C11+C12 Anemii Flashcards

Question

Rt↑ - reprezintă o ...activitate medulară eficientă şi apare după: → crize de ... → ... recente → ... în cazul anemiilor prin ... ... (... , ...). Urmărirea periodică a cifrei ... este de mare utilitate în aceste cazuri. Exemplu: În anemia ... după ...-... zile de tratament cu ... ... procentul de reticulocite creşte de la ...-... % la ...-...%.

Answer 1

Rt↑ - reprezintă o hiperactivitate medulară eficientă şi apare după: → crize de hemoliză → hemoragii recente → regenerare în cazul anemiilor prin deficit nutriţional (megaloblastice, sideropenice). Urmărirea periodică a cifrei Rt. este de mare utilitate în aceste cazuri. Exemplu: În anemia megaloblastică după 3 - 4 zile de tratament cu vitamina B12 procentul de reticulocite creşte de la 0,1- 0,2 % la 20-30%.

Answer 2

↓Rt. = insuficienţă a măduvei osoase în producţia de eritrocite. Se întâlneşte în: → aplazie medulară de orice cauză → infiltraţie medulară masivă (hemopatii, cancere) → insuficienţa secreţiei EPO din IRC → insuficienţă medulară datorită carenţei de fier, vit.B12, folaţi. În boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme decât granulocitopenia Reapariţia Rt după iradiere →indiciu de repopulare medulară

Answer 3

În funcţie de cifra de reticulocite anemiile se împart în: 1. Anemii regenerative, cu Rt↑ → de cauză periferică prin consum sau pierderi 2. Anemii hiporegenerative, cu Rt ↓ → de cauză centrală prin ↓ sau ineficienta producţiei

Answer 4

În faţa unui pacient cu anemie medicul trebuie să ştie: * orice anemie apărută brusc →hemoragie sau hemoliză acută → necesită tratament de urgenţă * anemia hemolitică ereditară se manifestă de obicei precoce iar cea câştigată tardiv * pielea şi mucoasele uscate, modificările unghiilor, disfagia, ragadele la comisurile buzelor, atrofia mucoasei nazale şi a papilelor linguale (aspect neted în ½ anterioară a limbii) la un anemic exprimă sideropenia * nu există anemie hipercromă – concentraţia maximă de Hb este 34% din volumul eritrocitar

Answer 5

ANEMIA FERIPRIVĂ Definiţie → anemie hipocromă microcitară în care sinteza deficitară a Hb are drept cauză ↓ cantităţii de fier din organism Etiologie → Anemia feriprivă este cea mai frecventă anemie şi reprezintă etapa finală a depleţiei de fier tisular.

Answer 6

Cauze anemie feripriva 1. Aport insuficient prin: * alimentaţie deficitară cu lipsa alimentelor bogate în fier: carne, viscere şi legume verzi * tulburări de absorbţie în - aclorhidrie - după operaţii pe stomac - în afecţiuni intestinale care provoacă un tranzit intestinal accelerat sau reduc suprafaţa de absorbţie a mucoasei intestinale (enteropatia exudativă, sprue, sindrom de malabsorbţie) - rezecţie întinsă de intestin, fistulă gastro-colică, diverticuloză * afectarea transportului datorită lipsei congenitale a transferinei; * depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau în ţesuturi ce apar în unele infecţii, inflamaţii cronice, neoplazii.

Answer 7

2. Necesităţi crescute: * perioada de creştere - copilărie - adolescenţă * sarcină şi lăuzie; * stările de hiperregenerare eritrocitară; * sportivi de performanţă.

Answer 8

3. Pierderi crescute pe diferite căi: digestivă genito-urinară respiratorie sindroame hemoragice → Flebotomii frecvente la donatorii de sânge sau terapeutic, în policitemia vera sau poliglobuliile secundare; → Cloroza este o formă de anemie feriprivă întâlnită la adolescente - culoare palidă, verzuie (clorotică).

Answer 9

Tablou clinic → simptome şi semne comune Simptome şi semne datorate lipsei de fier * Glosita atrofică * Stomatita angulară, denumită popular “zăbăluţa” implică eroziuni, sensibilitate şi edem al comisurilor bucale * Disfagia sideropenică (Plummer Vinson) - deficit sever de Fe * Atrofie gastrică (demonstrată prin biopsia mucoasei gastrice), cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie * Modificările la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale explică anorexia, epigastralgiile, flatulenţa, tulburările de tranzit * Splenomegalia - 10% din bolnavi. Splina moderat ↑ → N după corectarea deficit. de Fe * Pica – pt. formele severe de AF → apetit neobişnuit pentru: → gheaţă (pagofagia) → pământ (geofagia) → amidon, var, cauciuc → alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi) Atentie!! →amidonul şi pământul leagă fierul din tractul gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea deficitului

Answer 10

``` În formele prelungite de AF → modificări cutanate şi ale fanerelor * Tegumentele → palide cu nuanţă albicioasă → uscate, aspre → lipsite de elasticitate → tendinţa crescută de ridare ```

Answer 11

``` * Părul → fără luciu → se rupe mai uşor → cade în cantitate mai mare → încărunţeşte mai repede ```

Answer 12

* Unghiile → sunt subţiri, moi, fără luciu → cu striuri longitudinale → plate sau concave (koilonichie)

Answer 13

Alte semne asociate cu suferinţa tisulară de fier: * Ozena → atrofia mucoasei nazale ce poate apare în AF severe * Menoragia → frecvent întâlnită la F cu deficit de fier → menoragia poate fi atât o consecinţă cât şi o cauză a deficitului de fier

Answer 14

Examene paraclinice Hemograma → Hb↓ → Rt = N sau uşor ↑ în an. hipoc. posth. → Nr.L, Nr.Tr=N → L↑ Tr.↑- dacă există o sângerare latentă

Answer 15

FSP → microcitoză şi hipocromie → E sunt palide, în semn “de tras la ţintă”, anulocite (aspect de inel) → Anemia microcitară şi hipocromă apare când s-a pierdut jumătate din conţinutul normal de fier din organism → În st. iniţiale an. este normocromă, normocitară Indicii eritrocitari * VEM < 80 fl (microcitoză) * HEM < 27 pg * CHEM < 30% (hipocromie)

Answer 16

* MO → hiperplazie cu predominenţa eritroblaştilor → cei mai mulţi sunt bazofili şi policromatofili → frotiul are culoare albastră → ceea ce sugerează insuficienta încărcare cu hemoglobină → Eritroblaşti de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurată (“zdrenţuită”), denumiţi “eritroblaşti feriprivi” → Examinarea frotiurilor medulare cu coloraţie pentru fier (Perls), constituie metoda cea mai sensibilă şi cea mai sigură pentru identificarea deficitului de fier: → Hemosiderina medulară este absentă, iar numărul sideroblaştilor redus până la zero. → În mod normal în macrofage există granule de fier iar 60% din eritroblaşti sunt sideroblaşti.

Answer 17

* Sideremia ↓ (N=60-120 mg/dl) * Transferina (siderofilina)↑ N= 200-350mg/dl- * CTLF↑ > 400 g/dl (N= 260-380 g/dl). Atentie!! → CTLF↑ numai în AF şi în sarcină În celelalte anemii hipocrome CTLF este normală, moderat sau semnificativ scăzută. * CS cu fier a transferinei (Fe seric/CTLF x 100) este ↓ < 15% (N = 30%). * Feritina serică ↓ < 10g/l –caract. pentru deficitul de Fe Normal - feritina este de: → 50-70g/l la bărbaţi → 20-35g/l la femei →Feritina se corelează fidel cu situaţia depozitelor de Fe → fiind un indicator valoros în diagnosticul anemiilor hipocrome

Answer 18

Atentie!!! → Nivelul seric al feritinei ↑ moderat în: - boli inflamatorii - neoplasme - boala Gaucher - boli hepatice → Asocierea AF cu una din aceste afecţiuni face dificilă interpretarea concentraţiei feritinei serice.

Answer 19

Investigaţiile utile pentru diagnosticul etiologic: - Rx eso-gastro-duodenală, endoscopie, colonoscopie; - reacţia Adler, test pt hemoragii oculte din scaun - tuşeul rectal, tuşeul vaginal; - examenul urinei (sediment, test Addis); - explorarea hemostazei; - frotiu din spută cu coloraţia Perls pentru a evidenţia macrofage cu fier în cazul unei hemosideroze pulmonare în care hemoptizia nu este evidenţiată clinic; - laparotomie exploratorie în situaţii bine argumentate.

Answer 20

Diagnostic pozitiv → AF - singurul tip de an. în care cantitatea totală de fier din organism este ↓ → CTLF↑ +epuizarea Fe din ambele sectoare ale MO (Mcf. şi Ebl.) apar numai în AF La aceste elemente diagnostice specifice se adaugă: → aspectul eritrocitelor pe FSP → sideremia ↓ → Coeficient de saturatie al transferinei ↓ → VEM< 80 (fl); * A doua etapă a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei anemiei feriprive * Este obligatorie căutarea cauzei anemiei deoarece AF idiopatică nu există * Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe perioade mari de timp (luni, ani) până la apariţia anemiei manifeste

Answer 21

Secvenţa modificărilor în deficitul de fier este următoarea: → deficitul fierului medular cu păstrarea în limite normale a sideremiei şi hemoglobinei → ↑ CTLF → ↓ sideremiei → anemie moderată normocromă normocitară → anemie severă hipocromă şi microcitară

Answer 22

``` Elemente esenţiale pentru diagnostic → anemie microcitară, hipocromă; → sideremie scăzută; → CTLF crescută şi CS foarte scăzut; → stocurile medulare de fier absente; → răspuns la terapia cu fier; ```

Answer 23

Diagnostic diferenţial se face cu alte anemii hipocrome: 1. Talasemia minoră Fe - prezent în toate sectoarele → sideremia ↑ → hemosiderina medulară sunt ↑ → sideroblaştii sunt prezenţi în MO în procent crescut (80%), cu numeroase granule Confirmarea diagnosticului se face prin electroforeza hemoglobinei. 2. Anemia cronică simplă pentru care pledează aspectul repartiţiei fierului în măduva osoasă: → hemosiderina crescută → sideroblaşti scăzuţi ca număr (fierul este blocat în macrofage) → sideremia este scăzută → feritina serică este crescută → CTLF normală sau scăzută

Answer 24

Complicaţii: Datorită hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaţii: * Cardiovasc.: cu precipitarea apariţiei unei IC mai ales la vârstnici * Digestive: cancer faringoesofagian sau gastric favorizate de leziunile inflamatorii subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei gastrice * Genitale: menoragiile provocate de vaginita atrofică, crează un cerc vicios ce agravează deficitul de fier Evoluţie şi Prognostic → depind de cauza declanşatoare a carenţei de fier şi de gradul acesteia

Answer 25

``` ANEMIA CRONICĂ SIMPLĂ (ACS) → Anemie moderată: - normocromă normocitară sau - hipocromă microcitară Apare secundar unor boli cronice Acest tip de anemie apare în: * boli infecţioase: - tuberculoză, sifilis - abces pulmonar, supuraţii - febră tifoidă - endocardită infecţioasă subacută - pielonefrită; * boli inflamatorii cronice: - lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă - arterită temporală Horton - sarcoidoză; * boli neoplazice: - carcinoame - limfoame, leucemii ```

Answer 26

În cazul pacienţilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei mai contribuie şi alţi factori: - sângerarea - invadarea măduvei cu celule tumorale - deficitul de folaţi datorită malnutriţiei - consumul exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii - anemia hemolitică cu autoanticorpi (în limfoame) - asocierea posibilă cu un CID (frecvent în cazul cancerului gastric sau de ovar) - diminuarea hematopoiezei prin chimioterapie sau radioterapie → Căutarea acestor factori este esenţială atunci când anemia este severă.

Answer 27

În anemia cronică simplă are loc activarea macrofagelor, ca răspuns la infecţie, inflamaţie, malignitate. Aceasta duce la: - sechestrarea fierului în macrofage - creşterea distrugerii eritrocitelor în splină - diminuarea activităţii celulelor stem eritroide În ACS eliberarea de Epo ca şi răspunsul la Epo sunt mai ↓ decât la normali → o producţie medulară de E mai ↓ decât necesităţile impuse de gradul anemiei Anemia se instalează lent (luni) în cursul evoluţiei bolii de bază şi în general nu se constată ↓ Ht < 25%.

Answer 28

Tablou clinic → majoritatea simptomelor şi semnelor aparţin bolii de bază → simptomele şi semnele datorate anemiei sunt de intensitate moderată: astenie, paloare

Answer 29

Examene paraclinice * Hb moderat ↓ (9-10 g/dl) * Hb < 8g/dl indică prezenţa mai multor factori agravanţi din cei citaţi anterior * FSP: hipocromie cu microcitoză sau normocromie cu normocitoză * Sideremia ↓ * CTLF este ↓ datorită scăderii moderate a transferinei circulante. * Saturaţia cu fier (CS) a transferinei este ↓ dar este frecvent >16%. * Feritina serică ↑(invers decât în AF) MO (coloraţia Perls) evidenţiază creşterea numărului de macrofage încărcate cu fier şi reducerea numărului de sideroblaşti

Answer 30

Diagnostic pozitiv → boală cronică la care se asociază: - anemie moderată, normocromă sau hipocromă - sideremie, CS, CTLF ↓ - fier blocat în macrofagele medulare - procent ↓ de sideroblaşti.

Answer 31

Diagnostic diferenţial în principal cu: * AF pentru care pledează: - sideremia ↓ - CTLF ↑ - CS foarte ↓ - rezervele medulare de fier absente - răpunsul la terapia cu fier

Answer 32

ANEMIA ASOCIATĂ UNUI CANCER Anemia asociată unui cancer poate fi : 1. Anemie prin hemoragii: → HD, hematurii, metroragii abundente → an. microc., hipocr., hiposideremice, secundare hemoragiilor repetate 2. Anemie de tipul anemiei cronice simple: → prin blocarea fierului în macrofage 3. Anemie hemolitică: → cu autoanticorpi - în limfoame → prin microangiopatie - responsabilă de hemoliză mecanică (pe frotiu apar schizocite) → asociere posibilă cu un CID (frecvent în cancerul digestiv sau cancerul de ovar) 4. Anemie prin insuficienţă medulară: → anemie megaloblastică - carenţă de acid folic prin consum exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii; → carenţă de vitamină B12, formă rară în cursul cancerului de stomac; → prin dislocare - invadare medulară.

Answer 33

ANEMIA DIN BOLILE HEPATICE În hepatita alcoolică anemia se întâlneşte în procent de 50-70% şi are mai multe cauze posibile: → acţiunea toxică directă a alcoolului asupra măduvei hematogene; → alterarea metabolismului vitaminei B6; → deficit de acid folic; → deficit de fier (pierderi sanguine). Din punct de vedere morfologic anemia poate fi: microcitară, normocitară sau macrocitară.

Answer 34

În CH an. poate avea următoarele cauze: → pierderea de fier după hemoragii → deficitul de aport de ac. folic (alcoolici); → efectele alcoolului asupra MO hematogene; → deficitul de depozitare hepatică a acidului folic şi vitaminei B12; → hipersplenismul.

Answer 35

În carcinomul hepatic anemia îmbracă mai multe aspecte: → microcitar şi hipocrom în carcinomul hepatic grefat pe ciroza cu hemoragii repetate în antecedente; → normocitar şi normocrom în carcinomul hepatic cu hemoragie acută recentă sau metastaze medulare; → macrocitar în carcinomul hepatic grefat pe ficat alcoolic În 3-8% în carcinomul hepatic putem întâlni eritrocitoză ca manifestare paraneoplazică

Answer 36

ANEMIA ÎN SARCINĂ Anemia în sarcină poate fi: 1. Anemie hipocromă, hiposideremică prin carenţă marţială, datorită nevoilor crescute de fier legate de creşterea necesităţilor 2. Anemie de tip inflamator la care trebuie căutată, în particular, o infecţie urinară 3. Anemie megaloblastică prin carenţă de acid folic 4. Anemie prin hemodiluţie - creşterea fiziologică a volumului plasmatic, începând cu luna a II-a 5. Anemie hemolitică congenitală, agravată de sarcină. Începând din luna a şasea gravida trebuie să primească tratament cu preparate de fier şi acid folic pentru a preîntâmpina apariţia anemiei feriprive şi megaloblastice (prin deficit de acid folic).

Answer 37

ANEMII MEGALOBLASTICE Definiţie → stări patologice produse prin sinteza deficitară de acizi nucleici Generalităţi → sunt provocate de carenţa de vitamina B12 sau/şi acid folic → această carenţă determină suferinţa tuturor sistemelor celulare → tabloul clinic este dominat de sd. anemic→ încadrare în grupa anemiilor.

Answer 38

Vitamina B12 * Vitamina B12 (cobalamina) este prezentă numai în alimente de origine animală: → carne, lapte, ou → rinichiul şi ficatul conţin vit.B12 în cant. ↑ (150-200 g/100g). * În stare liberă vitamina B12 este descompusă uşor de către enzimele digestive →străbate intactă traiectul intestinal numai dacă este protejată de o glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice → Fi Castle → poate lega două molecule de cobalamină. * Absorbţia are loc la nivelul ileonului terminal * Celulele mucoasei ileale exprimă receptori pentru factorul intrinsec Necesităţile minime zilnice de cobalamină sunt de aprox. 2,5g. N aprox. 2mg de cobalamină sunt stocate în ficat şi alte 2mg în alte organe. Ţinând cont de necesarul minim zilnic ar trebui 3-5ani ca la un individ normal să apară un deficit de cobalamină, în absenţa oricărui aport. Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900 pg/ml. La valori sub 100 pg/ml are loc transformarea megaloblastică a măduvei. → Vit. B12 intervine indirect prin intermediul ciclului metabolic al folaţilor în sinteza ADN-ului.

Answer 39

Carenţa de vit. Bl2: → un deficit secundar de utilizare al folaţilor, care rămân blocaţi în forme inactive → duce indirect la o sinteză inadecvată de mielină prin blocarea catabolismului acidului propionic, care are efecte toxice asupra substanţei nervoase Aportul alimentar de cobalamină este adecvat pentru necesităţile organismului cu excepţia vegetarienilor şi a copiilor acestora hrăniţi la sân. De aceea carenţa de vitamină B12 este în practică aproape totdeauna secundară unor afecţiuni ale stomacului sau ileonului sau unui consum exagerat în lumenul intestinal.

Answer 40

Acidul folic prezent în alimente de origine animală sau vegetală (spanac, conopidă) * Organismul este dependent de aportul alimentar * Absorbţia are loc în duoden şi jejunul proximal * În plasmă acidul folic circulă legat de o proteină transportoare (albumină). * Nivelul plasmatic (folatemia) este de 6-20ng/ml iar consumul zilnic este de 50-100 g. * Depozitul este la nivelul ficatului (5-10mg acid folic) şi este suficient pentru 3-4 luni. * Deficitul de acid folic se întâlneşte frecvent la anumite grupe de persoane: alcoolici, dependenţii de narcotice, persoane sărace sau vârstnice.

Answer 41

Defectul de sinteză al ADN-ului → suferinţa tuturor sistemelor celulare, în special al celor cu rată de multiplicare rapidă: ţes. hematopoietic şi epiteliul tubului digestiv. La nivel hematopoietic defectul de sinteză al ADN-ului →apariţia deviaţiei megaloblastice a eritropoiezei şi hipersegmentarea granulocitelor şi megacariocitelor. Anemia este severă, relativ bine tolerată de bolnav → existând o discrepanţă între cifra de Hb şi modul cum bolnavul suportă scăderea Hb explicată prin: * încărcarea cu Hb a E este normală, sinteza de proteine fiind normală, eritrocitele sunt normocrome, satisfăcându-şi sarcina lor de cărăuşi * celulele sunt mai mari şi deci suprafaţa de schimb este mai mare; * anemia se instalează lent →adaptabilitatea la hipoxie.

Answer 42

Cauze Deficitul de vitamină Bl2 A. Esenţial – anemia Addison- Biermer B. Secundar prin: 1. Scăderea absorbţiei intestinale: → de aport: alimentaţie exclusiv vegetariană; → de cauză gastrică: - absenţa factorului intrinsec (FI) prin: rezecţii gastrice, neoplasme gastrice, atrofia mucoasei gastrice după ingestie de substanţe caus tice - alterări ereditare ale (FI) prin: absenţa secreţiei, producţia de FI inactiv biologic; - deficienţa cuplării FI cu vitamina B12 : Sindromul Zollinger Ellison. → de cauză ileală - rezecţii ileale întinse; - infiltraţia mucoasei: limfoame; - absenţa ereditară a receptorilor pentru FI: sindromul Immerslund – Grasbeck.

Answer 43

2. Consum exagerat de vitamina B12 în lumenul intestinal: - disbacterioze intestinale în: diverticuloze, anse oarbe, stenoze, fistule; - parazitoze intestinale – botriocefaloza produsă de diphyllobotrium latum. 3. Defect de transport şi utilizare a cobalaminei: - deficitul congenital de transcobalamină II;

Answer 44

``` Deficitul de acid folic prin: 1. Scăderea absorbţiei intestinale prin: → aport insuficient: → dietă necorespunzătoare → ţări subdezvoltate → la adolescenţi → vârstnici → alcoolici, în sezonul rece; → malabsorbţii digestive: → suferinţe ale peretelui intestinal → rezecţii intestinale întinse → sclerodermie, boala Crohn, boala Whipple → limfom intestinal, fistulă intestinală, - → malabsorbţia congenitală selectivă pentru folaţi; ```

Answer 45

2. Consum exagerat: → necesităţi crescute: sarcină, copilărie, AH, exfolieri cutanate masive (psoriazis), hemodializă, LA 3. Defect de utilizare: → alcoolism cronic, ciroze hepatice; → deficienţe enzimatice ereditare.

Answer 46

4. Medicamente: → anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoina) → antifolice (methotrexat, trimetoprim, triamteren) → neomicină, colchicină, unele antidiabetice, anticoncepţionale orale.

Answer 47

``` Deficit combinat (vitamină B12 + acid folic): → boli cu malabsorbţie (sprue, enteropatie glutenică etc.). ``` Alte cauze care determină anemii megaloblastice refractare la tratament cu vitamina B12 şi acid folic: → boli ale celulelor stem medulare: SMD, eritroleucemia; → medicamente care interferează cu metabolismul ADN: antagonişti purinici (6 mercaptopurina, azatioprina), pirimidinici (5-fluorouracil, citosinarabinosida) şi altele (procarbazina, hidroxiuree, aciclovir)

Answer 48

Tablou clinic → debutul este insidios, cu astenie, anorexie → arsuri la nivelul limbii → stare subfebrilă de origine metabolică În perioada de stare, aspectul clinic asociază, în grade variabile, trei sindroame: anemic, digestiv şi neurologic

Answer 49

Sindromul anemic: → tegumentele sunt uscate, fără elasticitate, palide cu tentă gălbuie şi infiltrate edematos → foarte rar poate să apară purpură datorată trombocitopeniei → in formele severe - facies tumefiat (rar) şi edeme ale membrelor inferioare, prin alterarea anemică a permeabilităţii capilare → părul este friabil, uscat şi cu tendinţă la depigmentare În anemiile severe pot apare: → semne de IC → sufluri anemice → modificări EKG

Answer 50

``` Sindromul digestiv: → anorexie, greţuri → pirozis, vărsături → balonări postprandiale → diaree, pervertirea gustului. ``` Glosita Hunter- la peste jumătate din bolnavi: → limbă roşie netedă → depapilată → lăcuită, dureroasă; → în cele 2/3 superioare mucoasa gastrică prezintă o atrofie accentuată (endoscopie + biopsie). → semn constant în AB este ↓HCl fără răspuns la stimulare cu histamină. → splenomegalie moderată poate →în 20% Sindromul digestiv poate preceda în timp sindromul anemic.

Answer 51

Sindromul neurologic: * parestezii simetrice şi persistente la nivelul membrelor sau în cazurile severe, pot realiza: Sindrom pseudotabetic (leziuni în cordoanele posterioare) cu → ataxie, areflexie osteotendinoasă → pierderea sensibilităţii profunde ``` Sindrom piramidal (leziuni în cordoanele laterale) → cu rigiditate → hiperreflexie osteotendinoasă → Babinski pozitiv → mers spastic. ```

Answer 52

Sindrom de secţiune medulară rar cu → tulburări de sensibilitate superficială → pareza membrelor inferioare → pareza vezicii urinare. Sindrom neuropsihic cu → tulburări de atenţie → concentrare şi memorie → stări maniacale, depresive, paranoide, demenţă → halucinaţii, “nebunie megaloblastică”, tendinţă la sinucidere De cele mai multe ori nu există o corelaţie între gradul anemiei şi leziunile neurologice

Answer 53

``` Examene paraclinice Hemograma * E ↓< 2 mil/mmc→cel mai mic Nr. E * Ht. şi Hb mai puţin↓fată de Nr. E * Rt ↓< 25000/mmc→an. hiporegenerativă, cu eritropoieză ineficientă * L ↓ moderată (3000-4000/mmc); * Tr. ↓ rar < 50.000/mmc; ```

Answer 54

Frotiul de sânge periferic evidenţiază: * macroovalocitoză oxifilă, hematii ovale şi "pline", bine încărcate cu hemoglobină * poikilocitoză - eritrocite mici, forme neregulate, fragmente, picături; uneori eritrocite cu incluziuni: inele Cabot, punctaţii bazofile, corpi Jolly; inconstant megaloblaşti (semn diagnostic foarte important) * granulocite mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi; formula lui Arneth este deviată spre dreapta * macrotrombocite

Answer 55

Alte investigaţii: * Sideremia ↑ * Hemosiderina medulară ↑ prin lipsa de folosire a fierului în eritropoieză. * BI ↑ secundar hemolizei. * Concentraţia serică a vitaminei B12 ↓ * Gastrofibroscopia cu biopsie şi reacţie pentru mucus evidenţiază mucoasă gatrică atrofică şi reacţie pentru mucus negativă

Answer 56

Diagnostic pozitiv Elemente esenţiale pentru diagnostic → anemie macrocitară; → polisegmentarea granulocitelor („regula lui 5” – mai mult de 5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente); → megaloblastoză medulară; → nivelul vitaminei B12 scăzut în ser; → eliminări urinare crescute de acid metil malonic; → anaclorhidrie histamino-refractară; → test Schilling pozitiv; → răspuns la terapia cu vitamina B12.

Answer 57

``` ANEMIA ACUTĂ POST HEMORAGICĂ → anemia care se instalează în urma scăderii rapide a masei sanguine Cauze: → hemoragii digestive; → homoptizii masive; → metroragii, menometroragii; → hematurie; → epistaxis; → diateze hemoragice; → sângerare în cavităţi: peritoneu, pleură, muşchi, articulaţii. ```

Answer 58

ATENŢIE Când locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul digestiv, iar la femeia tânără o eventuală sarcină extrauterină ruptă Tablou clinic Manifestările clinice sunt în funcţie de: → cantitatea de sânge pierdută; → rapiditatea pierderii acesteia; → vârsta pacientului; → patologia asociată, mai ales cea cardio-vasculară. Astfel: * adult tânăr sănătos poate tolera o scădere cu 50% a masei de eritrocite circulante * adult cu patologie c-vasc.→ simptome şi semne de ischemie miocardică la↓< de 30%.

Answer 59

↓ volemiei+hipoxia la nivelul organelor (cord, SNC etc) determină: → cefalee, vertij, → astenie → dispnee, angină pectorală → mecanisme adaptative pentru a limita consecinţele sângerării: palpitaţii, tahicardie, → vasoconstricţie cutanată → sângerarea mică este compensată prin mobilizarea sângelui din rezervoare (splină, ficat, intestin, piele) şi a apei interstiţiale → gravitatea o conferă repetarea sângerării, situaţie în care capacitatea organismului de compensare este depăşită

Answer 60

Hemoragiile uşoare → pierderi de sânge până la 250ml → de multe ori neobservate sau → astenie şi paloare cutaneo mucoasă Lipsa semnelor importante se datoreşte corectării rapide a volumului plasmatic.

Answer 61

Prin repetarea sângerării pot apare manifestări cardio-vasculare: → ↓TA până la minim 100-90mmHg; → tahicardie de până la 100 bătăi/minut; → transpiraţii reci, lipotimie. Indicele de şoc (raportul între puls şi TA sistolică în mmHg) se menţine sub1 Diureza =N La hipertensivi, indicele de şoc nu mai are valoare în aprecierea cantităţii de sânge pierdut şi a gravităţii hemoragiei

Answer 62

În hemoragiile medii se pierd 500→1000-1500ml de sânge. Sângerarea poate să: → apară brusc sau → precedată de: cefalee, ameţeli, astenie, lipotimie Obiectiv : → paloare a tegumentelor şi mucoaselor; → transpiraţii; → ↓TA sub 90mmHg; → tahicardie → 120 bătăi/minut Indicele de şoc creşte peste 1 (1-1,5) Diureza începe să scadă

Answer 63

``` În hemoragiile severe se pierd >1500-2000ml de sânge Parametrii mai importanţi sunt: → AV de peste 120 bătăi/minut; → TA sistolică sub 60mmHg; → presiunea venoasă centrală scăzută; → oligurie; → indicele de şoc peste 1,5. De asemenea mai pot apare: → stare de nelinişte, sudori reci; → uscăciunea mucoaselor, sete marcată; → paloare (vasoconstricţie reflexă). ```

Answer 64

Paraclinic → primele ore după hemoragie, Hb şi Ht=N→hemoconcentraţie prin pierderi de plasmă şi mobilizare de E din depozite. Ulterior Hb şi Ht ↓ ATENŢIE Ht continuă să scadă şi după oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluţie menit să contracareze efectele hipovolemiei şi care apare prin atragerea de lichide din spaţiul extravascular în interiorul vasului. Anemia este de tip normocrom-normocitar Hipocromia→dacă rezervele de fier din organism sunt ↓ prin hemoragii anterioare.

Answer 65

Frecvent pot exista: → Nr.L↑ →10 000-30 000/mmc cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei leucocitare; → Nr.Tr↑ →700 000-1 000 000/mmc) prin stimulare medulară. Primul semn sanguin al unei sângerări →din prima oră → trombocitoza Nr. L şi Nr.Tr→N după 3-4 zile de la oprirea hemoragiei → Ureea sanguină ↑ în hemoragiile mari dată de absorbţia intestinală a amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor sanguine de către flora intestinală (azotemie extrarenală) → BI ↑ în hemoragiile intracavitare sau intratisulare, prin catabolismul local al hemoglobinei → foarte important să se precizeze dacă hemoragia este: → de cauză locală; → manifestarea unei diateze hemoragice; → primul semn de boală al unei hemopatii maligne.

Answer 66

ANEMII HEMOLITICE (AH) AH sunt determinate de distrugerea exagerată şi prematură a eritrocitelor Hemoliza gr.: haima = sânge; lisis = distrugere → procesul prin care sunt îndepărtate E din circulaţie → în hemoliza fiziologică sunt îndepărtate din circulaţie E îmbătrânite → se pierd zilnic 25 ml sânge → MO poate "repara" cu condiţia să fie normală, pierderi de până la 175 ml sânge → starea hemolitică compensată → la pierderi >175 ml →starea hemolitică decompensată → anemia **În AH - E au DV↓ (N=120 zile) **MO poate compensa cât timp E persistă în sânge >20 zile → < 20 de zile apare anemia.

Answer 67

Hemoliza se poate produce în două sectoare: 1. în vas → hemoliză intravasculară 2. prin sechestrare şi eliminare în sist. reticulo-histiocitar→ hemoliza este extravasculară şi este condiţionată de celulele macrofage

Answer 68

Clasificarea anemiilor hemolitice I. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale): A. Ereditare: → prin defect de membrană: sferocitoză, ovalocitoză, piropoichilocitoză ereditară; → prin hemoglobinopatii: cantitative (talasemia) şi calitative (prototip-siclemia); → prin enzimopatii: deficit de G-6-FD, piruvatkinază etc. B. Câştigate: → hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN).

Answer 69

II. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci →sunt numai dobândite →E=N→ circulă însă în mediu "ostil" Cele mai frecvente sunt: 1. prin agenţi fizici (mecanici): implantări de valve, proteze vasculare, CID, HTA malignă, vasculite, scleroză renală, neoplasme; 2. prin agenţi chimici şi medicamentoşi: plumb, metale grele, benzen, droguri; 3. prin bacterii sau paraziţi: septicemii, febră puerperală, gangrenă gazoasă, malarie; 4. prin anticorpi: alloanticorpi (reacţii posttransfuzionale) şi autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune cu anticorpi la cald şi la rece).

Answer 70

Tablou clinic → paloare, icter de intensitate uşoară sau medie → "bolnavul este mai mult anemic decât icteric" → fără prurit → scaune hipercrome → urini închise la culoare → splenomegalie moderată La aceste semne se pot adăuga: → litiaza veziculară→calculi de bilirubină → hepatomegalie → ulcere recidivante la nivelul gambelor→pe fond de hipoxie tisulară Traumatismele mici favorizează apariţia ulcerului gambier Hemoliza acută - debut brusc cu: → febră, cefalee → lombalgii, dureri abdominale

Answer 71

Examene paraclinice Singurul semn paraclinic direct→ determinarea DV a E dar: → investigaţie scumpă → durează două săptămâni. Semnele pe care le utilizăm pentru demonstrarea hemolizei sunt indirecte, şi le putem împărţi în: 1. Semnele distrucţiei excesive a eritrocitelor: → hiperbilirubinemie indirectă → urobilinogenurie ↑ (> 4 mg/24 ore) → ↑stercobilinogenului (>300 mg/24 ore) → hemoglobinurie, hemosiderinurie → ↑LDH (enzimă intraeritrocitară) → plasma din tubul de VSH este roz → E fragmentate eliberează hemoglobina 2. Semnele regenerării crescute de eritrocite: → reticulocitoza - semnal important că măduva produce în exces şi anemia este de cauză periferică → hiperplazia eritroidă pe medulogramă

Answer 72

TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE SFEROCITOZA EREDITARĂ (SE) (BOALA MINKOWSKI - CHAUFFARD) AH cronică → deficienţe structurale la nivelul membranei E→↓ a raportului dintre suprafaţă şi volum→ sferocitoză consecutivă. SE → afectare a proteinelor din membrana E cu determinism genetic→ deficit în sinteza spectrinei la care se asociază ↓ producţiei şi anomalie structurală a ankirinei

Answer 73

Sferocitele se nasc în circulaţia periferică → Rt nu sunt sferice E la prima ieşire în lumen au aspect normal. Ele ajung în S, trec prin cordoanele sinusoidale şi intră într-un impas metabolic datorită mediului foarte sărac în glucoză. Toate aceste capcane sunt depăşite cu preţul pierderii unor proteine de suprafaţă. Celula ce scapă de filtrul splenic este ca un sferocit Trecerile succesive prin splină poartă numele de condiţionare La următorul pasaj prin splină sferocitele sunt recunoscute ca imperfecte şi hemolizate

Answer 74

→ Splina → principalul organ ce elimină din circulaţie eritrocitele (sferocitele) prin fenomenul de condiţionare. Boala se transmite autosomal dominant Boala este prezentă numai sub formă heterozigotă. Forma homozigotă nu este compatibilă cu supravieţuirea

Answer 75

Incidenţă → 1caz/4500 locuitori → la noi SE ocupă locul doi în cadrul AH de cauză intraeritrocitară după -talasemia minor Tablou clinic: De multe ori dg. este întâmplător→puseu de icter sau unei litiaze biliare Principalele semne clinice ale sferocitozei ereditare sunt: Anemia → este moderată, → mascată uneori de icter → severă→ excepţie

Answer 76

``` Icterul sau subicterul (65-70% din cazuri) → bine suportat → pacienţii sunt consideraţi “mai mult icterici decât bolnavi” → intermitent → cvasipermanent Icterul intermitent apare după: → eforturi fizice → oboseală → expunere la rece → stres → sarcină sau boli intercurente Alteori icterul persistă toată viaţa ```

Answer 77

Splenomegalia →dimensiuni moderate, →rar dimensiuni mari→ hipersplenism Alte semne: Anomalii somatopsihice manifestate prin: → dezvoltare staturo-ponderală şi psihică deficitară → infantilism genital

Answer 78

Distrofie osoasă cranio-facială exprimată prin: → frunte olimpiană → craniu “în turn” → boltă palatină ogivală → nas lăţit Uneori aceste aspecte sunt discrete sau pot lipsi

Answer 79

Litiază biliară → calculi pigmentari → datorită producţiei ↑ de pigmenţi biliari Ulceraţii cronice ale gambelor ( 35% din cazuri) → pot fi uni sau bilaterale Apariţia lor este favorizată de traumatisme → după vindecare → zone de hiperpigmentare

Answer 80

Explorări paraclinice * Hb, Ht↓ * Frotiul de sânge periferic evidenţiază: → microsferocite în procent de peste 25%, în funcţie de fenomenul de condiţionare; → eritrocite normale; → macrocite policromatofile (reticulocite). *Rt - constant ↑ la valori de 8-25%; Mielograma evidenţiază măduvă osoasă hiperplazică.

Answer 81

Testele de hemoliză evidenţiază defectul intrinsec al sferocitului. În practică se efectuează două astfel de teste: Testul de fragilitate osmotică: → pentru E normale, liza începe atunci când conc. salină este sub 0,55g/dl. →sferocitele au o plasticitate ↓ şi liza începe când conc. salină este de 0,6-0,8g/dl. Testul de autohemoliză explorează tot fragilitatea osmotică → Se incubează steril, 24 de ore, la 37C sânge integral. → În SE 10-20% din eritrocite vor fi lizate, faţă de 4% în mod normal. Dacă înaintea incubării sângelui i se administrează glucoză, autohemoliza poate fi prevenită

Answer 82

``` Bilirubina indirectă - crescută. Urobilinogen şi stercobilinogen - crescute. Sideremia - de obicei crescută. Testele cu radioizotopi evidenţiază: → - ↓DV a eritrocitelor → - sechestrare splenică crescută. ```

Answer 83

``` Diagnostic pozitiv → anemie de grade variate; → icter şi splenomegalie; → urini închise la culoare; → reticulocitoză; → hiperplazie medulară; → microsferocite în SP > 25%, în funcţie de fenomenul de condiţionare; → teste de hemoliză pozitive; → stigmate similare la consanguini. ```

Answer 84

Diagnostic diferenţial se face cu: Anemiile hemolitice cu sferocitoză, asociate cu autoanticorpi antieritrocitari pentru care pledează un test Coombs direct pozitiv. Septicemia cu Clostridium welchi: germenele emite o enzimă ce topeşte lipidele din membrana eritrocitară. ATENŢIE → sferocitul nu este patognomonic ci este un semnal de atac la membrană → sferocitul mai poate apare în: * arsuri severe * agresiuni produse de droguri * alte AH cu defect la nivelul membranei

Answer 85

SICLEMIA ( DREPANOCITOZA ) → Hemoglobinopatie calitativă → "leziunea biochimică"→înlocuirea ac. glutamic, din poziţia 6 a lanţului ß cu valină, →Hb cu proprietăţi fizice→ HbS

Answer 86

Generalităţi →Herrick→1910→cazul unui student la medicină din Jamaica care prezenta o AH+ E în formă de seceră → siclemia s-a dovedit a fi asociată cu o Hb anormală electroforetic denumită HbS Siclemia→cauză de morbiditate şi mortalitate la populaţia de culoare →incidenţa bolii de la 20-30% în Africa centrală, la 7-8% în SUA

Answer 87

Fiziopatologie →în condiţii de hipoxie, HbS polimerizează sub forma unor filamente numite tactoizi→în acelaşi timp membrana E se deformează→E din disc biconcav → în semilună alungită (seceră) → acest proces se numeşte siclizare şi este reversibil când celula este reoxigenată

Answer 88

Membrana E poate suferi leziuni→ce fac ca celula să piardă H2O şi K→la siclizare ireversibilă→ forma de seceră persistă şi atunci când celulele sunt expuse la o presiune normală de oxigen→aceste celule se numesc drepanocite. Procesul de siclizare este influenţat de factori extra şi intraeritrocitari. Factorii extraeritrocitari cu rol în siclizare sunt: → presiunea parţială a oxigenului (PO2), Ph-ul şi osmolaritatea → siclizarea apare la presiuni parţiale ale O2 între 45 şi 35 mmHg → în sângele venos se află o proporţie mai mare de drepanocite decât în sângele arterial → ↑ osmolarităţii şi ↓ Ph-ului stimulează siclizarea, explicând predominenţa leziunilor în structuri ca medulara renală sau splină

Answer 89

Factorii intraeritrocitari cu rol în siclizare sunt: → proporţia de HbS şi proporţia de HbF → modificările eritrocitelor apar numai dacă HbS este peste 40% → HbF→distribuită neuniform în E pacienţilor homozigoţi şi reprezintă 2-20% din Hb totală. Restul, aproape în totalitate HbS → HbF inhibă polimerizarea HbS→ celulele care conţin HbF sunt protejate de siclizare, pe cînd cele cărora le lipseşte HbF au un risc de siclizare ireversibilă

Answer 90

→ celulele siclizate ireversibil sunt eliminate din circulaţie şi distruse, ceea ce explică anemia hemolitică observată la pacienţii cu siclemie → celulele rigide pot produce ocluzii ale vaselor mici, arteriole şi capilare Tablou clinic →forma heterozigotă este de regulă asimptomatică, purtătorii fiind descoperiţi întâmplător, cu ocazia altor afecţiuni → în anumite condiţii→zboruri la mare înălţime cu avioane nepresurizate, în timpul anesteziei generale → tromboze cu infarcte în diverse organe

Answer 91

Forma homozigotă prezintă un tablou clinic ce cuprinde două sindroame: 1. Sindromul hemolitic manifestat în principal prin: → anemie → icter, → splenomegalie → litiază biliară pigmentară. Splina datorită infarctelor repetate nu ajunge să crească, ca în celelalte anemii hemolitice La vârsta adultă odată cu evoluţia bolii se realizează o adevărată autosplenectomie prin fibroză şi atrofie. Litiaza biliară pigmentară se întâlneşte la 30% din bolnavi. Diferenţirea dintre durerea abdominală din colecistita acută şi cea datorată unei crize de siclizare este de multe ori dificilă. Siclemia se poate asocia cu talasemia sau cu hemoglobinopatiile C sau D, rezultând anemii hemolitice severe şi splenomegalii importante.

Answer 92

2. Sindromul ocluziv care poate afecta orice organ sau ţesut, ducând la: Infarctul pulmonar → mai frecvent la vârsta adultă → simptomele şi semnele depind de mărimea vasului trombozat Microinfarctele renale → stimulate de mediul hiperton şi acid al medularei rinichiului care favorizează siclizarea → Hematuria şi hipostenuria sunt semnele cele mai frecvente → Pacienţii care supravieţuiesc până la 40-50 ani pot dezvolta o IR progresivă

Answer 93

Manifestările neurologice sunt diferite, în funcţie de teritoriul afectat de blocarea circulaţiei →pacienţii pot prezenta: → convulsii → accidente vasculare cerebrale → comă. → cecitatea brusc instalată care numai uneori se poate remite, rămâne una dintre cele mai grave complicaţii neurologice

Answer 94

Infarctele hepatice → se pot infecta uneori cu formarea de abcese → când infarctul este extins poate să apară fibroză cu accentuarea icterului. Infarctele osoase determină dureri mari mai ales la nivelul: → extremităţilor la copii → coloanei vertebrale şi pelvisului la adulţi → infarctele osoase → determină modificări radiologice caracteristice → patognomonice pentru siclemie sunt vertebrele biconcave sau în “gură de şarpe”. → se pot complica cu fracturi spontane sau necroze osoase

Answer 95

Crizele dureroase abdominale se datorează în principal fenomenelor de ocluzie vasculară recurentă Aceste crize pot apare: → pe vreme rece (precipitate de vasospasmul reflex) sau → pe vreme caldă (precipitate de deshidratare) Infarctele mezenterice, intestinale sau splenice pot determina tablou clinic de abdomen acut Atentie la dg dif cu colecistita acută, apendicita acută sau perforaţia intestinală. Pacienţii cu crize abdominale determinate de siclemie au de obicei zgomote intestinale prezente.

Answer 96

Ulcerele cronice maleolare → cele mai frecvente lez. tegumentare şi apar la pacienţii cu anemie severă → staza şi anoxia tisulară locală favorizează trombozele vasculare, responsabile de apariţia ulcerelor tegumentare cronice Priapismul (erecţia spontană şi dureroasă a penisului) → la 5-7% din pacienţii de sex masculin → atât înainte de pubertate cât şi după pubertate →la aceştia din urmă după mai multe episode acute se poate instala impotenţa

Answer 97

Explorări paraclinice Hemograma * Hemoglobina - scăzută mai ales la homozigoţi la cifre de 6-8g/dl. * Reticulocitele - crescute între 5-25% (eritropoieză eficientă). * Leucocitele - depăşesc în mod constant valorile normale. * Leucocitele pot fi scăzute în cazurile cu splenomegalie şi hipersplenism (rar) sau pot depăşi valorile normale ajungând până la 20000-30000/mmc în timpul crizelor acute (în absenţa infecţiilor). Prezenţa neutrofilelor hipersegmentate sugerează asocierea cu un deficit de acid folic * Trombocitele - frecvent crescute, mai ales în cursul crizelor de deglobulinizare

Answer 98

Frotiul de sânge periferic → evidenţiază modificări de mărime, formă şi culoare a eritrocitelor → evidenţierea pe frotiu a unor forme ireversibil siclizate este de mare ajutor pentru diagnostic Examenul MO → evidenţiază o măduvă hipercelulară cu predominenţa seriei eritrocitare → coloraţia pentru hemosiderină medulară (Perls) evidenţiază gradul mare de încărcare cu fier a organismului

Answer 99

Testul de siclizare este pozitiv Acest test constă în provocarea în vitro a formării de eritrocite în seceră prin: ** Hipoxie → o picătură de sînge proaspăt este ţinută un timp între lamă şi lamelă, în condiţii de hipoxie provocată prin lipirea marginilor lamelei cu parafină. ** Adăugând o substanţă reductoare → se adaugă metabisulfit de sodiu în prezenţa căruia HbS din eritrocite cristalizează şi acestea iau forma de hematii în seceră Procentul de hematii în seceră şi rapiditatea testului depind de cantitatea de HbS conţinută de eritrocite. Un test de siclizare pozitiv, indică prezenţa HbS dar nu face diferenţierea între forma homozigotă şi forma heterozigotă.

Answer 100

Electroforeza hemoglobinei arată prezenţa HbS Sideremia - constant crescută. Încărcarea cu fier este mai mare la pacienţii care au primit transfuzii repetate. Bilirubina indirectă - crescută la valori în funcţie de intensitatea hemolizei.

Answer 101

Examenul de urină poate evidenţia: → urobilinogen crescut; → hematurie; → hipostenurie. Retenţia azotată - prezentă în cazurile complicate cu insuficienţă renală. Diagnostic pozitiv → asocierea sindromului de hemoliză cu sindromul oclusiv; → testul de siclizare pozitiv; → electroforeza hemoglobinei. Diagnosticul de siclemie trebuie avut în vedere la orice pacient de culoare cu o anemie hemolitică.

Answer 102

TALASEMIILE → hemoglobinopatii cantitative prin defecte înnăscute în rata de sinteză a unuia sau mai multor lanţuri de globină. → anemii hemolitice cronice (hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu eritropoieză ineficientă, determinate de un dezechilibru în sinteza lanţurilor polipeptidice din structura globinei. Structura chimică a acestora rămîne nemodificată.

Answer 103

Transmiterea se face ereditar ca un caracter autosomal nelegat de sex. → structura chimică a catenelor polipeptidice ale globinei rămâne normală talasemiile sunt cuprinse în grupul “hemoglobinopatiilor” cantitative. → anomalia de sinteză interesează o singură pereche de catene polipeptidice În această categorie se încadrează β-talasemia, alfa-talasemia şi delta-talasemia → inhibiţia sintezei uneia din perechile de lanţuri polipeptidice va antrena o creştere compensatoare a sintezei celeilalte perechi de polipeptide → modificarea procentului diferitelor fracţiuni normale ale hemoglobinei.

Answer 104

În talasemia - beta→ o creştere compensatoare a sintezei de lanţuri gamma şi delta, de unde creşterea fracţiunilor de hemoglobină F (alfa2 gamma2) şi A2 (alfa2 delta2). În talasemia -alfa ca urmare a inhibiţiei sintezei lanţurilor alfa, scade atât hemoglobina A cât şi A2 şi F deoarece aceste fracţiuni conţin lanţuri alfa → excesul de sinteză interesează lanţurile beta cu apariţia hemoglobinei H (beta4) şi lanţurile gamma, cu apariţia hemoglobinei Bart (gamma4)

Answer 105

→ excesul de lanţuri polipeptidice rezultat din efortul compensator de sinteză →la precipitarea intraeritrocitară a lanţurilor alfa în talasemia beta, a lanţurilor beta în talasemia alfa etc. → anomalie structurală eritrocitară → consecinţă scurtarea DVE prin hiperhemoliză. La aceasta se adaugă un fenomen de eritropoieză ineficientă prin distrucţia intramedulară a unui procent important de eritroblaşti

Answer 106

Eritroblaştii care supravieţuiesc şi se maturează produc eritrocite microcitare şi hipocrome cu incluzii rigide de globină precipitată ataşate de membrană. Aceste eritrocite mai puţin suple suferă rupturi în timpul traversării microcirculaţiei splinei unde macrofagele încearcă extragerea limitată a corpilor precipitaţi. Cea mai mare parte a acestor eritrocite sunt reţinute şi fagocitate în splină iar cele care subzistă apar în sânge cu forme variate (poikilocitoză). După hipocromie, poikilocitoza este a doua caracteristică morfologică de bază a talasemiilor.

Answer 107

Incidenţă -talasemiile sunt foarte răspândite în ţările bazinului mediteranean şi într-o anumită măsură şi în ţara noastră. mai ales în: Dobrogea, Oltenia, Muntenia şi sudul Moldovei.

Answer 108

β-TALASEMIA MINORĂ → β-talasemia minoră este forma de β-talasemie heterozigotă. se asociază rar cu manifestări clinice semnificative → unul dintre părinţi este heterozigot pentru gena β-talasemică, şansa descendenţilor de a moşteni gena heterozigotă este de 50%. → ambii părinţi sunt heterozigoţi, 25% dintre descendenţi sunt homozigoţi pentru gena β-talasemică, 50% heterozigoţi şi restul de 25% sunt indemni.

Answer 109

Forma homozigotă reprezintă cea mai gravă hemoglobinopatie cunoscută, cu o durată de supraviţuire limitată chiar şi în cele mai bune condiţii de tratament.

Answer 110

Tablou clinic Diagnosticul se pune în general la pacienţii evaluaţi pentru o anemie uşoară sau în urma anomaliilor găsite la teste sanguine de rutină. Simptomatologia clinică → este necaracteristică → asemănătoare cu a oricărei anemii hemolitice cronice, cu debut insidios → paloare moderată cu tentă gălbuie → modificările osoase lipsesc sau sunt abia schiţate (de exemplu bolta palatină ogivală). → splenomegalia este prezentă în 50% din cazuri. Suferinţa colecistică determinată de o colecistită cronică sau o litiază biliară are o incidenţă crescută la aceşti pacienţi.

Answer 111

Explorări paraclinice → Anemie moderată cu valori ale hemoglobinei de 8-9g/dl. → FSP → evidenţiază hipocromie, microcitoză, poikilocitoză, hematii “în ţintă” şi hematii cu punctaţii bazofile Leucocitele şi trombocitele - normale sau la limita superioară a normalului Bilirubina indirectă - moderat crescută Sideremia - normală sau uşor crescută Feritina serică şi CTLF - normale

Answer 112

Electroforeza hemoglobinei evidenţiază creşterea valorilor procentuale ale HbA2 şi/sau F. Cele mai multe cazuri se caracterizează prin valori crescute ale HbA2 între 4% şi 6% (normal=3%). La 40-50% din cazurile heterozigote de -talasemie cu HbA2 crescută întâlnim şi valori crescute ale HbF (2 - 5%). → deficitul de fier concomitent cu talasemia minoră, împiedică sinteza lanţurilor alfa ale globinei diminuând fracţiunea de HbA2. → dificultăţi de diagnostic → corectarea carenţei de fier asociate şi repetarea ulterioară a electroforezei hemoglobinei poate evidenţia creşterea HbA2 peste valorile normale.

Answer 113

``` Diagnostic pozitiv → subicter sau icter moderat; → ± splenomegalie moderată; → microcitoză, hipocromie, poikilocitoză accentuată; → sideremie normală sau uşor crescută; → electroforeza hemoglobinei; → anamneză familială pozitivă. Ancheta familială confirmă transmiterea ereditară, deoarece unul din părinţi suferă de aceeaşi boală. ```

Answer 114

Diagnosticul corect al beta-talasemiei heterozigote este important pentru diferenţierea de anemia hipocromă feriprivă şi pentru sfatul genetic. Cel mai important diagnostic diferenţial se face cu anemia Aferiprivă pentru care pledează: → sideremia scăzută; → feritina serică scăzută; → CTLF crescută; → epuizarea fierului din ambele sectoare ale măduvei osoase (macrofage şi eritroblaşti).

Answer 115

Complicaţii - litiaza biliară pigmentară (cea mai frecventă). Evoluţie şi Prognostic Talasemia minoră → este bine suportată; → compatibilă cu o durată de viaţă normală (fără eforturi fizice mari).

Answer 116

Talasemia La adultul normal, Hb A reprezinta 97-98% , HbA2 2-3%, iar HbF sub 1% HbA= α2β2 HbA2= α2δ2 HbF=α2γ2