Caso longo

Question 1

Por quê nem sempre o US detecta uma obstrução ou suas causas nas porções distais de um ducto biliar comum?

Answer 1

Difícil visualização devido a interposição de alças intestinais ou presença de gases.
A TC, colangioRN e colangiografia endoscópica retrógrada são melhores nesses casos.

Question 2

3 principais FR do ColangioCA?

Answer 2

Colangite Esclerosante.
Cistos de colédoco.
Litíase intra-hepática.

Question 3

Cirrose biliar primária.

Answer 3

Destruição seletiva dos ductos biliares intra-hepáticos, comum em mulheres de 40 a 60 anos, aumento de FAL.
Anticorpo específico anti-mitocôndria IgM.

Question 4

Imagem em TC: via biliar dilatada, indo em continuação pro “centro”, indo ao encontro do colédoco. É um bom exame pra identificar ColangioCA?

Answer 4

Sim, desde que seja intra-hepático.
Mas a maioria dos ColangioCA são extra-hepáticos, então o melhor seria a ColangioRN que consegue delimitar e caracterizar toda a via biliar, desde o duodeno.

Question 5

Exames que devem ser pedidos pra investigar ColangioCA? Qual é melhor?

Answer 5

TC e ColangioRN.

ColangioRN é melhor, pois os colangioCA proximais e distais surgem em maior frequência que os intra-hepáticos.

Question 6

Exame mais sensível para tumores perampulares?

Answer 6

TC helicoidal trifásica:

Padrão-ouro (lesão hipodensa).

Question 7

Hipóteses diagnósticas do caso clínico?

Answer 7

Hepatite viral
Hepatite medicamentosa
Coledocolitíase
Colangiocarcinoma
Neoplasia periampular (pâncreas)
Neoplasia de papila duodenal
Neoplasia da vesícula biliar
Síndrome de Mirizzi

Question 8

Hepatite viral?

Answer 8

Transaminases >10xVSN

Canaliculares “tocadas”

Question 9

Hepatite Medicamentosa?

Answer 9

Algumas drogas causam um padrão de colestase pura, interferindo nas proteínas de membrana dos canalículos biliares responsáveis pela excreção da bile. Então elas literalmente entopem os canalículos biliares intra-hepáticos causando um quadro de colestase pura.
Aqui esperaríamos uma FAL elevada, a icterícia e se for crônica lesão hepática 2a.

Drogas como Eritromicina, AmoxiClav e ACOs com alto nível de Estrogênio podem levar a uma lesão hepatocelular de padrão colestático.

Question 10

Coledocolitíase?

Answer 10

Clínica bem sugestiva, mas não sabemos segundo HMA se aqui se trata de uma icterícia “intermitente” e nem se essa vesícula era NÃO palpável.

Question 11

Colangiocarcinoma?

Answer 11

Tumor peri-hilar, na confluência dos ductos hepáticos (KLATSKIN) que são maioria absoluta (75%) ou então intra-hepáticos ou distais (colédoco), sobrando pros 25%.

Question 12

Neoplasias periampulares?

Answer 12

Grupo de tumores malignos (dentro dos colangiocarcinomas) que obstrui a via biliar distal (colédoco), pela proximidade ou intimidade com a papila / ampola de Vater.

• Carcinoma de cabeça de pâncreas (85% dos casos)
• Carcinoma de ampola de vater
• Colangiocarcinoma distal (colédoco)
• Tumor de duodeno próximo à ampola de Vater

*icterícia colestática progressiva + vesícula distendida e palpável (Courvousier-terrier)

Question 13

Neoplasia (carcinoma) da própria vesícula?

Answer 13

Que geralmente se origina ali no corpo ou fundo da vesícula, e evolui assintomático até o estagio avançado.
Causa essa dor/colica biliar episodica, em 30% obstrução biliar com icterícia progressiva, prurido e emagrecimento.
Na maioria das vezes (90% p ser mais especifico) está associado a uma inflamacao crônica por colelitíase.

Question 14

Síndrome de Mirizzi?

Answer 14

Obstrução do DHC por cálculo impactado no cístico ou no infundíbulo, causando um efeito de massa no hepático comum.

Question 15

Exames de admissão. Tem indicação de drenagem (BT>10) por CPRE ou Colangiografia?

Answer 15

BT 30,9 mg/dL - BD 15,6 mg/dL / BI 15,3 mg/dL
TGP 147, 0 U/L (mulher: 0 a 32 U/L)
TGO 113,0 U/L (mulher: 0 a 31 U/L)
GGT 569,0 U/L ( mulher: 9 a 39 U/L)
FA 819,0 U/L (mulher: 64 a 306 U/L)
HEMOGRAMA: Hm 4,65 Hb 13,3 Ht 36,9
Leuco 3.310 Seg 58% Eos:3% Linfo 27% Mono 12% Plaquetas 237.000
EAS urina castanha, nitrito negativo, raros leucócitos, hemácias ausentes e flora aumentada.

Question 16

A drenagem biliar endoscópica não teria sucesso nesse caso, por que?

Answer 16

Estenose e invasão periampular pela neoplasia (dificuldade na canulação convencional). Médico responsável pensou em canulacao reversa pela incapacidade de canulacao seletiva da via biliar pela técnica convencional via CPRE e tb não descartou a hipótese de se colocar endopróteses biliares como opção paliativa temporária pra reverter a icterícia colestatica enquanto se aguardava vaga no SUS fácil (objetivo puramente paliativo já que QT e RT NÃO prolongam a sobrevida do portador de CA vesícula).

Question 17

CPRE: tumoração vegetante ao nível do ostio. Adenoma?

Answer 17

Pólipo benigno? Lesão pré neoplasica? Complementar exames.

Question 18

Perda ponderal involuntária e significativa, icterícia colestática pura, agressiva com BT extremamente elevadas (descartam simples estases ou inflamações por cálculos), processo inflamatório crônico com histórico de colelitiase, mulher beirando os 60 anos, eu tenho que abrir os olhos para uma possível neoplasia maligna biliar. Inicio investigação como?

Answer 18

Ultrassonografia das vias biliares.
Exame de primeira escolha pra qualquer paciente com dor em QSD do abdome.
Se não confirmar o diagnóstico pelo menos revela o tipo de dilatação.

Question 19

2o passo é a TC com contraste, que tem ótima sensibilidade diagnóstica, revela contornos irregulares vesícula, adenomegalias locorregionais, infiltração hepática, metástases…

Answer 19

no entanto a colangioRNM segue sendo o grande método diagnóstico, ve tumores peri-hilares e distais, além de num único exame ver extensão locorregional, invasão nodal e vascular (ex veia porta), é o “ESTADIAMENTO” clínico da lesão em casos de CA de vesicula.

Question 20

A colangiografia no CA de vesícula pode identificar indiretamente o tumor…

Answer 20

devido à presença de um longo trecho de “falha de enchimento” no ducto hepático comum.

Question 21

Marcadores tumorais nos colangiocarcinomas:

Answer 21

Vêm sendo estudados como estrategia auxiliar no diagnostico de colangioCA, principalmente nos casos associados a colangite esclerosante (que por si só tem um diagnostico mais complicado já que há lesão e alteração iatrogenica da via biliar, dificultando a interpretação clinica e diagnostica das radiografias).

• NÃO ESPECÍFICOS
• NÃO DIAGNOSTICAM
• MARCADOR SOROLOGICO PRINCIPAL TU PERIAMP

Question 22

ANATOMOPATOLÓGICO e CDs:

Answer 22

ultrapassa todas as camadas, inclusiva a serosa.
Estadiamento TNM: T3.
Sem comprometimento nodal.
T3N0M0, sem metastases a distancia.
Estágio IIIA -> doença locorregional mais extensa, amplia ressecção do parênquima hepático adjacente, segmentos IVb e V, nao raro tb retirar IV, V e VIII, ou mesmo uma trissegmentectomia direita.
(+anastomose biliodigestiva bilateral por conta do colangiocarcinoma)
*QT e RT NÃO ALTERAM A SOBREVIDA.

Papila Vater: Whipple com melhor prognostico.

Question 23

Em relação aos tumores de via biliar podemos dizer que o tipo de klatskin que ocorrem na bifurcação os hepáticos são também conhecidos por tipo:

Answer 23

II.