Case 1 obstruktive lungesykdommer, Oppgave 3: Behandling av KOLS-eksasberasjon i primærhelsetjenesten

Question 1

Informasjonsblokk før oppgave 3, med tema “behandling av KOLS-eksasberasjoner i primærhelsetjenesten”.

Answer 1

Neste gang du ser pasienten har det gått 5 år. Han forteller at han flere ganger har vært på legevakta med akutt tung pust og hoste. Han har noen ganger fått penicillin og noen ganger kortisontabletter. Siste gang var for 2 måneder siden, og han fikk da en kortisonkur.

Han ble henvist til lungeavdelinga på sykehuset, og har fått time der om 3 uker. Han oppsøker deg, fordi han fortsatt er svært tungpusten, etter å ha gått opp en trapp må han stoppe og få igjen pusten. Han hoster opp slim som er grønt på farge. CRP er 40 mg/L og FEV1 er 40 % av forventet. Han røyker fortsatt.

Du skriver resept på Amoxicillin og dessuten et langtidsvirkende antikolinergikum til inhalasjon.

Question 2

1a:

Hva er de vanligste årsakene til en KOLS-forverring?

Answer 2

• Fortsatt røyking.
• Luftveisinfeksjoner
• Anstrengelser
• Kulde
• Allergi
• Irritanter

Question 3

3b:

Forverringen kan skyldes en bakteriell infeksjon.

Hvilke er de vanlige agens, og hva betyr dette for valg av antibiotikum?

Answer 3

Oftest finner man Haemophilus influenzae, pneumokokker og Moraxella catarrhalis.

Økt purulent ekspektorat, mer dyspne, allmenne infeksjonstegn (feber, CRP stigning til over 50) anses som indikasjoner for antibiotikabehandling.

Hos pasienter med svært alvorlig KOLS vil antibiotikabehandling som regel være indisert.

1. Førstevalg er amoksicillin 500 mg x3 i 7-10 døgn
2. Andrevalg (og ved penicillinallergi) er doksycyklin 100 mg daglig i 7-10 døgj (dobbel dose 1. døgn).
3. Ved hyppige infeksjoner bør man alternere mellom disse antibiotikum og evt. trimetoprim-sulfaetoksazol og makrolider.
4. Kinoloner er sjeldent indisert.

Peniccilin + aminoglykosid ved tegn på sepsis.

Ved penicillinallergi: Erytromycin eller cefuroxim.

Mistenkt mykoplasma eller clamydia: doxycyklin eller erytromycin.

Legionella-mistanke: erytromycin, evt. erytromycin + rifampicin.

Question 4

3c:

Hvilke er de tre Anthonisen-kriteriene, og hvordan bør disse vektlegges med henblikk på antibiotikabehandling?

Answer 4

1. Økt dyspne
2. Ekspektorat, sputumvolum økt
3. Purulens, purulent sputum

GOLD kriterier for behandling utifra 3 kardinalsymptomer på eksasberasjon over.

• Antibiotikum bør gis ved 3/3.
• En kombinasjon av 3. og enten 1 eller 2 bør som regel føre til at antibiotika gis.

Question 5

Hvordan bør stadium av KOLS-sykdom (1-4) vektlegges ift. å gi antibiotika ved en forverring?

Answer 5

1. Lett KOLS
   
   • FEV1 > 80 % av forventet
   • Ikke indikert med antibiotika
2. Moderat KOLS
   
   • FEV1 50-80% av forventet
   • Antibiotika indisert ved 2/3 kardinalsymptomer på forverring (Anthonisen)
3. Alvorlig KOLS
   
   • FEV1 30-50 % av forventet
   • Antibiotika indisert ved 2/3 kardinalsymptomer på forverring (Anthonisen)
4. Meget alvorlig KOLS
   
   • FEV1 < 30% av forventet
   • Alltid indisert med antibiotika.

Question 6

3d:

Når er det aktuelt å behandle med Prednisolon tabletter (systemiske steroider)?

Hva slags komorbiditet bør tas i betraktning før oppstart?

Answer 6

Etter at annen medisinsk behandling har blitt forsøkt for å kupere symptomer og anfall, evt. etter økt dosering av opprinnelig medisin.

• Om dette ikke gir forbedring, eller pasientens tilstand forverres raskt, kan man gi prednisolon.
• Kur: 30 mg i 5 dager (tidligere var dette 10 dager).

Komorbiditet:

• OBS. Osteoporose, luftveisinfeksjoner og binyrebarksuppresjon.

Question 7

Hvordan behandles en KOLS-eksasberasjon?

Answer 7

Bronkodilaterende medikasjon:

• Korttidsvirkende beta-agonist første valg (SABA), eventuelt kombinert med korttidsvirkende antikolinergikum (SAMA)
• Administreres via inhalator med eller uten kammer, eller initialt via forstøver ved alvorlige tilfeller

Prednisolon tbl.: 40 mg x 1 i 5 dager

• Like effektivt som IV.

Evt. antibiotikum