plus de se retrouver sans revenus, il faut en plus faire face à des frais supplémentaires occasionnées par l’invalidité
vrai
vrai ou faux : la définition de l’invalidité totale est la même d’une compagnie à l’autre
faux peut varier
quelle est la définition d’invalidé de son activité professionnelle?
incapacité à exercer les principales activités de sa profession habituelle, n’exercer aucune autre activité rémunératrice ou qui devrait l’être
quelle est la définition d’invalidé de toute activité professionnelle?
définition plus restrictive, incapacité à exercer toute activité rémunérée que l’employé est raisonnablement apte à exercer du fait de son instruction, de sa formation ou de son expérience, n’exerce aucune autre activité rémunératrice ou qui devrait l’être, être suivi par un médecin selon la fréquence nécessaire à la condition pendant la durée de l’état d’incapacité
comment l’assuré est présumé totalement invalide? (s’applique peu importe la capacité de l’assuré à exercer son propre emploi et non requis de recevoir des soins réguliers de son médecin)
perte totale et permanente de : la vue des 2 yeux, de l’ouïe des 2 oreilles, de la parole, de l’usage des 2 mains ou des 2 pieds, ou 1 main et 1 pied
quels sont les 3 niveaux de protection?
- très court terme : congé maladie
- invalidité courte durée (ICD)
- invalidité longue durée (ILD)
comment fonctionne la protection à très court terme (congé maladie)?
peut être présente si l’assurance est offerte dans le cadre du travail, plein salaire pendant un certain temps (quelques jours à quelques semaines), offert gratuitement par l’employeur
comment fonctionne l’invalidité courte durée?
après congé maladie terminé, remplacement d’un pourcentage de salaire habituel (ex : 70%), période d’indemnisation limitée (ex : 15 à 52 semaines), certains employeurs n’en offre pas et s’en remette à l’assurance emploi, définition son activité professionnelle
comment fonctionne l’invalidité longue durée?
après ICL, remplacement du revenu entre 60 et 70% avec max $ par mois, prestations durent quelques années, plus la période d’indemnisation est longue, plus la prime est élevée, définition peut changer après une certaine période
est-ce qu’il y a une exonération des primes avec l’assurance invalidité?
primes pour toutes les protections de votre contrat, habituellement compris avec ILD
qu’est-ce que le délai de carence avec l’assurance invalidité?
période d’attente, au début de l’invalidité, qui ne donne pas droit à l’indemnisation, but est de réduire les frais reliés au traitement et à l’administration des sinistres de courte durée
vrai ou faux : habituellement l’ILD a un délai de carence correspondant à l’ICD
vrai
comment est le montant de la rente dans l’assurance invalidité?
rente fixée à un montant inférieur à la rémunération habituelle, fixée en pourcentage de la rémunération que l’assuré gagnait avant son invalidité
vrai ou faux : les rentes provenant de l’assureur restent les mêmes même s’il en reçoit de d’autres sources
faux, il va y avoir une diminution car le revenu en cas d’invalidité ne doit pas dépasser le revenu avant invalidité, souvent présent en IDL
vrai ou faux : les rentes d’une invalidité qui dure sur plusieurs années va toujours rester les mêmes
faux : elles vont augmenter car le coût de la vie augmente et le but est de préserver le revenu
vrai ou faux : l’assureur encourage la participation à des programmes de réadaptations
vrai, permettre de demeurer au travail et de retrouver progressivement la pleine capacité de travail, contrer les effets néfastes que peut entraîner une période d’inactivité professionnelle prolongée, préparer et faciliter le retour durable à une vie professionnelle active
vrai ou faux : les programmes de réadaptations doivent être approuvées par l’assureur
vrai
quels sont les 2 incitatifs financiers pour les programmes de réadaptation?
- frais remboursés par l’assureur
- emploi de réadaptation : versements de l’intégralité des prestations moins 50% des revenus tirés de l’emploi pendant une certaine durée (dépasse jamais 24 mois)
que se passe-t-il lors des rechutes soit d’une même cause ou cause connexe?
assureur considère même invalidité : pas de délai de carence, réduit la période d’indemnisation
si rechute après retour au travail : l’invalidité sera traitée comme une invalidité distincte
que se passe-t-il lorsqu’il y a 2 invalidités dans une même période?
assureur paye juste 1 fois jusqu’à ce que la plus longue termine
qu’est-ce qu’une invalidité partielle en raison d’une blessure ou d’une maladie?
l’assuré pas totalement invalide, reçoit soins réguliers d’un médecin, suit le traitement approprié recommandé, exerce son emploi habituel
en quoi consiste l’incapacité de l’invalidité partielle? (retour au travail)
- exercer 1 ou plusieurs fonctions importantes
- travailler plus moitié du temps
- exerce un autre emploi rémunéré mais est incapable de travailler plus de 20 heures par semaine
comment l’assureur vers le montant pour l’incapacité de l’invalidité partielle?
montant fixe en fonction d’une perte de temps ou de fonctions, prestations sont versées pendant une période limitée pour un montant réduit
vrai ou faux : l’assuré doit passer un examen médical pour vérifier s’il y a toujours présence ou non de l’invalidité
vrai, peut être le médecin de l’assuré ou celui de l’employeur
quelle est la clause d’incontestabilité de l’assurance invalidité?
on ne peut pas demander la nullité du contrat même s’il y a fausse déclaration ou réticence car on ne peut pas couper tous les revenus
