CASO 8 - HEMORRAGIA PÓS PARTO Flashcards
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
- Distinguir a hemorragia pós-parto precoce da tardia, reconhecendo as principais etiologias em ambos os casos;
- Identificar a epidemiologia e principais fatores de risco, inferindo medidas profiláticas, quando estas forem possíveis;
- Diferenciar os mecanismos etiopatogênicos da hemorragia pós-parto, organizando de acordo com o fator atribuído (Multiparidade; parto instrumentalizado; macrossomia e polidramnia; DPPNI);
- Relacionar os exames laboratoriais solicitados diante de um quadro de hemorragia pós-parto, reconhecendo o momento em que devem ser solicitados;
- Descrever as principais manobras, medicamentos e abordagens cirúrgicas para tratamento da hemorragia pós-parto, interpretando a sequência em que devem ser realizadas e em que situações.
PRINCIPAL CAUSA - MORTALIDADE FETAL (MUNDO)
Hemorragia pós-parto
30% de todos os óbitos maternos nos países
em desenvolvimento.
PRINCIPAL CAUSA - MORTALIDADE FETAL (BRASIL)
- Hipertensão
- A hemorragia pós-parto é a segunda causa mais importante.
HEMORRAGIA PUERPERAL
DEFINIÇÃO
Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou que resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
DEFINIÇÃO - OMS
Perda de sangue ≥ 500 mℓ;
a perda ≥ 1.000 mℓ é classificada como grave.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
DEFINIÇÃO - ACOG
- Perda de sangue ≥ 1.000 mℓ qualquer que seja a via do parto, ou
- a perda de sangue acompanhada de sinais e sintomas de hipovolemia
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CLASSIFICAÇÃO
classificada em:
* primária
* secundária
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
PRIMÁRIA - DEFINIÇÃO
Quando acontece nas primeiras 24h após o parto;
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
SECUNDÁRIA - DEFINIÇÃO
Quando ocorre após as primeiras 24 horas até 6 a 12 semanas após o parto.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
FATORES (2)
Qualquer fator que interfira em:
* contração miometrial
* produção de prostaglandinas
poderá acarretar um aumento da perda sanguínea da puérpera.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CAUSAS (7)
● Hipotonia e atonia uterina.
● Laceração de trajeto.
● Retenção placentária ou de fragmentos.
● Placentação anormal.
● Rotura uterina.
● Inversão uterina.
● Distúrbios de coagulação.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
4T’S - CAUSAS
Mnemônico dos 4T
● Tono (atonia uterina).
● Trauma (laceração de trajeto).
● Tecido (retenção placentária ou de fragmentos).
● Trombina (coagulopatia).
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
DIAGNÓSTICO
Clínico
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
SINTOMAS - CHOQUE HEMORRAGICO
- PALPITAÇÕES
- VERTIGENS
- TAQUICARDIA
- FRAQUEZA
- SUDORESE
- AGITAÇÃO
- PALIDEZ
- OLIGÚRIA
- DISPNEIA
- ANURIA
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
FATORES DE RISCO
● Multiparidade.
● Placentação anômala.
● Trabalho de parto prolongado.
● Trabalho de parto de evolução muito rápida.
● Anestesia geral (halogenados, pois levam ao relaxamento uterino).
● Infiltração miometrial por sangue (útero de Couvelaire).
● Miométrio mal perfundido (hipotensão que pode decorrer de analgesia).
● Sobredistensão uterina (gestação gemelar, polidramnia ou macrossomia fetal).
● Cesárea prévia e atual.
● Parto vaginal operatório (a fórcipe, versão com grande extração).
● Episiotomia.
● Tempo prolongado do terceiro período.
● Uso de ocitocina no primeiro período.
● Atonia uterina prévia.
● Descolamento prematuro de placenta.
● Corioamnionite.
● Embolia amniótica.
● Níveis pressóricos maternos.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
PREVENÇÃO
Recomenda-se o manejo ativo do terceiro período do parto como forma de reduzir a incidência de hemorragia puerpera
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
CONDUTA ATIVA - MEDIDAS (3)
-Administração de ocitocina;
-Massagem uterina;
-Tração controlada do cordão.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Medicação profilática mais efetiva e com menor número de efeitos colaterais
A ocitocina é administrada no momento da dequitação, aplicando-se 10 UI IM ou IV diluida.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
COMPLICAÇÕES (5)
- anemia,
- fadiga crônica,
- choque hipovolêmico,
- Coagulação Intravascular Disseminada (CID),
- insuficiência renal, hepática e respiratória.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Síndrome de Sheehan - DEFINIÇÃO
NECROSE DA GLANDULA PITUITÁRIA DEVIDO A HEMORRAGIA PÓS PARTO
complicação tardia da hemorragia obstétrica de qualquer etiologia
A hipóxia, em função do espasmo das artérias pituitárias, é que leva à necrose da hipófise.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Síndrome de Sheehan - SINTOMAS
Insuficiência hipofisária em graus variados:
1. Agalactia,
1. amenorreia,
1. atrofia genital,
1. hipotireoidismo e
1. insuficiência adrenal.
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
DEFINIÇÃO
Ocorre quando há perda na eficiência da manutenção da contração miometrial.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
FATORES DE RISCO (7)
Possui como principais fatores de risco:
● Miométrio mal perfundido (hipotensão) e miométrio perfundido por sangue (útero de Couvelaire);
● Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos);
● Anestesia geral (halogenados), que leva ao relaxamento uterino;
● Sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia, macrossomia);
● Trabalho de parto prolongado;
● Trabalho de parto de evolução muito rápida;
● Atonia uterina em gestação prévia;
● Corioamnionite.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- sangramento vaginal, que, não necessariamente, é volumoso.
- pode ser moderado e contínuo, até o momento em que se verifica
hipovolemia importante.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
ACHADOS - EXAMES FISICO
- Útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.
HPP
PRIMEIRA CONDUTA - EXAME FISICO
Considerando a sua frequência e importância, a avaliação da
contratilidade uterina deve ser a primeira conduta do exame físico em uma paciente com hemorragia puerperal.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
CONDUTA (5)
- CONDUTA
- MEDIDAS GERAIS
- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- TÉCNICAS DE TAMPONAMENTO
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
MEDIDAS GERAIS (4)
- Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de Soro Fisiológico (SF) 0,9% ou Ringer lactato.
- Cateter vesical de demora para controle do débito urinário (manter débito urinário acima de 30 ml/h).
- Reserva de hemoderivados.
- Massagem do fundo uterino: ela pode ser externa ou mesmo com as duas mãos – a primeira comprime o fundo uterino e a segunda mão, fechada e colocada por via vaginal, comprime a parede anterior do útero. Esta manobra é denominada de manobra de Hamilton
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
OPÇÃO - REPOSIÇÃO VOLEMICA
Risco:
Evitar reposição volêmica mais agressiva para prevenir coagulopatia dilucional.
Estratégia:
Reposição em bolus de 500 mL de solução cristaloide (preferencialmente Ringer com lactato aquecido).
Objetivo:
Manter a pressão arterial estável, com sistólica ≥ 80 mmHg e pressão arterial média de 50 a 60 mmHg.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - UTEROTONICOS
São medicações que irão promover a contratilidade uterina e são consideradas de primeira linha no tratamento. Eles deverão sempre ser utilizados antes de partir para o tratamento cirúrgico.
- Ocitocina é a medicação de escolha
- Metilergonovina ou ergometrina é um medicamento de segunda linha.
- Misoprostol agente uterotônico prostaglandínico.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Reavaliação da Reposição Volêmica
Ao fim da infusão de cada solução de 500 mℓ, devem-se reavaliar os sinais vitais e avaliar se é necessário infundir mais volume.
Alguns protocolos sugerem limitar a infusão a 2 ℓ de solução cristaloide.
HIPOTONIA – ATONIA UTERINA
Infusão de > X ℓ está associada a mais sangramento e desfechos maternos adversos.
Infusão de > 4 ℓ está associada a mais sangramento e desfechos maternos adversos.