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Pacote GO - Obstetrícia > CASO 6 - DIABETES GESTACIONAL > Flashcards

CASO 6 - DIABETES GESTACIONAL Flashcards

1
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

A
  1. Definir Diabetes Gestacional (DMG), reconhecendo seus fatores de risco;
  2. Distinguir o Diabetes clínico do Diabetes Gestacional, concluindo as principais complicações de ambos, sobre o binômio mãe-feto;
  3. Identificar as alterações fisiológicas que ocorrem no metabolismo dos carboidratos na gestação, interpretando a relação delas com o DMG e com o Diabetes clínico;
  4. Explicar os critérios diagnósticos para DMG, reconhecendo os diferentes protocolos existentes;
  5. Identificar as principais medidas para controle da glicemia no diabetes clínico e no DMG, reconhecendo o momento de alteração do tratamento;
  6. Descrever o acompanhamento no pré-natal das gestantes diabéticas, reconhecendo o momento da interrupção da gestação e os efeitos sobre o recém-nascido.
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2
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DEFINIÇÃO

A

Intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a
gestação, e que pode ou não persistir após o parto.

American Diabetes Association (ADA)

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3
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

Diabetes prévio ou pré-gestacional - DEFINIÇÃO

A

gravida já com o diagnóstico de diabetes anterior a gestação.

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4
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

PREVALENCIA NO BRASIL

A

~18%

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5
Q

FISIOPATOLOGIA

METABOLISMO CARBOIDRATO NA GRÁVIDA

A

ALTERADO, PARA PRESERVAR O APORTE DE GLICOSE AO FETO

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6
Q

FISIOPATOLOGIA

ACHADO GLICEMIA EM JEJUM - 1º TRI

A

QUEDA FISIOLÓGICA DE 15-20mg/dL .
MAIS BAIXO NA GESTANTE DO QUE NA NÃO-GRAVIDA.

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7
Q

FISIOPATOLOGIA

* ACHADO EM RELACAO AO METABOLISMO - 2º TRI GESTAÇÃO*

A

A grávida começa a se tornar rica em hormônios placentários que aumentam a resistência periférica à insulina.

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8
Q

FISIOPATOLOGIA

Devido a resistencia a insulina, resistência à insulina, o pâncreas produz mais insulina para tentar compensar essa situação. período em que se evidencia tendência à cetose e à cetoacidose.

A

HIPERINSULINISMO FISIOLÓGICO DA GRAVIDEZ

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9
Q

FISIOPATOLOGIA

O que ocorre caso o pancreas nao consiga produzir toda a insulina necessaria, o que ocorre?

A

a gestante desenvolve intolerância à glicose e ao diabetes gestacional.

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10
Q

FISIOPATOLOGIA

MAIOR FATOR DE RISCO PARA DIABETES NA MULHER

A

A GESTAÇÃO

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11
Q

FISIOPATOLOGIA

HORMINIOs RESPONSAVEis PELO AUMENTO DA RESISTENCIA INSULINICA (4)

A
  • Lactogênio placentário (hPL)
  • Estrogênio
  • Progesterona
  • Cortisol
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12
Q

FISIOPATOLOGIA

ACHADO 3º TRIMESTRE - INSULINA

A

MAIOR NECESSIDADE DE INSULINA
PREVALENCIA DE CETOSE E CETOACIDOSE

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13
Q

FISIOPATOLOGIA

QUANDO ACONTECE A ESTABILIZAÇÃO DA DIABETES GESTACIONAL?

A

Próximo ao termo, há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia, o que, segundo algumas referências, denuncia um envelhecimento placentário e a proximidade do parto.

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14
Q

FISIOPATOLOGIA

QUEDA BRUSCA DA PRODUÇÃO DE HORMONIOS CONTRAINSULINICOS - QUANDO OCORRE

A

No puerpério
Queda abrupta na necessidade de insulina.

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15
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

INDICAÇÃO - RASTREIO DMG

A

Se a gravidez é fator de risco para o diabetes, todas as gestantes deverão ser testadas em busca de seu diagnóstico

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16
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

FATORES DE RISCO PARA DMG (5)

A
    • Idade
  • Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2).
  • Antecedentes familiares de DM (primeiro grau).
  • Antecedentes pessoais de alterações metabólicas
  • Antecedentes obstétricos
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17
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

FATORES DE RISCO PARA DMG - ANTECEDENTES PESSOAIS (7)

A

● HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC);
● Síndrome dos ovários policísticos;
● Hipertrigliceridemia;
● Hipertensão arterial sistêmica;
● Acantose nigricans;
● Doença cardiovascular aterosclerótica;
● Uso de medicamentos hiperglicemiantes.

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18
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

FATORES DE RISCO PARA DMG - ANTECEDENTES OBSTETRICOS (6)

A

● Duas ou mais perdas gestacionais prévias;
● Diabetes mellitus gestacional;
● Polidrâmnio;
● Macrossomia (recém-nascido anterior com peso ≥ 4.000 g);
● Óbito fetal/neonatal sem causa determinada;
● Malformação fetal.

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19
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

PROTOCOLOS - OBJETIVOS (2)

A
  • identificar no começo da gravidez as pacientes que já são diabéticas, mas desconhecem este diagnóstico;
  • Nas pacientes euglicêmicas, identificaremos quais têm maior risco para desenvolvimento do diabetes na segunda metade da gravidez, quando ocorre o aumento dos hormônios contrainsulínicos.
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20
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - DM2 PREVIO A GESTACAO (ADA)

A
  • hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%;
  • glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (confirmada em segundo exame);
  • Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 75 g ≥ 200 mg/dl após duas horas;
  • glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl em pacientes com sintomas clássicos.
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21
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

1º EXAME DE RASTREIO

A

GLICEMIA EM JEJUM

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22
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

EXAME DE TOTG - QUANDO REALIZAR

A

TOTG-75 g entre 24-28s.

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23
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

VR PERFIL GLICEMICO - DIAGNÓSTICO DMG

VALOR DE REFERENCIA

A
  • Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dl,
  • 1 hora ≥ 180 mg/dl e
  • 2 horas ≥ 153 mg/dl.
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24
Q

WDIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

1º EXAME - PRE-NATAL ATRASSADO (ENTRE 20-28s OU >28s)

A

MS PERMITE FAZER LOGO O TOTG EM VEZ DE GLICEMIA EM JEJUM!

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25
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

TIPOS TOTG (3)

A

TOTG 50g
TOTG 75g
TOTG 100g

TOTG 50 E 100 FORAM ABANDONADOS E NAO UTILIZADOS PELAS ULTIMAS DIRETRIZES

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26
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

COMO É CHAMADA O TOTG PELOS LEIGOS

A

TESTE DA GARAPA

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27
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

TTO (4)

A
  • DIETA
  • EXERCICIOS FISICOS
  • MONITORIZAÇÃO GLICEMICA
  • INSULINOTERAPIA
28
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

IMPORTANCIA - DIETA

A

A dieta pode ser suficiente para controlar a glicemia das pacientes diagnosticadas na gestação e sempre faz parte do manejo de qualquer paciente diabética.

29
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

CUIDADO - NA DIETA (PCT EM USO DE INSULINA)

A

Pacientes em uso de insulina devem manter horários fixos das refeições para evitar hipoglicemia!! Evitando pular refeições.

30
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

EXERCICIOS RECOMENDADOS - TTO DMG

A

Programa de exercícios de intensidade moderada durante 20-30 min por dia, na maioria ou em todos os dias da semana.

31
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DIAGNÓSTICO DE DMG - QUAL EXAME REALIZAR ATÉ O PÓS PARTO

A

MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
automonitorização da glicemia capilar com fitas reagentes e glicosímetro.

32
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS - EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ

A
  1. Doença cardíaca hemodinamicamente significativa
  2. Doença pulmonar restritiva
  3. Incompetência istmocervical ou circlagem
  4. Gestações múltiplas com risco de parto prematuro
  5. Hemorragia persistente no segundo ou terceiro trimestre
  6. Placenta prévia
  7. Trabalho de parto prematuro durante a gravidez atual
  8. Membranas rotas
  9. Pré-eclâmpsia
  10. Anemia grave
33
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

METAS DE CONTROLE GLICEMICO DURANTE A GESTAÇÃO

A

● Jejum: < 95 mg/dl;
● Uma hora pós-prandial: < 140 mg/dl;
● Duas horas pós-prandial: < 120 mg/dl.

34
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

EXAME ASSOCIAÇÃO COM O RISCO DE MACROSSOMIA

A

A Avaliação uma hora pós-refeição é a que reflete melhor os valores dos picos pós- prandiais e que melhor se associa com o risco de macrossomia.

35
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

ALVO GLICEMICO - PCT EM USO DE INSULINA

A

As pacientes usuárias de insulina devem manter a glicemia para evitar hipoglicemia.
Em jejum: >70 mg/dl
Pós-prandiais: >100 mg/dl

36
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

INSULINOTERAPIA - INDICAÇÕES (3)

A

● Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez;
● Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente à gestação;
● Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos.

37
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

TIPOS DE INSULINA (5)

A
38
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

INDICAÇÃO - INSULINA AÇÃO INTERMEDIARIA E LONGA

A

controle das glicemias de jejum e pós-prandiais.

39
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

INDICAÇÃO - INSULINA AÇÃO RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA

A

controle das glicemias pós-prandiais

40
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DOSE INICIAL - INSULINOTERAPIA

REZENDE 15ºED

A

Dose inicial total recomendada é de 0,7 a 1,0 U/kg/dia, administrada em doses divididas.

41
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

INTERVALO DE AJUSTES - INSULINOTERAPIA

REZENDE 15ºED

A

Os ajustes devem ser realizados no mínimo a cada 15 dias até a 30s
.>30s: a cada 7 dias.

42
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

USO DE ANTIGLICEMIANTES ORAIS

A

A metformina e a glibenclamida podem ser usadas, mas há muitas divergencias na literatura.

MS diz que insulina é a medicação de escolha e os hipoglicemiantes orais não devem ser utilizados.

43
Q

vDIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DIVISÃO DOSES INSULINA

A

Muitos autores recomendam a divisão em:
2/3 da dose total pela manhã e
1/3 da dose total pela noite.

44
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

QUANDO O MS LIBERA METFORMINA

A

O Ministério da Saúde considera o uso apenas da metformina como monoterapia quando há inviabilidade de adesão ou acesso à insulina ou como adjuvante em pacientes com hiperglicemia grave que necessitam de altas doses de insulina (> 100 UI).

45
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

ACOMPANHAMENTO CLINICO - DMG

A

TRIMESTRALMENTE
- FUNCAO RENAL
- FUNDO DE OLHO

46
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

ACOMPANHAMENTO OBSTETRICO - DMG

A
  • ácido fólico pré-concepcional
  • dopplerfluxometria das artérias uterinas >26s,
  • USG seriada mensal >28s
  • Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal a partir de 32 semanas.
47
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

QUANDO INDICAR CESARIANA

A

A cesariana só deve ser indicada de forma eletiva se a estimativa de peso ao USG for
+ 4.000-4.500 g.

48
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

QUANDO INTERROMPER GESTAÇÃO

A

A gestação não deve ultrapassar 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas pacientes que utilizam insulina.
A partir de 39-40 semanas, a indução do parto deve ser planejada.

49
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

RISCO DE COMPLICAÇOES NA GESTAÇÃO MAIOR NA DMG OU DM PREVIA?

A

Gestantes com diabetes prévio à gestação têm um risco muito maior de complicações na gestação.

No diabetes gestacional, que se desenvolve a partir da metade da gravidez, o risco de anomalias fetais e abortamento não está aumentado.

50
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

TTO - REDUZ INCIDENCIA DE PRÉ-ECLAMPSIA E DISTOCIA DE OMBROS NO PARTO?

A

SIM
O tratamento do DMG é capaz de reduzir a incidência de pré-eclâmpsia e distocia de ombros no parto pela macrossomia fetal.

51
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

A
  1. ● Macrossomia (hiperinsulinemia fetal → insulina tem efeito GH-like no feto).
  2. ● Distocia de ombro (maior deposição de gordura nos membros e tronco).
  3. ● Hipoglicemia neonatal (cessa oferta de glicose materna, mas hiperinsulinemia fetal permanece).
  4. ● Hipocalcemia neonatal.
  5. ● Maior risco de síndrome metabólica para o filho.
  6. ● Hipertensão arterial sistêmica e pré-eclâmpsia.
  7. ● Crescimento intrauterino restrito (nas pacientes com vasculopatia).
  8. ● Prematuridade (associada ou não à pré-eclâmpsia).
  9. ● Abortamento (hiperglicemia no período periconcepcional) – relacionado à hemoglobina glicosilada de 12% ou mais no primeiro trimestre.
  10. ● Polidramnia (feto hiperglicêmico → poliúria → glicose no líquido amniótico → efeito osmótico).
  11. ● Infecções: principalmente ITU e candidíase.
52
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

PRINCIPAIS MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS A DIABETES

A

Malformações cardíacas
● Transposição de grandes vasos.
● Comunicação intraventricular/comunicação interatrial.
● Coarctação da aorta.

Malformações do SNC
● Anencefalia.
● Meningocele.
● Hidrocefalia.
● Espinha bífida.

Malformações renais
● Agenesias.
● Síndrome de regressão caudal (FIGURA)

53
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DISTÓCIA DE ESPÁDUA - DEFINIÇÃO

A

Impactação do ombro anterior por trás da sínfise púbica que necessita de manobras para sua liberação.

54
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DISTÓCIA DE ESPÁDUA - COMPLICAÇÕES

A

É um evento incomum, mas associado à grande morbidade materna: como trauma perineal e hemorragia,
Morbidade fetal (lesão de plexo braquial, fraturas de clavículas e asfixia).

55
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

MANOBRAS - LIBERAÇÃO OMBROS

A
  • Manobra de McRoberts,
  • pressão suprapúbica,
  • manobra de Rubin I e II,
  • manobra de Woods e sua reversa,
  • remoção do braço posterior (manobra de Jacquemier),
  • manobra de Gaskin, e
  • manobra de Zavanelli.
56
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

1º MANOBRA A SER TENTADA - DISTÓCIA DE ESPÁDUA

A

Pressão suprapúbica + Manobra de McRoberts.

57
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

DEFINIÇÃO - MANOBRA DE ROBERTS

A

abdução e hiperflexão das coxas.

58
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

COMPLICAÇÕES VASCULARES

A
  1. Retinopatia,
  2. Nefropatia,
  3. Neuropatia e
  4. doença cardiovascular.
59
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

CLASIFICAÇÃO DMG - NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO

A

DMG controlado sem medicação: classe A1.
DMG que requer medicação: classe A2.

60
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

VALORES - GLICEMIA EM JEJUM
NORMAL; DMG ; DIABETES PRÉVIA

A
  • casos normais (< 92 mg/dℓ),
  • DMG (92 a 125 mg/dℓ)
  • diabetes pré-gestacional (≥ 126 mg/dℓ)
61
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

**TAXA DE RECORRENCIA EM PROX. GRAVIDEZ - DMG **

A

A taxa de recorrência global (primíparas e multíparas) do DMG em próxima gravidez será de 48%.

62
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

MEDIDAS PRÉ-CONCEPCIONAIS - DMG

A
  • Assegurar IMC < 25 kg/m²,
  • seguir dieta saudável,
  • realizar exercício moderado/intenso (≥ 150 min/semana) e
  • evitar completamente o tabagismo.
63
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

RECOMENDAÇÃO PÓS CONCEPCIONAL - DMG

A

Toda mulher com DMG seja rastreada
com 4 a 12 semanas de pós-parto pelo TOTG-75 (jejum e 2 horas).

Até 1/3 das mulheres afetadas apresentará diabetes ou intolerância à glicose (pré-diabetes) no rastreamento pós-parto.

64
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

NEFROPATIA DIABETICA

A

As gestações complicadas por doença renal diabética apresentam risco elevado de morbidade materna e fetal, incluindo hipertensão, pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino restrito e parto pré-termo indicado.

65
Q

DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG)

Principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos.

A

RETINOPATIA DIABETICA

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