CASO 2 - HEMORRAGIAS NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO Flashcards
REFERENCIAS
- Montenegro CAB, Filho JDR. Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição: Grupo GEN; 2017.
- WILLIAM
- EMERGENCIA OBSTETRICA IMIP
- M.E.D
(TOQUE EM 5)
PMFN
INSTRUÇÕES
1) Leia a pergunta – sem virar a carta!
2) Em seguida, responda como for melhor no momento: por escrito, em voz alta, ou apenas mentalmente;
3) Depois, clique para virar a carta e conferir a resposta certa;
4) Utilize a escala de 1 a 5 para definir seu domínio naquela carta. Quanto menor o domínio, mais aquela carta se repetirá ao longo do Deck
PMFN
OBJETIVOS
CASO 2 - 25/03
1. Definir placenta prévia, reconhecendo seus tipos e fatores de risco;
2. Descrever o quadro clínico da placenta prévia, atribuindo a conduta e o prognóstico.
Sobre Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI):
3. Definir DPPNI, reconhecendo os seus fatores de risco e elementos envolvidos em sua fisiopatologia;
4. Descrever o quadro clínico do DPPNI, diferenciando de placenta prévia;
5. Explicar a conduta diante do quadro de DPPNI, atribuindo o prognóstico.
Sobre rotura de vasa prévia, rotura de seio marginal e rotura uterina:
6. Distinguir cada uma delas, diferenciando suas manifestações clínicas e alterações no exame físico;
7. Explicar a conduta cada uma delas, atribuindo o prognóstico.
HEMORRAGIAS NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
Principais causas? (3)
- Descolamento prematuro de placenta
- Placenta prévia
- Roturas
(uterina, de seio marginal e de vasa prévia)
HEMORRAGIAS NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
Consequências (3)
- Aumento da morbimortalidade materna e perinatal
- Aumento de partos operatórios
- Aumento da prematuridade
PLACENTA PREVIA
DEFINIÇÃO
É a implantação de qualquer parte da placenta no Segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação
PLACENTA PREVIA
Por que só pode ser definida após 28 semanas?
A placenta muitas vezes “migra” ao longo da gestação.
PLACENTA PREVIA
CLASSIFICAÇÃO - LOCALIZAÇÃO (3)
- A placenta pode cobrir totalmente, (TOTAL)
- parcialmente ou (PARCIAL)
- avizinhar-se do orifício cervical interno (OI) (MARGINAL)
PLACENTA PREVIA
Significado da expressão “prévia” em obstetricia
elemento que se interpõe entre a apresentação fetal e o colo uterino.
PLACENTA PREVIA
Fator de risco mais importante
IDADE
PLACENTA PREVIA
Fatores de risco (7)
- IDADE
- MULTIPARIDADE
- TABAGISMO
- ENDOMETRITE
- CESARIANA PRÉVIA
- INTERVENÇÕES UTERINAS ANTERIORES (MIOMECTOMIA, CURETAGEM);
- SITUAÇÕES DE SOBREDISTENSÃO UTERINA (GEMELARIDADE, HIDROPISIA FETAL).
PLACENTA PREVIA
Quadro clínico
Hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante,
desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea).
PLACENTA PREVIA
Quando pensar em placenta prévia em uma questão?
Quando há sangramento na segunda metade da gestação (no final do segundo e início do terceiro trimestre), vivo, indolor, de início e cessar súbito (autolimitado), sem outros sintomas.
PLACENTA PREVIA
Sangramento sentinela - Definição
Sangramento intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, que ocorre ao final do segundo e início do terceiro trimestre.
Principalmente em gestantes com placenta prévia total.
PLACENTA PREVIA
EXAMA FISICO - PRIMEIROS PASSOS.
-Sinais vitais
Obstétrico:
* palpação abdominal
* Medida de altura uterina
* Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
* Exame especular cuidadoso.
* NAO REALIZAR TOQUE ATÉ SABER LOCAL DA PLACENTA
PLACENTA PREVIA
MOTIVO - TOQUE VAGINAL NAO SER FEITO
Pode desencadear sangramento intenso.
PLACENTA PREVIA
O que revela a Palpação abdominal.
Tônus uterino normal e estática fetal alterada, como situações oblíquas e transversas, apresentação pélvica e cefálicas altas
PLACENTA PREVIA
Exames laboratoriais pedidos (4)
Hematócrito
hemoglobina
Tipagem sanguínea ABO Rh
Coagulograma
PLACENTA PREVIA
Qual exame complementar mais seguro e mais simples para confirmar o diagnóstico?
USG
PLACENTA PREVIA
Por que a ultrassonografia transvaginal é preferida para o diagnóstico
Falso-positivos no exame realizado pela via transvaginal é menor do que quando realizado pela via abdominal.
PLACENTA PREVIA
O que a Dopplerfluxometria obstétrica determina?
visualiza a zona de inserção do funículo na placenta, onde é produzido sopro audível, isócrono com pulso fetal.
Realizada para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta.
PLACENTA PREVIA
Utilidade da ressonância magnética
Pode confirmar o acretismo placentário suspeitado pela ultrassonografia.
PLACENTA PREVIA
Quais aspectos determinam a conduta na placenta prévia? (4)
- Intensidade do sangramento
- Condição hemodinâmica materna
- Idade gestacional
- Tipo de inserção viciosa da placenta
PLACENTA PREVIA
CONDUTA GESTAÇÃO PRE TERMO (3)
- Conduta expectante
- Evitar relações sexuais.
- Considerar uso de corticoterapia e tocolíticos.
PLACENTA PREVIA
CONDUTA GESTAÇÃO ATERMO
Realizar o parto.
Via de parto baseada na USG sobre o tipo de PP.
PLACENTA PREVIA
CONDUTA - Borda placentária a menos de 2 cm do orifício cervical interno.
Cesariana aumenta consideravelmente.
PLACENTA PREVIA
CONDUTA Placenta prévia total
A via de parto é sempre cesariana
PLACENTA PREVIA
CONDUTA Placenta prévia parcial
Cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal.
PLACENTA PREVIA
CONDUTA Placenta prévia marginal ou baixa
vaginal pode ser permitido se o sangramento não é muito intenso e a mãe encontra-se estável hemodinamicamente.
PLACENTA PREVIA
Quando o parto vaginal pode ser permitido na placenta prévia marginal?
Quando a placenta é de menor grau, com borda fina e apresentação cefálica encaixada, pressionando a borda placentária.
PLACENTA PREVIA
amniotomia INDICAÇÃO
Ela só está indicada nos casos de placenta marginal e baixa.
PLACENTA PREVIA
Via de parto com feto morto?
A via de parto é sempre cesariana.
PLACENTA PREVIA
Complicações (10)
- Atonia pós-parto,
- hemorragia,
- parto prematuro,
- infecção puerperal,
- amniorrexe prematura,
- lacerações de trajeto,
- apresentações anômalas,
- distocia de parto,
- discinesias uterinas,
- acretismo placentário.
PLACENTA PREVIA
Conduta - sangramento vaginal intenso (3)
- o uso de uterotônicos,
- manobras de compressão uterina
- intervenções cirúrgicas.
PLACENTA PREVIA
Qual é a importância do acretismo placentário ?
Ocasiona complicações como hemorragia anteparto, hemorragia intraparto, hemorragia pós-parto, necessidade de hemotransfusão, septicemia, infecção puerperal, endometrite, tromboflebite, parto prematuro, malformações fetais, necessidade de cesariana e restrição de crescimento intrauterino.
DPPNI
DEFINIÇÃO DE Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)?
Separação da placenta após 20 semanas de gestação.
DPPNI
Incidência
Aproximadamente 1 a 2% das gestações, principalmente entre 24 e 26 semanas.
DPPNI
Riscos fetais (5)
- Prematuridade,
- restrição de crescimento fetal,
- baixo peso ao nascer,
- sofrimento fetal e
- óbito perinatal.
DPPNI
Riscos maternos? (4)
- Coagulação Intravascular Disseminada (CID),
- hemorragia,
- choque,
- histerectomia.
DPPNI
Classificação
Varia de 0 (assintomático) a III (grave), com IIIA (sem coagulopatia) e IIIB (com coagulopatia).
DPPNI
Grau 0
Diagnóstico retrospectivo pelo exame da placenta que mostra o hematoma.
DPPNI
Grau I
Sangramento vaginal, sem dor. Vitalidade fetal preservada.
DPPNI
GRAU II
Sangramento vaginal moderado, dor abdominal, hipertonia uterina, taquicardia materna e sinais de sofrimento fetal.
DPPNI
GRAU III
Sangramento genital importante, hipotonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal.
DPPNI
miomatose uterina
Os miomas uterinos, principalmente se localizados no local de implantação da placenta, predispõem ao descolamento.
DPPNI
Fator etiológico mais importante?
A hipertensão arterial, que responde por até 50% dos casos de DPP não traumático.
DPPNI
O que é a versão fetal externa?
Procedimento obstétrico que altera artificialmente a apresentação fetal, pode provocar DPP se o cordão umbilical é curto.
DPPNI
traumatismo abdominal causa dpp?
O DPP pode decorrer de traumatismos diretos sobre o abdome, como o decorrente de acidentes automobilísticos ou de violenta agressão física.
DPPNI
USO DE SUBSTANCIAS - FATORES DE RISCO (3)
TABAGISMO
COCAINA
ALCOOLISMO
DPPNI
FATOR DE RISCO (3)
IDADE >35A
DPP ANTERIOR
HIPERTENSAO CRONICA
DPPNI
FISIOPATOLOGIA INICIAL
hemorragia decidual –>
inicia o descolamento é o primeiro fenômeno fisiopatológico envolvido.
Hematoma retroplacentário, que tende a invadir a placenta, formando uma “cratera” na sua superfície. Este processo aumenta a área descolada num ciclo vicioso
DPPNI
O que acontece em 20% dos casos em relação a hemorragia placentaria?
A perda sanguínea se restringe ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal, representando a chamada “hemorragia oculta”.
DPPNI
Area da placenta descolada que leva a morte fetal?
mais de 50%
DPPNI
Sangue extravasado em contato com o útero - Fisiopatologia
Ação irritante sobre a musculatura uterina, levando contração.
DPPNI
DEFINIÇÃO - hipertonia por taquissistolia
Aumento exagerado da frequência das metrossístoles que leva ao quadro de hipertonia.
DPPNI
DEFINIÇÃO - hipertonia autêntica
Ação irritativa do sangue sobre a fibra muscular.
DPPNI
DEFINIÇÃO - discrasia sanguínea
Lesão tecidual –> liberação de tromboplastina e a formação de um coágulo retroplacentário, levando ao consumo dos fatores de coagulação.
DPPNI
O que acontece quando a tromboplastina passa para a circulação materna?
Estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos, levando à Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
DPPNI
Quadro clínico característico (3)
- Dor abdominal,
- associada ou não ao sangramento vaginal,
- e aumento do tônus uterino.
DPPNI
DEFINIÇÃO - CIVD
Promove a formação de coágulos na rede vascular, resultando em repercussões hemodinâmicas que podem levar a paciente a óbito.
DPPNI
TIPOS DE MANIFESTACAO - sangramento. (3)
- hemoâmnio,
- hemorragia exteriorizada,
- um sangramento retroplacentário.
DPPNI
Resultado da apoplexia uteroplacentária ou infiltração sanguínea intramiometrial, que ocasiona deficit contrátil.
“útero de Couvelaire”
DPPNI
o que deve conter a anamnese? (4)
- Antecedentes de hipertensão,
- ocorrência de trauma,
- abuso de drogas ou álcool e
- a presença de outros fatores de risco associados.
DPPNI
Quais são os dois achados do quadro clinico - diagnóstico de DPP?
Hipertensão e hipertonia.
DPPNI
Quando pensar em DPP em uma questão?
Quando estiver no enunciado: sangramento escuro na segunda metade da gestação, associado à hipertonia e sofrimento fetal
A presença de hipertensão arterial também é muito sugestiva.
DPPNI
Primeiro passo no exame físico
Aferição de sinais vitais:
ABC DA EMERG.
DPPNI
NOME PARA CONDIÇÃO ONDE Mesmo na vigência de perda sanguínea de vulto, a frequência de pulso se mantém normal.
Pulso paradoxal de Boero
(só ocorre nas fases iniciais do quadro.)
DPPNI
ACHADOS DA palpação uterina
- taquissistolia e,
- hipertonia uterina
DPPNI
exames laboratoriais - DIAGNOTICO (4)
- Hemograma com contagem de plaquetas,
- tipagem sanguínea ABO Rh,
- coagulograma
- exames de rotina para doença hipertensiva.
DPPNI
O QUE FAZER NO EXAME FISICO (4)
● ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação.
● Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão.
● Exame obstétrico: medida da altura uterina, BCF, hipertonia uterina; contrações tetânicas à palpação abdominal.
● Monitorização fetal: padrão não tranquilizador.
DPPNI
ACHADOS DO TOQUE VAGINAL
Bolsa d’água permanentemente tensa.
DPPNI
USG NA DPP
Tem um papel muito limitado, sendo mais útil para afastar o diagnóstico de placenta prévia na segunda metade da gestação.
DPPNI
Quando a USG pode ser realizada no DPP?
Estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada,
DPPNI
Qual é a conduta terapêutica com feto vivo?
CESARIANA
Se trabalho de parto iminente- amniotomia sob vigilância contínua e a monitorização do BCF
DPPNI
Qual é a conduta terapêutica com feto morto?
Parto vaginal.
óbito fetal traz um risco maior de coagulopatia.
É possível a realização de:
amniotomia e ocitocina.
DPPNI
Por que a amniotomia é uma boa conduta? (8)
- Reduz a compressão da veia cava inferior,
- dificulta a ampliação da área de descolamento
- , melhora a hipertonia uterina,
- coordena as contrações,
- identifica o hemoâmnio pela exteriorização do sangue,
- diminui a pressão intrauterina,
- diminui o risco de coagulopatias,
- e induz ou acelera o trabalho de parto.
DPPNI
Principais complicações? (5)
As principais complicações são:
1. choque hipovolêmico,
1. insuficiência renal aguda,
1. necrose hipofisária (síndrome de Sheehan),
1. coagulação intravascular disseminada,
1. e útero de Couvelaire com atonia uterina.
ROTURA UTERINA
O que é a rotura uterina?
Rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, comunicando a cavidade uterina à cavidade abdominal.
ROTURA UTERINA
Consequências?
Morte materna e perinatal
Infertilidade
ROTURA UTERINA
Causas traumáticas (5)
- Quedas sobre o ventre,
- pancadas resultantes de acidentes de trânsito,
- ferimentos penetrantes de armas brancas ou de fogo,
- manuseio da cavidade uterina,
- versão por manobras externas.
ROTURA UTERINA
Rotura Uterina Parcial:
Preserva a serosa uterina e geralmente está associada à deiscência de cicatriz uterina.
ROTURA UTERINA
Rotura Uterina Total:
Rompimento completo da parede uterina, incluindo a serosa. Pode ser espontânea ou traumática.
ROTURA UTERINA
QUADRO CLINICO (8)
- Dor aguda e intensa,
- parada súbita da contratilidade uterina,
- sangramento vaginal ou até mesmo urinário,
- subida da apresentação fetal ao toque vaginal,
- palpação de duas massas distintas (a matriz e o feto),
- sinais de perda volêmica e/ou choque,
- bradicardia ou não detecção dos batimentos fetais,
- taquicardia materna importante e hipotensão grave.
ROTURA UTERINA
Sinais de iminência (4)
- Contrações intensas e extremamente dolorosas,
- distensão do segmento inferior (Sinal de Bandl),
- estiramento dos ligamentos redondos (Sinal de Frommel), e
- alterações do BCF.
ROTURA UTERINA
Sinais de rotura uterina consumada? (4)
- Sofrimento fetal grave,
- interrupção das metrossístoles,
- enfisema subcutâneo (Sinal de Clark),
- e “subida” da apresentação (Sinal de Reasens).
ROTURA UTERINA
PREVENÇAO DURANTE O PARTO (2)
- VIGIAR POR SINAIS DE IMINENCIA
- Utilização de uterolíticos pode controlar a distensão do órgão e evitar a rotura.
ROTURA UTERINA
Quando o diagnóstico de rotura uterina deve ser considerado? (4)
- Dor abrupta de forte intensidade,
- sinais de choque hipovolêmico
- Parada de progressão do trabalho de parto
- e elevação da apresentação fetal.
ROTURA UTERINA
Qual é a conduta cirúrgica na rotura uterina?
- simples rafia do útero OU
- histerectomia total ou subtotal.
ROTURA DE VASA PREVIA
DEFINIÇÃO - VASOS PREVIOS
vasos umbilicais cruzam o OCI e se colocam à frente da apresentação FETAL.
ROTURA DE VASA PREVIA
FATORES DE RISCO (4)
- Está associada às inserções marginais do cordão,
- placentas bilobadas,
- placentas sucenturiadas
- e, mais frequentemente, à inserção velamentosa do Cordão umbilical.
ROTURA DE VASA PREVIA
QUADRO CLINICO
Hemorragia no final da gravidez ou durante o trabalho de parto,
no momento do rompimento da bolsa das águas.
ROTURA DE VASA PREVIA
Quando pensar em Rotura de Vasa Prévia em uma questão?
Quando estiver no enunciado:
sangramento de grande intensidade durante a ruptura das membranas (amniorrexe) ou após amniotomia, que geralmente evolui com sofrimento fetal.
ROTURA DE VASA PREVIA
Por que a perda sanguínea é perigosa?
É SANGUE DE ORIGEM FETAL.
ROTURA DE VASA PREVIA
Condições - USG pré-natal com dopplerfluxometria colorida para rastreamento. (4)
- Placentação baixa,
- placenta bilobada,
- placenta suscenturiada,
- gravidez resultante de técnicas de reprodução assistida.
ROTURA DE VASA PREVIA
Taxa de mortalidade
1/3
ROTURA DE VASA PREVIA
Prognóstico pior - veia umbilical ou artéria umbilical
Pior quando a veia umbilical é acometida, melhor quando a artéria umbilical é envolvida
ROTURA DE VASA PREVIA
Conduta na visualização de vasos previos
cesariana - pacientes +36 semanas
ROTURA DO SEIO MARGINAL
DEFINIÇÃO
O seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso.
ROTURA DO SEIO MARGINAL
QUADRO CLINICO (4)
- Episódios de sangramento vaginal indolores, contínuos, de pequena monta, vermelho vivos,
- tônus uterino normal,
- batimentos cardíacos fetais normais e
- placenta normoposicionada à ultrassonografia.
ROTURA DO SEIO MARGINAL
Quando pensar em rotura do seio marginal em uma questão?
Quadro clinico da placenta prévia, mas o enunciado da questão descreve o achado ultrassonográfico de placenta normoinserida.
ROTURA DO SEIO MARGINAL
DIAGNÓSTICO
Saída da placenta mediante histopatológico.
ROTURA DO SEIO MARGINAL
CONDUTA (2)
- Monitorização materno-fetal
- e repouso,
ROTURA DO SEIO MARGINAL
ORIGEM DO SANGRAMENTO
MATERNA
ROTURA DO SEIO MARGINAL
PROGNÓSTICO FETAL
não há sofrimento fetal.
CARDSTUTORIA
TABELA
