Cas clinique Flashcards
Monsieur Elie Kopter doit bénéficier d’avulsions multiples avec
régularisation de crête associée.
Ce patient est sous Préviscan (1cp/j - . cp/j) depuis plusieurs années en
prévention d’une maladie thrombo-embolique veineuse des membres
inférieurs.
Vous décidez de réaliser les avulsions en une seule séance.
Quelle est la conduite à tenir face à ce patient ?
RISQUES:
– Augmentation du saignement per-opératoire
– Hémorragie post-opératoire
EVALUATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE
ACTES A RISQUE MODERE:
- Surfaçage radiculaire
- Implant unitaire
- Avulsions en secteur localisé
ACTES A HAUT RISQUE HEMORRAGIQUE:
AVULSIONS:
- Dents incluses
- Plus de 3 dents
- Différents cadrans
- Actes en zone inflammatoire
- Dents temporaires
- Dents au parodonte amoindri
Chirurgie parodontale
- Chirurgie muco-gingivale
- Implants multiples avec lambeau
INDICATIONS DES AVK, MOLECULES UTILISEES : NIVEAU D’ANTICOAGULATION
Prévention de la formation ou de l’extension d’un caillot
Dérivés de l’indanedione
– 1- Fluindione 1/2 vie = 31 h : retour à la normal au bout de 3-4 jours si arret
- PREVISCAN® 20mg
- Dérivés de la coumarine
– 2- Acénocoumarol 1/2 vie = 8 à 10 h
- SINTROM® 4mg
- MINISINTROM 1mg
Retour au bout de 1 à 4 jours si arret
– 3- Warfarine 1/2 vie = 35 à 45 h
• COUMADINE® 2 mg, 5 mg
Retour à la normal au bout de 4-5 jours si arret
Evaluation du risque hémorragique chez un patient sous AVK :
Taux de Prothrombine (TP)
– Normale = 100%
• TQ exprimé en INR
– Test qui reflète l’activité de facteurs
vitamine K dépendants II, VII, X
– INR = TQ patient / TQ témoin élevé à la puissance ISI
– Limite la variabilité des résultats selon le kit de mesure
Il existe une zone thérapeutique de l’INR en fonction de la pathologie
Facteurs favorisants les accidents hémorragiques :
- Association des AVK avec AAP :
– Prothèses valvulaires
– Stents endocoronaires
- Âge
- Médicaments associés :
– Sulfamides hypoglycémiants
• Pathologies associées :
– Insuffisance rénale sévère
– Insuffisance cardiaque sévère
– ATCD d’AVC
– HTA instable
Risque de l’arret ou de la modification du traitement AVK :
Risque thromboembolique augmenté
• Augmentation du risque :
– de 0,02 à 1% selon les études
– séquelles dans 70 à 75% des cas
Donc recommandations actuelles = poursuite AVK
Parfois relais des AVK par héparine mais rare recommandations
Geste déconseillé : ALR
Gestes indiqués :
Anesthésie locale avec vasoconstricteur
- Chirurgie atraumatique
- Parage soigneux
- Sutures
- Compression locale
- Agent hémostatique local
- Colles biologiques
INR < 3 :
COMPRESSION
LOCALE
AGENT
HEMOSTATIQUE LOCAL
ACIDE TRANEXAMIQUE
SUTURES
INR < 3
COMPRESSION
LOCALE
AGENT
HEMOSTATIQUE LOCAL: SURGICEL
ACIDE TRANEXAMIQUE : EXACYL :
Diluer 2 ampoules dans un volume équivalent d’eau froide
• puis faire un bain de bouche passif pendant 3 minutes.
• Renouveler l’opération 4 fois/jour tant qu’il y a des saignements
SUTURES
INR > 3
Prise en charge hospitalière :
– Compression locale
– Sutures
– Acide tranéxamique
– Colle Biologique conseillée : tissukol kit
INR > 4
Prise en charge hospitalière
• Report de l’intervention Pour rééquilibrer à un INR compris entre 3 et 4
Interactions medicamenteuses :
Contre-indications absolues :
miconazole
phénylbutazone
Association déconseillée ou nécessitant des précautions d’emploi : car inhibition ou potentialisation des AVK
Anti-inflammatoires par voie générale (AINS et AIS)
Antibiotiques
Pénicillines, Cephalosporines,
Macrolides sauf Spiramycine,
Nitro-5-imidazolés,
Fluoroquinolones
Cycline par voie générale
Antifungiques: Fluconazole, Itraconazole
CAT en cas d’hémorragie post-opératoire :
Un patient de 60 ans se présente en
consultation pour une réhabilitation
prothétique
• Le plan de traitement nécessite les avulsions de 26, 27, 35, 36 et 38
Antécédents:
¢ Infarctus du myocarde en 2006
¢ Pose de 2 stents coronaires
¢ HTA équilibrée
Traitement préventif secondaire :
¢ Mesures générales (régime, activité physique)
¢ AAP (clopidogrel)
¢ Bêta-bloquants
¢ IEC
¢ Hypolipidémiants
risque(s) en pré-opératoire, peropératoire et post-opératoire ?
OBJECTIFS :
• Evaluer le risque médical (contact avec
le médecin traitant ou cardiologue)
• Rechercher et d’identifier, en dehors du
maintien du traitement par AAP, les
facteurs susceptibles de potentialiser le
saignement
• Apprécier le degré d’autonomie et de
coopération du patient
L’infarctus du myocarde (IDM) est une
nécrose ischémique du myocarde dont
l’étendue dépasse 2 cm2
L’incorporation d’un matériel étranger dans la paroi de l’artère entraine une
réaction inflammatoire précoce puis chronique, détonateur d’une hyperplasie néo
intimale.
• Les stents dits « actifs » inhibent cette néoformation par inhibition de la
prolifération et de la migration des cellules musculaires lisses par libération de
médicaments : rapamycine (Cypher) et paclitaxel (Taxus).
• Les stents actifs sont néanmoins plus à risque de thrombose plaquettaire d’où la
nécessité d’associer une double antiaggrégation (aspirine + clopidogrel).
LES ANTI-°©‐AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
• Anti-.‐activateurs:
inhibition
COX
ou
de
ADP
– AINS
• Acide
ac.tyl-.‐salicylique
:
Asp.gic
.
,
Catalgine.,
Kard.gic
.
• Flurbiprof.ne:
C.butid
50.
– Dipyridamol
:
Persantine.,
Cl.ridium.
– Ticlopidine
:
Ticlid
250.
– Clopidogrel:
Plavix
75.
–
A.
Ac.
-.‐
Salicylique
+
clopidogrel:
Duoplavin.
• anti-.‐aggr.gants
plaquettaires:
inhibition
de
la
liaison
fibrinog.ne
/
r.cepteur
plaquettaire
– anti
–
GPIIb-.‐IIIa
:
R.opro.,
Integriline.
Aucun examen biologique n’est
actuellement
suffisamment performant pour prédire le
risque hémorragique lié à la prise d’un
AAP. La prescription d’un temps de
saignement (TS) en préopératoire est
inutile.
L’évaluation du risque de saignement
repose donc essentiellement sur
l’interrogatoire médical et l’examen
clinique
[Recommandation de grade A]
L’arrêt du traitement par AAP réduit le
risque de saignement péri opératoire
• La poursuite du traitement par AAP
majore théoriquement le risque de
saignement per et postopératoire
2 STRATEGIES
S’OPPOSENT:
ARRET
(AVEC OU SANS
SUBSTITUTION)
OU
POURSUITE
(SANS
MODIFICATION)
En période postopératoire immédiate,
l’arrêt des AAP n’augmente pas la
fréquence des accidents
thromboemboliques
• L’arrêt du traitement par AAP avec ou
sans traitement substitutif par un autre
AAP, augmente de façon significative
la morbidité et la mortalité en cas de
survenue d’un accident
thromboembolique pendant la période
postopératoire
risque de saignement plus élevé,
c’est surtout le risque
cardiovasculaire qui prédomine
L’arrêt du traitement par aspirine à faibles
doses (75 et 325mg.j-1) avant une
intervention de chirurgie buccale,
parodontale ou implantaire,
n’est pas justifié
• L’arrêt du traitement par clopidogrel avant
une intervention de chirurgie buccale,
parodontale ou implantaire, n’est pas justifié
• Le recours systématique à une prise en
charge hospitalière n’est pas justifié.
• Seule l’association aspirine + clopidogrel
doit faire préférer une prise en charge en
milieu hospitalier
Précautions hémostase :
Technique d’avulsion douce et révision
soignée de l’alvéole
• Une technique et une hémostase
chirurgicales rigoureuses constituent des
mesures préventives essentielles pour
limiter le risque de complications
hémorragiques périopératoires chez les
patients sous AAP
• Une suture des berges de la plaie
opératoire et une compression locale sont
indispensables
• Le recours à des hémostatiques locaux
résorbables est conseillé
[Accord professionnel]
Compression
Eponges hémostatiques
sutures etanches
Colle cyanoacrylate
Précautions pré-opératoires :
Evaluer le risque médical (contact avec
le médecin traitant ou cardiologue)
• Rechercher et d’identifier, en dehors du
maintien du traitement par AAP, les
facteurs susceptibles de potentialiser le
saignement
• Apprécier le degré d’autonomie et de
coopération du patient
Reduire anxiété :
INFORMATION
• PROCEDURES PHARMACOLOGIQUES :
– Mélange protoxyde d’azote et oxygène
(usage hospitalier)
– Antihistaminiques
– Benzodiazépines
Anesthésie :
Pas de contre indication pour
l’ anesthésie locale
• L’anesthésie locorégionale du nerf
alvéolaire inférieur est déconseillée
Les vasoconstricteurs associés à une
solution anesthésique ne sont pas
contre-indiqués chez un sujet
hypertendu stabilisé par le traitement
antihypertenseur
• Une prise en charge hospitalière est
préférable lors d’une instabilité
tensionnelle
Dans les fibrillations auriculaires
équilibrées l’utilisation d’anesthésiques
locaux avec vasoconstricteur est
indiquée
• Les patients sous digoxine et ceux
atteints d’arythmies atrio-ventriculaires
doivent être traités sous monitorage en
milieu hospitalier.
Les vasoconstricteurs associés à une
solution anesthésique ne sont pas
contre-indiqués dans les cardiopathies
coronariennes stabilisées
• Les patients sous bêta-bloquants cardiosélectifs
peuvent recevoir des
anesthésies locales avec
vasoconstricteur (adrénaline 1 / 200 000)
• Contre indication :
– Phéochromocytome
– Irradiation cervico-faciale
– Injection intra-osseuse (arythmies)
Prescriptions post-opératoire :
Prescription d’antalgiques
(recommandations de l’HAS 2005)
- Prescription de soins locaux
- Prescription d’acide tranéxamique en
solution buvable de 10ml (Exacyl®)
– A diluer dans 20 à 40 ml d’eau froide
– En bain de bouche passif 3 à 4 fois par jour
pendant une semaine
• Patient traité par AAP :
– AINS contre indiqués (grade A)
• Remise d’une fiche et de conseils
postopératoires au patient
Un patient de 69 ans présente des
lésions carieuses et parodontales sur 5
dents mandibulaires résiduelles
• Vous envisagez leur avulsion
Antécédents:
¢ Porteur d’une
prothèse valvulaire
mécanique
Traitements:
¢ SINTROM® 4 mg
1 cp par jour
¢ INR = 4
Le(s) risque(s) ?
ET
CONDUITE A
TENIR
SPECIFIQUE
L’ENDOCARDITE
INFECTIEUSE
• L’endocardite bactérienne ou
infectieuse (EI) est secondaire à la
greffe et la prolifération d’un agent
infectieux (bactérien ou fongique) au
niveau de l’endocarde valvulaire au
décours d’une bactériémie
• Incidence 20 à 30 cas par million
d’habitants en France par an
(1 500 cas)
• Mortalité entre 15 et 25%
Les probabilités de survenue d’une EI sont
plus faibles après une procédure invasive
qu’après l’exposition à une bactériémie de
hasard associée aux activités quotidiennes
• L’antibioprophylaxie, même si elle est
efficace à 100%, ne peut prévenir qu’un
petit nombre de cas d’EI
• L’utilisation d’antibiotiques n’est pas
dénuée de risque
• Le maintien d‘une bonne hygiène buccodentaire
visant à prévenir la bactériémie
liée aux activités quotidiennes peut
contribuer davantage à la prévention de
l’EI qu’une antibiothérapie prophylactique
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse
• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel
étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau
prothétique…).
- Antécédent d’endocardite infectieuse.
- Cardiopathie congénitale cyanogène :
- non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique
- opérée, mais présentant un shunt résiduel,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique sans fuite
résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique avec
shunt résiduel.
actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite
infectieuse :
- anesthésie intraligamentaire ;
- traitement endodontique des dents à pulpe non
vivante, y compris la reprise de traitement canalaire ;
• traitement endodontique des dents à pulpe vivante en
plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ;
- amputation radiculaire ;
- transplantation ;
- réimplantation ;
- chirurgie périapicale ;
- chirurgie parodontale ;
- chirurgie implantaire et des péri-implantites ;
- mise en place de matériaux de comblement ;
- chirurgie préorthodontique des dents incluses ou
enclavées
Monsieur Bob HO
- Patient de 53 ans
- Atteint d’un Lymphome non Hodgkinien
- Traitements: Chimiothérapie ( 1 cure tous les 15 jours) de
consolidation.
• Indication d’avulser 43, 44 et 45
Quelle est votre prise en charge?
Quels examens complémentaires prescrivez vous?
douleurs à la mastication sur le secteur mandibulaire gauche.
• L’anamnèse médicale met en évidence une perturbation de la lignée
blanche découverte fortuitement en cours de bilan.
• L’examen endo-buccal met en évidence une tuméfaction vestibulaire
ferme en regard des dents 35, 36 et 37.
• Quelle sera votre conduite à tenir face à ce tableau clinique ?
Bilan biologique
– Globules blancs: 15 109 /l
– Neutrophiles 25%
– Lymphocytes 68 %
– Plaquettes: 50 000/mm3
Valeur normales :
Globules blancs: 4 à 9 109 /l
– Neutrophiles : 50 à 85%
– Lymphocytes 20 à 40 %
– Plaquettes: 150 à 450 000/mm3
Risque tumoral
Risque d’être en face d’une lésion tumorale lymphomateuse
- de première localisation (rare)
- ou de seconde localisation (métastase)
=> évaluer localement et régionalement la lésion
=> risque de flambée tumorale si acte chirurgical
=> biopsie intéressante si suspicion
Risque infectieux
Risque infectieux local, régional et général lié à la possible immunodépression
=> évaluer la neutropénie
=> antibioprophylaxie péri-opératoire
=> hospitalisation ou non
Une patiente présentant une érythroblastopénie constitutionnelle
vient consulter pour des avulsions.
- Elle s’inquiète également de douleurs linguales.
- Elle présente une fatigue importante au repos
- CAT
Une patiente vient en consultation pour des mobilités dentaires avec une
infection au niveau de 43 (suppuration au collet)
• Elle a en sa possession un orthopantomogramme prescrit par son
généraliste
Elle est actuellement traitée pour un cancer du sein limité, sans
envahissement des chaînes ganglionnaires
– Son traitement est constitué de 5 fluoro-uracyle et de cysplatyl.
– Elle vient de finir sa troisième cure
- Elle est allergique à l’amoxicilline
- CAT ?
Numération formule sanguine
– Globules blancs totaux: 2 109 / l
– Numération plaquettaire 100 000/mm3
• Contact chimiothérapeute pour connaître la date de la prochaine
cure
Globules blancs totaux: 2 109 4 109
– Polynucléaires neutrophiles 50 à 85 %
éosinophiles 1 à 4 %
basophiles 0 à 1 %
– Mononucléaires lymphocytes 20 à 40 %
monocytes 2 à 10 %
– Numération plaquettaire 80 000/mm3 150 000 < N< 400 000
RISQUES:
– Infectieux
– Hémorragique
– Défaut de cicatrisation
Antibiothérapie (dalacine)
- Réaliser l’intervention la semaine précédent la prochaine cure
- NFS avant l’intervention
- Si OK: Avulsion de toutes les dents sous antibioprophylaxie jusqu’à
complète cicatrisation
Monsieur Charles Otto Fraize ,46 ans
- Se plaint de brulures de la langue
- Ex clinique: Langue dépapillée et pâleur muqueuse
Quels examens complémentaires prescrivez vous?
Examen clinique complémentaire
– Pâleur des téguments
– Ongles cassants
– Tachycardie
– Fatigue
– Réduction de l’ouverture buccale
– Cheilite angulaire
Examens complémentaires
– Nombre: 4, 6 106
– Hémoglobine: 7 g/ 100ml
– Hématocrite: 45%
– Volume globulaire moyen: 90 μm
– Concentration Corpusculaire Moyenne en Hb : 25%
– Fer sérique: 30 μg / 100 ml (N = 60 - 170 μg / 100 ml)
Examens complémentaires
– Nombre: 4 106 à 5 106/mm3
– Hémoglobine: 13< N < 18 g/ 100ml
– Hématocrite: 40 <n></n>
<p>– Volume globulaire moyen: 85 <n>
<p>– Concentration Corpusculaire Moyenne en Hb</p>
<p>32 < N< 38 %</p>
<p>– Fer sérique: 60 - 170 μg / 100 ml</p>
<p>=> Anémie avec hypochromie et déficience en fer: anémie ferriprive</p>
<p>Diagnostic:</p>
<p>Anémie par déficience du métabolisme du fer</p>
<p>Origines:</p>
<p>déficience nutrictionnelle</p>
<p>Perte sanguine (ulcère, tumeur gastro-intestinale, règles)</p>
<p> </p>
</n></p>
</n>
Infection sur 74 et 75. Patient porteur d’une prothèse valvulaire
- Il présente des douleurs modérées.
- Il est sous Sintron (1/4 cp par jour)
- Quelle est votre attitude thérapeutique, que prescrivez-vous?
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse
• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel
étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau
prothétique…).
- Antécédent d’endocardite infectieuse.
- Cardiopathie congénitale cyanogène :
- non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique
- opérée, mais présentant un shunt résiduel,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique sans fuite
résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique avec
shunt résiduel.
actes contre-indiqués chez les patients à haut
risque d’endocardite infectieuse :
- anesthésie intraligamentaire ;
- traitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y
compris la reprise de traitement canalaire ;
• traitement endodontique des dents à pulpe vivante en
plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ;
- amputation radiculaire ;
- transplantation ;
- réimplantation ;
- chirurgie périapicale ;
- chirurgie parodontale ;
- chirurgie implantaire et des péri-implantites ;
- mise en place de matériaux de comblement ;
- chirurgie préorthodontique des dents incluses ou
enclavées.
Un patient de 56 ans vient nous consulter pour une infection
dentaire.
A l’interrogatoire, le patient nous déclare qu’il a eu un infarctus
du myocarde
Il présente des douleurs dentaires cotées à l’EVA: 8/10
A l’examen clinique le vestibule est comblé , rouge , douloureux
A la radio, 36 et 37 présentent une image radioclaire.
Il s’agit d’abcès apicaux.
Quelles questions poser ?
Le patient nous déclare avoir avoir eu l’infarctus il y a 3 mois.
Il est maintenant sous
β-bloquants (tildiem)
AVK (previscan 1/j)
anti-aggregant plaquettaire (aspégic 100 1/j)
Il présente également un prolapsus valvulaire mitral sans
souffle.
Il n’a pas eu d’interventions chirurgicales depuis plusieurs
années.
Quels sont les risques ?
Crise de récidive de l’infarctus
Saignement per-opératoire +++
Hémorragie post-opératoire
Risque d’infection focale : néant
Crise de récidive de l’infarctus
Saignement per-opératoire +++
Hémorragie post-opératoire
Risque d’infection focale : néant
CAT et Stress
Prémédication sédative.:
peros: benzodiazépines (peu d ’effets cardio-dépresseurs)
iv: sédation en milieu hospitalier
Soins: courte durée, sous anesthésie
CAT et prescription:
antalgiques non contre-indiqués
AINS à éviter
barbituriques, narcotiques C.I..
CAT et Saignement :
Saignement per-opératoire +++
Hémorragie post-opératoire
Contacter le cardiologue
- AVK: Ne pas arrêter si INR< 2,5
- AAP: pas d’arrêt des AAP
HOSPITALISATION OBLIGATOIRE
Hémostase locale
– (compresse hémostatique, acide tranexamique, compression)
• Surveillance hémostase
– (acide tranexamique, surveillance)
Ella Lapêche
- Patiente de 31 ans
- ATCD: crise angor en 2005. Il est aujourd’hui
stable.
- Elle a une hypertension traitée
- Elle a un Stent actif
- Traitements: Béta bloquant, Kardegic, Plavix, Vasten
- Souffre d’une cellulite circonscrite aigue suppurée
d’origine 36 en voie de fistulisation
Quelle est votre prise en charge?
Quels examens complémentaires prescrivez vous?
Risques:
– Risque crise angor, infarctus
– Risque thrombus
– Risque hypertensif
– Saignement per-opératoire +++
– Hémorragie post-opératoire
– Risque d’infection focale : néant
Forme légère :
– douleur 1 fois / mois à l’effort
Forme modérée :
– douleur 1 fois / semaine à l’effort
– douleur avec fréquence modifiée depuis
peu
• Forme sévère : (angine de poitrine
instable) :
– douleur quotidienne ou fréquence
modifiée depuis peu
– apparaît même au repos
- actes au fauteuil
- Actes chirurgicaux simples avec
Trinitrine®
• Chirurgie importante : milieu
hospitalier
- pas de soins au fauteuil
- Actes chirurgicaux : milieu
hospitalier sous monitoring
Stent nu ou actif pas d’arret des AAP
Quantification de la TA - prise de la TA en cas de doute
– Identification d’une instabilité
– Suivi du traitement ?
– Prise des anti-hypertenseurs avant l ’acte chirurgical
90
100
110
’
interventions longues: sédation
TA diastolique
interventions rapides: pas de précaution
actes de prévention
acte chirurgical et endodontie: sédation
intervention chirurgicale lourde: hôpital
Mme Husse Anne se présente pour des avulsions multiples (15
dents dont les 4 dents de sagesse incluses). L’indication
d’avulsion est confirmée.
- Elle rapporte une maladie de Willebrand
- CAT
Maladie de Willebrand
– Type I : déficit quantitatif partiel du facteur de W.
– Type II : déficit qualitatif du facteur
– Type III : déficit quantitatif complet
• Diagnostic
– Temps de saignement
– Temps de céphaline activateur (T.C.A.)
– Taux de plaquettes
– Dosage du facteur VIII
– Dosage immunologique du facteur vW
– Dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine
Protocole MINIRIN( Desmopressine ):
J - 7 Essai efficacité Minirin
H -1 TP, TCA, Fibrinogène, dosage FVIII et
Minirin
H0 Dosage FVIII et Facteur de Willbrand,
ionogramme, acte chirurgicale, hémostase
J + 1 Minirin
Exacyl (500 mg, 2 comprimés 3/J)
Bain de Bouche Exacyl
Anesthésie :
• Anesthésie Générale et Régionale CONTRE INDIQUEES
– Hématose Locale :
Eponge ou compresses hémostatiques / Sutures étanches / Colle
Exacyl
– Compression à l’aide de compresses imbibées d’acide tranéxamique
• Pendant 10 minutes :
– toutes les heures le 1er jour
– toutes les 2 heures le 2ème jour
– toutes les 3 heures le 3ème jour
– Bains de bouche antiseptiques sont à débuter après les 3 premiers jours
(compressions)
Mme Maurt Adèle, âgée de 42 ans, doit subir des avulsions multiples. A
l’interrogatoire, on apprend qu’elle présente une prothèse valvulaire
mitrale avec un souffle résiduel et qu’elle est traitée quotidiennement par
Sintrom ® (1comprimé).
Certaines dents présentent des poches parodontales qui peuvent être
traitées par lambeau d’assainissement et curetage radiculaire.
Est-ce que des examens complémentaires sont indiqués ?
Quelle est votre conduite à tenir et les précautions à prendre vis à vis de ce
patient pour réaliser ce traitement chirurgical ?
ZONES THERAPEUTIQUES DE L’INR EN FONCTION DE L’INDICATION DU TRAITEMENT AVK
INR entre 2 et 3 :
- Thrombose veineuse post-op
- fibrillation auriculaire
- prothèse vavlvulaire biologique : 3 premiers mous
- prothése mécanique en position tricuspide ou aortique sans facteur de risque
INR entre 3 et 4,5 :
- Retrecissement mitral
- prothèse mécanique mitrale ou aortique avex facteur de risque embolie
- Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse
• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel
étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau
prothétique…).
- Antécédent d’endocardite infectieuse.
- Cardiopathie congénitale cyanogène :
- non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique
- opérée, mais présentant un shunt résiduel,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique sans fuite
résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique avec
shunt résiduel.
actes contre-indiqués chez les patients à haut
risque d’endocardite infectieuse :
- anesthésie intraligamentaire ;
- traitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y
compris la reprise de traitement canalaire ;
• traitement endodontique des dents à pulpe vivante en
plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ;
- amputation radiculaire ;
- transplantation ;
- réimplantation ;
- chirurgie périapicale ;
- chirurgie parodontale ;
- chirurgie implantaire et des péri-implantites ;
- mise en place de matériaux de comblement ;
- chirurgie préorthodontique des dents incluses ou
enclavées.
Monsieur Labrosse Adam, 58 ans, vient vous consulter pour une réhabilitation
dentaire.
Quels éléments recherchez vous ?
Conduite à tenir
Monsieur Larry Bambelle présente un carcinome de la paroi latérale
du pharynx T1NOMO.
Le comité carcinologique a décidé un traitement par radiothérapie. Le
patient vous est adressé pour remise en état de la cavité buccale avant
son traitement
Monsieur Larry Bambelle présente un carcinome de la paroi latérale
du pharynx T1NOMO.
Le comité carcinologique a décidé un traitement par radiothérapie. Le
patient vous est adressé pour remise en état de la cavité buccale avant
son traitement
Madame Aude Hébussavabien est actuellement suivie pour un
cancer du sein. La dernière cure de chimiothérapie a eu lieu il y a
2 mois. Elle a des métastases osseuses et est sous Zométa (1
injection/mois) depuis 1 an et demi.
- Elle présente une fracture de 13
- Conduite à tenir
Globules blancs totaux: 6 109
–
– Polynucléaires neutrophiles 61 %
éosinophiles 3 %
basophiles 1%
– Mononucléaires lymphocytes 30%
monocytes 5%
– Numération plaquettaire 250 000/mm3
Risque:
– Nécrose osseuse liée aux bisphophonates:
Évaluer le risque d’ONM et informer le
patient
– Antibiothérapie de couverture, à large
spectre, débutée la veille du geste
jusqu’à cicatrisation muqueuses
– Anesthésie locale faiblement ou non
adrénalinée
– Geste le plus atraumatique possible
– Régularisation alvéolaire (+ faire ce
que la nature ne fera plus)
– Sutures pour fermeture étanche
– Poursuite de l’ATB jusqu’à cicatrisation
muqueuse
– Instauration de soins locaux et
surveillance
Un patient de 34 ans vous consulte pour
des douleurs mandibulaires gauches
• Vous envisagez l’avulsion de 37 et 38
dans le même temps
Antécédents:
¢ Diabète Insulino
Dépendant
¢ Allergie aux
pénicillines
Traitements:
¢ ACTRAPID ®
¢ INSULATAR ®
Quel(s) risque(s) détectez-vous ?
• Quels examens complémentaires
prescrivez-vous ?
BUTS:
– Contrôler si le diabète est
équilibré ou non afin de prévenir
un risque infectieux éventuel
(anciennement risque A)
– Dépister un éventuel diabète
MOYENS:
– Glycémie à jeun, de préférence le
matin
– (Glycémie maximale journalière)
– Hyperglycémie orale provoquée:
• A 2 et 4 heures
– Hémoglobine glycosilée (Hb1Ac):
• Reflet de la glycémie moyenne sur 3
mois
Glyc.mie
.
jeun
N<1,15
g/l
N<1,3
g/l
HGOP
N<1,4
g/l
Hb1Ac
<6%
chez
le
sujet
non
diabétique
Entre
6
et
9%
chez
le
diabétique
équilibré
>9%
chez
le
diabétique
non
équilibré
INDICATIONS :
– Chez un patient diabétique
connu:
• Insulino dépendant ou non
– Chez un patient dont le diabète
n’était pas connu:
• Face à une difficulté de cicatrisation après
un acte chirurgical
• Suite à des infections multiples et
récidivantes non expliquées
Chez le diabétique equilibré : pas de précautions particulières
Chez le diabètique non equilibré :
- retard de cicatrisation
- risque infectieux
- precautions :
- Antibioprophylaxie : patients considérés comme immunodéprimés
– Intervention après un repas et dextro
– Préférer la noradrénaline comme
vasoconstricteur (…)
Equilibre ? = glycémie maximale journalière
+ Hémoglobine glycosilée
• Si déséquilibre important:
– Antibiothérapie prophylactique :
• Macrolide apparenté = clindamycine (car
allergie aux pénicillines):
• Pas d’autres examens complémentaires
particuliers
MAIS
– Etre en mesure de faire un dextro
– Détecter le malaise hyperglycémique (donc
éviter les prises de sucres intempestives)
Un patient de 36 ans vous consulte pour
une remise en état de la cavité buccale
• Vous envisagez l’avulsion de 17 dents
délabrées
Antécédents:
¢ Alcoolisme chronique
¢ Tabagisme :
2 paquets par jour
¢ Ancien héroïnomane
¢ Cirrhose hépatique
¢ Quel(s) risque(s) détectez-vous ?
¢ Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
LES HEPATITES
– Processus inflammatoire
caractérisé par une nécrose
hépatocellulaire diffuse ou en
foyer dont l’origine peut être :
- Virale
- Médicamenteuses
- LA CIRRHOSE
– Processus de fibrose dont
l’origine peut être :
- Toxique (alcool)
- Virale (VHC)
BUTS:
– Evaluer :
• Le risque
hémorragique
• La fonction hépatique
(élimination)
EVALUER LA SYNTHESE
DES PROTEINES DE LA
COAGULATION
ADAPTER LES
PRESCRIPTIONS
TRANSAMINASES
– ASAT
- N < 14 UI/L
- Si > 500 UI/L
– ALAT
• 5 < N <23 UI/L
– Intérêt ASAT/ALAT
- N = ASAT/ALAT <1
- Si ASAT/ALAT > 1
- Si ASAT/ALAT >4
GAMMA GT (γGT)
– 20 < N 30 UI/L
– Si > 30 UI/L
– Augmentation drastique des γGT
Désordre
hépato-biliaire
MAIS
variation importante en
fonction de l’âge, du sexe, de
l’ethnie, de l’alimentation…
d’où la nécessité de l’associer
aux transaminases
GAMMA GT (γGT)
. 20 < N 30 UI/L
. Si > 30 UI/L
. Augmentation drastique des γGT
PLUSIEURS FAISCEAUX
D’ARGUMENTS
SEUL UN BILAN COMPLET
PEUT CONFIRMER UNE
ATTEINTE HEPATOCELLULAIRE
Adapter les prescriptions péri-opératoires :
Molécules à élimination rénale
(comme l’amoxicilline)
Mais antalgique de type PARACETAMOL
possible
Bains de bouche sans alcool à 48 heures
elle-.‐m.me
et
par
l’hyperspl.nisme
souvent
associ.
– Valeurs
normales
>
150
000/mm3
• Pas
de
risque
h.morragique
– Valeurs
anormales
si
<
150
000/mm3
• Risque
h.morragique
mineur:
100
000-.‐150
000
• Risque
h.morragique
majeur:
50
000-.‐100
000
• Risque
h.morragique
cataclysmique:
<50
000
Prise en charge
hospitalière
Recommandation en fonction de la lumération plaquettaire et TP
Bilan sanguin
– γGT (sûrement >30 UI/ml)
– ASAT/ALAT (sûrement >1 car intoxication
alcoolique)
– Numération plaquettaire
– TP, TCA
– Sérologie VHC (?)
• Avulsions en plusieurs séances
– Conservation du pool plaquettaire et des
protéines plasmatiques
– Eviter le surdosage en anesthésique
(difficulté à l’anesthésie due à la
toxicomanie)
• Hémostase locale soigneuse
Une patiente de 64 ans vous est
adressée par le service de néphrologie
pour bilan pré-greffe rénale
• Vous envisagez l’avulsion de 17 et 18
mobiles
Antécédents:
¢ Insuffisance rénale
chronique
¢ En attente de greffe
Traitement:
¢ Dialyse
extracorporelle tous
les 2 jours
Quelle est votre prise en
charge ?
¢ Quels examens complémentaires
prescrivez-vous ?
BUTS :
– Dépister/contrôler une
pathologie rénale
– Adapter les prescriptions périopératoires
- Personnes âgées
- Insuffisants rénaux chroniques
- Greffés rénaux
MOYENS : CLAIRANCE DE LA CREATININE
– La CLAIRANCE est le coefficient d ’épuration
d ’un tissu. Il explore le débit de filtration
glomérulaire (DFG)
– Le DFG est la capacité d ’élimination dans le
temps du glomérule, unité fonctionnelle rénale
– Clairance de la créatinine (formule de
Cockroft) = proportionnelle à la filtration
glomérulaire
– Mais ne varie que si 60 à 75% des néphrons
sont atteints
– Donc diagnostic souvent tardif….
INDICATIONS :
– HTA
– Diabète
– Protéinurie
– Hématurie persistante (en dehors
d ’une infection basse)
– Affection urologique (lithiase,
affection prostatique…)
– Insuffisance cardiaque
– Anémie normocytaire arégénérative
CLAIRANCE DE LA CREATININE :
– 120 l/j < N < 200 l/j
• Chez l’homme : 140 l/j < N < 200 l/
j
• Chez la femme : 120 l/j < N < 180
l/j
NORMALE 80 à 120
IRC MODEREE < 60
IRC SEVERE < 30
IRC TERMINALE < 10
Dialyse péritonéale
Hémodialyse
Diurétiques
H.matologiques:
– An.mies
– Anomalies
leucocytaires
(lymphop.nie,
trouble
de
la
chimiotaxie
et
de
la
phagocytose)
• Troubles
de
l’h.mostase:
– Thrombop.nie
et
thrombopathie
(inhibition
du
facteur
III
plaquettaire/
agr.gation
(GPIIb/GPIIa)
PAtients immunodéprimés et antibioprophylaxie
Chez les patients ayant une clairance
altérée:
– Tous les médicaments à élimination extrarénale
sont possibles et ne nécessitent pas de
précautions particulières
– Tous les médicaments à élimination rénale
sont tolérés MAIS leur posologie doit être
adaptée
– Tous les médicaments potentiellement
néphrotoxiques sont contre-indiqués:
- Produits de contraste iodés
- Aminosides
- AINS (IR fonctionnelle)
- Chez les sujets âgés:
– Diviser la posologie par 2
Planifier l’acte
– Entre deux dialyses
– Si le jour de la dialyse (avant celle-ci)
- Antibioprophylaxie
- Hémostase locale soigneuse
Un homme de 65 ans vous consulte pour
l’apparition de douleurs sur 46. La dent est
nécrosée et doit être traitée endodontiquement
Antécédents:
¢ BPCO
Traitement:
¢ Bronchodilatateur
¢ Apport exogène en
oxygène
¢ Quels sont les risques pour ce type de patient ?
¢ Quelle sera votre prise en charge ?
Bronchite
chronique
– S.cr.tion
excessive
de
mucosit.s
au
sein
de
l’arbre
bronchique
.
l’origine
d’une
toux
productive
d’au
moins
3
mois
durant
chacune
des
2
ann. es
pr. c.dentes
• Emphys.me
– Compression
des
voies
a.riennes
bronchiques
par
distension
pulmonaire.
– Destruction
des
parois
alv.olaires
Le
tabagisme
est
la
principale
cause
de
la
broncho-.‐pneumopathie
chronique
obstructive
et
est
responsable
de
80%
de
ces
derni.res.
•
Le
tabagisme
passif
augmente
.galement
les
risques
de
d.velopper
la
maladie.
• Une
d.ficience
en
alpha
1-.‐antitrypsine
d’origine
g.n.tique
peut
aussi
.tre
une
cause
d’
emphys.me
mais
cette
cause
est
rare
(moins
d’1%).
• Un
asthme
chronique
peut
.galement
.voluer
vers
une
BPCO.
• La
pollution
atmosph.rique
joue
un
r.le
certain.
Insuffisance
respiratoire
chronique
– Clich.s
radiographiques
caract.ristiques
de
dilatation
thoracique
– Modification
des
gaz
art.riels
Bronchodilatateurs
– Atropine
(Atropine
Aguettant™)
– M.thylxanthine
– Agonistes
β
2
adr.nergiques
(Ventoline™,
Bricanyl™)
- Cortico.des
- Expectorants
- Antibiotiques
(en
cas
d’infection
ou
surinfection
bronchique)
• Apport
exog.ne
en
oxyg.ne
Soins
en
cabinet
si
patient
asymptomatique
• Si
n.cessit.
de
s.dation
– Antihistaminiques
(Atarax™)
(dessiccation
de
la
muqueuse
bronchique)
– Contre-.‐indication:
• Barbiturique
•
narcotiques
• benzodiaz.pines
– (d.pression
respiratoire
centrale)
Position
assise
• Si
patient
sous
oxyg.noth.rapie:
– risque
d’inhibition
de
la
respiration
• Pas
d’utilisation
de
la
digue
• En
cas
de
changement
d’attitude
:
– arr.t
de
soins
– prise
d’un
bronchodilatateur
Un patient de 81 ans vous consulte pour
des infections récidivantes Son état
dentaire nécessite plusieurs avulsions et
des traitements endodontiques. Il a une
spondylarthrite ankylosante et pour le
soulager, il est sous Cortancyl 5 mg/j
depuis 5 mois.
Antécédents:
¢ Pathologie articulaire
inflammatoire
Traitement:
¢ Corticoïdes
¢ Quelle sera votre prise en charge ?
Insuffisance
surr.nalienne
lente
– origines:
F
primitive:
Maladie
d
’Addison
F
secondaire
.
une
infection,
.
une
tumeur
F
origine
auto-.‐immune
F
secondaire
.
un
traitement
cortico.de
au
long
cours
Insuffisance
surr.nalienne
aigu.
– origines:
pouss.e
d
’insuffisance
chronique
/
forme
d’entr.e
d.compensation
lors
d
’un
stress,
traumatisme
erreur
th.rapeutique
• =>
tableau
clinique
dramatique:
– troubles
digestifs
majeurs
– colapsus
cardio-.‐vasculaire
avec
chute
tensionnelle
– D.shydratation
importante
– Modification
ioniques
importantes
– adynamie,
signes
neurologiques
– Accentuation
de
l’hyperpigmentation
• Tt:
restauration
de
la
vol.mie,
apport
de
glucocortico.des
CAT
et
insuffisance
surr.nalienne
– Bilan
m.dical:
Traitement
actuel
??
Consultation
m.dicale
si
pas
de
traitement
Test
au
synact.ne
– Traitement
pr.ventif
but:
.viter
une
crise
aigu.
d
’insuffisance
surr.nalienne
J 0: dose de maintenance de cortisol doublé ou triplée
ou :
Acétate hydrocortisone im de J-1 à J+1
J 1, J 2: diminution quotidienne de 50% jusqu’à dose initiale
CAT et corticothérapie alternée:
(avec ou non insuffisance surrénalienne)
• pratiquer les soins le jour de la prise.
Hospitalisation ou soins en ambulatoire ?:
– Selon la stabilité de la maladie, selon les pathologies
associées, selon l’intervention
CAT et stress:
– doit être réduit au maximum
– benzodiazépine, narcotiques, barbituriques CI si S. de
Cushing connexe
– protoxyde d ’azote +++
CAT et infection:
– antibioprophylaxie péri-opératoire
Un patient de 81 ans vous consulte pour
des douleurs et des infections
récidivantes coté gauche
Antécédents:
¢ Polyarthrite rhumatoïde
¢ Prothèse de hanche
Traitement:
¢ Rémicade
¢ aspirine
Quel(s) risque(s) détectez-vous ?
¢ Comment les gérer ?
Etiologie:
Interaction
de
facteurs
g.n.tiques
et
environnementaux
avec
le
syst.me
immunitaire
cellulaire
et
humoral
et
les
tissus
synoviaux
• Facteurs
d.clenchants
(chocs
.motionnels,
m.nopause,
facteurs
d’environnement)
• Manifestations
articulaires
Synovite
Stimulation
des
IgG
Agr.gats
intra
articulaires
Autoanticorps
(facteur
rhumato.de)
Destruction
du
cartilage
et
de
l’os
sous-.‐jacent
N.o
tissus
osseux
et
fibreux
Perte
de
mobilit.
Manifestations
extra-.‐articulaires
– Asth.nie
– Manifestations
dermatologiques
et
buccales
(Nodules
rhumato.des,
syndrome
sec)
– Manifestations
cardiovasculaires
(p.ricardite,
vascularite,
valvulite)
– Manifestations
pulmonaires
(.panchement
pleural,
fibrose)
– Manifestations
neurologiques
(neuropathies)
– Manifestations
h. matologiques
(an. mie,
thrombocytose)
– Hyperplasie
lympho.de
AINS
• Cortico.de
(prednisone
5
.
15
mg/j)
• M.thotrexate
– En
association
avec
anti
TNFα
ou
antiCD20
– Autres
en
d.veloppement
• Anti-.‐palud.ens
de
synth.se
:
• chloroquine
(Nivaquine.)
- hydroxychloroquine(Plaqu.nil.)
- Sels
d’or
(Allochrysine)
- immunosuppresseurs:
- cyclophosphamide,
azathioprine,
cyclosporine
Anémie
Thrombopénie
leucopénie
agranulocytose
Risque de saignement
Insuffisance
surrénalienne
Risque infectieux
Bioth.rapies = risque infectieux
:
– Anti-.‐TNFαEtanercept
(Enbrel.)
• Infliximab
(Remicade.)
• Adalimumab
(Humira.)
- Golimumab(Simponi.),
- Certolizumab(Cimzia.)
– Anti-.‐CD
20:
Rituximab(Mabthera.)
– Anti-.‐IL6R:
Tocilizumab(Actemra.)
– Anti-.‐CTLA4:
Abatacept(Orencia.)
Risque
infectieux
• Si
pas
d’infection:
antibioprophylaxie
• Si
infection
locale:
antibioth.rapie
massive
• Si
extension
r.gionale
de
l’infection
avec
/sans
signes
g.n.raux:
– Contact
avec
le
prescripteur
pour
arr.t
de
la
bioth.rapie
– antibioth.rapie
massive
PLUS
D’ANTIBIOPROPHYLAXIE
DANS
LES
CAS
DE
DE
PROTH.SE
ARTICULAIRE
Monsieur K. Nabice se présente pour une remise en état de la
cavité buccale. Il présente plusieurs foyers infectieux d’origine
dentaire.
- L’interrogatoire rapporte une maladie d’Addison.
- CAT
hypotension, retard d’éruption
asthénie, ventilation buccale => polycaries, gingivite
intolérence au stress, hyper pigmentation
hyperpigmentation,
Amaigrissement variable
Troubles digestifs (anorexie, dyspepsie)
troubles des électrolytes diminution Na, augmentation K, diminution Cl
=> surcharge hydrique
On vous appelle dans le service de médecine générale pour
Monsieur Harry Covert ,un patient qui présente des douleurs
dentaires au chaud et au froid.
- A l’examen plusieurs dents sont à avulser, d’autres à soigner.
- On vous informe qu’il a un adénome anté-hypophysaire en cours
de traitement.
• Conduite à tenir
Signes cliniques de la maladie de Cushing
– accumulation de graisse au niveau des espaces cervico-faciaux et du tronc
– peau fragile, ostéoporose, amyotrophie
– taches brunâtres sur les avant bras, vergetures horizontales sur l’abdomen
– hypertension, athéromatose diffuse
– diabète de type 2
– troubles psychiques
– virilisation des femmes et perte de la libido chez l’homme
– ostéoporose
– affaiblissement musculaire, susceptibilité aux contusions
– troubles psychiatriques de type dépressif et autolytiques
– retard de croissance
– manifestations buccales :
- hypertrophie gingivale, hémorragies gingivales
- risque d’infections bactériennes et fongiques accru
Traitement de la maladie de Cushing:
– Chimio thérapie
- Anticortisoliques de synthèse (mithotane, dérivé du DDT)
- Antimitotiques 5 fluoro-uracile
– Traitement chirurgical :
- exérèse de l’adénome hypophysaire
- corticosurrénalectomie mono ou bilatérale
– Radiothérapie : pour les tumeurs de l’anté hypophyse (cobalt)
Risques lors de la maladie de Cushing
– Infectieux
– Fracture mandibulaire
– Hypertension
– Saignement per-opératoire
– Chimiothérapie
Un homme de 65 ans vous consulte pour l’apparition de
douleurs sur 46. La dent est nécrosée et doit être traitée
endodontiquement
Il rapporte une insuffisance broncho-pulmonaire chronique
depuis plus de 10 ans avec un essoufflement à la marche.
Il est sous oxygène en permanence, sous Atrovent et sous
bécotide.
CAT
Une patiente vient consulter.
– Elle a un teint jaunâtre.
?qu’est que cela vous suggère ?
Comment le confirmer immédiatement ?
qu’est que cela vous suggère ?
