CASO 8 - HEMORRAGIA PÓS PARTO Flashcards
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
- Distinguir a hemorragia pós-parto precoce da tardia, reconhecendo as principais etiologias em ambos os casos;
- Identificar a epidemiologia e principais fatores de risco, inferindo medidas profiláticas, quando estas forem possíveis;
- Diferenciar os mecanismos etiopatogênicos da hemorragia pós-parto, organizando de acordo com o fator atribuído (Multiparidade; parto instrumentalizado; macrossomia e polidramnia; DPPNI);
- Relacionar os exames laboratoriais solicitados diante de um quadro de hemorragia pós-parto, reconhecendo o momento em que devem ser solicitados;
- Descrever as principais manobras, medicamentos e abordagens cirúrgicas para tratamento da hemorragia pós-parto, interpretando a sequência em que devem ser realizadas e em que situações.
PRINCIPAL CAUSA - MORTALIDADE FETAL (MUNDO)
Hemorragia pós-parto
30% de todos os óbitos maternos nos países
em desenvolvimento.
PRINCIPAL CAUSA - MORTALIDADE FETAL (BRASIL)
- Hipertensão
- A hemorragia pós-parto é a segunda causa mais importante.
HEMORRAGIA PUERPERAL
DEFINIÇÃO
Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou que resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
DEFINIÇÃO - OMS
Perda de sangue ≥ 500 mℓ;
a perda ≥ 1.000 mℓ é classificada como grave.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
DEFINIÇÃO - ACOG
- Perda de sangue ≥ 1.000 mℓ qualquer que seja a via do parto, ou
- a perda de sangue acompanhada de sinais e sintomas de hipovolemia
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CLASSIFICAÇÃO
classificada em:
* primária
* secundária
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
PRIMÁRIA - DEFINIÇÃO
Quando acontece nas primeiras 24h após o parto;
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
SECUNDÁRIA - DEFINIÇÃO
Quando ocorre após as primeiras 24 horas até 6 a 12 semanas após o parto.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
FATORES (2)
Qualquer fator que interfira em:
* contração miometrial
* produção de prostaglandinas
poderá acarretar um aumento da perda sanguínea da puérpera.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CAUSAS (7)
● Hipotonia e atonia uterina.
● Laceração de trajeto.
● Retenção placentária ou de fragmentos.
● Placentação anormal.
● Rotura uterina.
● Inversão uterina.
● Distúrbios de coagulação.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
4T’S - CAUSAS
Mnemônico dos 4T
● Tono (atonia uterina).
● Trauma (laceração de trajeto).
● Tecido (retenção placentária ou de fragmentos).
● Trombina (coagulopatia).
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
DIAGNÓSTICO
Clínico
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
SINTOMAS - CHOQUE HEMORRAGICO
- PALPITAÇÕES
- VERTIGENS
- TAQUICARDIA
- FRAQUEZA
- SUDORESE
- AGITAÇÃO
- PALIDEZ
- OLIGÚRIA
- DISPNEIA
- ANURIA
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
FATORES DE RISCO
● Multiparidade.
● Placentação anômala.
● Trabalho de parto prolongado.
● Trabalho de parto de evolução muito rápida.
● Anestesia geral (halogenados, pois levam ao relaxamento uterino).
● Infiltração miometrial por sangue (útero de Couvelaire).
● Miométrio mal perfundido (hipotensão que pode decorrer de analgesia).
● Sobredistensão uterina (gestação gemelar, polidramnia ou macrossomia fetal).
● Cesárea prévia e atual.
● Parto vaginal operatório (a fórcipe, versão com grande extração).
● Episiotomia.
● Tempo prolongado do terceiro período.
● Uso de ocitocina no primeiro período.
● Atonia uterina prévia.
● Descolamento prematuro de placenta.
● Corioamnionite.
● Embolia amniótica.
● Níveis pressóricos maternos.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
PREVENÇÃO
Recomenda-se o manejo ativo do terceiro período do parto como forma de reduzir a incidência de hemorragia puerpera
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CONDUTA ATIVA - MEDIDAS (3)
-Administração de ocitocina;
-Massagem uterina;
-Tração controlada do cordão.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Medicação profilática mais efetiva e com menor número de efeitos colaterais
A ocitocina é administrada no momento da dequitação, aplicando-se 10 UI IM ou IV diluida.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
COMPLICAÇÕES (5)
- anemia,
- fadiga crônica,
- choque hipovolêmico,
- Coagulação Intravascular Disseminada (CID),
- insuficiência renal, hepática e respiratória.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Síndrome de Sheehan - DEFINIÇÃO
NECROSE DA GLANDULA PITUITÁRIA DEVIDO A HEMORRAGIA PÓS PARTO
complicação tardia da hemorragia obstétrica de qualquer etiologia
A hipóxia, em função do espasmo das artérias pituitárias, é que leva à necrose da hipófise.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Síndrome de Sheehan - SINTOMAS
Insuficiência hipofisária em graus variados:
1. Agalactia,
1. amenorreia,
1. atrofia genital,
1. hipotireoidismo e
1. insuficiência adrenal.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
DEFINIÇÃO
Ocorre quando há perda na eficiência da manutenção da contração miometrial.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
FATORES DE RISCO (7)
Possui como principais fatores de risco:
● Miométrio mal perfundido (hipotensão) e miométrio perfundido por sangue (útero de Couvelaire);
● Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos);
● Anestesia geral (halogenados), que leva ao relaxamento uterino;
● Sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia, macrossomia);
● Trabalho de parto prolongado;
● Trabalho de parto de evolução muito rápida;
● Atonia uterina em gestação prévia;
● Corioamnionite.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- sangramento vaginal, que, não necessariamente, é volumoso.
- pode ser moderado e contínuo, até o momento em que se verifica
hipovolemia importante.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
ACHADOS - EXAMES FISICO
- Útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.
HPP
PRIMEIRA CONDUTA - EXAME FISICO
Considerando a sua frequência e importância, a avaliação da
contratilidade uterina deve ser a primeira conduta do exame físico em uma paciente com hemorragia puerperal.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
CONDUTA (5)
- CONDUTA
- MEDIDAS GERAIS
- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- TÉCNICAS DE TAMPONAMENTO
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
MEDIDAS GERAIS (4)
- Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de Soro Fisiológico (SF) 0,9% ou Ringer lactato.
- Cateter vesical de demora para controle do débito urinário (manter débito urinário acima de 30 ml/h).
- Reserva de hemoderivados.
- Massagem do fundo uterino: ela pode ser externa ou mesmo com as duas mãos – a primeira comprime o fundo uterino e a segunda mão, fechada e colocada por via vaginal, comprime a parede anterior do útero. Esta manobra é denominada de manobra de Hamilton
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
OPÇÃO - REPOSIÇÃO VOLEMICA
Risco:
Evitar reposição volêmica mais agressiva para prevenir coagulopatia dilucional.
Estratégia:
Reposição em bolus de 500 mL de solução cristaloide (preferencialmente Ringer com lactato aquecido).
Objetivo:
Manter a pressão arterial estável, com sistólica ≥ 80 mmHg e pressão arterial média de 50 a 60 mmHg.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - UTEROTONICOS
São medicações que irão promover a contratilidade uterina e são consideradas de primeira linha no tratamento. Eles deverão sempre ser utilizados antes de partir para o tratamento cirúrgico.
- Ocitocina é a medicação de escolha
- Metilergonovina ou ergometrina é um medicamento de segunda linha.
- Misoprostol agente uterotônico prostaglandínico.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Reavaliação da Reposição Volêmica
Ao fim da infusão de cada solução de 500 mℓ, devem-se reavaliar os sinais vitais e avaliar se é necessário infundir mais volume.
Alguns protocolos sugerem limitar a infusão a 2 ℓ de solução cristaloide.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Infusão de > X ℓ está associada a mais sangramento e desfechos maternos adversos.
Infusão de > 4 ℓ está associada a mais sangramento e desfechos maternos adversos.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
UTEROTONICOS - Ácido Tranexâmico
Deve ser administrado na dose de 1 g em 10 minutos para hemorragia pós-parto de qualquer etiologia. Após 30 minutos, caso o sangramento se mantenha, essa dose poderá ser repetida.
REZENDE 15ªED.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
TÉCNICAS DE TAMPONAMENTO
- Balão de Barki
- Sonda de Foley
Estão recomendadas quando houver falha na contração uterina bimanual e na terapia medicamentosa.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Balão de Barki - DEFINIÇÃO
- Consiste em um balão inflado com 300 a 500 ml de solução salina dentro do útero.
- Ele deve ser removido 12 horas após a inserção
- No mesmo sentido, também é possível utilizar o balão de Sengstaken-
Blakemore, normalmente utilizado para hemorragias esofagianas.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Sonda de Foley
- Caso não esteja disponível o Balão de Bakri, é possível a inserção de várias sondas de Foley com balão de 60 ml inflado com solução salina para conter o sangramento.
- Também deve ser retirado após 12 a 24 horas.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
TRATAMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO
- Está indicado nos casos de falha das medidas nao farmacologicas, farmacologicas e de tamponamento.
- É importante salientar que devem ser também afastadas outras causas de sangramento, como retenção de restos ovulares, lacerações do trajeto e coagulopatias.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Corresponde à sutura uterina com fio absorvível (catgut cromado ou vicryl número um), que tem sido executada em casos de atonia não responsiva aos uterotônicos em cesarianas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO - Suturas de B-Lynch
Possui como vantagens a preservação da fertilidade e evita a histerectomia.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
TRATAMENTO CIRÚRGICO - OPÇÕES
- Suturas de B-Lynch
- Ligadura das Artérias Uterinas
- Ligadura das Artérias Hipogástricas
- Radiologia intervencionista
- Histerectomia
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Tem as vantagens de preservar a fertilidade e ser minimamente invasivo, porém vários protocolos restringem seu uso aos casos em que há estabilidade hemodinâmica.
Radiologia intervencionista
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Quando indicada, deve ser preferencialmente realizada a subtotal, pois esta técnica é mais rápida, menos invasiva e menos
sujeita a complicações.
Histerectomia
SUBTOTAL = (deixando o colo do útero)
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce.
LACERAÇÕES DO TRAJETO
LACERAÇÕES DO TRAJETO
SUSPEITA - LESÕES TRAUMÁTICAS
A presença de sangramento persistente em paciente com útero contraído
LACERAÇÕES DO TRAJETO
FATORES DE RISCO (4)
● Episiotomia extensa;
● Feto macrossômico;
● Manobra de Kristeller intempestiva e/ou inadequada;
● Parto pélvico operatório (fórcipe, versão com grande extração).
LACERAÇÕES DO TRAJETO
MEDIDAS GERAIS (6)
- Hemostasia imediata
- Correção das lacerações, normalmente no centro cirúrgico.
- Em Sangramento intenso, o uso de sedação e anestesia geral de curta duração pode ser necessário.
- Acesso venoso calibroso com reposição volêmica,
- Cateterismo vesical de demora
- Uso de uterotônicos
LACERAÇÕES DO TRAJETO
TTO
- O tratamento é realizado por revisão do canal de parto.*
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
- A retenção de restos causa hemorragia em virtude da dificuldade de contração miometrial.
- Eles dificultam as contrações uterinas e, consequentemente, a involução normal que torna impossível a regeneração endometrial.
- Por essa razão, ocorrem perdas sanguíneas contínuas, ora escassas, ora abundantes
DEFINIÇÃO
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
CAUSAS (3)
A retenção da placenta ou de seus restos pode ser causado por:
1. retenção de cotilédones avulsos,
2. lobo sucenturiado ou
3. acretismo placentário.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
ACHADOS - EXAME FISICO
Ao exame, além de graus variados de hemorragia, observamos:
* útero discretamente aumentado de tamanho em relação à época do puerpério
* canal cervical dilatado.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
EXAME COMPLEMENTAR - CONFIRMA
Diagnóstico pode ser confirmado pela ultrassonografia.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
NECESSIDADE DE BIOPSIAR MATERIAL CURETADO
O exame histopatológico do material curetado é indispensável, pois deve-se excluir a presença de doença trofoblástica gestacional.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
PREVENÇÃO
Revisão sistemática e rotineira da placenta, imediatamente após a dequitação.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
TTO
- Infusão de ocitócitos (para estímulo da contração miometrial),
- Remoção da placenta ou dos restos placentários, após anestesia, mediante a manobra de Credé (processo utilizado para o descolamento da placenta)
- curagem (extração manual da placenta) ou curetagem uterina (restos placentários).
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
DEFINIÇÃO - MANOBRA DE CREDÉ
A manobra de Credé consiste na compressão do fundo uterino antes do desprendimento placentário.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
FALHA - MANOBRA DE CREDÉ
A Falha da manobra de Credé impõe a realização do descolamento manual da placenta (curagem).
Devido ao risco de dequitação incompleta com retenção de cotilédones ou de membranas, inversão uterina e choque.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
Extração manual da placenta - COMO É FEITO
- Introdução da mão direita na vagina, avançando até o útero e alcançando a área onde a placenta está localizada, usando o cordão umbilical como guia.
- A mão esquerda é colocada na parede abdominal, no nível do fundo uterino.
- Depois de identificar a borda da placenta, é feita uma manobra para separá-la, movendo os dedos progressivamente para cima até que toda a superfície placentária inserida esteja completamente separada.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
CURAGEM DIGITAL - ONDE É EMPREGADA
Empregada após o secundamento nos casos onde persiste a dúvida, quando há suspeita de retenção de restos ovulares após o exame da placenta delivrada.
HEMATOMAS
HEMATOMAS - MAIS COMUNS
Os hematomas mais comuns são os:
* vulvoperineais,
* vaginais,
* pós- episiotomias e
* subperitoneais
HEMATOMAS
CARACTERISTICAS
Observa-se:
* tumoração de crescimento rápido, não redutível, de coloração azul ou violácea e dolorosa. Se houver infecção da coleção, ocorre febre.
Em alguns casos, a perda sanguínea pode não se exteriorizar e ficar retida na forma de um hematoma.
O diagnóstico é em geral fácil, exceto pela variedade subperitoneal.
HEMATOMAS
PROGNÓSTICO E CONDUTA (1+4)
Dependem do volume de sangue represado.
Nos hematomas pouco volumosos (< 3 cm):
* Expectante, já que em sua grande maioria são reabsorvidos.
Hematomas volumosos, com compressão de órgãos vizinhos e dor intensa:
* indica-se a abertura seguida de
* hemostasia do vaso sangrante,
* colocação de dreno e
* curativo compressivo.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
DEFINIÇÃO
Invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total).
INVERSÃO UTERINA AGUDA
CAUSAS - PÓS PARTO
É uma complicação rara e que se deve à má assistência ao secundamento, com tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada ao fundo uterino.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
FATORES DE RISCO (4)
● Hipotonia uterina;
● Esvaziamento súbito da cavidade uterina, principalmente se ela estava muito distendida;
● Pressão violenta sobre o corpo da matriz relaxada, com o objetivo de extrair a placenta;
● Tração sobre o cordão umbilical ou sobre a placenta parcialmente aderida.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
CLASSIFICAÇÕES
A classificação anatômica nomeia as diversas formas de inversão de acordo com o grau de reviramento e a intensidade do descenso.
1º grau (incompleto): o fundo está dentro da cavidade endometrial
2º grau (completo): o fundo se projeta através do orifício cervical
3º grau (prolapso): o fundo se projeta para ou além do intróito
4º grau (total): tanto o útero quanto a vagina estão invertidos e se projetam para fora do corpo
INVERSÃO UTERINA AGUDA
DIAGNÓSTICO (3)
Condições Clássicas para o Diagnóstico de Inversão Uterina Aguda
● Fuga da matriz na palpação abdominal.
● Choque.
● Hemorragia.
Clinicamente, a inversão uterina se apresenta com dor aguda e hemorragia precoce que leva ao choque em minutos.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
TIPO DE CHOQUE
O choque é classicamente de origem neurogênica.
O choque, muitas vezes intenso, pode não guardar relação com a perda sanguínea.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
EXAME FISICO - ACHADOS
- ausência do fundo uterino no exame abdominal
- massa firme palpável no colo uterino ou abaixo dele.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
TTO
- Instituição de dois acessos venosos distintos, um para perfusão de solução salina e outro para hemotransfusão.
- Correção manual imediata da inversão uterina, de preferência sob anestesia geral.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
Palma da mão no centro do fundo de útero, que agora está invertido, e a ponta dos dedos realiza pressão para cima. - NOME DA MANOBRA
MANOBRA DE TAXE
INVERSÃO UTERINA AGUDA
TRATAMENTO FARMACOLOGICO
Durante a realização da manobra devem ser empregados uterolíticos (betamiméticos ou sulfato de magnésio) com o objetivo de facilitar a reposição do órgão na pelve materna.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
CONDUTA - SUCESSO DA MANOBRA DE CORREÇÃO MANUAL (TAXE)
Após o sucesso da manobra:
* suspende-se o uterolítico
* administra-se ocitocina em altas doses para manter o útero em sua posição
A manobra de Taxe é efetiva em mais de 90% dos casos, sem a necessidade de realização de procedimento adicional.
INVERSÃO UTERINA AGUDA
CONDUTA - FALHA DA MANOBRA DE CORREÇÃO MANUAL (TAXE)
- Laparotomia, que consiste na tração do fundo uterino até sua posição original utilizando-se pinças de Allis.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
PREVENÇÃO - MEDIDAS GERAIS
REZENDE 15ªED
- Clampeamento oportuno do cordão (entre 1 e 3 minutos pós-parto) com benefícios para o recém-nascido.
- A tração controlada do cordão ser realizado apenas por profissional treinado.
- Massagem uterina seja realizada a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após o parto, pois auxilia no diagnóstico precoce da atonia uterina.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
PROFILAXIA - FARMACOLOGICA
OCITOCINA IV - 10 UI em administração lenta de solução (3 a 5 minutos)
(Reduz a incidência de hemorragia pós-parto grave e de transfusão sanguínea)
Outros medicamentos, além da ocitocina, também são efetivos na prevenção da hemorragia pós-parto. Com exceção da carbetocina, a ocitocina é superior e/ou tem menos efeitos colaterais que as demais.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
ESTIMATIVA - PERDA SANGUINEA
Em geral, a perda é estimada por meio visual.
porém há uma tendência a subestimar a perda em até 50%, que é ainda maior quanto maior a perda de sangue
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
COMPRESSAS - ESTIMATIVA DE VOLUME DE SANGUE
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Abordagem inicial
primeiro pacote de intervenções para a hemorragia pós-parto
O mnemônico De-MOTIVO
* Detecção precoce,
* Massagem,
* Ocitocina,
* Tranexâmico,
* reposição volêmica IV,
* Outras medidas
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
NA VIGENCIA DE HPP - QUAIS EXAMES COLETAR (6)
Deve-se aproveitar o momento para coletar exames de sangue, que incluem:
* tipagem sanguínea com prova cruzada,
* coagulograma,
* dosagem de fibrinogênio,
* concentração de hemoglobina,
* hematócrito
* plaquetas.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Coagulopatia Hemodilucional
Pacientes submetidas à reanimação cristaloide frequentemente desenvolvem diluição dos fatores da coagulação e das plaquetas, o que leva à coagulopatia hemodilucional.
Em alguns casos, reposição de fatores de coagulação é necessária para o tratamento do sangramento intenso.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CRITERIOS - TRANSFUSÃO MACIÇA
Qualquer uma das situações a seguir, as quais geralmente denotam presença de choque grave.
- Reposição volêmica > 50% da volemia nas primeiras 2 horas
- Queda da hemoglobina > 4 g/dℓ na vigência do sangramento
- Transfusão maior ou igual a 4 unidades CH na vigência do sangramento
- Instabilidade hemodinâmica na vigência de sangramento com necessidade de medicação vasopressora.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
ACHADO USG - RESTOS OVULARES
Massa ecogênica na cavidade uterina e diâmetro anteroposterior de 25 mm nos dias 1 a 7 do pós-parto estão associados à retenção de restos ovulares
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
A extensão do sangramento na hemorragia pós-parto _________ (PRIMARIA/SECUNDARIA) é menor do que na _________ (PRIMARIA/SECUNDARIA)
A extensão do sangramento na hemorragia pós-parto secundária é menor do que na primária.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
SUSPEITA DE ENDOMETRITE - CONDUTA
ANTIBIOTICOTERAPIA
clindamicina e gentamicina IV
Até melhora clinica
