Case 3 - Lungekreft Flashcards
Informasjonstekst før oppgave 1: Diagnostikk i allmennpraksis.
En 70 år gammel mann oppsøker deg på fastlegekontoret da han siste måned har merket at han er blitt tyngre i pusten ved moderate anstrengelser. Han har også hostet en del.
Han er nylig pensjonert fra en administrativ stilling. Han er utdannet og har jobbet som maskinist fra 18 til 45 års alder.
Tidligere har han hatt isjias og “frozen shoulder”, og fikk for noen år siden diagnosen “spasmeangina”. Han ble da satt på Albyl E og et statin av hjertespesialist.
Han har røykt det meste av sitt voksne liv, men aldri vært storrøyker, siste år ca. 5 sigaretter daglig i snitt.
Ved undersøkelse er han i god allmenntilstand og du finner normale funn, også ved perkusjon og auskultasjon av brystkassa.
Du rekvirerer CRP test, som viser en verdi på 33 mg/L. Du tenker at pneumoni er den mest sannsynlige diagnosen, og starter en kur med doxycyklin.
Du henviser til Rtg Thorax da han ikke har vært til slik undersøkelse de siste 10 årene. Kontrollavtale settes opp om 10 dager. Han ringer imidlertid til deg dagen etter og sier at han har vært hos lungelege på grunn av funn ved rtg thorax. Det er tatt CT thorax, samt at han er satt opp til en bronkoskopiundersøkelse. Noen dager senere får du beskrivelsen fra radiolog som viser en pneumonisuspekt fortetning bak hjertet og en atelektasestripe v. lunge. CT undersøkelsen bekrefter mistanke om malign sykdom. Det viser seg i etterkant at han har hostet blod.
1a:
Hvor tidlig i kontakten med pasienten under aktuelle sykdom bør man som fastlege tenke på lungekreft som en mulig diagnose?
Ved alvorlige symptomer som hemoptyse, brått forløp, B-symptomer, eller ved tegn på neoplastiske sykdommer (som Horner syndrom, Vena Cava Superior syndrom, SIADH.)
Kommer også an på pasienten det gjelder; er pasienten eldre? Røyket? Jobbet med asbest, andre risikoyrker? Har pasient en underliggende lungelidelse? Hereditet?
- Du burde aldri utelukke muligheten for at det kan ligge en alvorlig sykdom bak, men begynne med å utrede mtp de vanligste sykdommene, med mindre det er noe som tyder på at det kan være alvorlig med en gang. Røykere med nyoppståtte lungesymptomer eller forandringer i hostemønster bør undersøkes for lungekreft.
1b:
Hvilken informasjon ved 2. konsultasjon styrket mistanken om lungekreft?
Atelektase og hemoptyse.
1c:
Bør enkelte av pasientens faste medisiner seponeres?
Nei, i utgangspunktet skal ingen av medikamentene seponeres ettersom pasienter med lungekreft får økt trombedannelse ved lungekreft og normalt behandles med Albyl E.
Men ettersom han skal ta biopsi bør Albyl E seponeres før biopsitaking.
1d:
Nevn eksempler på tidlige symptomer ved lungekreft og på symptomer/ tegn som man først kan vente å finne ved avansert sykdom.
Tidlige symptomer ved lungekreft er
- hoste (forandring i hostemønster)
- dyspné
- pleuravæske
- atelektase
- diaphragmaparese
- pneumoni
- og hemoptyse.
Pasienten har i dette tilfellet alle symptomene.
Mer alvorlige symptomer er
- vena-cava-syndrom
- heshet
- svelgebesvær
- smerter i brystvegg (pleuristiske, innvekst)
- destruksjon av nerveplexus
- vekttap
- feber
- nedsatt allmenntilstand
- anoreksi
- symptomer fra metastaser
- lammelser, kramper og frakturer.
1e:
Han har røykt hele sitt voksne liv, men er det andre faktorer i pasientens sykehistorie som kan ha hatt betydning for hans risiko for lungekreft?
Ut fra det som står i innkomsten kan det ha betydning at han har jobbet som maskinist der han kan ha vært utsatt for asbest og kull.
Genetiske forhold kan også spille inn.
Informasjonstekst før oppgave 2: Kommunikasjon
Ved bronkoskopi finner man normale forhold, og pasienten utredes videre med CT-veiledet biopsi.
Det oppstår der en pneumothorax på 2 cm som går tilbake uten behandling i løpet av et par dager. Biopsien viser at pasienten har et adenocarcinom, og rutinemessig gjøres det EGFR og ALK analyser. Tumormarkører som NSE og proGRP er allerede tatt ved innleggelse som rutine utredning ved mistanke om lungekreft. Disse er negative.
Det er heller ikke tegn til paraneoplastiske syndrom, cava superior syndrom, recurrens parese eller andre tegn til sentral innvekst.
Han har et vekttap på ca 10 % i løpet av siste halvår.
2a:
Se for deg at du er lungelegen som skal fortelle pasienten at han har lungekreft.
Bør det være noen flere enn deg og pasienten tilstede i en slik samtale?
Hvorfor/ hvorfor ikke?
Hvilke øvrige rammer bør ligge til rette for at samtalen kan skje på best mulig måte?
Privatlivshensyn og ro i første omgang:
Man bør først være alene med pasienten, da pasient har rett til å bestemme over hvem andre som vet om sykdommen, samt skal ha styring på hvordan de selv ønsker å evt. formidle denne informasjonen.
Fjern forstyrrende elementer - telefon, data, og sitt på et egnet rom dere to i første samtale.
For all del ikke deleger bort ansvaret til en helsesekretær, medic eller sykepleier, eller en lege uten behandlingsansvar for denne pasienten / uegnet spesialitet her, som f.eks. fastlegen!
2b:
Omstendighetene gjør at samtalen hvor du skal informere pasienten kun skjer mellom deg og pasienten. Du har tatt med deg pasienten fra rommet, hvor han satt sammen med flere pasienter, til et enerom.
Du har slått av callingen din.
Hvordan vil du gå frem for å fortelle pasienten det du vet?
Gjør rede for prinsippene for “breaking bad news”.
- “Legen har hovedansvaret for informasjon om medisinsk behandling og prognose.*
- Sykepleierne skal sikre at pasientene har fått nødvendig informasjon og at denne er forstått, og følge opp med informasjon innenfor sykepleie og omsorg.”*
- https://sykepleien.no/forskning/2009/03/hva-informerer-vi-om-og-hvordan-gjores-det*
- Jeg vil først si til pasienten at han har lungekreft. Gi en pause. Spørre om han ønsker flere tilstede under samtalen. Si ifra at han har rett til at pårørende ikke informeres, og at han kan si ifra når han evt. endrer mening da.
- Alvorlige nyheter kan få “gardinene til å gå ned”, man kan reagere ulikt, og man sitter igjen med relativt lite informasjon etter samtalen - derfor må informasjon også gis skriftlig, og over flere samtaler (oppfølging).
- Informasjonsbehovet er en lovpålagt rett, er individuelt og kan variere over tid.
Etter dette vil jeg spørre pasient om “de 5-F”er - hva tenker pasienten selv? Føler? Spørsmål?
Så si hva vi har funnet, evt. diagnose, prognose, videre utredning og behandling.
Kommunikasjon mellom kreftpasient og lege kan deles i tre faser: den første kontakten, informasjon om diagnose og den vedvarende kontakt. Ved den første kontakten legges grunnlaget for tillit. Pasientens og pårørendes forventninger og behov kartlegges og informasjonen bør gis med respekt og følelse. Forhåndsvarsel, senket hastighet, pauser, kontrollspørsmål og aktiv lytting er stikkord. Tilstrekkelig tid, klart språk og god øyekontakt er viktig for en god kommunikasjon. Samtalen bør ende i en konklusjon.
https://tidsskriftet.no/2001/05/kronikk/kommunikasjon-med-kreftpasienter-selvfolgeligheter-kan-lett-glemmes
2c:
Du går frem etter prinsipper for breaking bad news. Etter at pasienten har spurt “er det kreft?” og du har svart “ja”, begynner pasienten å gråte.
Hvordan tror du det at pasienten begynner å gråte vil påvirke deg? Hva gjør du?
Det er naturlig å bli påvirket av følelsene til andre mennesker, vi er sosiale, oftest empatiske/sympatiske vesener.
Ta tiden til hjelp, vær der for dem, gi det tid og spør om de ønsker å ha en pårørende til stede, evt. fortsette prat på tomannshånd.
Dersom prognosen skulle vært god, kan man i slike situasjoner si det for å trøste.
Ha snytepapir tilgjengelig.
4d:
Pasienten begynner å gråte, du velger å ikke gjøre noe, du sitter stille, ser på pasienten og kjenner at du føler på hvordan pasienten må ha det.
Hva kalles det du nå føler? Kan du forsøke å formulere en setning som ville la pasienten få vite hvordan du oppfatter situasjonen (empatisk utsagn)?
Sympati = medfølelse, som å synes synd på noen.
- Sympati betyr samfølelse, medfølelse (med) eller velvillig interesse (for en, for noe). Sympati er det motsatte av antipati.
Empati er det man føler her:
- Innlevelse, evne til å identifisere, forstå og anerkjenne gyldigheten av andres følelsesmessige tilstand og reaksjoner.
“Jeg ser at du har det vondt. Jeg er her for deg”.
4e:
Det er mye som kan fortelles om sykdommen. Det er mye som fortsatt er usikkert (histologi, tumormarkører osv).
Hvordan tenker du samtalen bør forløpe videre?
Hvem bør styre mengden av informasjon som gis til pasienten på dette tidspunktet?
Hvordan kan du finne ut av det?
I første omgang er mitt inntrykk fra forelesninger og professorer at malignitet og annen alvorlig sykdom sjeldent fortelles mye om til pasienten i første samtale, som ikke samtidig kan gis til pårørende / fastlege/ skriftlig.
Det er vanlig, og forståelig, at de kan ha problemer med å ta til seg informasjon etter å ha hørt f.eks. “du har kreft”.
Det er noen ting man må gå gjennom, men i pas. tempo. Informer om utredning og behandling, send dem informasjon, send informasjon til fastlegen.
Man må følge med på pasienten under samtalen, og spørre dem direkte om hvor mye de klarer å ta til seg her og nå.
4f:
Pasienten virker sjokkert over beskjeden og synes ikke til å ta til seg mye av det du forteller om sykdommen og behandlingsmuligheter.
Hvordan løser du dette?
Ha en konklusjon, forsøk å få innspill.
Spør pasient om de har spørsmål eller ønsker.
Tilstreb å lag en plan sammen.
Gi kopi av informasjon.
- “avrund på en human, god måte”.
Informasjonstekst til oppgave 3: Yrkessykdom.
Ved bekreftet diagnose skal det sendes melding til kreftregisteret. Pasient mottar i etterkant brev fra Kreftregisteret med oppfordring om å søke tilstanden godkjent som yrkessykdom.
3a:
Er det grunn til å mistenke årsakssammenheng med yrke hos denne pasienten?
Heller mer mot nei:
Kreftsykdommer tar ofte tid å utvikle seg - han sluttet som maskinist som 45 og har røyket hele livet, nå 70 år.
Maskinist er i seg selv heller ikke et “toppyrke” ift. kreftrisiko. (https://kreftforeningen.no/forebygging/andre-mulige-risikofaktorer/kjemikalier-man-handterer-i-jobb/).
Dette er en medisinsk og juridisk oppgave. videre er “arbeidsrelatert sykdom” et videre begrep enn den juridiske termen “yrkessykdom”.
Fra http://arbeidsmedisin.net/index.php/elbok-i-arbeidsmedisin/yrkessykdom:
Foruten sykdom og skade forårsaket av en arbeidsulykke, godkjennes som yrkesskade visse yrkessykdommer, klimatiske og epidemiske sykdommer – skrevet opp i en liste; yrkessykdomslista. Lista inneholder følgende tilstander:
A) Sykdommer som skyldes forgiftning eller annen kjemisk påvirkning
B) Allergiske og idiosynkratiske hud- og lungesykdommer
C) Sykdommer som skyldes strålingsenergi
D) Nedsatt hørsel som skyldes larm fra maskiner, verktøy, prosesser og annet
E) Lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer
F) Sykdommer i armer og hender, herunder vasospastisk syndrom i hendene, samt nevropatier når sykdommen er fremkalt av vibrasjoner overført fra vibrerende maskiner, pressluftverktøy, bankehammere el.l.
G) Sykdommer som skyldes endringer i barometertrykket hos visse arbeidsforhold som hos dykkere, flygere og andre
H) Sykdommer som skyldes smitte
4b:
Hvilke vilkår må være oppfylt for godkjenning av yrkessykdom?
Fra http://arbeidsmedisin.net/index.php/elbok-i-arbeidsmedisin/yrkessykdom
For å stille diagnosen yrkessykdom kreves videre følgende:
- At sykdomsbildet er forenelig med det som kan fremkalles av de aktuelle skadelige påvirkninger
- At det skadelige agens påvirkning er tilstrekkelig i tid og/eller konsentrasjon til å fremkalle det foreliggende sykdomsbilde
- At symptomene er oppstått i rimelig tid etter påvirkningen
- At ingen annen tilstand eller påvirkning utenfor arbeidsstedet er mer sannsynlig som årsak til den aktuelle tilstanden eller forverrelse.
Alle disse forholdene må vurderes for å stille en diagnose med merkelappen «Yrkessykdom». Leger må ofte skrive erklæringer til NAV for å bekrefte at punktene er oppfylt. Ofte er dette en spesialistoppgave. Det er trygdemyndighetene som avgjør om skaden eller sykdommen kan godkjennes som yrkesskade/yrkessykdom.
4a:
Definer begrepet “mediastinum”
Mediastinum er rommet i thorax mellom lungene som inneholder alle thoracale viscera bortsett fra lungene: Hjerte og store kar, øsophagus, trachea, n. Phrenicus, ductus thoracicus, thymus, mediastinale lymfeknuter og n. Vagus.
Mediastinum er rommet midt i brystkassen, mellom lungene. Det inndeles i fremre, bakre, øvre og nedre mediastinum.
- Hjertet ligger i nedre, fremre, inn mot brystskilleveggen
- I bakre ligger trachea, øsofagus og nerver
- I fremre, øvre, ligger thymus
4b:
Definer begrepet “hemoptyse”.
Blodig oppspytt/ hoste. Blodig ekspektorat v. hoste.
(Hematemese: blodig oppkast)
4c:
Definer “differensialdiagnostikk”.
Alternative diagnoser.
4d:
Definer begrepet “atelektase”.
Kollapset lungevev.
Atelektase er en tilstand der hele, eller en del av, lungen ikke lenger er luftholdig og dermed får redusert volum.
Kan skyldes
- Medfødt mangel på surfaktans (premature)
- Sykdom der luft eller væske komprimerer lungevevet.
- Sykdom der luftveier plugges igjen, av slim eller evt. tumormasse.
Kan sees på røntgen. Lungevev er normalt sort - luftfult. Ikke slik der det foreligger kollapset lungevev.
1e:
Definer “cava superior syndrom”.
Fullstendig eller partiell kompresjon av v. Cava superior.
Skyldes ofte trykk på, eller infiltrasjon i, venen som følge av tumormasser eller lymfeadenopati i mediastinum.
Kan også forårsakes av blodpropp i v. c. sup.
Symptomer og funn som
- Struttende halsvener
- Ødemer på hals
- Ødemer i armer
- Ansiktshevense
- Caput medusae på thorax / synlige venetegninger på thorax og armer
Informasjonstekst før oppgave 5 og 6: behandling.
bilde og tekst 1/2
Pasienten blir utredet med tanke på mulig operasjon. Det blir gjort
lungefunksjonsundersøkelser (vedlegg).
Bilde og tekst 2/2
CT undersøkelsen gir mistanke om N2 sykdom; tumor er 5 cm i diameter
5a:
Er pasienten operabel?
Totalt opereres 20-25 (heller 20 %, 25% er målet) %.
Preoperativ vurdering - hvem er medisinsk egnet for kirurgisk behandling (reseksjon)?
- Lungekreftpasienter har økt forekomst av KOLS og/eller aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (røyking). Må derfor ta stilling til
- Perioperativ risk for komplikasjoner pga. samtidig kardiopulmonal sykdom
- Mulighet for invaliditet og redusert livskvalitet pga. redusert postop. lungefunksjon
- Preop. Optimalisering av behandling for hjerte/ lungefunksjon
Risiko og evt. funksjonstap må veies opp mot en kreftsykdom som dreper så å si 100% med median overlevelse <1 år uten operasjon.
Andre viktige faktorer:
- Alder
- Klinisk stadium 1 og 2 opereres uavhengig av alder.
- Lungefunksjon
- Må veies mot størrelsen på et planlagt eventuelt inngrep.
- Kardiovaskulær status
- EKG, klinisk undersøkelse mm.
Kirurgi er den mest effektive behandlingen for ikke-småcellet lungekreft for kurativ behandlingsmål. Strålebehandling kan også være kurativt for utvalgte pas. Kjemoterapi er ikke alene kurativt - kan gis sammen med kirurgi og/eller strålebehandling (øker sjansen for helbredelse).
- For klinisk stadium 1 anbefales kirurgi alene. For medisinsk inoperable pas. er kurativ strålebehandling et alternativ
- I stadium II kombineres kirurgi med adjuvant kjemoterapi. Medisinsk inoperable pas. i stadium II kan få strålebehandling, evt. også kjemo.
- Stadium III er en heterogen gruppe der optimal behandling differensieres ift. til T- og N- stadium. Kurativ eller palliativ behandlingsintensjon må vurderes ift. definerte prognostiske faktorer. Et kurativt ikke-kirurgisk behandlingsopplegg forbeholdes pas. med positive prognostiske faktorer.
- Stadium IIIA har ulike behandlingsalternativer
- Konkomitant kjemoradioterapi
- Sekvensiell kjemoradioterapi
- Kirurgi etterfulgt av adjuvant kjemoterapi +/- strålebehandling
- Stadium IIIB er inoperable, men vurderes for kurativ strålebehandling
- Konkomitant kjemoradioterapi
- Sekvensiell kjemoradioterapi
Pasienter med stadium III sykdom og påvist minst en negativ prognostisk faktor er aktuelle for palliativ behandling.
Pasienten er ikke operabel. På CT høres dette ut som T2N2M0 (ikke metastasert, 5 cm stor, subcarinal, ilsilateral, mediastinal tumor).
Dette plasserer han i klinisk stadium IIIA. Dette medfører at han ikke er kandidat for reseksjon pga. spredning til mediastinale lymfeknuter.
Kan vurderes operert (marginalt operabel) - men ikke i betraktning av at han har nedsatt lungefunksjon og at disseksjon av mediastinum på den ene siden vil kreve pulmektomi - noe han ikke vil tåle.
5b:
Hvilket stadium er pasienten i?
IIIA
5c:
Har pasienten noen negative prognostiske tegn?
Røyking (CO og anamnese), respirasjonssvikt (lav kPa PO2 - hypoksi), spredning til lymfeknuter (N2), vekttap, hjerteproblematikk.
10a:
På grunn av radierende smerter i begge underekstremiteter og urinretensjon påvises det på MR metastase i Th 9 med kompresjon av spinalkanalen.
Hva gjør vi?
Smertelindring og eventuelt palliativ stråling for symptomlindring.
Mulig kateterisering.
Informer pårørende og pas (men “les rommet”), da organdysfunksjon (som tap av urin/ defekasjonsfunskjon/kontroll) tyder på at vi går inn i den terminale fasen, og er forbi den preterminale.
Terminalfasen varer gjerne dager til uker.
10b:
Han får nå behov for systemisk smertebehandling - hva er smertestigen?
NSAIDS ⇒ Opiater (kodein - prodrug, tramadol - mildt opiat) ⇒ Morfin ⇒ Invasiv smertelindring (epidural, spinalbedøvelse)
10d:
Han er kvalm.
Hva gjør vi? Bivirkning av medisin?
Kvalmestillende (antiemetika) f.eks. afipran, i første omgang dopaminantagonister.
