CASO 6 - DIABETES GESTACIONAL Flashcards
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
- Definir Diabetes Gestacional (DMG), reconhecendo seus fatores de risco;
- Distinguir o Diabetes clínico do Diabetes Gestacional, concluindo as principais complicações de ambos, sobre o binômio mãe-feto;
- Identificar as alterações fisiológicas que ocorrem no metabolismo dos carboidratos na gestação, interpretando a relação delas com o DMG e com o Diabetes clínico;
- Explicar os critérios diagnósticos para DMG, reconhecendo os diferentes protocolos existentes;
- Identificar as principais medidas para controle da glicemia no diabetes clínico e no DMG, reconhecendo o momento de alteração do tratamento;
- Descrever o acompanhamento no pré-natal das gestantes diabéticas, reconhecendo o momento da interrupção da gestação e os efeitos sobre o recém-nascido.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DEFINIÇÃO
Intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a
gestação, e que pode ou não persistir após o parto.
American Diabetes Association (ADA)
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
Diabetes prévio ou pré-gestacional - DEFINIÇÃO
gravida já com o diagnóstico de diabetes anterior a gestação.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
PREVALENCIA NO BRASIL
~18%
FISIOPATOLOGIA
METABOLISMO CARBOIDRATO NA GRÁVIDA
ALTERADO, PARA PRESERVAR O APORTE DE GLICOSE AO FETO
FISIOPATOLOGIA
ACHADO GLICEMIA EM JEJUM - 1º TRI
QUEDA FISIOLÓGICA DE 15-20mg/dL .
MAIS BAIXO NA GESTANTE DO QUE NA NÃO-GRAVIDA.
FISIOPATOLOGIA
* ACHADO EM RELACAO AO METABOLISMO - 2º TRI GESTAÇÃO*
A grávida começa a se tornar rica em hormônios placentários que aumentam a resistência periférica à insulina.
FISIOPATOLOGIA
Devido a resistencia a insulina, resistência à insulina, o pâncreas produz mais insulina para tentar compensar essa situação. período em que se evidencia tendência à cetose e à cetoacidose.
HIPERINSULINISMO FISIOLÓGICO DA GRAVIDEZ
FISIOPATOLOGIA
O que ocorre caso o pancreas nao consiga produzir toda a insulina necessaria, o que ocorre?
a gestante desenvolve intolerância à glicose e ao diabetes gestacional.
FISIOPATOLOGIA
MAIOR FATOR DE RISCO PARA DIABETES NA MULHER
A GESTAÇÃO
FISIOPATOLOGIA
HORMINIOs RESPONSAVEis PELO AUMENTO DA RESISTENCIA INSULINICA (4)
- Lactogênio placentário (hPL)
- Estrogênio
- Progesterona
- Cortisol
FISIOPATOLOGIA
ACHADO 3º TRIMESTRE - INSULINA
MAIOR NECESSIDADE DE INSULINA
PREVALENCIA DE CETOSE E CETOACIDOSE
FISIOPATOLOGIA
QUANDO ACONTECE A ESTABILIZAÇÃO DA DIABETES GESTACIONAL?
Próximo ao termo, há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia, o que, segundo algumas referências, denuncia um envelhecimento placentário e a proximidade do parto.
FISIOPATOLOGIA
QUEDA BRUSCA DA PRODUÇÃO DE HORMONIOS CONTRAINSULINICOS - QUANDO OCORRE
No puerpério
Queda abrupta na necessidade de insulina.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
INDICAÇÃO - RASTREIO DMG
Se a gravidez é fator de risco para o diabetes, todas as gestantes deverão ser testadas em busca de seu diagnóstico
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
FATORES DE RISCO PARA DMG (5)
- Idade
- Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2).
- Antecedentes familiares de DM (primeiro grau).
- Antecedentes pessoais de alterações metabólicas
- Antecedentes obstétricos
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
FATORES DE RISCO PARA DMG - ANTECEDENTES PESSOAIS (7)
● HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC);
● Síndrome dos ovários policísticos;
● Hipertrigliceridemia;
● Hipertensão arterial sistêmica;
● Acantose nigricans;
● Doença cardiovascular aterosclerótica;
● Uso de medicamentos hiperglicemiantes.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
FATORES DE RISCO PARA DMG - ANTECEDENTES OBSTETRICOS (6)
● Duas ou mais perdas gestacionais prévias;
● Diabetes mellitus gestacional;
● Polidrâmnio;
● Macrossomia (recém-nascido anterior com peso ≥ 4.000 g);
● Óbito fetal/neonatal sem causa determinada;
● Malformação fetal.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
PROTOCOLOS - OBJETIVOS (2)
- identificar no começo da gravidez as pacientes que já são diabéticas, mas desconhecem este diagnóstico;
- Nas pacientes euglicêmicas, identificaremos quais têm maior risco para desenvolvimento do diabetes na segunda metade da gravidez, quando ocorre o aumento dos hormônios contrainsulínicos.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - DM2 PREVIO A GESTACAO (ADA)
- hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%;
- glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (confirmada em segundo exame);
- Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 75 g ≥ 200 mg/dl após duas horas;
- glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl em pacientes com sintomas clássicos.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
1º EXAME DE RASTREIO
GLICEMIA EM JEJUM
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
EXAME DE TOTG - QUANDO REALIZAR
TOTG-75 g entre 24-28s.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
VR PERFIL GLICEMICO - DIAGNÓSTICO DMG
VALOR DE REFERENCIA
- Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dl,
- 1 hora ≥ 180 mg/dl e
- 2 horas ≥ 153 mg/dl.
WDIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
1º EXAME - PRE-NATAL ATRASSADO (ENTRE 20-28s OU >28s)
MS PERMITE FAZER LOGO O TOTG EM VEZ DE GLICEMIA EM JEJUM!
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
TIPOS TOTG (3)
TOTG 50g
TOTG 75g
TOTG 100g
TOTG 50 E 100 FORAM ABANDONADOS E NAO UTILIZADOS PELAS ULTIMAS DIRETRIZES
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
COMO É CHAMADA O TOTG PELOS LEIGOS
TESTE DA GARAPA
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
TTO (4)
- DIETA
- EXERCICIOS FISICOS
- MONITORIZAÇÃO GLICEMICA
- INSULINOTERAPIA
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
IMPORTANCIA - DIETA
A dieta pode ser suficiente para controlar a glicemia das pacientes diagnosticadas na gestação e sempre faz parte do manejo de qualquer paciente diabética.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
CUIDADO - NA DIETA (PCT EM USO DE INSULINA)
Pacientes em uso de insulina devem manter horários fixos das refeições para evitar hipoglicemia!! Evitando pular refeições.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
EXERCICIOS RECOMENDADOS - TTO DMG
Programa de exercícios de intensidade moderada durante 20-30 min por dia, na maioria ou em todos os dias da semana.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DIAGNÓSTICO DE DMG - QUAL EXAME REALIZAR ATÉ O PÓS PARTO
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
automonitorização da glicemia capilar com fitas reagentes e glicosímetro.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS - EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ
- Doença cardíaca hemodinamicamente significativa
- Doença pulmonar restritiva
- Incompetência istmocervical ou circlagem
- Gestações múltiplas com risco de parto prematuro
- Hemorragia persistente no segundo ou terceiro trimestre
- Placenta prévia
- Trabalho de parto prematuro durante a gravidez atual
- Membranas rotas
- Pré-eclâmpsia
- Anemia grave
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
METAS DE CONTROLE GLICEMICO DURANTE A GESTAÇÃO
● Jejum: < 95 mg/dl;
● Uma hora pós-prandial: < 140 mg/dl;
● Duas horas pós-prandial: < 120 mg/dl.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
EXAME ASSOCIAÇÃO COM O RISCO DE MACROSSOMIA
A Avaliação uma hora pós-refeição é a que reflete melhor os valores dos picos pós- prandiais e que melhor se associa com o risco de macrossomia.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
ALVO GLICEMICO - PCT EM USO DE INSULINA
As pacientes usuárias de insulina devem manter a glicemia para evitar hipoglicemia.
Em jejum: >70 mg/dl
Pós-prandiais: >100 mg/dl
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
INSULINOTERAPIA - INDICAÇÕES (3)
● Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez;
● Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente à gestação;
● Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
TIPOS DE INSULINA (5)
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
INDICAÇÃO - INSULINA AÇÃO INTERMEDIARIA E LONGA
controle das glicemias de jejum e pós-prandiais.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
INDICAÇÃO - INSULINA AÇÃO RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA
controle das glicemias pós-prandiais
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DOSE INICIAL - INSULINOTERAPIA
REZENDE 15ºED
Dose inicial total recomendada é de 0,7 a 1,0 U/kg/dia, administrada em doses divididas.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
INTERVALO DE AJUSTES - INSULINOTERAPIA
REZENDE 15ºED
Os ajustes devem ser realizados no mínimo a cada 15 dias até a 30s
.>30s: a cada 7 dias.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
USO DE ANTIGLICEMIANTES ORAIS
A metformina e a glibenclamida podem ser usadas, mas há muitas divergencias na literatura.
MS diz que insulina é a medicação de escolha e os hipoglicemiantes orais não devem ser utilizados.
vDIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DIVISÃO DOSES INSULINA
Muitos autores recomendam a divisão em:
2/3 da dose total pela manhã e
1/3 da dose total pela noite.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
QUANDO O MS LIBERA METFORMINA
O Ministério da Saúde considera o uso apenas da metformina como monoterapia quando há inviabilidade de adesão ou acesso à insulina ou como adjuvante em pacientes com hiperglicemia grave que necessitam de altas doses de insulina (> 100 UI).
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
ACOMPANHAMENTO CLINICO - DMG
TRIMESTRALMENTE
- FUNCAO RENAL
- FUNDO DE OLHO
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
ACOMPANHAMENTO OBSTETRICO - DMG
- ácido fólico pré-concepcional
- dopplerfluxometria das artérias uterinas >26s,
- USG seriada mensal >28s
- Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal a partir de 32 semanas.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
QUANDO INDICAR CESARIANA
A cesariana só deve ser indicada de forma eletiva se a estimativa de peso ao USG for
+ 4.000-4.500 g.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
QUANDO INTERROMPER GESTAÇÃO
A gestação não deve ultrapassar 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas pacientes que utilizam insulina.
A partir de 39-40 semanas, a indução do parto deve ser planejada.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
RISCO DE COMPLICAÇOES NA GESTAÇÃO MAIOR NA DMG OU DM PREVIA?
Gestantes com diabetes prévio à gestação têm um risco muito maior de complicações na gestação.
No diabetes gestacional, que se desenvolve a partir da metade da gravidez, o risco de anomalias fetais e abortamento não está aumentado.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
TTO - REDUZ INCIDENCIA DE PRÉ-ECLAMPSIA E DISTOCIA DE OMBROS NO PARTO?
SIM
O tratamento do DMG é capaz de reduzir a incidência de pré-eclâmpsia e distocia de ombros no parto pela macrossomia fetal.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
- ● Macrossomia (hiperinsulinemia fetal → insulina tem efeito GH-like no feto).
- ● Distocia de ombro (maior deposição de gordura nos membros e tronco).
- ● Hipoglicemia neonatal (cessa oferta de glicose materna, mas hiperinsulinemia fetal permanece).
- ● Hipocalcemia neonatal.
- ● Maior risco de síndrome metabólica para o filho.
- ● Hipertensão arterial sistêmica e pré-eclâmpsia.
- ● Crescimento intrauterino restrito (nas pacientes com vasculopatia).
- ● Prematuridade (associada ou não à pré-eclâmpsia).
- ● Abortamento (hiperglicemia no período periconcepcional) – relacionado à hemoglobina glicosilada de 12% ou mais no primeiro trimestre.
- ● Polidramnia (feto hiperglicêmico → poliúria → glicose no líquido amniótico → efeito osmótico).
- ● Infecções: principalmente ITU e candidíase.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
PRINCIPAIS MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS A DIABETES
Malformações cardíacas
● Transposição de grandes vasos.
● Comunicação intraventricular/comunicação interatrial.
● Coarctação da aorta.
Malformações do SNC
● Anencefalia.
● Meningocele.
● Hidrocefalia.
● Espinha bífida.
Malformações renais
● Agenesias.
● Síndrome de regressão caudal (FIGURA)
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DISTÓCIA DE ESPÁDUA - DEFINIÇÃO
Impactação do ombro anterior por trás da sínfise púbica que necessita de manobras para sua liberação.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DISTÓCIA DE ESPÁDUA - COMPLICAÇÕES
É um evento incomum, mas associado à grande morbidade materna: como trauma perineal e hemorragia,
Morbidade fetal (lesão de plexo braquial, fraturas de clavículas e asfixia).
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
MANOBRAS - LIBERAÇÃO OMBROS
- Manobra de McRoberts,
- pressão suprapúbica,
- manobra de Rubin I e II,
- manobra de Woods e sua reversa,
- remoção do braço posterior (manobra de Jacquemier),
- manobra de Gaskin, e
- manobra de Zavanelli.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
1º MANOBRA A SER TENTADA - DISTÓCIA DE ESPÁDUA
Pressão suprapúbica + Manobra de McRoberts.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
DEFINIÇÃO - MANOBRA DE ROBERTS
abdução e hiperflexão das coxas.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
COMPLICAÇÕES VASCULARES
- Retinopatia,
- Nefropatia,
- Neuropatia e
- doença cardiovascular.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
CLASIFICAÇÃO DMG - NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO
DMG controlado sem medicação: classe A1.
DMG que requer medicação: classe A2.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
VALORES - GLICEMIA EM JEJUM
NORMAL; DMG ; DIABETES PRÉVIA
- casos normais (< 92 mg/dℓ),
- DMG (92 a 125 mg/dℓ)
- diabetes pré-gestacional (≥ 126 mg/dℓ)
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
**TAXA DE RECORRENCIA EM PROX. GRAVIDEZ - DMG **
A taxa de recorrência global (primíparas e multíparas) do DMG em próxima gravidez será de 48%.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
MEDIDAS PRÉ-CONCEPCIONAIS - DMG
- Assegurar IMC < 25 kg/m²,
- seguir dieta saudável,
- realizar exercício moderado/intenso (≥ 150 min/semana) e
- evitar completamente o tabagismo.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
RECOMENDAÇÃO PÓS CONCEPCIONAL - DMG
Toda mulher com DMG seja rastreada
com 4 a 12 semanas de pós-parto pelo TOTG-75 (jejum e 2 horas).
Até 1/3 das mulheres afetadas apresentará diabetes ou intolerância à glicose (pré-diabetes) no rastreamento pós-parto.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
NEFROPATIA DIABETICA
As gestações complicadas por doença renal diabética apresentam risco elevado de morbidade materna e fetal, incluindo hipertensão, pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino restrito e parto pré-termo indicado.
DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)
Principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos.
RETINOPATIA DIABETICA
