Ch 5 - Abdominaal en pelvis letsel

Question 1

Anatomische abdomen regio’s die kritiek zijn voor de beoordeling en management van trauma patiënten (6)

Answer 1

Anterior abdomen, rug, flank, thoraco-abdomen, retroperitoneale ruimte, pelvis holte.

Question 2

Abdominaal/pelvis letsel - trauma mechanismes

Answer 2

Stomp, penetrerend, ontploffing/explosie.

Herhaal frequent lichamelijk onderzoek van het abdomen.

Elke patiënt met torso letsel na directe druk, versnelling, stomp of penetrerend letsel moet behandeld worden met de verdenking op intra-abdominaal visceraal, vasculair letsel of pelvis letsel.

Question 3

Letsel dat vertraagde morbiditeit en mortaliteit veroorzaken

Answer 3

x en bijbehorend diagnostiek

Question 4

Anterior abdomen

Answer 4

Tussen de ribben t/m inguinale ligamenten, symfysis pubis inferior en anterior axilia lijn. Hierin liggen de meeste holle organen.

Question 5

Thoraco-abdomen

Answer 5

Tussen de tepellijn, infrascapulaire lijn en ribben. Omvat diafragma, lever, milt en maag. Diafragma beweegt tot inter-costaalruimte 4 tijdens volledige expiratie, dus bij fracturen rekening houden dat een fractuur het abdominale viscera kan beschadigen.

Question 6

Flank

Answer 6

Tussen de voorste en achterste axilia lijn van de 6e ICR t/m iliaca crest.

Question 7

Rug

Answer 7

Tussen posterieure axilia lijn tot tip van scapula en iliaca crest. Rugspieren spelen een rol bij de bescherming van viscerale structuren.

Question 8

Retroperitoneale ruimte

Answer 8

De flank en rug omvatten de retroperitoneale ruimte.

Bevat (8): abdomnale aorta, inferior vena cava, groot deel van de duodenum, pancreas, nieren, ureters,posteriore aspect van de ascending en descending colon.

Letsel is moeilijk te diagnostiseren omdat het diep in het abdomen gelegen is en zich niet altijd presenteerd met symptomen van peritonitis.

Moeilijk met DLP en eFAST in beeld te krijgen.

Question 9

Pelvis holte

Answer 9

Omvat lage gedeelte van peritoneale en intra-peritoneale ruimte.

Bevat (5): rectum, blaas, iliacale vaten, vrouwelijker reproductie organen.

Question 10

Stomp letsel - soorten

Answer 10

directe impact, shearing letsel, deceleratie letsel.

Meest voorkomend letsel: 40-50% milt, 35-45 lever, 5-10% dunne darm aangedaan. 15% kans op retroperitoneaal hematoom.

Question 11

Penetrerend letsel - soorten

Answer 11

Zorgt voor laceratie en scheuringsverwondingen.

Hoe sneller de acceleratie van de kogel des te groter de schade die het aanlegt tijdens het traject dat het aflegt.

Question 12

Ontploffingsletsel - soorten

Answer 12

Kan bestaan uit een combinatie van stomp en penetrerend letsel.
Explosie overdruk:

Question 13

Stomp letsel - Directe klap

Answer 13

Botsing tegen fiets/auto/motor stuur, zorgt voor compressie en crush letsel.

Vervormt solide en holle organen waardoor een ruptuur met secundaire bloeding en contaminatie van viscerale inhoud kan plaatsvinden en peritonitis veroorzaakt.

Question 14

Stomp letsel - Shearing/scheurings letsel

Answer 14

Wanneer bijvoorbeeld een gordel verkeerd is gedragen

Question 15

Deceleratie/vertragings letsel

Answer 15

Laceratie van lever en milt.

Question 16

Bucket handle injury

Answer 16

mesenteriale verwonding van de dunne darm. De darm zelf scheidt zich van het mesenterium en laat een gedevasculariseerd deel van de darm achter dat eruitziet als het handvat van een emmer.

Question 17

Steekverwonding

Answer 17

Ernst afhankelijk van type wapen.

Meest aangedaan: lever (40%), dunne darm (30%), diafragma(20%) en colon (15%.)

Question 18

Schotverwonding

Answer 18

Ernst afhankelijk van traject, cavitatie (holtevorming), fragmentatie van de kogel, type wapen, snelheid kogel en type munitie.

Vaak aangedaan: dunne darm, colon, lever en abdominale vaten.

Question 19

Explosieverwonding

Answer 19

Kan bestaan uit penetrerende (projectielen) en stomp letsel (patiënt wordt omver geblazen door de knal).

Kan zich later presenteren.

Denk aan druk letsel aan trommelvlies, longen, darmen.

Question 20

Seat belt sign

Answer 20

Compressie en hyperflexie.
Denk aan: scheur of alvusie letsel aan darmen (bucket handle), ruptuur dunne darm of colon, trombose iliacaal vaten of abdominale aorta, Chance fractuur of lumbale vertebra fractuur, pancreas of duodenum letsel.

Question 21

Chance fractuur

Answer 21

Breuk van wervel door extensieve flexie van de rug.
Let hierop bij het seat belt sign, gaat soms gepaard met paralyse van de benen. Omvat alle drie de kolommen vaak samen met intra-abdominal letsel.

Question 22

Schoulder Harness

Answer 22

Door verkeerd gebruik van gordel, letsel door compressie.
Kan ruptuur van onderste abdominlae viscera veroorzaken, intima scheur of trombose in carotis, subclavia of verterbrale arteriën, rib fracturen, longcontusie.

Question 23

Air bag

Answer 23

zorgt voor contact, deceleratie, flexie en hyperextensie letsel.
Geeft letsel aan de ogen en het gezicht, cardiale letsels en spinale fracturen.

Question 24

Abdominaal/Pelvis LO - inspectie

Answer 24

Inspectie: ant. + post. abdomen, lage rug en perineum controleren op ontvelling, ontusie, laceratie, penetratie wonden, corpus alienum, esvisceratie omentum of darm en zwangerschapsstatus.

Inspecteer flank, scrotum, urether meatus en perianale omgeving voor bloed zwelling en blauwe plekken/ Laceraties van het perineum, vagina, rectum en billen kan gepaard gaan met een open pelvis fractuur na stomp trauma.

Let op bedek daarna patiënt i.v.m. hypothermie.

Question 25

Abdominaal LO - auscultatie

Answer 25

Moeilijk door alle omgevingsgeluiden. De aan of afwezigheid van darmgeluiden correleert niet met het letsel.

Question 26

Abdominaal LO - percussie

Answer 26

Veroorzaakt een kleine beweging van het peritoneum en kan peritoneale prikkeling uitlokken.

Question 27

Abdominaal LO - palpatie

Answer 27

Wanneer er sprake is van gespannen buik ga niet extra irritatie toevoegen door hardere druk te zetten, hierdoor krijgt de patiënt onnodige pijn.

Ga na of er sprake is van een verhoogde ligging van de uterus; zwangerschap.

Question 28

Pelvis LO

Answer 28

Duw rustig op het pelvis. Niet frequent manipuleren.

Huidplooien bij obese patiënten kunnen onderzoek bemoeilijken.

Question 29

Suggestief voor pelvis letsel (5)

Answer 29

Mechanische instabiliteit, soms hypovolemie enige symptoom.

Scrotaal hematoom of bloed bij uretral meatus; ruptuur ureter,discrepantie in beenlengte, rotatie deformatie van de been,

Hierbij niet het pelvis manipuleren daardoor ontstaat juist toename van bloeding, fractuur en bloedstolsels.

Question 30

Pelvis binder

Answer 30

Over beide trochanter major heen leggen. Noteer tijdstip van aanleggen. Niet op plank laten liggen, dit verergerd decubitus ontwikkeling.

Question 31

Suggestief voor bekkenring instabiliteit (5)

Answer 31

Neurologische uitval onderste extremiteiten, open wonden aan flank, perineum, vagina of rectum

Question 32

Onstabiele pelvis stand

Answer 32

hemipelvis roteert naar uiten door de kracht van de spieren,door de externe rotatie an het pelvis wordt er meer ruimte gecreëerd waar zich bloed in kan verzamelen.

Question 33

Ureter letsel - symptomen

Answer 33

Bloed ureter meatus, echhymose of heamtoom scrotum/perineum. Deze symptomen kunnen pas later ontstaan.

Palpatie van prostaat is geen betrouwbaar onderzoek voor ureter letsel.

Question 34

Rectaal onderzoek

Answer 34

sfincter tonus, rectaal mucosale integriteit, evt palpatie pelvis fractuur. Palpatie van prostaat is geen betrouwbaar onderzoek voor ureter letsel.

Question 35

Vaginaal onderzoek

Answer 35

bij verdenking op complex peritoneale laceratie, pelvis fractuur, trans pelvis schotverwonding.

Bij niet reagerende vrouwen doe VT ter controle van tampon in situ.

Question 36

Maagsonde

Answer 36

Verhelpen van acute gastrische dilatatie of maag decompressie (voordat DPL noodzakelijk is). Evt vermindering van aspiratie kans. Kan tevens braken triggeren bij intact braak reflex.

Bloed in maaginhoud: eusofagus, bovenste GI, nasofarynx, ororfarynx letsel.

Question 37

Urine katheter

Answer 37

Zorgt voor verhelping blaas druk, identificeren van bloeding en monitoring urine output (weefsel perfusie) en decompressie blaas voor DPL.

Volle blaas verbetering pelvis beeld op eFAST, stel CAD plaatsing uit tot na eFAST.

Question 38

Macroscopische hematurie

Answer 38

Letsel aan nieren, ureter en blaas. Hierbij geen CAD plaatsen! Afwezigheid betekend niet dat er geen sprake is van letsel.

Question 39

Retrograde uretrogram - definitie, indicaties (5)

Answer 39

Röntgenfoto’s gemaakt van de urinebuis met behulp van contrastmiddel.

Geindiceerd wanneer patiënt niet kan plassen, een pelvis binder heeft, bloed bij de meatus, scrotaal hematoom of perineale ecchymosis.

Question 40

Hiatus hernia

Answer 40

Diafragma hernia, vergrootte kans bij ouderen. Kan hierbij niet mogelijk zijn een maagsonde te plaatsen, let hierop wanneer het meerder keren niet lukt een NMS te plaatsen.

Question 41

Acute gastrische dilatatie/uitzetting

Answer 41

Voornamelijk bij kinderen, NMS bij kinderen juist geven voor vermindering van aspiratie kans en vermindering van vagale stimulatie.

Question 42

Aangezicht fractuur

Answer 42

NMS kan hierbij in sinussen of craniale holte terecht komen. VERMIJD NMS plaatsing en gebruik orogastrische sonde.

Question 43

Indicaties voor nader onderzoek (7)

Answer 43

veranderd gevoel, letsel aan lage ribben, pelvis of lumbaal wervels letsel, twijfelachtig LO, langdurige anesthesie, seat belt sign met verdenking darmletsel.

Question 44

X-ray - indicatie

Answer 44

hemodynamisch stabiel en penetrerend trauma in abdomen. Een helder en alerte patiënt zonder pelvis pijn heeft geen pelvis X-ray nodig.

Question 45

eFAST

Answer 45

Emergency focusses assessment with sonograhy for trauma.
Evalateert pericard zakje, hpatorenale fossa, splenorenale fossa en pelvis (Douglas)

Vals negatief: kans bij obese pt, houdt een hoge verdenking, niet sensitief voor holle viscerale orgaanschade.

Question 46

DPL - definitie, contra-indicaties en CAVE

Answer 46

Diagnostic peritoneale lavage; hemodynamisch onstabiele pt met stomp/penetrerend letsel. eFAST gaat boven DPL. Invasieve techniek voor detectie van intraperitoneale bloeding.

Contra-indicaties: VG buikOK, morbide obesitats, ernstige cirrose, pre-existerende coagulopatie.

CAVE: Zorg voor renale en gastrische decompressie (CAD, NMS). Mist retroperitoneale colon letsel.

Aspiratie van GI inhoud, gal, cellen, > 10cc bloed bij hemodynamisch onstabiele pt is indicatie voor laparotomie.

Question 47

CT-scan - indicatie, contra-indicaties, CAVE

Answer 47

Enkel in hemodynamisch stabiele patiënten, waarbij geen indicatie voor spoed laparotomie is geïndiceerd. Tevens geen patiënt waarbij transfer naar groter ziekenhuis noodzakelijk is scannen als dit vertraging oplevert.

Contra-indicatie: contrastmiddelallergie, onrustige pt.

CAVE: soms kan CT een GI diafragma en pancreas letsel midden. Bij afwezigheid van lever of milt letsel en aanwezigheid van vrij vocht in het abdomen is dit een indicatie voor darm/mesenterium letsel en vaak een indicatie voor snelle operatieve interventies.

Question 48

Laporoscopie

Answer 48

ter diagnostiek van diafragma en peritoniaal penetrerend letsel.

Question 49

Ureterografie

Answer 49

contrastmiddel in ureter en röntgenbeelden afnemen. Bij verdenking ureter letsel voordat een CAD wordt ingebracht/.

Question 50

Cystogram

Answer 50

Ter diagnose van intraperitoneale of extra-peritoneale blaas ruptuur diagnostiek, icm CT-scan

Question 51

intraveneus pyelogram

Answer 51

te gebruiken wanneer CT-cystogram niet mogelijk is. Twee minuten na injectie rontgenbeelden afnemen voor visualisatie van de nierkelken,

Question 52

Gastro-intestinaal contract onderzoek

Answer 52

Bij retro-peritoneale bloedingsverdenking

Question 53

Abdominale schotverwonding

Answer 53

Vaak exploratieve abdominale laparatomie, 98% kans op intrapertinoaal letsel bij peneterendletsel.

Question 54

Abdominale steekverwonding

Answer 54

Bij 30% kans op intra-peritoneaal letsel. indicaties voor laparatomie: hemodynamische isntabiliteit, schotwond in transperitoneale regio, tekenen van peritonitis, tekenen van peritoneale penetratie.

Question 55

Indicaties laparotomie (9)

Answer 55

• stomp abdominaal trauma, hypotensie, positieve eFAST of klinische aanwijzingen voor (intra-peritoneale) bloeding
• hypotensie met abdominale wond door het anterior fascie
• schotwond dat door de peritoneale holte gaat.
• evisceratie
• bloeding maag, rectum, GI na penetrerend trauma.
• peritonitis
• vrij lucht, retroperitoneaal vrij lucht op hemidiafragma ruptuur.
• ruptuur GI, intraperitoneale blaas ruptuur, renaal letsel, visceraal parenchyme letsel na stomp of penetrerend trauma.
• Aspiratie bij DPL

Question 56

Diafragma letsel

Answer 56

Vaak voorkomend 5-10cm posterolaterlaal linker hemi-diafragma letsel. X-ray: blurry hemidiafragma, hemothorax, abnormaal gas schaduw. Kan ook normale beelden hebben.

Question 57

Duodenum letsel

Answer 57

Vaak bij bestuurders zonder riem bij frontale botsing of fietsers waarbij het stuur in het abdomen is gekomen.
Bloederige aspiratie, retroperitoneale lucht zijn indicaties.

Question 58

pancreas letsel

Answer 58

Direct letsel op epigastrica niveau, duwt pancreas tegen wervelkolom.

Vroegtijdige amylase bepaling is NIET betrouwbaar, tevens kan een pre-existent hoog amylase niveau al aanwezig zijn geweest.

Question 59

Urogenitaal letsel

Answer 59

Indicaties: contusie, hematoom en ecchymose op de flank. Hematurie/microscopische hematurie bij shock zijn markers voor verhoogd risico van renaal abdominaal letsel.

Bij trombose van a. renalis of disruptie van renale pedikel door secundaire vertraging kan hematurie afwezig zijn.

Anterior pelvis fractuur indicatie op urogenitaal letsel.

Ureter disruptie is verdeel in anterior(onder) en posterior (boven) letsel. posterior letsel vaak samen met pelvis fractuur.

Question 60

Hol visceraal letsel

Answer 60

Vaak door vertragingsletsel bij het verkeerd dragen van een riem. Denk aan darmletsel bij seat belt sign of chance fractuur.

Moeilijk om diagnose te stellen doordat het letsel niet altijd gepaard gaat met een bloeding.

Question 61

Solide orgaan letsel

Answer 61

Gelijktijdig hol orgaan schade komt in minder dan 5% voor patiënten met gediagnosticeerd solde orgaan letsel.

Question 62

Pelvis fracturen - classficatie, gepaard letsel

Answer 62

Vaak gepaard met disruptie van posterieure osseaos ligamenten complex (sacro-iliacaal, sarcrospinaal, sacrotubereus en fibromusculair), sacraal fractuur, sacro-iliacaal letsel en of dislocatie van sacro-iliacaal gewricht.

Geclassificeerd in 4 soorten letsel: AP, lateraal compressie, verticale verplaatsing en een combinatie.

Question 63

Pelvis fracturen - AP compressie

Answer 63

motor vs auto motorkap ongeval. externe rotatie van hemipelvis met loslating van symphysis pubis en scheuring van posterieur ligamenten complex. Door de uitzetting van de pelvis ring wordt de posterieure veneuze plexus en takken van de interne iliacaal arterie geraakt.

Question 64

Pelvis fracturen - Laterale compressie

Answer 64

Door laterale krachten meest voorkomend bij motorongeval.

Interne rotatie van hemipelvis waardoor volume van pelvis afneemt en de spanning van de vasculaire structuren afneemt. Kan wel de urogenitale structuren (blaas/ureter) hierbij schade aanbrengen.

Question 65

Pelvis fracturen - Verticale verplaatsing

Answer 65

van het sacro-iliacaal gewricht brengt disruptie van iliacaal vaten en ernstige bloeding. Vaak door hoog energetisch trauma op verticale vlak (val van grootte hoogte).
Disruptie van sacro-spinaal en sacro-tubereuze ligamenten en leidt tot grote bekken instabiliteit.

Question 66

Pelvis fracturen - mortaliteit

Answer 66

Algemeen 5-30 procent (een op zes), Bij een gesloten # met hypotensie zelfs 1 op 4 kans en bij open # 1 op 2.

Question 67

Pelvis fractuur- management

Answer 67

snelle bloedingscontrole door pelvis binder (over beide trochanter major van het femur) en vloeistof resuscitatie. evt angio-embolisatie of operatie.

Bij verticale shear letsel longitudinale tractie bij de huid en het skelet voor stabiliteit (ism orthopeed).

Denk aan decubitus wonden bij pelvis binder, kan al na 24 uur ontstaan.