Chagas

Question 0

Como actúa este parásito?

Answer 0

A través de tres fases morfológicas:
Amastigotes: formas intracel encontradas en los tejidos de los mamíferos y forman el seudoquiste en los tej infectados.
Tripomastigote: formas extracel no divisibles. Son los responsables de la transmisión de la infección al insecto vector y de la extensión célula-célula
Epimastigote: se encuentra en el intestino medio de los insectos, ahí se replican y dan lugar a tripomastigotes metaciclicos estos constituyen la forma infecciosa en humanos, son liberados en la piel de la persona cuando el insecto defecto cerca de la zona de la picadura.
Por tanto es una infección causada por contaminación no por inoculacion.
Los tripomastigotes entran en la piel o en las mucosas dañadas y o bien penetran en cél huéspedes o bien son fagocitadas por macrofagos. Una vez dentro del huésped se multiplican intracel, como Amastigotes y se liberan al torrente circulatorio cuando muere la cél. Los tripomastigotes sanguíneos circulan hasta que entran en otra cél huésped o son absorbidos durante la picadura de otro insecto completando su ciclo vital.

Question 1

Que es chagas?

Answer 1

La enfermedad de chagas (ECha), es el resultado de la infección por el Trypanosoma cruzi, un protozoario que tiene como reservorio diversos animales salvajes en zonas rurales de varios países de Suramerica y America Central y que es transmitido al hombre por insectos hematófagos. La fase aguda de la enfermedad pasa generalmente inadvertida, pero en los últimos años se ha incrementado la detección de casos de considerable gravedad clínica y una importante letalidad. La infección crónica con el T. cruzi, puede llevar a una cardiopatía con diferentes grados de severidad, que en algunos departamentos Colombianos constituye una causa importante de efermedad cardíaca, incapacidad y reducción de la expectativa de vida.

Question 2

Físiopatologia. Mecanismo

Answer 2

Dos mecanismos

1. Destrucción tisular directa por el parásito
2. Desarrollo de una reacción inflamatoria resultado de una rta alérgica a los Ag parasitarios absorbidos por cél huésped o inacción autoinmunitaria, resultado de Ag compártidos entre el parásito y el huésped.

Question 3

Que es chagoma?

Answer 3

Chagoma de inoculación: reaccion inflamatoria proliferativa con fibroblastos, células endoteliales, macrófagos, congestión y edema, configurando focos de paniculitis y reacción granulomatosa en la puerta de entrada del T. cruzi durante la infección en la fase aguda.

Question 4

A que se le conoce como el signo de romaña?

Answer 4

edema elástico, indoloro de los dos párpados de uno de los ojos, congestión conjuntival e inflamación de nodos linfáticos satélites; debido a infección por el Tripanosoma cruzi a través de la conuntiva.

Question 5

Que es el trypanosoma?

Answer 5

Trypanosoma: género de parásitos de vertebrados de la familia Trypanosomatidae y del orden kinetoplastida que se caracteriza por poseer flagelos una organela típica llamada cinetoplasto que contiene un DNA especial (kDNA)

Question 6

Que son los triatomineos?

Answer 6

Triatomineos: insectos hematófagos estrictos de la orden Hemíptera, familia Reduviidae y subfamilia Triatominae, responsables por la transmisión de la infección por el Tripanosoma cruzi a los humanos

Question 7

Cuales son las formas del parásito?

Answer 7

Tripomastigote: forma de Trypanosoma en la sangre, que se caracteriza por tener el flagelo naciendo posteriormente al núcleo. Son las formas infectantes el parásito.

• Epimastigote: formas muy móviles de transición entre tripo y amastigotas que se encuentran en el tubo digestivo del insecto vector y en medios de cultivo, donde también se multiplican por división binaria.
• Amastigota: forma de trypanosoma sin flagelo libre, es la forma que el parásito adopta cuando está intracelular. Se multiplican por división binaria.

Question 8

Donde encontramos esta infección en Colombia?

Answer 8

En Colombia, la infección por Trypanosoma cruzi se ha detectado con frecuencia a lo largo del valle del rio Magdalena, en la region del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los llanos orientales y la serrania de la Macarena. Los departamentos que presentan una mayor endemia son: Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyaca, Casanare y Arauca y más recientemente se ha comenzado a documentar la importancia de este problema en comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta.

Question 9

Como es la transmisión¿

Answer 9

El Trypanosoma puede ser transmitido de varias formas, la mas importante es la transmisión vectorial que ocurre cuando hay contaminación de piel y mucosas con heces de triatominos infectados, que al picar defecan sobre el huesped, dejando tripomastigotes metacíclicos en contacto con conjuntivas oculares o con pequeñas ulceraciones de la piel producidas por el rascado o la penetración de la proboscis del insecto en el momento de la picadura. La transmisión oral se da por el consumo de alimentos o bebidas que han sido contaminados con heces de triatominos infectados. La transisión transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes vivos e infectantes en la sangre de donantes provenientes de

Question 10

Como s la evolución de la enf?

Answer 10

En la evolucion natural de la enfermedad de Chagas se distinguen dos fases con presentaciones clínicas, criterios diagnósticos y terapeuticos diferentes. La enfermedad se inicia con una fase aguda caracterizada por sindrome febril infeccioso y parasitemia. En los casos agudos no tratados, la enfermedad progresa hacia la fase crónica, donde un porcentaje grande de personas permanecen asíntomáticos ( aproximadamente 70%) y sin compromiso clínico (la llamada forma “indeterminada”), pero un grupo desarrolla después de un periodo, que puede ir de 10 – 30 años, lesiones irreversibles, especialmente cardiacas.

Question 11

Como se reconoce la fase aguda?

Answer 11

En la fase saguda (inicial) predomina el parasito circulante en la corriente sanguínea en cantidades expresivas. Las manifestacones de enfermedad febril pueden persistir por hasta 12 semanas. En este periodo los signos y síntomas pueden desaparecer espontáneamente de forma que la enfermedad evolucionará hacia la fase crónica o puede progresar para formas agudas graves con riesgo de llevar a la muerte.

Question 12

Que sucede en la sé de incubación?

Answer 12

El periodo de incubación es de duración variable, con un término medio de una semana. Una vez terminado este, se inicia un cuadro clínico caracterizado por la presencia del parasito en la sangre acompanada de un sindrome febril y otras manifestaciones clínicas; signos inespecíficos de cualquie otra causa de sindrome febril agudo. Este cuadro clínico puede pasar inadvertido, diagnosticandose solo en el 1 o 2% de todos los pacientes (28-30). Esta fase aguda de la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, teniendo la enfermedad peor pronóstico si la infección aguda se presenta en niños menores de dos años

Question 13

Manifestaciones clínicas

Answer 13

Las manifestaciones clinicas mas frecuentes encontradas en poblaciones similares a la nuestra incluyen: síndrome febril, mialgias, cefaleas, signo de Romana (edema bipalpebral, unilateral con adenopatia preauricular), signos de falla cardiaca con 100% de miocarditis aguda en las biopsias endomiocardicas, hepatomegalia, edema, y chagoma (induracion en el sitio de la piel por donde ocurrio la entrada del parasito). Los patrones sintomaticos mas frecuentes son fiebre, mialgia, cefalea y signo de Romana, fiebre, mialgia y cefaleas, y solo fiebre. En los casos debidos a transmisión oral no se presenta signo de entrada (signo Romaña o Chagoma de inoculación) y en las series de Brasil, donde más casos por este tipo de tansmisón se han se destaca la fiebre prolonbada como el síntoma más frecuente, seguido por edemas en la cara y en miembros inferiores. La miocarditis se puede presentar con o sin manifestaciones de compromiso cardiaco (prolongacion PR e intervalo QT, cambios de la onda T, disminucion del voltaje QRS, extrasistole ventricular, bloqueo de la rama derecha (mal pronostico en la fase aguda); imagen radiologica aumentada del corazón (predomina ventrículo izquierdo, 85%), pericarditis y derrame pericardico (que puede llevar a taponamiento cardiaco) y falla cardiaca. Otras manifestaciones posibles de la enfermedad en esta fase incluyen en menor proporción en lactantes irritabilidad y llanto continuo, en adolescentes y adultos cefalea, insomnio, astenia, ialgias, y meningoencefalitis o encefalitis, hipoproteinemia, diarrea, adenopatias generalizadas o regionales con predominio cervical e inguinal; orquiepidimitis y parotiditis.

Question 14

Como se ve la fase crónica

Answer 14

La fase crónica de la enfermedad de Chagas se inicia desde el momento en que persiste la infección por el T. cruzi y el episodio agudo se resuelve clínicamente. Si el parásito no es eliminado mediante tratamiento etiológico durante el episodio agudo o, con menos posibilidad de éxito, en etapas posteriores, en general se considera que la persona va a permanecer infectada por el resto de la vida. En el torrente sanguineo el parásito persistirá en muy bajas cantidades, lo que hace los métodos parasitológicos (especialemnte los directos) sean casis siempre negativos. La mayoría de las casos (aproximadamente 70% en series de otros países), nunca desarrollan daño importante en organos blanco y persisten asíntomáticos el resto de la vida (forma indeterminada). En el resto de los casos la enfermedad transcurrirá con esta forma asintomática durante 10 – 30 años, cuando comenzará a manifestarse el daño cardíaco con diferentes tipos de deterioro, conifigurando la llamada “Forma Cardiaca”. En algunas personas, especialmente infectados con cepas del parásito que circulan en los paises del sur del continente (Brasil, Argentina) se puede presentar compromiso devisceras huecas, especialmente esófago y colón, configurando la forma digestiva de la enfermedad. En nuetro medio esta forma es poco frecuente.

Question 15

Como se manifiesta la fase indeterminada

Answer 15

Se considera que padecen la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas aquellas personas positivas en la serología que no presentan manifestaciones clínicas características de la enfermedad de Chagas y que no presentan alteraciones en el electrocardiograma de resposo y en la radiografía de torax (la realización de estudios radiológicos de esófago y colon para descarctar la forma digestiva tiene poca importancia en nuestro medio). Al igual que el resto de pacientes en fase crónica, normalmente los exámenes directos para detección del parásito en sangre son negativos y los hemocultivos y xenodiagnósticos tienen una positividad menor del 50%. Se estima que anualmente 2 a 5% de los pacientes con esta forma evolucionan a la forma cardíaca de la enfermedad Los estudios longitudinales demuestran que entre 70 y 80% de los pacientes que cursan la etapa indeterminada evolucionan en forma favorable y benigna sin evidencia de dano cardiaco o digestivo, este ultimo especialmente frecuente en los paises del Cono Sur, pero no se presenta en los paises andinos ni en Centroamerica)

Question 16

Como se manifiesta la forma cardíaca?

Answer 16

La forma cardíaca se caracteriza por evidencias de compromiso cardíaco que frecuentemente evoluciona para cuadros de miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Esta forma de la enfermedad ocurre em cerca de 30% de los casos crónicos y es la mayor responsable de la mortalidad por la enfermedad de Chagas crónica.

Question 17

Características de las cardiopatías?

Answer 17

Entre las características mas peculiares de la cardiopatia chagásica cronica, se destacan de manera especial su carácter fibrosante, considerado el más expresivo entre las miocarditis, la destacada frecuencia y complejidad de las arritmias cardíacas y su combinación con disturbios de conducción del estímulo atrioventricular e intraventricular, la gran incidencia de muerte súbita y fenómenos tromboembólicos y de aneurismas ventriculares.

Question 18

Cuales son los cuadros clínicos de la forma cardica?

Answer 18

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): caracterizada por una dilatacion cardiaca creciente, con perdida progresiva de la capacidad efectiva del ventrículo izquierdo; con gran dilatacion, fibrosis miocardica y proclividad para el desarrollo de tromboembolismo como cualquier otra cardiopatia dilatada
Arritmias: la miocarditis chagasica cronica, con sus caracteristicas de difusa, progresiva y fibrosante, proporciona un excelente sustrato anatomopatologico para la ocurrencia del fenomeno de reentrada y surgimiento de arritmias. Entre estas los eventos mas frecuentes son: extrasistoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilacion ventricular, fibrilación auricular, bradiarritmias, bloqueos AV.
Tromboembolismo: El tromboembolismo constituye algunas veces la primera manifestación de la enfermedad de Chagas. Los émbolos cardiacos pueden alcanzar tanto la circulación pulmonar como la sistémica, siendo que el cerebro es el órgano blanco donde más se hacen evidentes. La formación de los trombos se asociacon el hallazgo de áras discinérgicas en la pared ventricular, que son detectadas mediante la ecocardiografía y generalmente están localizadas en las paredes apical, inferior y postero-lateral del ventrículo izquierdo

Question 19

Como se ven las arritmias?

Answer 19

Las arrítmias se pueden manifestar con papitaciones, tonturas, pérdida de conciencia y otras manifestaciones de bajo flujo cerebral. Los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, aparecen generalmente en personas entre los 20- 50 años de edad, la insuficiencia es biventricular, con predomínio de fenómenos congestivos sistémicos, siendo raros los episodios de disnea paroxística nocturna y de edema agudo del pulmón. Los paciente raramente asumen una actitud ortopnéica.

Question 20

Como ve la forma digestiva?

Answer 20

La denervación de los plexos del tubo digestivo ocasiona trastornos en la absorcion, motilidad y secrecion que causan incoordinacion motora y dilatacion llevando a la formacion de megavisceras, involucrando sobre todo al esófago y al colon. La esofagopatía chagásica es similar al megaesofago idiopático (acalasia del esofago) tanto en su patogenia como en su fisiologia, sintomatologia, evolución y tratamiento. La diferencia fundamental es la serologia positiva para tripanosomiasis americana, asi como en algunos casos la asociacion con megacolon o cardiopatia.
La disfagia es el principal sintoma en casi todos los casos (mayor de 96%), es lentamente progresiva, exacerbada por la ingestion de alimentos solidos o frios; habitualmente consultan por regurgitacion, dolor esofa- gico, pirosis, hipo, sialorrea con hipertrofia de las glandulas salivales, tos, y desnutricion en el orden citado.
La presencia de megacolon en un adulto proveniente de area endemica es un indicador de alto riesgo de existencia de megacolon chagasico; y si los resultados serologicos son negativos deben ser repetidos, pues es muy rara la ausencia de anticuerpos especificos en un caso con megacolon. El sintoma principal es la constipacion inpruebainal, de instalacion lenta y progresiva. Otro sintoma es el meteorismo con distension abdominal y timpanismo. La disquesia, que consiste en la dificultad para evacuar exigiendo un gran esfuerzo de la musculatura abdominal para el desprendimiento del bolo fecal, aun en presencia de heces de consistencia normal, es tambien una manifestacion frecuente y caracteristica

Question 21

Como identificas la enf congénita?

Answer 21

La transmision transplacentaria del T. cruzi al feto en formación se puede producir en cualquier etapa de la infeccion materna. La transmisión pre-natal depende de la tasa de prevalencia de infección chagásica en embarazadas (o en mujeres en edad fértil) y de la tasa de incidencia de la transmisión vertical. En Colombia no hay información sobre estos parámetros que permita aproximarse a la magnitud del problema de la transmisión congénita de la infección por el T. cruzi. En otros países de considera que la transmisión puede ocurrir en 0.5 – 3.5% o entre 1 - 8% de los embarazos en mujeres chagásica. El embarazo puede infectar el feto con o sin que ocurra compromiso placentario

Question 22

Un manifestaciones clínicas vemos en la forma congénita?

Answer 22

Entre las manifestaciones clínicas más importantes de la enfermedad congénita están la hepatomegalia y la esplenomegalia. La hepatomegalia es el signo más importante y generalmente está presente desde el nacimiento. Surge antes de la esplenomegalia y en los casos no tratados desaparece alrededor de los 6 -12 meses de vida. La superficie del hígado a la palpación es lisa, de consistencia firme, indoloro. La esplenomegalia es menos frecuente y ocurre simmultáneamente con la hepatomegalia. De superficie lisa e indoloro a la palpación puede alcanzar dimensiones importantes. Estos dos hallazgos en recien nacidos en área endémica son elementos importantes en la sospecha clínica de enfemedad de Chagas congénita

Question 23

Cuales son los métodos diagnósticos?

Answer 23

Métodos parasitológicos directos
Métodos parasitológicos indirectos
Diagnóstico serológico
Diagnóstico serológico

Question 24

De que se trata el método parásitologicos directos?

Answer 24

Los exámenes parasitológicos son aquellos en los que la presencia del parásito es detectada mediante observación directa. Están particularmente indicados en el diagnóstico de la fase aguda e incluye los siguientes métodos: Detección de los trypanosomas en fresco: es la primera alternativa de diagnóstico directo por ser rápida, simple, costo efectiva y más sensible que el extendido. El parásito puede ser detectado por su motilidad. Lo ideal es que el paciente esté febril en el momento de la toma de la muestra.
Métodos de concentración: estos exámenes presentan mayor sensibilidad y están recomendados cuando el exámen directo en fresco sea negativo. En la fase aguda (que es cuando están indicado el diagnóstico parasitológico) ante la presencia de síntomas por más de 30 días estos deberán ser los métodos seleccionados. Los métodos son Strout, microhematrocrito y creme leucocitário..

Question 25

De qué se trata el método de strout?

Answer 25

se usa sangre venosa, en tubo seco, sin anticoagulante, dejando que coagule y centrifugando a baja rotación durante 1 -2 minutos para separar el coágulo. El suero, conteniendo leucocitos, plaquetas e algunos glóbulos rojos es entonces centrifugado a mayor rotación (600g) por 5 minutos, para concentrar los parásitos en el sedimento.mEl sedimento es observado entre lámina y laminilla en busca del T. cruzi.

Question 26

De qué se trata el microhematocrito?

Answer 26

se cargan con sangre varios capilares heparinizados y se llevan a centrifugación por algunos minutos en bajas rotaciones. Los capilares se cortan en la interfase glóbulos-plasma para exámen entre lámina y laminilla al microscopio. (el corte de los capilares implica riesgo de contaminación en el procedimiento)

Question 27

De que se trata el método de créeme leucositario?

Answer 27

El método del creme leucocitario consiste en la centrifugación de la sangre con anticoagulante y la búsqueda de los parásitos en el creme formado en la interface del sedimento de los eritrocitos y el plasma

Question 28

Sirve la gota gruesa?

Answer 28

Gota gruesa o extendido: aunque tiene una sensibilidad inferior con relación a los métodos ya descritos, las preparaciones con colorantes son importantes para la comprobación de características morfológicas del parásito, especialmente en áreas donde la infección por T. rangeli también está presente. La gota gruesa es además útil en regiones donde se sospecha que pueda haber al mismo tiempo transmisión de malaria y transmisión de la enfermedad de Chagas.

Question 29

En qué se basa los métodos indirectos?

Answer 29

Los métodos parasitológicos indirectos son el xenodiagnóstico y el hemocultivo. En la fase aguda de la enfermedad, cuando la parasitemia es importante, la sensibilidad de estos métodos es semejante a la de los métodos directos, pero en la fase crónica, cuando es difícil la observación de los parásitos en la sangre, estos métodos son más sensibles. El principio en los dos casos es mejorar la sensibilidad mediante la multiplicación de los parásitos en el vector (xenodiagnóstico) o en un medio de cultivo apropiado (hemocultivo).
La Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): Esta técnica se basa en la amplificación de fragmentos de minicírculos de ADN del cinetoplasto, ó de otros ácidos nucléicos del parásito. La positividad del PCR en la fase crónica es semejante a la del xenodiagnóstico y el hemocultivo, sin embargo, en experiencias en las que el PCR se ha realizado de foma simultánea con los otros dos métodos, ha demostrado tener una sensibilidad superior

Question 30

En qué se basa el diagnóstico serologico?

Answer 30

Los métodos serológicos son la esencia del diagnóstico de la infección en la fase crónica. En una etapa inicial de la infección, los anticuerpos contra el T. cruzi son de la clase IgM, siendo reemplazados gradualmente por IgG.
Ensayo inmunoenzimático (ELISA)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): títulos positivos mayor o igual a 1:32
Hemoaglutinación indirecta (HAI)

Question 31

En que se basa el tratamiento etiologico?

Answer 31

En la fase aguda el tratamiento etiológico está siempre indicado, busca evitar la progresión hacia la fase crónica, pero tiene como un primer objetivo evitar complicaciones inmediatas que pueden surgir por el compromiso de organos blanco durante esta fase de la enfermedad. La instauración del tratamiento etiológico, por lo tanto, en la fase aguda consituye una urgencia médica. En la fase crónica el uso del tratamiento, cuando indicado, busca evitar la progresión de la enfermedad hacia el daño cardiaco o digestivo (este último poco frecuente en nuestro medio) que pude ocurrir a mediano y largo plazo por la infección crónica con el T. cruzi.

Question 32

Cuales son las indicaciones del tto etiologico?

Answer 32

Todos los casos en fase aguda de la enfermedad
Infección congénita
Pacientes menores de 18 años en fase crónica independiente de la forma clínica
Paciente en fase crónica con reactivación de la infección debido a terapia inmunosupresora (pacientes sometidos a trasplantes) o por otras causas de inmunosupresión (VIH)
Exposición accidental a material conteniendo formas vivas de T. cruzi

Question 33

Tto

Answer 33

se recomienda efectuar un analisis de laboratorio previo al inicio del tratamiento, a los 20 dias de iniciado el tratamiento y una vez finalizado el mismo, que incluya : cuadro hemático con recuento de plaquetas, TGO y TGP, Nitrogeno ureico y creatinina. El nifurtimox y el benzonidazol son las únicas drogas aceptadas internacionalmente El benzonidazol (comprimidos de 100 mg) se utiliza en una dosis 5-10 mg/kg/dia distribuida en dos o tres tomas durante el día (cada 12 o 8 horas), durante 60 días. Generalmente en los adultos se prescriben 5 mg /kg/ dia debido a mayor frecuencia de efectos adversos en este grupo. Los niños toleran mejor el medicamento, por lo tanto se pueden intentar la dosis próximas a los 10 mg/ kg / dia. La dosis máxima recomendada de benznidazol es de 300 mg por día. Para adultos con peso superior a 60 Kg se debe calcular la dosis total indicada y extender el tiempo de tratamiento más allá de los 60 días para no pasar los 300 mg/dia. Sin embargo el alto riesgo de polineuritis que ha sido observado con dosis totales mayores a 18 gramos puede hacer con que el tratamiento deba limitarse a los 60 días.