Ch 3 Shock

Question 1

Definitie Shock

Answer 1

Abnormaliteit in het circulatoir systeem dat resulteert in inadequate orgaan perfusie en weefsel oxygenatie. Definitieve diagnose is enkel mogelijk door een combinatie van labwaarden en klinische bevindingen.

Question 2

Stappenplan shock

Answer 2

1. Het herkennen van shock.
   1b. Direct starten met behandeling
2. De oorzaak identificeren
   2b. De behandeling hierop aanpassen

Question 3

Letsel boven het diafragma - soort shock

Answer 3

C3-4-5 keeps the patient alive

Neurogene shock; vermindering sympathische stimulering en daarmee vasodilatatie.

Question 4

Hoofdletsel

Answer 4

Enkel neurogene shock wanneer er sprake is van beschadiging van de hersenstam

Question 5

Ruggenmerg letsel

Answer 5

Shock d.m.v. gecombineerde vasodilatatie en hypovolemie, zeker wanneer er sprake is van andere letsel.

Question 6

Cardiale output

Answer 6

het bloedvolume dat per minuut door het hart wordt rondgepompt. Hartfrequentie x slagvolume

Question 7

Slagvolume

Answer 7

de hoeveelheid bloed die het hart verlaat bij elke slag. Wordt bepaald door: preload, myocardiale contractiliteit en afterload.

Question 8

Preload

Answer 8

Het volume veneus bloed dat terugstroom in de linker en rechter harthelft.
Bepaald door: veneuze capaciteit, volume status en verschil tussen gemiddelde veneuze systemische druk en rechter atriale druk. Het drukverschil bepaalde de veneuze flow.

Question 9

Twee componenten van veneus systeem

Answer 9

reservoir bestaande uit:

1. De hoeveelheid bloed die in het veneuze reservoir aanwezig blijft wanneer de druk gelijk is aan nul. Deze component draagt niet bij aan de gemiddelde systemische veneuze druk.
2. Veneus volume dat bijdraagt aan de gemiddelde systemische veneuze druk. In totaal zit 70% van het totale aantal bloedvolume binnen het veneuze systeem.

Question 10

Compliantie veneuze systeem

Answer 10

Relatie tussen veneus volume en veneuze druk.

De drukgradiënt zorgt voor veneuze flow en daarmee de terugkeer naar het hart. Bloedverlies verminderd het veneus bloedvolume en daarmee verminderd de veneuze druk gradiënt en daarmee veneuze bloed terugkeer. De hoeveelheid veneuze return bepaald de compliantie van de myocardspier vezellengte. De spiervezel lengte is gerelateerd aan de contractiliteit eigenschappen.

Question 11

Afterload

Answer 11

Perifere vasculaire weerstand. de weerstand tegen de voorwaardse bloedstroom.

Question 12

Eerste meetbare circulatoire teken van shock

Answer 12

Tachycardie. Stijging van hartfrequentie om de cardiac output te verhogen.

Question 13

Progressieve vasoconstrictie

Answer 13

Van cutane, spieren en viscerale circulatie om bloedflow naar nieren, hart en hersenen te behouden.

Question 14

Endogene catecholamines vrijlating

Answer 14

Toename van perifere vasculaire weerstand -> toename van diastolische bloeddruk en vermindering van polsdruk.

Question 15

Effectieve manier van shock herstel

Answer 15

Herstel veneuze terugvloed door het lokaliseren en stoppen van de bloeding. Volume overlading (isotonisch) zorgt voor herstel nadat de oorzaak is gevonden en aangepakt

Question 16

Lactaat productie

Answer 16

compensatie van aerobe naar anaerobe verbranding, waarbij lactaat vrijkomt en daarmee metabole acidose ontstaat.

Question 17

Isotone vloeistof

Answer 17

een oplossing waarvan het aantal opgeloste deeltjes per liter gelijk is aan die van een andere oplossing. De concentratie aan glucose en elektrolyten in infusie vloeistof is gelijk aan die van de lichaamscellen.

Question 18

Shock behandeling (korte beschrijving)

Answer 18

focus op het omkeren van de shock staat door de bloeding te stoppen en adequate oxygenatie, ventilatie en vloeistof resuscitatie toe te dienen.

Question 19

Vasopressine

Answer 19

contra indicatie bij eerste behandeling bij bloedingsshock, verminderd nog meer de weefsel doorbloeding.

Question 20

Bloeddruk ter indicatie voor shock

Answer 20

Geen juiste eerste maat, wordt eerst gecompenseerd tot de patiënt voor 30% bloed heeft verloren.

Question 21

Shock symptomen

Answer 21

Pols frequentie, polsdruk (verschil tussen diastole en systole), polskarakter, ademhalingsfrequentie, doorbloeding van de huid.

Eerste tekenen: tachycardie en cutane hypoperfusie/verminderde doorbloeding van de huid.

Patiënt met deze combi wordt beschouwd als in shock tot het tegendeel bewezen is.

Question 22

Definitie tachycardie

Answer 22

Zuigeling: > 160 bpm
Peuter: > 140 bpm
Schoolleeftijd tot pubertijd 4-12j: > 120 bpm
volwassenen: > 100 bpm
Gemaskeerd bij gebruik van bètablokkers of ICD.

Question 23

Hb

Answer 23

Wanneer kort na trauma gemeten en laag: pre-existente anemie of ernstig bloedverlies. Niet betrouwbaar na trauma.
Base-excess/lactaat waarde betrouwbaardere waarde voor shock.

Question 24

Base-excess

Answer 24

Het overschot aan base dat in het bloed aanwezig is. Specifieker gesteld wordt de base excess berekend als de hoeveelheid base die aan een liter bloed moet worden toegevoegd om de pH naar 7.40 te brengen.

Een afwijkende waarde geeft slechts aan in welke mate sprake is van een metabool component bij een zuurbase stoornis.

Laag BE: (negatief) metabole acidose

Hoog BE: (positief) metabole alkalose

Question 25

Cardiogene shock

Answer 25

Myocard disfuctie door stomp cardiaal trauma, cardiale tamponade, longembolie of myocard infarct.

Question 26

Cardiale tamponade - sympt, shock soort

Answer 26

Symp: Tachycardie, insufficiënte response op vloeistoftherapie, harttonen gedempt, halsvenen gedilateerd en hypotensie.

EB: T(r)I(ple) H

Obstructieve shock; bloed in het pericard zakje verminderd de contractiliteit en output van het hart. Bv door: Penetrerend trauma.

Question 27

spanningspneumothorax - sympt, soort shock

Answer 27

Sympt: adem happen, halsvenen uitgezet , trachiale shift (hoofd/nek-A), subcutaan empyseem, hyperresonantie bij percussie, unilaterale longgeluiden, tachypneu, (Look/listen/feel B), hypotensie (C).

EB: AHUT-SHUT-H

Kan dezelfde symptomen geven als cardiale tamponde.

Obstructieve shock; vermindering van veneuze terugkeer van bloed.

Question 28

Mechanisme spanningspneumothorax

Answer 28

Lucht tussen de pleura, hierdoor stijgt de intrapleurale druk wat zorgt voor collaps van de long. Hierdoor vind een mediastium shift plaats met verminderede terugstroom van veneus bloed en afname van cardiale output.

Question 29

Neurogene shock

Answer 29

symptomen van shock bij een patiënt vraagt om verdere diagnostiek, omdat patiënten met geïsoleerd hoofdletsel geen shock kunnen vertonen (behalve wanneer de hersenstam beschadigd is)

Question 30

Neurogene shock - mechanisme, presentatie, vb

Answer 30

Hypotensie door verminder sympatische stimulatie waardoor sprake van hypovolemie.

bv: penetrerend letsel boven diafragma. C3-C4-C5 keeps the patient alive.

Klassieke presentatie: hypotensie zonder tachycardie of cutane hypoperfusie.

Question 31

Septische shock

Answer 31

Wanneer binnenkomst op SEH enkele uren vertraagd is. Als onderliggend oorzaak van traumatische event een infectie is (UWI). Of gecontamineerd penetrerend/open letsel.

Question 32

Sepsis - sypmt, shock

Answer 32

Sympt: Bloeddruk systolisch verlaagd, afibriel, hypotensie, vasoconstrictie cutaan, polsdruk verminderd, urine output verminderd, tachycardie.

EB: BAH V(ieze) PUT

Lijkt op hemorrargische shock.

Question 33

Bloedvolume

Answer 33

Volwassene: 7% van het lichaamsgewicht.
Kind: 8-9% van het gewicht (70-80ml/kg).

Question 34

Class I hemorragie

Answer 34

< 15% bloedverlies/500ml
Symp: (minimale) tachycardie, verder geen meetbare veranderingen.
Transcapillaire refillen andere compensatie mechanisme zorgen ervoor dat binnen 24 uur het bloedverlies wordt aangevuld.

Question 35

Class 2 hemorragie

Answer 35

15-30% bloedverlies
Symp: tachycardie, tachypneu, verminderde polsdruk. Latere symp: toename diastolische druk door toename van catecholamines welke geproduceerd worden voor een toename van perifere vasculaire druk en weerstand. systolische druk veranderd amper. Subtiele CNS veranderingen (nerveus, angst. Urine output nog 20-30ml/uur. Vloeistof toediening, soms bloedproducten.

Question 36

Class 3 hemorragie

Answer 36

31-40% bloedverlies. Inadequate perfusie; tachycardie, tachypneu, veranderde mentale status en vermindering in systolische RR. Beh: stop bloeding, vloeistof en bloed(producten) toedieningen.

Question 37

Class 4 hemorragie

Answer 37

> 40% bloedverlies; significante vermindering van syst RR, tachycardie, lage polsdruk en onmeetbare diastolische bloeddruk. Urineoutput nihiel, koude en bleke huid, sterk verminderde mentale status. Beh: OK en bloed(producten)

Question 38

Verstorende factoren bij shock

Answer 38

Leeftijd, ernstig van trauma, tijd tussen trauma en behandeling, pre-hospital vloeistof toediening, medicatie

Question 39

Bloedverlies in zacht weefsel

Answer 39

Femur #: 1500ml
Tibia/humerus #: 750ml
retroperitoneale ruimte (pelvis #): enkele liters.
Let op de grond.
Obese pt snel veel bloedverlies in weefsel.
ouderen: fragiele huid en subcutaan weefsel dat minder snel tamponeert en sneller kapot gaat. Verminderde elasticiteit van de vaten dat zorgt voor minder spasme en trombose bij trauma/ruptuur.

Question 40

Vloeistof shift door weefsel schade

Answer 40

1. bloedverlies in weefsel

2. oedeem vorming

Question 41

Oedeemvorming bij bloedverlies

Answer 41

activatie van immuunsysteem zorgt voor productie en vrijlating van multipele cytokines. deze werken op het vasculaire endotheel en bevorderen permeabiliteit van de vaten. dit zorg voor een vloeistof shift van (bloed)plasma naar extravascullaire ruimte of extracellulaire ruimte. Met als gevolg een vermindering van intravascullaire vloeistof volume.

Question 42

Lichamelijk onderzoek Shock

Answer 42

A + B: saturatie > 95%, O2 toediening
C: adequate intraveneuze toegang, tourniquet, pelvic binder.
D: cerebrale perfusie
E: preventie van hypothermie, draagt bij aan coangulatie en verslechterd de acidose.

Question 43

Gastrische dilatatie

Answer 43

Vooral bij kinderen en trauma patienten. Kan onverklaarbare hypotensie en bradycadie (of ander ritmestoornissen) veroorzaken bij sterke vasale stimulatie. Vergroot de kans op aspiratie van maaginhoud. Beh: nasale of orale tube.

Question 44

Urine katheter

Answer 44

hematurie, renale perfusie monitoren. contra-indicatie voor inbrengen CAD: bloed/hematoom bij perineum.

Question 45

Vasculaire toegang

Answer 45

Twee minimaal 18 Gauge grootte, antecubital vene en onderarm. Als toegang niet mogelijk is een intraosseiale toegang (prox tibia) een optie, voor alle leeftijden.
Lijnen na trauma opvang in rustig vaarwater vervangen ivm minder steriele werkzaamheden tijdens trauma-opvang.

Question 46

Centraal veneuze lijn

Answer 46

Controle X-thorax voor goede positie en controle op pneumothorax of hematothorax.

Question 47

Hoeveelheid isotonische vloeistof

Answer 47

Kind van <40kg: 20ml/kg.
Volwassenen: 1L.
Let op pre-hospital toegediende vloeistof.

Question 48

Doel resuscitatie

Answer 48

Verbeteren van orgaan perfusie en weefsel oxygenatie door toediening van crystalloide vloeistoffen en bloedproducten om het verlies van intravasculair volume te vervangen.

Question 49

Controlled resuscitatie

Answer 49

Balans vinden tussen toediening van vloeistof, behoudt van orgaan perfusie en weefsel oxygenatie en het vermijden van herbloeding.

Question 50

Non-respons resuscitatie

Answer 50

Let op: continueren van bloeding (pelvis, abdomen, grond, thorax, extremiteiten), niet-hemorrargische oorzaak van shock, start toediening.

Question 51

Snelle resuscitatie response

Answer 51

Vitale functies terug naar normaal, minimaal <15% BV, geen bloed(producten noodzakelijk), operatieve interventie niet noodzakelijk, Bloedtype en kruisbloed

Question 52

Korte (transient) resuscitatie response

Answer 52

Vitale functies verbetering, herhaling van daling RR en stijging hartfrequentie, BV <15-40%, bloed(producten noodzakelijk) gemiddeld tot hoog nodig, operatieve interventie mogelijk noodzakelijk, Bloedtype bepalen en nagaan of massatransfusie protocol gestart moet worden.

Question 53

Minimale/ geen resuscitatie response

Answer 53

Vitale functies blijven abnormaal, ernstig > 40% BV, toediening (bloed)producten, operatieve interventie meteen noodzakelijk. Start massatransfusie protocol.
DD pompfalen door stomp cardiaal trauma, cardiale tamponade, spanningspneumothorax.

Question 54

Meting resuscitatie response

Answer 54

CAD output maat voor renale perfusie.
N: Volw = 0.5ml/kg/uur; kind: 1ml/kg/uur, Kind < 1 = 2ml/kg/uur.

Let op: niertrauma, hyperglykemie en diuretica kan dit maskeren urineoutput.

De RR, hartfreq, polsdruk geen maat voor orgaanperfusie en weefsel oxygenatie.

Question 55

Metabole acidose bij shock - behandeling

Answer 55

Behandel met vocht, bloed(producten) en interventies om de bloeding te stoppen. Niet behandelen met bicarbonaat suppletie.

Question 56

Bloedtransfusie

Answer 56

verbeteren van zuurstof dragende capaciteit in het intravasculaire volume. Temp 39 graden voor infusie, ter preventie van hypothermie.

Let op medicatie gebruik van antitrombocytenremmers (acetylsalicylzuur, ascal, clopidogrel); anticoagulantia (DOACs; NOACs).

Question 57

Ongekruist bloed

Answer 57

In zeer spoedeisende gevallen (Eerste Hulp, OK/IC), waarbij identiteit en/of bloedgroep (ABO) Rhesus (D) van de patiënt niet definitief is vastgesteld, kan op uitdrukkelijk telefonisch verzoek van de behandelend arts ongekruist bloed worden uitgegeven.

O Rh(D) positieve erytrocyten en AB plasma. Bij vrouwen jonger dan 45 jaar worden in dit geval O Rh (D) negatieve erytrocyten gegeven.

Question 58

Autotransfusie

Answer 58

Bij pt met hematothorax, mogelijk eigen bloed transfunderen. Hierbij echter weinig coangulatie factoren en plaatjes aanwezig, dus moet extra gesuppleerd worden.

Question 59

Massa transfusie

Answer 59

Toediening van 10 RBCs < 24 uur of 4 RBCs < 1 uur.

Question 60

Transexamine zuur

Answer 60

Nuttig < 3 uur na trauma bij ernstig verwonde patiënten.

Question 61

Ouderen fysiologische veranderingen (4)

Answer 61

1. Verminderde sympatische activiteit.
2. Verminderde catecholamines uitscheiding.
3. Verminderde cardiale compliantie.
4. Pre-existente volume depletie bij langdurig diuretica gebruik.

Question 62

Atleten

Answer 62

Betere capaciteit voor compensatie, waardoor shock symptomen gemaskeerd worden.

Question 63

Zwangeren

Answer 63

Hypovolemie heeft grote invloed op de perfusie tussen moeder en kind.

Question 64

Medicatie effect op shocksymptomen

Ca-blokkers/Bètablokkers, Insuline, Diuretica, NSAID

Answer 64

• Calciumkanaalblokkers en beta-blokkers kunnen de hemodynamische response veranderen.
• Insuline overdosis kan zorgen voor hypoglykemie en daarbij de oorzaak van trauma zijn.
• Langdurig diuretica gebruik kan hypokaliëmie veroorzaken.
• NSAIDs kunnen trombocyten functie aantasten waardoor een bloeding toeneemt.

Question 65

Hypothermie - gevolgen

Answer 65

Coagulopathie ontstaat of verergerd.

Alcohol zorgt voor vasodilatatie, waarbij de kans op onderkoeling toeneemt.

Beste manier van behandeling van hypothermie is voorkomen.

Question 66

ICD/Pacemaker

Answer 66

Hartfrequentie en daarmee cardiale output is belemmerd door het implantaat.

Question 67

DD oorzaken shock

Answer 67

DD maag uitzetting, myocard infarct, diabetische acidose, hypoadrenalisme, neurogene shock, ongediagnosticeerde bloeding, spanningspneumothorax, cardiale tamponade, ventilatie problematiek, vloeistof verlies.