CASO 9 - DISTURBIOS DO LIQ. AMNIÓTICO Flashcards
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
- Identificar os principais distúrbios do líquido amniótico, conceituando polidrâmnio, oligoâmnio e o volume de líquido amniótico normal;
- Reconhecer a fisiologia da produção e eliminação do LA, explicando o papel da excreção urinária, líquido pulmonar e deglutição na formação do líquido amniótico;
- Identificar as principais causas e complicações de polidrâmnio e oligoâmnio, reconhecendo as complicações fetais e maternas de cada uma dessas entidades;
- Identificar na história clínica e no exame físico, dados sugestivos de polidrâmnio e oligoâmnio, relacionando com os exames que devem ser solicitados para o diagnóstico.
FUNÇÕES DO LIQ. AMNIOTICO
(1) crescimento fetal;
(2) desenvolvimento normal dos sistemas respiratório, gastrintestinal e musculoesquelético;
(3) barreira contra infecções;
(4) impedimento de aderência entre o embrião/feto e o âmnio;
(5) proteção contra traumatismos sofridos pela mãe;
(6) termorregulação;
(7) permitir movimentação fetal; e
(8) prevenção da compressão do cordão umbilical.
DISTURBIOS DO LIQ. AMNIOTICO - DIAGNÓSTICO
A realização de ultrassonografia é a forma mais utilizada para estudo do LA
TECNICA - USG
- o maior bolsão vertical (MBV)
- índice de líquido amniótico (ILA)
são as técnicas mais comuns para interpretação do exame.
MAIOR BOLSÃO LIVRE - VR
São consideradas normais:
< 20 semanas: 2 a 8 cm
> 21 semanas: 2 a 10 cm
POLIDRAMNIA
POLIDRAMNIA - DEFINIÇÃO
Clinicamente, polidramnia é o acentuado excesso de líquido amniótico, reconhecido ao exame físico – útero grande para a idade gestacional – e, eventualmente, confirmado por generosa aspiração de fluido à amniocentese transabdominal, ou pelo escoamento desmedido no momento do parto.
POLIDRAMNIA
ACHADO NA USG
MBV > 8 CM
POLIDRAMNIA
COMO OCORRE
A polidramnia é decorrente de um desequilíbrio na produção (principal mecanismo é a produção renal fetal) e na absorção (principal mecanismo é a deglutição fetal).
POLIDRAMNIA
CAUSAS
60% idiopática
40% (materna, fetal ou placentária)
* Malformações congênitas e anomalias estruturais (30%)
POLIDRAMNIA
DOENÇAS QUE AUMENTAM O RISCO DE POLIDRAMNIO
(5)
- hidropisia fetal não imune,
- diabetes melito,
- doença hemolítica perinatal (DHPN),
- gemelidade (monocoriônica) e
- patologia placentária (corioangioma, placenta circunvalada).
POLIDRAMNIA
INFECÇOES FETAIS ASSOCIADAS
(4)
- Parvovírus B19,
- Citomegalovírus (CMV),
- toxoplasmose e
- sífilis.
POLIDRAMNIA
ESTUDO GENÉTICO - QUANDO É NECESSÁRIO
estudo genético é obrigatório (cariótipo) em quase todos os casos de polidramnia, geralmente por meio da cordocentese, pela idade avançada da gravidez
POLIDRAMNIA
CONDIÇÕES MATERNAS E FETAIS - ASSOCIADAS
POLIDRAMNIA
CLASSIFICAÇÃO
A polidramnia pode ser aguda (em poucos dias) ou crônica (semanas).
POLIDRAMNIA
FORMA AGUDA - PICO DE INCIDENCIA
2º trimestre,
antes de 24 semanas de gestação
POLIDRAMNIA
FORMA CRÔNICA - PICO DE INCIDENCIA
3º trimestre da gestação.
POLIDRAMNIA
COMPLICAÇÕES MATERNAS
devido à pressão do útero a mãe sofre com dispneia acentuada, devido a pressao no diafragmática, alentecendo a circulação venosa de retorno dos membros inferiores, provocando edema, varizes e hemorroidas, e comprimindo o sistema digestório; além disso, há dores difusas, abdominais e lombares.
POLIDRAMNIA
ACHADOS - EXAME FISICO
(5)
- grande volume uterino, em desproporção com a idade gestacional;
- há edema nas porções baixas do ventre, como em todo o crescimento desmesurado do útero, e a
- pele do abdome distendida, lisa e brilhante, apresenta extensas estrias.
- À palpação, nota-se a consistência cística e,
- muitas vezes, não se percebe o feto, nem mesmo a sensação de “rechaço”. quando reconhecido o feto, é extremamente móvel, com apresentação indefinida.
POLIDRAMNIA
Condições fetais associadas à polidramnia.
- Anomalias gastrintestinais: onfalocele, gastrosquise, atresia (esôfago, duodeno, íleo, jejuno)
- Anomalias do sistema nervoso central: anencefalia, defeitos do tubo neural, holoprosencefalia
- Cardiopatias congênitas: arritmias, coarctação de aorta
- Alterações torácicas: malformação adenomatóidea cística, sequestro broncopulmonar, hérnia diafragmática congênita, quilotórax
- Alterações renais: tubulopatias renais
- Alterações esqueléticas: acondroplasia, displasia tanatofórica, osteogênese imperfeita
- Alterações orofaciais: fissura palatina
- Alterações neuromusculares: distrofia neurotônica, artrogripose
- Alterações cromossômicas: trissomia 18, trissomia 21, síndrome de Turner
- Alterações metabólicas: doença de Gaucher, gangliosidose
- Infecções: parvovírus, citomegalovírus, Toxoplasma, sífilis
- Tumores fetais: teratoma sacrococcígeo, tumores intracranianos, teratomas cervicais, higroma cístico
- Hidropisia fetal não imune
POLIDRAMNIA
Condições placentárias associadas à polidramnia.
- Tumores como o corangioma placentário e a placenta circunvalada
- Gestação gemelar monocoriônica com síndrome de transfusão feto-fetal
POLIDRAMNIA
Condições maternas associadas à polidramnia.
- Diabetes tipo 1 mal controlado, que parece ser responsável por aproximadamente 25% das polidramnias de causa conhecida
- Isoimunização Rh
POLIDRAMNIA
COMPLICAÇÕES (6)
- dificuldade respiratória materna,
- ruptura prematura de membranas ovulares,
- trabalho de parto prematuro,
- descolamento prematuro da placenta após ruptura das membranas,
- prolapso do cordão e
- hemorragias após dequitação
POLIDRAMNIA
A HIPERTONIA E A HIPOSSISTOLIA CAUSAM O QUE?
O parto prolongado na polidramnia
POLIDRAMNIA
COMPLICAÇÕES - PÓS AMNIORREXE
Há relatos de choque, atribuídos à descompressão súbita após amniorrexe ou à rápida aspiração subsecutiva à paracentese.
POLIDRAMNIA
CLASSIFICAÇÃO - POLIDRAMNIA (ATIVIDADE UTERINA)
- ALTA CONTRATILIDADE
- BAIXA CONTRATILIDADE
POLIDRAMNIA
BAIXA CONTRATILIDADE - ACHADOS
- A hipertonia é pequena ou não ocorre,
- a palpação do abdome revela a consistência normal do útero.
- A diminuição do volume amniótico por aspiração transabdominal de fluido normaliza o tônus e não aumenta a atividade.
- A resposta à perfusão de ocitocina é fisiológica.
POLIDRAMNIA
ALTA CONTRATILIDADE - ACHADOS
- Há hipertonia e hipossistolia.
- À palpação abdominal, nota-se o útero duro e tenso.
- A redução do volume amniótico, por amniocentese transabdominal, faz descer o tônus e eleva a intensidade das contrações, acelerando a transformação da contratilidade de tipo pré-parto em tipo parto;
- Esses casos não respondem à perfusão de ocitocina.
POLIDRAMNIA
CONDUTA
(6)
- Ultrassonografia obstétrica anatomia detalhada para avaliação de malformações, avaliação de peso fetal estimado e seu percentil, Doppler de artéria cerebral média com avaliação de pico de velocidade sistólica (predição de anemia fetal). Medida do colo uterino em casos graves com grande distensão uterina
- Ecocardiograma fetal
- Investigação de diabetes gestacional com realização de teste de tolerância oral à glicose
- Pesquisa de anticorpos irregulares para afastar a isoimunização
-
Sorologias
para toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus (CMV) e parvovírus B19 - Pesquisa de anemias hereditárias (alfatalassemia).
POLIDRAMNIA
TTO’S
Tratamento etiologico ou sintomatico
- Amniodrenagem.
Tratamento medicamentoso.
POLIDRAMNIA
AMNIODRENAGEM - OBJETIVOS
É uma linha de tratamento sintomático com dois objetivos:
* diminuir a sintomatologia materna e
* reduzir o risco de parto prematuro.
POLIDRAMNIA
AMNIODRENAGEM - PODE SER FEITA NAS 36 SEMANAS?
Amniodrenagem deve ser realizada até 35 semanas de gestação.
POLIDRAMNIA
AMNIODRENAGEM - INDICAÇÕES
- Polidramnia grave com comprimento cervical < 15 mm, pela medida ultrassonográfica transvaginal,
- Desconforto materno importante (dispneia e contrações dolorosas).
POLIDRAMNIA
RECOMENDAÇÃO - PCTE COM ATV UTERINA +
Na presença de atividade uterina, é recomendado o uso de tocólise pré-procedimento e corticoterapia.
POLIDRAMNIA
TTO MEDICAMENTOSO
Tratamento medicamentoso.
* Inibidores das prostaglandinas como a indometacina
POLIDRAMNIA
FARMACODINAMICA - Inibidores das prostaglandinas
Esses inibidores diminuem a filtração glomerular fetal, com consequente redução da produção de urina fetal, e favorecem a reabsorção pulmonar e a passagem do líquido através das membranas; promovem, dessa maneira, uma diminuição na quantidade de líquido amniótico
POLIDRAMNIA
Inibidores das Prostaglandinas - CONTRAINDICADO
O uso desses inibidores não está indicado após 32 semanas em razão de seus importantes efeitos colaterais fetais.
POLIDRAMNIA
POLIDRAMNIA IDIOPÁTICA - QUANDO INTERROMPER GESTAÇÃO
No caso de polidramnia idiopática, a interrupção pode ser indicada a partir de 37 semanas em função da sintomatologia materna.
POLIDRAMNIA
Inibidores das Prostaglandinas - INDICAÇÕES
APENAS 2ºLINHA
QUANDO FALHA TERAPEUTICA DAS AMNIDRENAGES.
POLIDRAMNIA
Inibidores das Prostaglandinas - ACOMPANHAMENTO DE EXAMES
Deve-se realizar controle ecocardiográfico fetal a cada 24-48 horas e antes de iniciar o tratamento, para detectar precocemente uma possível restrição do ductus arterioso.
POLIDRAMNIA
PROGNÓSTICO
Prognóstico
O prognóstico materno é bom, apenas agravado por algumas complicações da gravidez e do parto.
Feto
malformações, à prematuridade e às lesões anóxicas e traumáticas.
perda do feto no segundo trimestre, quando é diagnosticado a forma aguda
POLIDRAMNIA
É FATOR DE RISCO PARA QUAIS DOENÇAS
Hemorragia puerperal, associada à hipotonia uterina.
OLIGODRAMNIA
DEFINIÇÃO
A diminuição significativa do volume de líquido amniótico.
OLIGODRAMNIA
FUNÇÕES
- desenvolvimento do pulmão fetal,
- possibilita o livre movimento do concepto e
- ainda atua como barreira contra a infecção.
OLIGODRAMNIA
CARACTERISTICAS DO LIQ. AMNIOTICO
Ao tornar-se extremamente escasso (300 a 400 mℓ), o líquido amniótico fica espesso, viscoso e turvo.
OLIGODRAMNIA
DIAGNÓSTICO
Suspeitado clinicamente confirmado pela ultrassonografia: MBV < 2 cm
Outros critérios são:
* ausência óbvia de líquido amniótico;
* pequena interface líquido/feto;
* aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais.
OLIGODRAMNIA
CONDIÇOES FETAIS GRAVES - ASSOCIADAS
4
- Doença renal,
- crescimento intrauterino restrito (CIUR),
- amniorrexe prematura e
- pós-maturidade.
OLIGODRAMNIA
CAUSAS
NO 2º TRIMESTRE:
* Amniorrexe prematura;
* CIUR;
* Malformações fetais
* Anormalidades da gravidez gemelar;
* Descolamento prematuro da placenta;
* Causa idiopática.
OLIGODRAMNIA
Condições maternas associadas à oligoidramnia.
2
- Insuficiência uteroplacentária: pré-eclâmpsia, hipertensão arterial crônica, trombofilia, tabagismo
- Medicações: anti-inflamatórios, inibidores da enzima conversora da angiotensina
OLIGODRAMNIA
Condições placentárias e membranas associadas à oligoidramnia.
5
- Síndrome da transfusão feto-fetal em gêmeos
- Insuficiência placentária
- Ruptura prematura de membranas ovulares
- Idiopática
- VUP, válvula de uretra posterior.
OLIGODRAMNIA
Condições fetais associadas à oligoidramnia (malformações)
4
- Obstrução do trato urinário (VUP, obstrução uretral bilateral)
- Patologias renais (agenesia renal bilateral, displasia tubular congênita, rins policísticos bilaterais)
- Defeitos do tubo neural
- Aneuploidias
OLIGODRAMNIA
Condições fetais associadas à oligoidramnia.
4
- Restrição de crescimento
- Pós-datismo
- Infecção por citomegalovírus
- Óbito fetal
OLIGODRAMNIA
CONDUTA CLINICA
- Descartar CIUR: ultrassonografia obstétrica com avaliação do percentil de peso fetal e realização de dopplervelocimetria
- Malformação fetal: estudo detalhado da anatomia fetal (especialmente sistema urinário e tubo neural)
- Infecção pelo CMV: busca de achados associados à infecção fetal por CMV como microcefalia, ventriculomegalia e focos parenquimatosos hiperecogênicos, além de realização de sorologia para CMV (imunoglobulina [Ig]G e IgM)
- Amniocentese: oferecer o procedimento para realização de estudo de cariótipo fetal nos casos de restrição de crescimento não associados à insuficiência placentária ou para realização de reação em cadeia da polimerase (PCR) do LA para diagnóstico de infecção fetal por CMV
- RPMO: descartar mediante exame clínico cuidadoso
- Fármacos: descartar uso de medicações pela mãe que possam estar associados à oligoidramnia.
OLIGODRAMNIA
COMO É FEITO O TTO
O tratamento dependerá da causa e da idade gestacional no momento do diagnóstico
- Confirmar ou descartar RPMO e CIUR; caso confirmado, é necessário seguir o protocolo de cada condição.
- Em caso de associação com uso de fármacos, interromper o uso e/ou substituir.
- Caso seja confirmado o diagnóstico de malformações, deve-se informar o prognóstico de forma direcionada e individualizada.
- Nos casos idiopáticos, informar à paciente que os resultados perinatais tendem a ser favoráveis.
OLIGODRAMNIA
EXAMES DE ROTINA
4
- Avaliação pela ultrassonografia obstétrica,
- Avaliação pela cardiotocografia
- Avaliação pela dopplervelocimetria semanalmente até 37 semanas (REPETIR A CADA 72h DEPOIS DAS 37s)
- Estimativa de peso fetal a cada 2 semanas.
OLIGODRAMNIA
PARTO - IDIOPATICA
Considerar interrupção a partir de 37 semanas ou conduta expectante até 40 semanas (com adequado monitoramento do bem-estar fetal).
OLIGODRAMNIA
COMPLICAÇÕES
FETAIS:
1. morte do feto,
2. hipoplasia pulmonar (HP) (antes de 24 semanas),
3. diversas anormalidades esqueléticas e faciais (síndrome de Potter
CAUSAS MATERNAS - POLIDRAMNIA
3
- Diabetes,
- DHPN e
- gemelidade
POLIDRAMNIA - COMO OBTER NORMALIZAÇÃO DO LIQ. AMNIOTICO
Na polidramnia, a normalização do volume de líquido amniótico pode ser obtida com a amniodrenagem ou com a administração de indometacina
OCPOLIDRAMNIA
QUAL MAIS FREQUENTE - FORMA AGUDA OU CRONICA
FORMA AGUDA (MAIS GRAVE)
Quanto mais (——–) a instalação do quadro, maior o risco de HP. (PRECOCE/TARDIO)
PRECOCE
