Case 1 obstruktive lungesykdommer, Oppg. 4: Diagnostikk av KOLS

Question 1

Informasjonstekst før oppgavene.

Første undersøkelse på lunge poliklinikk:

Answer 1

Første undersøkelse på lunge poliklinikk:

Pasient blir undersøkt ved lungepoliklinikken. Han forteller at han har aktivitetsrelatert dyspnoe. Pusten forverres ved eksposisjon til diesel, fuktig luft, kulde, støv, røyk-os og infeksjoner. Han har produktiv hoste med grålig slim som er mest uttalt om morgenen. Kan våkne om natten av hoste. Pasient jobber som tunnelarbeider 1 uke på og 1 av. Han føler at han blir verre i arbeidsukene. Er derfor sykemeldt.

I tillegg har han allergisk rhinokonjunktivitt mot pelsdyr og gresspollen. Røyker fortsatt. Du finner også ut at han i perioder har røykt hasj daglig. Ved undersøkelse har han vekt 64 kg og høyde 183 cm som tilsvarer BMI 19,1. Han er respiratorisk ubesværet i hvile. Ingen cyanose eller perifere ødemer. BT 136/86, puls 78, regelmessig. Cavum oris/ collum/abdomen/underekstremiteter ua. Cor regelmessig hjerteaksjon lik puls, ingen bilyder, men noe fjerne hjertetoner. Pulm forlenget ekspirium og generelt lave lungelyder. Hypersonor perkusjonslyd.

Blodgass viser pH 7,42, pO2 11,3, pCO2, 5,5, HCO3- 26,5, BE 2,4. Lungefunksjonsundersøkelser, se vedlagte undersøkelser (2 bilder).

Røntgen thorax viser hyperinflaterte lunger med avflatede diafragmakupler. En starter opp med kombinasjonspreparat med LABA og inhalsjonssteroider samt LAMA.

Question 2

4a.

Hvordan vil du ut i fra de spirometribaserte GOLD-kriteriene klassifisere hans KOLS?

Answer 2

KOLS stadium inndeling angis ift. FEV₁ (% av forventet).

1. > 80
2. 50 - 79
3. 30 - 49
4. < 30

Og en spirometrisk diagnostisert KOLS diagnose angis som

FEV₁/FVC < 0.7 post-bronkodilator.

• Pasienten har en FEV₁/FVC på 55 % post-bronkodilator, hvilket er under 70%. Han har KOLS.
• Før bronkodilator har han en FEV₁ % av forventet på 36 %
  
  • MEN GOLD kriteriene baseres på post-bronkodilator.
• Post-bronkodilator har han en FEV1 på 54 %.

Pasienten har KOLS stadium 2.

Question 3

4b:

Er reversibiliteten signifikant ved testing?

Answer 3

Signifikant reversibilitet kan defineres som

• Økning av FEV₁ på 12 % og minst 0.2 L
  
  • Dog alt fra 15-20% er hørt på forelesninger
• Eller økning av PEF på 20 % og minst 60 L/min (1 L/sek)

Testen innebærer en spirometritest, så inntak av bronkodilator (hurtigvirkende, ved inhalasjon) før man tar tre nye tester og ser om spirometrien forbedres.

1. Pas hadde opprinnelig en FEV₁ på 1.37 L, 36 % av forventet.
2. Pas hadde en maksimal økning til 2.06 L, en økning på 51% til nå 54 % maksimalt av referanseverdi.
3. Kriteriet fra amerikanske retningslinjer: Økning av FEV₁ på 12 % og minst 0.2 L, er dermed innfridd.
4. (PEF hadde en maksimal stigning på 15%).

Reversibiliteten hans er signifikant.

Question 4

4c:

Kan en utelukke at pasienten har astma?

Answer 4

Nei.

Reversibilitet er mer assosiert med astma enn KOLS, men selv om han ikke skulle hatt signifikant reversibilitet ville det ikke utelukket en astmadiagnose.

Kronisk astma kan gi mindre reversibilitet.

Dette kan være sannsynlig gitt anamnese med pollen- og pelsdyr allergi.

Question 5

4d:

Hvilke andre tiltak utenom medisinering er aktuelle å iverksette?

Answer 5

For pasientens stadium:

1. Fysisk aktivitet (hovedsakelig styrketrening)
2. Lungerehabilitering
3. Oppfordre til røykeslutt
4. Yrkestilpasning?

Question 6

4e:

Er det andre lungesykdommer som kan være relevante med tanke på pasientens eksponering i arbeid som tunnelarbeider?

Beskriv kliniske særtrekk og typiske yrkeseksponeringer relatert til denne tilstanden.

Answer 6

1. Pneumoconeose / pneumokoniose
   
   • = “støvlunge”, samlebetegnelse for lungesykdommer forårsaket av inhalasjon av inorganiske støvpartikler.
     
     • Ulike støvformer gir navn til ulike sykdommer her; asbestose, silikose …
   • Yrkespåført lungesykdom
   • Restriktiv pga. inhalasjon av støv

• Det finnes en rekke slike støvlungesykdommer. Fellestrekket ved dem er at inhalasjon av støv fra de ulike kildene setter i gang betennelsesreaksjoner i lungevevet, som i mange tilfeller fører til dannelse av bindevev (lungefibrose).*
• Støvlungesykdommer forekom hyppig i forbindelse med enkelte yrker før effektive beskyttelsestiltak ble iverksatt. Gruvearbeidere var svært utsatt, det samme var arbeidere som jobbet med asbest, for eksempel isolatører. Enkelte støvlungesykdommer har vært knyttet til økt risiko for å utvikle andre, sekundære lungesykdommer. For eksempel var det økt risiko for tuberkulose ved silikose og økt risiko for lungekreft (mesoteliom) ved asbestose.*

1. Støvastma
2. kreft
3. silicose
   
   • forårsaket av inhalering av krystallinsk silica-støv
   • En støvlungesykdom som diagnostiseres utifra røntgen.
   • Kjennetegnes ved arrvev i form av nodulære lesjoner i øvre lobus
4. Antrekose
   
   • Pneumoconeose; kullstøv
5. Asbestose
   
   • Pleuraplakk, noen ganger pleuravæske.
   • Ymse funn, alt fra ingen til mange.

Felles for alle formene for pneumoconeosene er fibrosedannelse.

Støvlunge øker risikoen for KOLS.

Hovedsymptomet (for støvlungesykdom) her er anstrengelsesdyspne.

• Kan få hoste og slim
• Kan høre knatrelyder (“som for lungefibrose”) ift. auskultasjon
• Restriktiv tilstand: FVC og FEV synker
• Kan ha en obstruktiv og restriktiv tilstand. RTG lar oss skille mellom diagnoser.

Question 7

4f:

Påvirker hasjrøyking lungefunksjonen, og i så fall er dette like skadelig som vanlig røyking?

Answer 7

Ja, i denne sammenhengen er hasjrøyken en luftveisirritant som påvirker lungefunksjonen negativt - og er i denne sammenhengen like farlig som tobakksrøyking.

Question 8

4g:

På røntgen thorax av pasient ses en hyperinflasjon.

Er det noe i lungefunksjonsundersøkelsen som samsvarer med dette?

Answer 8

Ja

• Hypersonor perkusjonslyd og dempede hjertelyder tyder på økt lungevolum - han har økt TLC.
• Han vil også ha redusert PEF og FEV₁, men dette skyldes mer obstruksjon og dynamisk luftveiskollaps enn hyperinflasjon.
• Det vil ses et høyt residualvolum, nedsatt diffusjonskapasitet og nedsatt F (flow, kraft).

Han trenger ikke nødvendigvis ha emfysem for å ha hyperinflasjon - diffusjonskapasitet er da ikke like påvirket.

• Man ser hovedsakelig på TLC og RV.
• FVC kan falle mer enn FEV1 om pas. ikke klarer å opprettholde et forlenget ekspirium.

Hyperinflaterte lunger på røntgen tyder minimum på en mild-moderat obstruksjon.

• Emfysem kan ha liknende bilder, men man kan ha KOLS/ endret spirometri en god stund før det inntreffer. “Kan ta 20 år før KOLS/ Emfysem kommer”.

Aldersprosesser vil og virke inn (65 +)

• Avstivede øvre ribbein
• Redusert belgfunksjon
• Ikke heldig kombinert med KOLS!

Question 9

Hva vil være vanlig praksis her?

Hva om det forelå mistanke om pneumoni? Sepsis?

Answer 9

Skape frie luftveier - først behandle en respirasjonssvikt (hypoksi)!

Dersom det foreligger et klinisk bilde på pneumoni med septisk bilde, lav pH, er pasient gjerne alvorlig påvirket. Man behandler empirisk mens diagnosen bekreftes.

Her: pO2 er høyt.

Question 10

4h:

En kan ha uttalt emfysem uten at en spirometrisk har KOLS.

Hvilke av lungefunksjonstestene kan bli redusert ved emfysem?

Answer 10

1. Nedsatt PEF, da lungenes tilbakefjæringskrefter og barduneffekt er svekket.
2. Redusert VC pga. økt dødrom
3. Økt TLC og RV

Han trenger ikke nødvendigvis ha emfysem for å ha hyperinflasjon - diffusjonskapasitet er da ikke like påvirket.

• Man ser hovedsakelig på (økt) TLC og RV.
• FVC kan falle mer enn FEV1 om pas. ikke klarer å opprettholde et forlenget ekspirium.

Hyperinflaterte lunger på røntgen tyder minimum på en mild-moderat obstruksjon.

• Emfysem kan ha liknende bilder, men man kan ha KOLS/ endret spirometri en god stund før det inntreffer. “Kan ta 20 år før KOLS/ Emfysem kommer”.

Aldersprosesser vil og virke inn (65 +)

• Avstivede øvre ribbein
• Redusert belgfunksjon
• Ikke heldig kombinert med KOLS!