Céphalées Flashcards
Quel examen de 1ère intention devant des céphalées brutales inhabituelles
Scanner cérébral non injecté
Scanner cérébral normal et céphalées
Un scanner cérébral normal ne permet pas d’écarter une cause lésionnelle : 5-10% des hémorragies méningées, 30% des thromboses veineuses cérébrales, la quasi-totalité des dissections cervicales au stade aigu et la quasi-totalité des méningites
VN de la pression au manomètre par tubulure et définition de l’HTIC
N = 10-20 cm d’eau
HTIC si > 25 cm (adulte) ou 28 cm (enfant)
TTT du SVCR
repos, inhibiteur calcique = nimodipine
Névralgie d’Arnold : définition
Conflit du nerf occipital avec la charnière osseuse
TTT de l’HTIC bénigne
PL avec prise de pression (après imagerie) : confirmation de l’HTIC, soulagement de la céphalée
TTT : PL soustractive, acétazolamide (Diamox® : diurétique antihypertenseur), perte de poids
Complication de l’hypoTA du LCS
hématome sous-dural, thrombose veineuse
cérébrale
-> aggravation des céphalées, perte du caractère postural
IRM d’une hypoTA du LCS
IRM cérébrale : rehaussement intense des méninges après injection de gadolinium, déplacement cranio-caudal des structures encéphaliques, parfois aspect collabé des ventricules
TTT des céphalées aigues
- Traitement antalgique non spécifique (paracétamol, nefopam) ± associé à un antiémétique - Préférer la voie IV en cas de nausées et/ou vomissements
- Aspirine et AINS à éviter : peuvent aggraver une hémorragie intracrânienne
- Sédatifs à éviter : peuvent masquer des troubles de vigilance
Définition HTIC
augmentation de la pression intra-crânienne > 15 mmHg (chez l’adulte)
Pression intra crânienne normale (PIC)
10 mmHg
Perfusion cérébrale
Débit sanguin cérébral (DSC) = 50 ml/min pour 100 g de substance cérébrale = 700 ml/min
- La consommation en O2 diffère entre :
* Substance grise = 80 ml/min/100 g
* Substance blanche = 20 mg/min/100 g
=> Représente 20% de la consommation d’oxygène totale (pour 2% du poids corporel)
- Proportionnel à la pression de perfusion cérébrale (PPC) : PPC = PAM – PIC
- Inversement proportionnel aux résistances vasculaires (RV) : DSC = PPC/RV
- Jusqu’à une PPC de 40 mmHg, le DSC est maintenu à un niveau suffisant par un phénomène d’auto- régulation qui diminue les résistances vasculaires par vasodilatation
Caractéristiques des céphalées d’HTIC
- Récente, inhabituelle, d’aggravation progressive
- Surtout le matin au réveil ou en 2nd partie de nuit
- Par crises de siège variable, diffuse ou localisée, le plus souvent bitemporale, en étau, ou fronto- sous-occipitale, aggravée par les mouvements de tête
- Augmentée par manœuvre de Valsalva : effort à glotte fermée, toux, défécation
- Résistance aux antalgiques usuels
forme pseudo-digestive d’HTIC
Vomissements avec malaises digestifs ou nausées, surtout chez l’enfant (tumeur de la fosse postérieure)
Atteintes oculomotrices en cas d’HTIC
- Atteinte des nerfs VI : diplopie horizontale, sans valeur localisatrice
- Atteinte des nerfs II : gêne visuelle, impressions furtives de brouillards obscurcissant la vue avec éclipses visuelles, baisse d’acuité visuelle tardive
Syndrome de Foster-Kennedy
En cas d’HTIC : atrophie optique avec œdème papillaire controlatéral
Signes d’engagement
- Troubles neuro-végétatifs : bradycardie, PA instable, hyperthermie, troubles
du rythme, fréquence respiratoire anormale, encombrement pulmonaire - - Signe de localisation - Crises convulsives
HTIC chez l’enfant avant la fermeture des sutures
augmentation du périmètre crânien > 2 DS = macrocrânie, tension de la fontanelle antérieure, disjonction des sutures, réseau veineux du scalp trop visible, regard en « coucher de soleil »
HTIC chez l’enfant plus âgé
- Signes pseudo-digestifs (« fausse appendicite de l’HTIC »)
- Parfois réouverture des sutures avec augmentation du périmètre crânien
- Possible atrophie optique sans passer par le stade d’œdème papillaire
Quelle imagerie en cas d’HTIC
TDM ou IRM cérébrale INJECTÉE
Risque de la PL en cas d’HTIC
Ponction lombaire formellement contre-indiquée : risque d’engagement temporal ou amygdalien
TTT HTIC a pression normale
= dérivation ventriculaire interne :
- dérivation ventriculo-péritonéal
- ventriculo-cardiaque (oreillette droite)
Etio des HTIC
- hydrocéphalie
- Lésions parenchymateuse : Tumeur ou abcès cérébral ± Œdème cérébral
- Lésions vasculaires : Thrombophlébite, hématome intracérébral, AVC ischémique étendu, hémorragie méningée, traumatisme crânien avec hématome sous-dural ou extra-dural, encéphalopathie hypertensive
- Médicamenteuse : corticoïdes, vitamine A, acide nalidixique, tétracycline
- Toxique : intoxication au CO, au plomb, au thallium
- Insuffisance respiratoire chronique (vasodilatation cérébrale due à l’hypercapnie)
Oedème vasogenique
Vasogénique = accumulation d’eau extracellulaire : sensible aux corticoïdes
Oedème cytotoxique
Cytotoxique = intracellulaire : ne répond pas aux corticoïdes
Étiologies des Hydrocéphalies obstructives
- Lésion cérébrale : tumeur cérébrale (comprimant le 3e ou 4e ventricule ou les trous de Monroe), hémorragie méningée, rupture intra-ventriculaire d’un hématome cérébral (inondation ventriculaire), méningite
- Malformation congénitale : sténose de l’aqueduc de Sylvius, imperforation des trous de Magendie et Luschka, malformation de Dandy-Walker, malformation de la charnière occipito-cervicale (Arnold-Chiari)
TTT HTIC
- Symptomatique : Position demi-assise (30°), tête droite, liberté des voies aériennes, Antalgie, antiémétique, Lutte contre les facteurs d’agressions cérébrales secondaires (ACSOS)
- anti oedèmateux : Corticoïdes IV : 1 à 3 mg/kg/j, pendant quelques jours
- réduction du volume cérébral : Osmothérapie = Mannitol 20%
- réduction du volume du LCS : dérivation ventriculaire externe
Principe de la dérivation ventriculaire externe
- Traitement chirurgicale d’urgence de drainage du LCS : provisoire
- Pose d’un cathéter au niveau de la corne ventriculaire frontal, relié à une poche de recueil externe placée au niveau de la tête
Risque de la dérivation ventriculaire externe
Risques infectieux important : méningite, ventriculite
Ventriculo- cisternostomie
- Technique chirurgicale par vidéo-endoscopie : mise en communication du plancher arachnoïdien du 3ème ventricule avec les citerne de la base
- Traitement des hydrocéphalies obstructives par sténose de l’aqueduc du mésencéphale
