CASO 9 - DISTURBIOS DO LIQ. AMNIÓTICO Flashcards
1
Q
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A
- Identificar os principais distúrbios do líquido amniótico, conceituando polidrâmnio, oligoâmnio e o volume de líquido amniótico normal;
- Reconhecer a fisiologia da produção e eliminação do LA, explicando o papel da excreção urinária, líquido pulmonar e deglutição na formação do líquido amniótico;
- Identificar as principais causas e complicações de polidrâmnio e oligoâmnio, reconhecendo as complicações fetais e maternas de cada uma dessas entidades;
- Identificar na história clínica e no exame físico, dados sugestivos de polidrâmnio e oligoâmnio, relacionando com os exames que devem ser solicitados para o diagnóstico.
2
Q
FUNÇÕES DO LIQ. AMNIOTICO
A
(1) crescimento fetal;
(2) desenvolvimento normal dos sistemas respiratório, gastrintestinal e musculoesquelético;
(3) barreira contra infecções;
(4) impedimento de aderência entre o embrião/feto e o âmnio;
(5) proteção contra traumatismos sofridos pela mãe;
(6) termorregulação;
(7) permitir movimentação fetal; e
(8) prevenção da compressão do cordão umbilical.
3
Q
DISTURBIOS DO LIQ. AMNIOTICO - DIAGNÓSTICO
A
A realização de ultrassonografia é a forma mais utilizada para estudo do LA
4
Q
TECNICA - USG
A
- o maior bolsão vertical (MBV)
- índice de líquido amniótico (ILA)
são as técnicas mais comuns para interpretação do exame.
5
Q
MAIOR BOLSÃO LIVRE - VR
A
São consideradas normais:
< 20 semanas: 2 a 8 cm
> 21 semanas: 2 a 10 cm
6
Q
POLIDRAMNIA
POLIDRAMNIA - DEFINIÇÃO
A
Clinicamente, polidramnia é o acentuado excesso de líquido amniótico, reconhecido ao exame físico – útero grande para a idade gestacional – e, eventualmente, confirmado por generosa aspiração de fluido à amniocentese transabdominal, ou pelo escoamento desmedido no momento do parto.
7
Q
POLIDRAMNIA
ACHADO NA USG
A
MBV > 8 CM
8
Q
POLIDRAMNIA
COMO OCORRE
A
A polidramnia é decorrente de um desequilíbrio na produção (principal mecanismo é a produção renal fetal) e na absorção (principal mecanismo é a deglutição fetal).
9
Q
POLIDRAMNIA
CAUSAS
A
60% idiopática
40% (materna, fetal ou placentária)
* Malformações congênitas e anomalias estruturais (30%)
10
Q
POLIDRAMNIA
DOENÇAS QUE AUMENTAM O RISCO DE POLIDRAMNIO
(5)
A
- hidropisia fetal não imune,
- diabetes melito,
- doença hemolítica perinatal (DHPN),
- gemelidade (monocoriônica) e
- patologia placentária (corioangioma, placenta circunvalada).
11
Q
POLIDRAMNIA
INFECÇOES FETAIS ASSOCIADAS
(4)
A
- Parvovírus B19,
- Citomegalovírus (CMV),
- toxoplasmose e
- sífilis.
12
Q
POLIDRAMNIA
ESTUDO GENÉTICO - QUANDO É NECESSÁRIO
A
estudo genético é obrigatório (cariótipo) em quase todos os casos de polidramnia, geralmente por meio da cordocentese, pela idade avançada da gravidez
13
Q
POLIDRAMNIA
CONDIÇÕES MATERNAS E FETAIS - ASSOCIADAS
A
14
Q
POLIDRAMNIA
CLASSIFICAÇÃO
A
A polidramnia pode ser aguda (em poucos dias) ou crônica (semanas).
15
Q
POLIDRAMNIA
FORMA AGUDA - PICO DE INCIDENCIA
A
2º trimestre,
antes de 24 semanas de gestação
16
Q
POLIDRAMNIA
FORMA CRÔNICA - PICO DE INCIDENCIA
A
3º trimestre da gestação.
17
Q
POLIDRAMNIA
COMPLICAÇÕES MATERNAS
A
devido à pressão do útero a mãe sofre com dispneia acentuada, devido a pressao no diafragmática, alentecendo a circulação venosa de retorno dos membros inferiores, provocando edema, varizes e hemorroidas, e comprimindo o sistema digestório; além disso, há dores difusas, abdominais e lombares.
18
Q
POLIDRAMNIA
ACHADOS - EXAME FISICO
(5)
A
- grande volume uterino, em desproporção com a idade gestacional;
- há edema nas porções baixas do ventre, como em todo o crescimento desmesurado do útero, e a
- pele do abdome distendida, lisa e brilhante, apresenta extensas estrias.
- À palpação, nota-se a consistência cística e,
- muitas vezes, não se percebe o feto, nem mesmo a sensação de “rechaço”. quando reconhecido o feto, é extremamente móvel, com apresentação indefinida.
19
Q
POLIDRAMNIA
Condições fetais associadas à polidramnia.
A
- Anomalias gastrintestinais: onfalocele, gastrosquise, atresia (esôfago, duodeno, íleo, jejuno)
- Anomalias do sistema nervoso central: anencefalia, defeitos do tubo neural, holoprosencefalia
- Cardiopatias congênitas: arritmias, coarctação de aorta
- Alterações torácicas: malformação adenomatóidea cística, sequestro broncopulmonar, hérnia diafragmática congênita, quilotórax
- Alterações renais: tubulopatias renais
- Alterações esqueléticas: acondroplasia, displasia tanatofórica, osteogênese imperfeita
- Alterações orofaciais: fissura palatina
- Alterações neuromusculares: distrofia neurotônica, artrogripose
- Alterações cromossômicas: trissomia 18, trissomia 21, síndrome de Turner
- Alterações metabólicas: doença de Gaucher, gangliosidose
- Infecções: parvovírus, citomegalovírus, Toxoplasma, sífilis
- Tumores fetais: teratoma sacrococcígeo, tumores intracranianos, teratomas cervicais, higroma cístico
- Hidropisia fetal não imune
20
Q
POLIDRAMNIA
Condições placentárias associadas à polidramnia.
A
- Tumores como o corangioma placentário e a placenta circunvalada
- Gestação gemelar monocoriônica com síndrome de transfusão feto-fetal
21
Q
POLIDRAMNIA
Condições maternas associadas à polidramnia.
A
- Diabetes tipo 1 mal controlado, que parece ser responsável por aproximadamente 25% das polidramnias de causa conhecida
- Isoimunização Rh
22
Q
POLIDRAMNIA
COMPLICAÇÕES (6)
A
- dificuldade respiratória materna,
- ruptura prematura de membranas ovulares,
- trabalho de parto prematuro,
- descolamento prematuro da placenta após ruptura das membranas,
- prolapso do cordão e
- hemorragias após dequitação
23
Q
POLIDRAMNIA
A HIPERTONIA E A HIPOSSISTOLIA CAUSAM O QUE?
A
O parto prolongado na polidramnia
24
Q
POLIDRAMNIA
COMPLICAÇÕES - PÓS AMNIORREXE
A
Há relatos de choque, atribuídos à descompressão súbita após amniorrexe ou à rápida aspiração subsecutiva à paracentese.
25
# ***POLIDRAMNIA***
***CLASSIFICAÇÃO - POLIDRAMNIA (ATIVIDADE UTERINA)***
* ALTA CONTRATILIDADE
* BAIXA CONTRATILIDADE
26
# ***POLIDRAMNIA***
***BAIXA CONTRATILIDADE - ACHADOS***
* A hipertonia é pequena ou não ocorre,
* a palpação do abdome revela a consistência normal do útero.
* A diminuição do volume amniótico por aspiração transabdominal de fluido normaliza o tônus e não aumenta a atividade.
* **A resposta à perfusão de ocitocina é fisiológica.**
27
# ***POLIDRAMNIA***
***ALTA CONTRATILIDADE - ACHADOS***
* Há hipertonia e hipossistolia.
* À palpação abdominal, nota-se o útero duro e tenso.
* A redução do volume amniótico, por amniocentese transabdominal, faz descer o tônus e eleva a intensidade das contrações, acelerando a transformação da contratilidade de tipo pré-parto em tipo parto;
* **Esses casos não respondem à perfusão de ocitocina.**
28
# ***POLIDRAMNIA***
***CONDUTA***
| (6)
* **Ultrassonografia obstétrica** anatomia detalhada para avaliação de malformações, avaliação de peso fetal estimado e seu percentil, Doppler de artéria cerebral média com avaliação de pico de velocidade sistólica (predição de anemia fetal). Medida do colo uterino em casos graves com grande distensão uterina
* **Ecocardiograma fetal**
* **Investigação de diabetes** gestacional com realização de teste de tolerância oral à glicose
* **Pesquisa de anticorpos irregulares para afastar a isoimunização**
* **Sorologias**
para toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus (CMV) e parvovírus B19
* **Pesquisa de anemias hereditárias** (alfatalassemia).
29
# ***POLIDRAMNIA***
***TTO'S***
**Tratamento etiologico ou sintomatico**
* Amniodrenagem.
**Tratamento medicamentoso.**
30
# ***POLIDRAMNIA***
***AMNIODRENAGEM - OBJETIVOS***
É uma linha de tratamento sintomático com dois objetivos:
* diminuir a sintomatologia materna e
* reduzir o risco de parto prematuro.
31
# ***POLIDRAMNIA***
***AMNIODRENAGEM - PODE SER FEITA NAS 36 SEMANAS?***
*Amniodrenagem deve ser realizada até 35 semanas de gestação.*
32
# ***POLIDRAMNIA***
***AMNIODRENAGEM - INDICAÇÕES***
* Polidramnia grave com comprimento cervical < 15 mm, pela medida ultrassonográfica transvaginal,
* Desconforto materno importante (dispneia e contrações dolorosas).
33
# ***POLIDRAMNIA***
***RECOMENDAÇÃO - PCTE COM ATV UTERINA +***
*Na presença de atividade uterina, é recomendado o uso de tocólise pré-procedimento e corticoterapia.*
34
# ***POLIDRAMNIA***
***TTO MEDICAMENTOSO***
Tratamento medicamentoso.
* Inibidores das prostaglandinas como a **indometacina**
35
# ***POLIDRAMNIA***
***FARMACODINAMICA - Inibidores das prostaglandinas***
*Esses inibidores diminuem a filtração glomerular fetal, com consequente redução da produção de urina fetal, e favorecem a reabsorção pulmonar e a passagem do líquido através das membranas; promovem, dessa maneira, uma diminuição na quantidade de líquido amniótico*
36
# ***POLIDRAMNIA***
***Inibidores das Prostaglandinas - CONTRAINDICADO***
*O uso desses inibidores não está indicado após 32 semanas em razão de seus importantes efeitos colaterais fetais.*
37
# ***POLIDRAMNIA***
***POLIDRAMNIA IDIOPÁTICA - QUANDO INTERROMPER GESTAÇÃO***
*No caso de polidramnia idiopática, a interrupção pode ser indicada a partir de 37 semanas em função da sintomatologia materna.*
38
# ***POLIDRAMNIA***
***Inibidores das Prostaglandinas - INDICAÇÕES***
*APENAS 2ºLINHA
QUANDO FALHA TERAPEUTICA DAS AMNIDRENAGES.*
39
# ***POLIDRAMNIA***
***Inibidores das Prostaglandinas - ACOMPANHAMENTO DE EXAMES***
*Deve-se realizar **controle ecocardiográfico fetal** a cada 24-48 horas e antes de iniciar o tratamento, para detectar precocemente uma possível restrição do ductus arterioso.*
40
# ***POLIDRAMNIA***
***PROGNÓSTICO***
**Prognóstico**
O prognóstico materno é bom, apenas agravado por algumas complicações da gravidez e do parto.
**Feto**
malformações, à prematuridade e às lesões anóxicas e traumáticas.
perda do feto no segundo trimestre, quando é diagnosticado a forma aguda
41
# ***POLIDRAMNIA***
***É FATOR DE RISCO PARA QUAIS DOENÇAS***
Hemorragia puerperal, associada à hipotonia uterina.
42
# ***OLIGODRAMNIA***
***DEFINIÇÃO***
A diminuição significativa do volume de líquido amniótico.
43
# ***OLIGODRAMNIA***
***FUNÇÕES***
1. desenvolvimento do pulmão fetal,
2. possibilita o livre movimento do concepto e
3. ainda atua como barreira contra a infecção.
44
# ***OLIGODRAMNIA***
***CARACTERISTICAS DO LIQ. AMNIOTICO***
*Ao tornar-se extremamente escasso (300 a 400 mℓ), o líquido amniótico fica espesso, viscoso e turvo.*
45
# ***OLIGODRAMNIA***
***DIAGNÓSTICO***
Suspeitado clinicamente confirmado pela ultrassonografia: **MBV < 2 cm**
Outros critérios são:
* ausência óbvia de líquido amniótico;
* pequena interface líquido/feto;
* aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais.
46
# ***OLIGODRAMNIA***
***CONDIÇOES FETAIS GRAVES - ASSOCIADAS***
| 4
1. Doença renal,
1. crescimento intrauterino restrito (CIUR),
1. amniorrexe prematura e
1. pós-maturidade.
47
# ***OLIGODRAMNIA***
***CAUSAS***
NO 2º TRIMESTRE:
* Amniorrexe prematura;
* CIUR;
* Malformações fetais
* Anormalidades da gravidez gemelar;
* Descolamento prematuro da placenta;
* Causa idiopática.
48
# ***OLIGODRAMNIA***
***Condições maternas associadas à oligoidramnia.***
| 2
* Insuficiência uteroplacentária: pré-eclâmpsia, hipertensão arterial crônica, trombofilia, tabagismo
* Medicações: anti-inflamatórios, inibidores da enzima conversora da angiotensina
49
# ***OLIGODRAMNIA***
***Condições placentárias e membranas associadas à oligoidramnia.***
| 5
1. Síndrome da transfusão feto-fetal em gêmeos
1. Insuficiência placentária
1. Ruptura prematura de membranas ovulares
1. Idiopática
1. VUP, válvula de uretra posterior.
50
# ***OLIGODRAMNIA***
***Condições fetais associadas à oligoidramnia (malformações)***
| 4
* Obstrução do trato urinário (VUP, obstrução uretral bilateral)
* Patologias renais (agenesia renal bilateral, displasia tubular congênita, rins policísticos bilaterais)
* Defeitos do tubo neural
* Aneuploidias
51
# ***OLIGODRAMNIA***
***Condições fetais associadas à oligoidramnia.***
| 4
1. Restrição de crescimento
1. Pós-datismo
1. Infecção por citomegalovírus
1. Óbito fetal
52
# ***OLIGODRAMNIA***
***CONDUTA CLINICA***
* Descartar CIUR: ultrassonografia obstétrica com avaliação do percentil de peso fetal e realização de dopplervelocimetria
* Malformação fetal: estudo detalhado da anatomia fetal (especialmente sistema urinário e tubo neural)
* Infecção pelo CMV: busca de achados associados à infecção fetal por CMV como microcefalia, ventriculomegalia e focos parenquimatosos hiperecogênicos, além de realização de sorologia para CMV (imunoglobulina [Ig]G e IgM)
* Amniocentese: oferecer o procedimento para realização de estudo de cariótipo fetal nos casos de restrição de crescimento não associados à insuficiência placentária ou para realização de reação em cadeia da polimerase (PCR) do LA para diagnóstico de infecção fetal por CMV
* RPMO: descartar mediante exame clínico cuidadoso
* Fármacos: descartar uso de medicações pela mãe que possam estar associados à oligoidramnia.
53
# ***OLIGODRAMNIA***
***COMO É FEITO O TTO***
**O tratamento dependerá da causa e da idade gestacional no momento do diagnóstico**
* Confirmar ou descartar RPMO e CIUR; caso confirmado, é necessário seguir o protocolo de cada condição.
* Em caso de associação com uso de fármacos, interromper o uso e/ou substituir.
* Caso seja confirmado o diagnóstico de malformações, deve-se informar o prognóstico de forma direcionada e individualizada.
* Nos casos idiopáticos, informar à paciente que os resultados perinatais tendem a ser favoráveis.
54
# ***OLIGODRAMNIA***
***EXAMES DE ROTINA***
| 4
1. Avaliação pela ultrassonografia obstétrica,
1. Avaliação pela cardiotocografia
1. Avaliação pela dopplervelocimetria semanalmente até 37 semanas (REPETIR A CADA 72h DEPOIS DAS 37s)
1. Estimativa de peso fetal a cada 2 semanas.
55
# ***OLIGODRAMNIA***
***PARTO - IDIOPATICA***
Considerar interrupção a partir de 37 semanas ou conduta expectante até 40 semanas (com adequado monitoramento do bem-estar fetal).
56
# ***OLIGODRAMNIA***
***COMPLICAÇÕES***
**FETAIS:**
1. morte do feto,
2. hipoplasia pulmonar (HP) (antes de 24 semanas),
3. diversas anormalidades esqueléticas e faciais (síndrome de Potter
57
***CAUSAS MATERNAS - POLIDRAMNIA***
| 3
1. Diabetes,
1. DHPN e
1. gemelidade
58
***POLIDRAMNIA - COMO OBTER NORMALIZAÇÃO DO LIQ. AMNIOTICO***
*Na polidramnia, a normalização do volume de líquido amniótico pode ser obtida com a **amniodrenagem** ou com a administração de **indometacina***
59
# OC***POLIDRAMNIA***
***QUAL MAIS FREQUENTE - FORMA AGUDA OU CRONICA***
FORMA AGUDA (MAIS GRAVE)
60
*Quanto mais (--------) a instalação do quadro, maior o risco de HP. (PRECOCE/TARDIO)*
***PRECOCE***
