C9 Sindroame pleurale

Question 1

SINDROAMELE PLEURALE

I. SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ
Definiţie
→ … … importantă, cu depunere de … pe suprafaţa …-pleurală.

Etiologie
Pleurita uscată apare în următoarele situaţii:
→secundar unei suferinţe pulmonare: … … sau …, … …, …, … …
→ la debutul unei pleurezii …;
→ boală de sine stătătoare numită şi … epidemică sau boala …
→ în infecţiile cu virus Coxsakie, putând fi însoţită de …ita, …ita, …ita

Answer 1

SINDROAMELE PLEURALE

I. SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ
Definiţie
→ inflamaţie pleurală importantă, cu depunere de fibrină pe suprafaţa endo-pleurală.
Etiologie
Pleurita uscată apare în următoarele situaţii:
→secundar unei suferinţe pulmonare: pneumonii bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC, neoplasm bronhopulmonar;
→ la debutul unei pleurezii serofibrinoase;
→ boală de sine stătătoare numită şi pleurodinia epidemică sau boala Bornholm
→ în infecţiile cu virus Coxsakie, putând fi însoţită de miocardită, meningoencefalită, pericardită

Question 2

SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ
Simptome
Generale:	
	 → ..., ...
	 → ...
	 → ... fizică
	 → ...
         → ...

Answer 2

Simptome
Generale:	
	 → subfebrilităţi, febră
	 → frisoane
	 → astenie fizică
	 → cefalee
→ inapetenţă

Question 3

SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ
Respiratorii:
a) durerea toracică:
→ ca intensitate de la … …. de … ample→la … … cu localizare … de aceeaşi parte cu pleurita, accentuat de … si …, asociată frecvent cu … …
→ durerea în pleuritele … (scizurite) este în “…”
→ în pleurita …, durerea iradiază pe traiectul nervului … (fosa …, … sau de-a lungul … … … …)
→ în pleurita vârfului - durerea iradiază … şi în … …

b) tusea:
→ este … ,… ,… si …
→ se poate însoţi şi de spute … …cantitativ, când există şi un fenomen pulmonar subiacent;

Answer 3

Respiratorii:
a) durerea toracică:
→ ca intensitate de la jenă accentuată de respiraţiile ample→la junghi toracic cu localizare submamelonară de aceeaşi parte cu pleurita, accentuat de inspir şi tuse, asociată frecvent cu hiperestezie cutanată
→ durerea în pleuritele interlobare (scizurite) este în “eşarfă”
→ în pleurita diafragmatică, durerea iradiază pe traiectul nervului frenic (fosa supraclaviculară, gât sau de-a lungul inserţiei costale a diafragmului)
→ în pleurita vârfului - durerea iradiază supraspinos şi în umărul homolateral
b) tusea:
→ este uscată, iritativă, persistentă şi intensă;
→ se poate însoţi şi de spute seroase reduse cantitativ, când există şi un fenomen pulmonar subiacent;

Question 4

SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ

Semne
Inspecţie:
→ … … … de partea afectată prin mecanism …;
Palpare:
→ … … … respiratorii de partea afectată;
→ ↓ … … …

Percuţie:
→ reducerea … sau … … pulmonare în localizările … (manevra … …);
→ …;

Ascultaţie:
→ semnul major → … …
→ … … poate fi … datorită proceselor pulmonare subiacente;

Answer 4

Semne
Inspecţie:
→ ↓ mişcărilor respiratorii de partea afectată prin mecanism antalgic;
Palpare:
→ ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ ↓ transmiterii vibraţiilor vocale;
Percuţie:
→ reducerea mobilităţii sau imobilitatea bazei pulmonare în localizările bazale (manevra Hirtz negativă);
→ submatitate;
Ascultaţie:
→ semnul major → frecătura pleurală;
→ murmurul vezicular poate fi înăsprit datorită proceselor pulmonare subiacente;

Question 5

SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ

Examene paraclinice
Examen radiologic:
→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume: … … … … de partea afectată, cu … deschiderii … …;
Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;

Answer 5

Examene paraclinice
Examen radiologic:
→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume: reducerea mobilităţii bazei pulmonare de partea afectată, cu întârzierea deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;

Question 6

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI
→ reprezintă … … … în cavitatea pleurală şi poate apare în contextul:
→ unei … … - pleurezie …;
→ unei … … sau l… … - … (…);

Answer 6

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI
→ reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală şi poate apare în contextul:
→ unei inflamaţii pleurale - pleurezie exudativă;
→ unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat (hidrotorax);

Question 7

Clasificarea etiopatogenică a revărsatelor pleurale
A. Revărsatele pleurale exudative (pleurezii)
→ infecţioase:
→ …;
→ …;
→ …;
→ …;
→ …;
→ neoplazice
→ primitive: … …
→ secundare: … ( … …, … ,… ,… ,.. ,… ,…)
→ boli de colagen→…, …
→ …;
→ subdiafragmatice: …ita, abcese: …, … ,…
→ prin sensibilizare la …: nitrofurantoin, …, amiodaronă, …;
→ post …:
→ …torax;
→ …torax;
→ alte cauze: post …, …, …, sindrom Demon Meigs, sindrom post … …, … … …

Answer 7

Clasificarea etiopatogenică a revărsatelor pleurale
A. Revărsatele pleurale exudative (pleurezii)
→ infecţioase:
→ TBC;
→ bacteriene;
→ virale;
→ micotice;
→ parazitare;
→ neoplazice
→ primitive: mezoteliom pleural;
→ secundare: meta, (neo bronşic, sân, ovar, stomac, pancreas, leucemii, limfoame);
→ boli de colagen→LES, PR
→ postembolice;
→ subdiafragmatice: pancreatită, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic
→ prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaronă, metotrexat;
→ post traumatic:
→ hemotorax;
→ chilotorax;
→ alte cauze: post iradiere, sarcoidoză, mixedem, sindrom Demon Meigs, sindrom post infarct Dressler, RAA;

Question 8

Clasificarea etiopatogenică a revărsatelor pleurale

B. Revărsate pleurale transudative (...)
→ cardiovasculare:	
		 → ... ... ...
		 → ...ita constrictivă;
		 → obstrucţie a ... ... ...;
→ ...proteinemice
→ ... ...;
→ sindrom ...;
→ ...;

Answer 8

B. Revărsate pleurale transudative (hidrotorax)
→ cardiovasculare:	
		 → insuficienţă cardiacă dreaptă;
		 → pericardită constrictivă;
		 → obstrucţie a venei cave superioare;
→ hipoproteinemice
→ ciroză hepatică;
→ sindrom nefrotic;
→ denutriţie;

Question 9

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

Simptome
a) Durerea toracică:
→ …, accentuată cu … si …
→ localizată:
→ … şi iradiată … şi în … (pleurezia … …)
→ în “…” (pleurezia …);
→ precordial (pleurezia mediastinală);
→ … instalarea … … …;
→ dispare după … …;
→ în fazele iniţiale durerea este …. … … încât poate … … … … …. …. …
→ este absentă în cazul …;

Answer 9

Simptome
a) Durerea toracică:
→ vie, accentuată cu inspirul şi tusea;
→ localizată:
→ laterotoracic şi iradiată dorsal şi în umăr (pleurezia marii cavităţi);
→ în “eşarfă” (pleurezia interlobară);
→ precordial (pleurezia mediastinală);
→ precede instalarea revărsatului lichidian pleural;
→ dispare după acumularea lichidului;
→ în fazele iniţiale durerea este atât de puternică încât poate împiedica bolnavul să doarmă pe partea afectată;
→ este absentă în cazul transudatului;

Question 10

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI
Simptome
b) Tusea
→ …, … ,…
→ declanşată de … … … - tuse …;

c) Dispneea
→ prezentă în formele cu … …. … …
→ depinde de:
→ … instalării;
→ … revărsatului pleural;
→ … plămânului … si …
→ … germenului implicat;

Answer 10

b) Tusea
→ seacă, iritativă, chinuitoare;
→ declanşată de schimbarea poziţiei bolnavului - tuse poziţională;
c) Dispneea
→ prezentă în formele cu cantităţi mari de lichid;
→ depinde de:
→ rapiditatea instalării;
→ cantitatea revărsatului pleural;
→ starea plămânului subiacent şi controlateral;
→ virulenţa germenului implicat;

Question 11

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

Examen obiectiv
Inspecţia
poziţia bolnavului:
→ la început el stă pe partea …, din cauza …, apoi
→ va sta pe partea …, pentru ca partea … să fie … si sa … … … …
→ … hemitoracelui … în colecţiile lichidiene … (peste … ml);
→ … până la … a mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui în care se află … …
Palparea
→ … respiratorie a hemitoracelui …;
→ diminuarea până la abolire a … … pe toată întinderea … …;
Percuţia
→ matitatea … → semnul esenţial al … … …

Answer 11

Examen obiectiv
Inspecţia
poziţia bolnavului:
→ la început el stă pe partea sănătoasă, din cauza durerii, apoi
→ va sta pe partea bolnavă, pentru ca partea sănătoasă să fie liberă şi să supleeze funcţia plămânului afectat;
→ bombarea hemitoracelui afectat în colecţiile lichidiene abundente (peste 1500 ml);
→ reducerea până la abolire a mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui în care se află colecţia lichidiană;
Palparea
→ imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav;
→ diminuarea până la abolire a murmurului vezicular pe toată întinderea colecţiei lichidiene;
Percuţia
→ matitatea lemnoasă → semnul esenţial al colecţiei lichidiene pleurale

Question 12

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

Examen obiectiv
→ în funcţie de cantitatea de lichid acumulată în cavitatea pleurală semnele percutorii sunt:
→ la cantităţi de 400-500 ml
- … cu limita … …, care se … în funcţie de … … (semnul … …);
- manevra … … de partea …;
→ la 1500 ml
- limita … descrie o .. … (…) ce urcă de la … … spre …, coborând apoi spre …;
- între coloana vertebrală şi limita superioară a matităţii rămâne un … … descris de Garland determinat de … … a plămânului comprimat de lichid;
- opus triunghiului Garland, de cealaltă parte a coloanei se găseşte un triunghi … deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin … … de către lichid;
- anterior între limita superioară a lichidului şi stern, subclavicular, se delimitează un triunghi de … (…) - triunghiul …;
→ peste 1500 ml
- se produc … … … din mediastinul anterior sau posterior (… ,…, …) spre hemitoracele …; - … matităţii … sub rebordul …;
- dispariţia … spaţiului …;

Answer 12

→ în funcţie de cantitatea de lichid acumulată în cavitatea pleurală semnele percutorii sunt:
→ la cantităţi de 400-500 ml
- matitate cu limita superioară orizontală, care se modifică în funcţie de poziţia bolnavului (semnul denivelării Pitres);
- manevra Hirtz negativă de partea afectată;
→ la 1500 ml
- limita superioară descrie o linie curbă (Damoisseau) ce urcă de la coloana vertebrală spre axilă, coborând apoi spre stern;
- între coloana vertebrală şi limita superioară a matităţii rămâne un triunghi sonor descris de Garland determinat de hiperfuncţia compensatorie a plămânului comprimat de lichid;
- opus triunghiului Garland, de cealaltă parte a coloanei se găseşte un triunghi mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea mediastinului de către lichid;
- anterior între limita superioară a lichidului şi stern, subclavicular, se delimitează un triunghi de timpanism (sonor) - triunghiul Autric;
→ peste 1500 ml
- se produc deplasări ale organelor din mediastinul anterior sau posterior (inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn; - coborârea matităţii hepatice sub rebordul costal; - dispariţia timpanismului spaţiului Traube;

Question 13

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

Examen obiectiv
Ascultaţia evidenţiază următoarele semne importante:
→ diminuarea până la abolire a … … în funcţie de … … …
→ … pleurala
→ în faza … de … a …→ … după … lichidului
→ … după resorbţia lichidului
→ are o evoluţie …
→ de cele mai multe ori rămâne ca un element …, stigmatul pleureziei, toată viaţa
→ particularitate, apare … .. … … de pleurezie, niciodată în cele de tip …
→ suflul pleuretic
→ formă patologică de … …-…
→ se percepe la limita … a …, →este prezent în ambii timpi ai respiraţiei dar predominant în …
→ are caracter …, …→diminuă progresiv până la dispariţie pe măsura … lichidului

Answer 13

Ascultaţia evidenţiază următoarele semne importante:
→ diminuarea până la abolire a murmurului vezicular în funcţie de cantitatea de lichid;
→ frecătura pleurală
→ în faza iniţială de acumulare a exudatului → dispare după acumularea lichidului
→ reapare după resorbţia lichidului
→ are o evoluţie ciclică
→ de cele mai multe ori rămâne ca un element rezidual, stigmatul pleureziei, toată viaţa
→ particularitate, apare doar în formele exudative de pleurezie, niciodată în cele de tip transudat
→ suflul pleuretic
→ formă patologică de suflu laringo-traheal
→ se percepe la limita superioară a matităţii, →este prezent în ambii timpi ai respiraţiei dar predominant în inspir
→ are caracter dulce, aspirativ →diminuă progresiv până la dispariţie pe măsura resorbţiei lichidului

Question 14

SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

Examen obiectiv
Examene paraclinice
Examen radiologic
→ în colecţiile cu … … în cavitatea pleurală acesta se va acumula în porţiunea cea mai …, sinusul …
→ până la …-… ml lichidul nu este vizibil decât în decubit …;
→ la … ml limita superioară a lichidului este …;
→ la peste … ml dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, limita superioară este cu … … mergând în … pe … … …
→ în pleureziile masive se … întreg hemitoracele, … mediastinul controlateral şi coborând …;

Answer 14

Examene paraclinice
Examen radiologic
→ în colecţiile cu lichid liber în cavitatea pleurală acesta se va acumula în porţiunea cea mai declivă, sinusul costodiafragmatic
→ până la 200–300 ml lichidul nu este vizibil decât în decubit lateral;
→ la 500 ml limita superioară a lichidului este orizontală;
→ la peste 500 ml dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, limita superioară este cu concavitatea superioară mergând în sus pe peretele toracic lateral;
→ în pleureziile masive se opacifiază întreg hemitoracele, împingând mediastinul controlateral şi coborând diafragmul;

Question 15

Toracocenteza (puncţia pleurală)	
Indicaţii
a) Scop ...	
b) Scop ...	
	 → ... terapeutic;
	 → introducerea de ... ... intracavitar;
	 → ... lichidului sau a aerului;

Answer 15

Toracocenteza (puncţia pleurală)	
Indicaţii
a) Scop diagnostic	
b) Scop terapeutic	
	 → pneumotorax terapeutic;
	 → introducerea de substanţe medicamentoase intracavitar;
	 → evacuarea lichidului sau a aerului;

Question 16

Contraindicaţii toracocenteza
→ … … în zona în care ar trebui făcută …;
→ orice suspiciune de … …;
→ stare generală … …
→ suferinţe … (… … …, … …, … … …);
→ sindroame hemo…;

Answer 16

Contraindicaţii
→ leziuni cutanate în zona în care ar trebui făcută puncţia;
→ orice suspiciune de chist hidatic;
→ stare generală profund alterată;
→ suferinţe cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficienţă cardiacă severă);
→ sindroame hemoragipare;

Question 17

Tehnică toracocenteza
Pregătirea bolnavului:
→… si … locală, după testare prealabilă;
→ administrare a … mg … s.c. sau i.v. pentru a … … … cu riscul stopului cardiac;
→ poziţie …, cu braţul … … … pentru … … …
→ prin percuţie se determină nivelul … şi se alege … … … în … …;
→ locul de elecţie - pe linia… … sau …, în sp. … …
→ se badijonează cu … regiunea în care se face puncţia;
→ cu … … se reperează locul puncţiei iar acul se introduce …., … cu marginea … a coastei care limitează … spaţiul intercostal;
→ mişcarea de introducere a acului va fi … si …;
→ când acul ajunge în … … se percepe o senzaţie de … … …
→ se recoltează 3 probe de lichid (ex. …, …, …)
→ nu se extrag mai mult de … ml (max….) odată, datorită riscului … …

Answer 17

Tehnică
Pregătirea bolnavului:
→ sedare şi anestezie locală, după testare prealabilă;
→ administrare a 1 mg Atropină s.c. sau i.v. pentru a inhiba reflexul vagal cu riscul stopului cardiac;
→ poziţie şezândă, cu braţul ridicat pe cap pentru lărgirea spaţiilor intercostale;
→ prin percuţie se determină nivelul matităţii şi se alege locul de puncţie în plină matitate;
→ locul de elecţie - pe linia axilară posterioară sau scapulară, în sp. VII i.c.;
→ se badijonează cu iod regiunea în care se face puncţia;
→ cu policele stâng se reperează locul puncţiei iar acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei care limitează inferior spaţiul intercostal;
→ mişcarea de introducere a acului va fi scurtă şi rapidă;
→ când acul ajunge în cavitatea pleurală se percepe o senzaţie de pătrundere în gol;
→ se recoltează 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic şi citologic);
→ nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odată, datorită riscului stopului cardiorespirator;

Question 18

Incidente şi accidente in toracocenteza
→… … de puncţie;
→ lezarea … … … poate produce … de perete şi/sau … … , …
→ … prin înţeparea plămânului;
→ acces de … - se … evacuarea lichidului;
→ …;
→ … … … „ex vacuo” prin evacuarea rapidă a unei cantităţi mari de lichid;
→ … vagală - produsă prin reflex … … la cei cu reactivitate crescută a zonelor …;
→ … subcutanat;
→ transformarea … a lichidului pleural abacterian;
→ … peretelui toracic;

Answer 18

Incidente şi accidente
→ ruperea acului de puncţie;
→ lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de perete şi/sau durere vie, nevralgică;
→ hemoptizie prin înţeparea plămânului;
→ acces de tuse - se opreşte evacuarea lichidului;
→ pneumotorax;
→ edem pulmonar acut „ex vacuo” prin evacuarea rapidă a unei cantităţi mari de lichid;
→ sincopă vagală - produsă prin reflex pleuro coronarian la cei cu reactivitate crescută a zonelor reflexogene;
→ emfizem subcutanat;
→ transformarea purulentă a lichidului pleural abacterian;
→ supuraţia peretelui toracic;

Question 19

Examenul lichidului pleural

Macroscopic
În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri cu semnificaţie patologică:
1.Lichid pleural ...;
2.Lichid pleural ...;
3.Lichid pleural ... si ...;
4.Lichid pleural ... sau ...;

Answer 19

Examenul lichidului pleural

Macroscopic
În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri cu semnificaţie patologică:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;

Question 20

1.Lichid pleural serocitrin
	 → este ..., de culoare ..., ...;
	 → poate fi ... sau ...
Transudat	
→ densitatea ... ...
→ conţinut ... de ...;
→ proteine ... ... g %;
→ acumulare lichidiană cu/fara caracter ...;
→ acumularea de lichid apare prin ... ... ... sau → ... ... ...;
Exudat    
 	→ conţinut de fibrină ...
	→ densitate ... ...
	→ proteine ... ... g%
Apare in:
	 → ...
	 → infecţii ... sau ...
	 → ... pulmonare
	 → ...
	 → ... pleurale sau pulmonare

Answer 20

1.Lichid pleural serocitrin
	 → este limpede, de culoare gălbuie, citrin;
	 → poate fi exudat sau transudat
Transudat	
→ densitatea sub 1018;
→ conţinut scăzut de fibrină;
→ proteine sub 3 g %;
→ acumulare lichidiană fără caracter inflamator;
→ acumularea de lichid apare prin creşterea presiunii hidrostatice sau → scăderea presiunii coloidoosmotice;
Exudat    
 	→ conţinut de fibrină crescut
	→ densitate peste 1018
	→ proteine peste 3 g%
Apare in:
	 → TBC
	 → infecţii bacteriene sau virale
	 → abcese pulmonare
	 → colageneze
	 → neoplazii pleurale sau pulmonare

Question 21

2.Lichid pleural purulent;
→ în pleureziile cu … …
→ în unele forme de pleurezii …
→ aspectul lichidului → … de culoare … … şi … până la cel franc …, … ,…
→ identificarea germenului prin examen …

Answer 21

2.Lichid pleural purulent;
→ în pleureziile cu germeni banali
→ în unele forme de pleurezii tuberculoase
→ aspectul lichidului → seropurulent de culoare galben verzui şi tulbure până la cel franc purulent, cremos, verzui
→ identificarea germenului prin examen bacteriologic

Question 22

3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;

→ poate avea culoarea de la … la …
→ origine … , … sau secundare … …
→ hemotoraxul este pătrunderea de … în cavitatea pleurală;
→ el are origine … şi foarte rar în cadrul sindroamelor … (…);
→ sângele este … şi în afară de …, …;

Answer 22

3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;

→ poate avea culoarea de la roz la roşu;
→ origine neoplazică, TBC sau secundare Infarct Pulmonar
→ hemotoraxul este pătrunderea de sânge în cavitatea pleurală;
→ el are origine traumatică şi foarte rar în cadrul sindroamelor hemoragice (hemofilie);
→ sângele este curat şi în afară de hemofilie, coagulează;

Question 23

4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Lichid chilos 
	 → are aspect ..., ... (chilotorax);
	 → este dat de revărsarea ... în cavitatea ... prin ... ... ... după un ... sau secundar unor compresiuni de origine ... localizate în mediastin;
Lichid chiliform
	 → aspect ... ..., rezultând din ... ... ce a stagnat mai mult în cavitatea pleurală;
	 → nu conţine ... ca lichidul chilos;
	→ apare în ... şi ... ...

Answer 23

4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Lichid chilos
→ are aspect lactescent, opac (chilotorax);
→ este dat de revărsarea limfei în cavitatea pleurală prin ruperea vaselor chilifere după un traumatism sau secundar unor compresiuni de origine tumorală localizate în mediastin;
Lichid chiliform
→ aspect alb opac, rezultând din cel inflamator ce a stagnat mai mult în cavitatea pleurală;
→ nu conţine grăsimi ca lichidul chilos;
→ apare în TBC şi poliartrita reumatoidă;

Question 24

4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Microscopic
Examen biochimic
Cercetarea … -reacţia …
Într-o eprubetă cu … … în care s-au pus câteva picături de … … … se pipetează …-… picături din lichidul …
În exudate - picăturile de lichid formează … … … comparat cu … … … (Rivalta …)
În transudate - picăturile de lichid … … … … … ele … în soluţie ca „… …. …” (Rivalta …)

Answer 24

Microscopic
Examen biochimic
Cercetarea fibrinei -reacţia Rivalta
Într-o eprubetă cu apă distilată în care s-au pus câteva picături de acid acetic glacial se pipetează 1-2 picături din lichidul pleural
În exudate - picăturile de lichid formează un nor alburiu comparat cu fumul de ţigară (Rivalta +)
În transudate - picăturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele căzând în soluţie ca „siropul în apă” (Rivalta -)

Question 25

Dozarea proteinelor 	
→ peste 3% ...
→ sub 3% ...
	proteine plurale ≥ 0,5 -...
	proteine serice
Dozarea glucozei (glicopleuria)
 4 categorii de exudate pleurale în care glicopleuria este scăzută:
	 → pleurezia ...
	 → pleurezia din ... ...
	 → pleurezia ...
	 → pleurezia ...;
glucoză pleurală   ≤ 0,5 -...;
	glucoză serică
→ LDH - valori ... în pleureziile neoplazice;
→ LDH peste 200 ui - ...;
		LDH pleural  ≥ 0,6 ...;
		LDH seric

Answer 25

Dozarea proteinelor 	
→ peste 3% exudate
→ sub 3% transudate
	proteine plurale ≥ 0,5 -exudat
	proteine serice
Dozarea glucozei (glicopleuria)
 4 categorii de exudate pleurale în care glicopleuria este scăzută:
	 → pleurezia parapneumonică
	 → pleurezia din poliartrita reumatoidă
	 → pleurezia TBC
	 → pleurezia neoplazică;
glucoză pleurală   ≤ 0,5 -exudat;
	glucoză serică
→ LDH - valori crescute în pleureziile neoplazice;
→ LDH peste 200 ui - exudat;
		LDH pleural  ≥ 0,6 exudat;
		LDH seric

Question 26

Amilaza
→ … în colecţiile lichidiene ce însoţesc … … (de peste … ori faţă de nivelele serice);
→ nivele … în pleurezia neoplazică;

Acid hialuronic → valori … în … pleural

Trigliceride → valori … (peste110mg%) - pleurezii …

Colesterol → valori … - pleurezii …

Trigliceride … şi colesterol cu valori … în pleureziile … (pleurezii cu colesterol)

Answer 26

Amilaza
→ crescută în colecţiile lichidiene ce însoţesc pancreatitele acute (de peste 10 ori faţă de nivelele serice);
→ nivele moderate în pleurezia neoplazică;
Acid hialuronic → valori crescute în mezoteliomul pleural
Trigliceride → valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase
Colesterol → valori scăzute - pleurezii chiloase
Trigliceride normale şi colesterol cu valori crescute în pleureziile chiliforme (pleurezii cu colesterol)

Question 27

Examen citologic in lichid pleural chilos si chiliform;
→ se efectuează din lichidul ...
**hematii 	
→ peste .../ml - serohemoragic;
→ peste .../ml - hemoragic;
Apar în pleureziile:		
→ ...;
→ ...;
→ ...;
**limfocite > ...% → în pleureziile ...;

** neutrofile
>% → pleureziile … → neutrofile alterate - … pleural
** eozinofile ↑ (10–20%) → … … …, … …
** celule mezoteliale
→ rare în … şi numeroase în …;
→ în lichidele vechi suferă un proces de … pretând la confuzii cu celulele …;
** celule neoplazice →în pleureziile …;

Answer 27

Examen citologic
→ se efectuează din lichidul centrifugat
**hematii 	
→ peste 10.000/ml - serohemoragic;
→ peste 100.000/ml - hemoragic;
Apar în pleureziile:		
→ postembolice;
→ neoplazice;
→ traumatice;
**limfocite > 80% → în pleureziile tuberculoase;

** neutrofile
>80% → pleureziile parapneumonice → neutrofile alterate - empiemul pleural
** eozinofile ↑ (10–20%) → chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
→ rare în transudat şi numeroase în exudat;
→ în lichidele vechi suferă un proces de degenerescenţă pretând la confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice →în pleureziile neoplazice;

Question 28

Examen bacteriologic
→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen;
→ însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi pentru bacilul …;
→ inoculare la cobai;
Biopsia pleurală
→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie pleurală, în special atunci când există predominenţă a …, pentru că sunt frecvent întâlnite în … si …
→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană
Bronhoscopia
→ utilizată când se suspicionează un … …, cu determinare pleurală secundară;

Answer 28

Examen bacteriologic
→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen;
→ însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi pentru bacilul Koch;
→ inoculare la cobai;
Biopsia pleurală
→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie pleurală, în special atunci când există predominenţă a limfocitelor, pentru că sunt frecvent întâlnite în neoplasm şi TBC
→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană
Bronhoscopia
→ utilizată când se suspicionează un neoplasm bronhopulmonar, cu determinare pleurală secundară;

Question 29

III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Definiţie:
→ … a … … si … ca urmare a organizării … a … rămase în spaţiul … după pleurezii …, … şi unele pleurezii …
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**completă (totală) → cuprinde … … … …;
**parţială → …, … , … , …
Simptome:
**… sau pot …

Answer 29

III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Definiţie:
→ alipire a pleurelor viscerală şi parietală ca urmare a organizării fibroase a fibrinei rămase în spaţiul pleural după pleurezii purulente, hemotorax şi unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**completă (totală) → cuprinde pleura unui întreg plămân;
**parţială → apicală, scizurală, mediastinală sau diafragmatică;
Simptome:
**minime sau pot lipsi

Question 30

In SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Pot apare:	
→durerea toracică: 
	 → are intensitate ...;
	 → este ...;
→... si ...
→ apar în ... ...
→ reprezintă elemente ale asocierii ... pleurale cu ... pulmonară;

Answer 30

Pot apare:	
→durerea toracică: 
	 → are intensitate variabilă;
	 → este meteorodependentă;
→dispneea şi cianoza: 
→ apar în stadiile avansate;
→ reprezintă elemente ale asocierii simfizei pleurale cu fibroza pulmonară;

Question 31

SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Examen obiectiv
Inspecţia:	
	 → ... ... uni sau bilaterală;
	 → deformări ale ... ... (..., ...);
	 → mişcări respiratorii  ... sau ... ale hemitoracelui ...;
	 → ... intercostal;
	 → ... spaţiilor ...;
Palparea:	
	 → ... sau ... mişcărilor respiratorii de partea afectată;
	 → vibraţiile vocale ... sau ...;
Percuţia:	
	 → ... fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului;
	 → în localizările ... - manevra ... este ...;
Ascultaţia:	
	→ ... ... redus sau abolit;
	 → prezenţa ... ...

Answer 31

Examen obiectiv
Inspecţia:
→ retracţia toracelui uni sau bilaterală;
→ deformări ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
→ mişcări respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui afectat;
→ tiraj intercostal;
→ reducerea spaţiilor intercostale;
Palparea:
→ reducerea sau absenţa mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ vibraţiile vocale diminuate sau abolite;
Percuţia:
→ matitate fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului;
→ în localizările bazale - manevra Hirtz este negativă;
Ascultaţia:
→ murmur vezicular redus sau abolit;
→ prezenţa frecăturii pleurale;

Question 32

SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ
Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
→ confirmă … …
→ relevă … si … procesului pleural;
→ dispariţia … …
→ ascensiunea …;
→ retracţii de … …
→ tracţionarea mediastinului de partea …;
Probe funcţionale respiratorii
→ disfuncţie ventilatorie … în funcţie de întinderea simfizei;
→ disfuncţie ventilatorie … în cazul asocierii cu alte afecţiuni obstructive;

Answer 32

Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
→ confirmă îngroşarea pleurală;
→ relevă întinderea şi localizarea procesului pleural;
→ dispariţia sinusului costodiafragmatic;
→ ascensiunea hemidiafragmului;
→ retracţii de spaţii intercostale;
→ tracţionarea mediastinului de partea afectată;
Probe funcţionale respiratorii
→ disfuncţie ventilatorie restrictivă în funcţie de întinderea simfizei;
→ disfuncţie ventilatorie mixtă în cazul asocierii cu alte afecţiuni obstructive;

Question 33

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)

Definiţie:
→… … în cavitatea pleurală

Clasificare:
→ spontan - urmare a creerii unei … … … si … … (ca urmare a … … …)
→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o … … … sau ca urmare a unui … … cu fractură de … şi soluţie de continuitate la nivelul pleurei
→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic, pentru … …

Answer 33

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)

Definiţie:
→pătrunderea aerului în cavitatea pleurală

Clasificare:
→ spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi cavitatea pleurală (ca urmare a efracţiei pleurei viscerale)
→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism violent cu fractură de coaste şi soluţie de continuitate la nivelul pleurei
→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic, pentru colabarea plămânului

Question 34

Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)	
→ anomalii ... ale ţesutului ... de susţinere responsabile de ... locale care constau în mici vezicule ... la nivelul ... pulmonare care se pot rupe direct în ...
→ factori declanşatori:	
		 →  episoade ... ...
		 →  ... ... intens;

**secundar
→ perforarea … a unei leziuni a … … subiacent (… …, … …, bule de …, … … pulmonare)

Answer 34

Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)	
→ anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere responsabile de distrofii locale care constau în mici vezicule subpleurale la nivelul vârfurilor pulmonare care se pot rupe direct în pleură
→ factori declanşatori:	
		 →  episoade acute infecţioase;
		 →  efort fizic intens;

**secundar
→ perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotică, bule de emfizem, chiste aerice pulmonare)

Question 35

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)
Simptome:
	→în funcţie de ... ... ... ... ... ... 
Debutul
→ este de obicei ..., în urma unui ... ..., sau chiar în ..., cu:
	 → ... ... violentă
	 → ...
	 → ...
	 → ...
	 → ...
→ insidios
	 → simptomatologie ... sau ...
	 → existenţa lui fiind evidenţiată la un ... ... ...

Answer 35

Simptome:
	→în funcţie de cantitatea de aer pătrunsă în pleură 
Debutul
→ este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în repaus, cu:
	 → durere toracică violentă
	 → dispnee
	 → tuse
	 → anxietate
	 → cianoză
→ insidios
	 → simptomatologie minimă sau absentă
	 → existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic întâmplător

Question 36

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)
Perioada de stare - manifestările clinice sunt:
Durerea toracică:
→ …, cu caracter de …;
: → ca o “… … …”;
: → localizată … sau …
→ iradiază în … si …
→ accentuată de … …
→ se asociază cu stare marcată de …, …, … şi posibil …;

Answer 36

Perioada de stare - manifestările clinice sunt:
Durerea toracică:	
→ violentă, cu caracter de junghi;
\:	→ ca o “lovitură de pumnal”;
\:	→ localizată submamelonar sau axilar;
→ iradiază în umăr şi gât;
→ accentuată de mişcările respiratorii;
→ se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii, tahicardie şi posibil sincopă;

Question 37

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)
Tusea:
→ … ,…
→ … durerea;
→ accentuată de … … si … …
Dispneea
→ apare …, gradul de … depinzând de … … … … …, precum şi de … … a plămânului
→ paralelă cu gradul de … .. …
→ … în intensitate în … .. …
→ este de tip … …, având şi o componentă …;

Answer 37

Tusea:
→ seacă, neproductivă;
→ accentuează durerea;
→ accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample;
Dispneea
→ apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa pulmonară scoasă din funcţie, precum şi de starea funcţională a plămânului
→ paralelă cu gradul de colabare a plămânului;
→ ↑ în intensitate în pneumotoraxul cu supapă;
→ este de tip polipnee superficială, având şi o componentă antalgică;

Question 38

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)
Cianoza
→ apare în … …
→ este de obicei … cu … …
Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se … … … …
Este suspicionată această formă clinică când:
→dispnea şi cianoza devin mai …, cu:
→ … marcată
→ …
→ fenomene de … …

Answer 38

Cianoza
→ apare în pneumotoraxul masiv
→ este de obicei proporţională cu gradul dispneei;
Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în câteva ore.
Este suspicionată această formă clinică când:
→dispnea şi cianoza devin mai accentuate, cu:
→ anxietate marcată
→ tahicardie
→ fenomene de insuficienţă respiratorie

Question 39

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)
Examen obiectiv:
Inspecţie:
→ pacient …, cu … marcată, extremităţi …, … profuze, … mic, …
→ diminuarea … …. de aceeaşi parte cu …;
→ hemitoracele …, cu spaţii intercostale …;
Palparea:
→… …. mişcărilor respiratorii;
→ … … … … în hemitoracele afectat;
Percuţie:
→ … pulmonară cu caracter de … pe întreg hemitoracele;
→… matităţii hepatice în pneumotoraxul …;
→deplasarea matităţii … către partea … în pneumotoraxul …;

Ascultaţie:
→ … sau … murmurului vezicular;
→suflu … - dulce, slab, cu rezonanţa … care se aude predominant în …;

Answer 39

Examen obiectiv:
Inspecţie:
→ pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci, transpiraţii profuze, puls mic, tahicardic
→ diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu durerea;
→ hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite;
Palparea:
→↓ amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele afectat;
Percuţie:
→ hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe întreg hemitoracele;
→coborârea matităţii hepatice în pneumotoraxul drept;
→deplasarea matităţii cardiace către partea sănătoasă în pneumotoraxul stâng;

Ascultaţie:
→↓ sau absenţa murmurului vezicular;
→suflu amforic - dulce, slab, cu rezonanţa muzicală care se aude predominant în expir;

Question 40

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)
Examene paraclinice:
Examen radiologic
→… marginală a unui hemitorace cu … … …-…
→ plămânul este … de …, aproape de …
→ limita externă a plămânului este ca o … …, de la care porneşte brusc … omogenă a pneumotoraxului.
→ spaţiile intercostale sunt …, cupola diafragmatică … şi mediastinul deplasat spre partea … în pneumotoraxul …
→ pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul necolabat care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului.

Answer 40

Examene paraclinice:
Examen radiologic
→hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu lipsa desenului bronho-vascular;
→ plămânul este redus de volum, aproape de hil;
→ limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la care porneşte brusc hiperclaritatea omogenă a pneumotoraxului.
→ spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola diafragmatică coborâtă şi mediastinul deplasat spre partea opusă în pneumotoraxul masiv
→ pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul necolabat care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului.

Question 41

Pneumotoraxul spontan
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax închis
→ …de … se închide rapid, aerul se … şi plămânul … .. …;
*pneumotorax deschis
→ orificiul de pătrundere rămâne … sub forma unei … …
→ are tendinţa de a se …;

Answer 41

*pneumotorax închis
→ orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se resoarbe şi plămânul revine la perete;
*pneumotorax deschis
→ orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei fistule largi;
→ are tendinţa de a se croniciza;

Question 42

Pneumotoraxul spontan

Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax cu supapă
→ orificiul … … … … … … … …, ceea ce determină o … a presiunii …, generatoare de tulburări grave prin … … … … şi … organelor mediastinale
→ este o formă …, … care induce şi … …. … cu … …

Answer 42

*pneumotorax cu supapă
→ orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce determină o creştere a presiunii pleurale, generatoare de tulburări grave prin colabarea completă a plămânului şi deplasarea organelor mediastinale
→ este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea debitului cardiac cu hipotensiune arterială