BRADICARDIA Flashcards
Bradicardia: definição
Frequência < 60bpm
* para bradicardia sintomática: < 50bpm
Cálculo da FC no ECG
1500/ quadradinhos
300/ QUADRADÕES
Nº de QRS entre 15 QUADRADÕES X 20 (se RR irregular)
O manejo da bradicardia requer (não precisa decorar) - Os grandes objetivos do manejo
- Diferenciar sinais e sintomas causados pela bradicardia, daqueles que não são
- Diagnosticar corretamente a presença e o tipo de BAV
- Usar atropina como intervenção medicamentosa de primeira opção
- Decidir quando iniciar o MPTC
- Decidir quando iniciar a epinefrina ou a dopamina para manter a FC e a PAM
- Saber quando buscar ajuda do especialista
- Conhecer as técnicas e os cuidados para usar MPTC
Ritmos de bradicardia (4)
- Bradicardia sinusal
- BAV 1º GRAU
- BAV 2º GRAU
> Mobtiz I
> Mobtiz II - BAV 3º GRAU (BAVT)
> Escape Ventricular (QRS largo > 120ms)
> Escape Juncional (QRS estreito < 120ms)
BAV: SUPRA-HISSIANOS X INFRA-HISSIANOS
BENIGNOS/ ALTOS/ SUPRA-HISSIANOS
- BAV 1º grau
- BAV 2º M1
* boa resposta com atropina
MALIGNOS/ BAIXOS/ INFRA-HISSIANOS
- BAV 2º M2
- BAVT
*tendem a não responder bem com atropina
Ritmos de bradicardia: BAV 1º GRAU
- PR > 200ms (5 quadradinhos)
- Ritmo sinusal (P + em D2/ P precedendo cada QRS)
Ritmos de bradicardia: BAV 2º GRAU
- Bloqueio de alguns (mas não de todos) os QRS
> Mobtiz I (fenômeno de Wenckebach - ocorre no NAV) - Aumento progressivo do PR até que uma onda P não conduza um QRS
> Mobtiz II (fenômeno de Hay - abaixo do NAV - pior que mobtiz I) - PR constante até que uma onda P não conduz QRS. Pode haver relação consistente (2 P para 1 QRS por ex = 2:1, 3:1)
Ritmos de bradicardia: BAVT
- Ausência de P conduzidas, assim não há relação entre as ondas P e o QRS (dissociação AV) (uma bagunça), com a frequência atrial maior do que a frequência ventricular.
Ritmos de bradicardia: Analogia dos plantonistas
BAV de primeiro grau – é aquele plantonista que sempre chega 20 ou 30 minutos atrasado, mas que nunca falta.
BAV de 2º grau tipo 1 – é a pessoa que rende o plantão sempre com atrasos maiores. No primeiro dia é de 20 minutos, depois de 30 minutos, 40 minutos e assim por diante. Até que um belo dia ele simplesmente não aparece.
BAV de 2º grau tipo 2 – é o plantonista que sempre chega na hora corretamente ate um dia, sem aviso prévio algum ou sem qualquer justificativa, faltar.
BAV de terceiro grau – aquele plantonista completamente desconectado da escala. Quando é o dia de descansar, chega pontualmente para dar plantão. Quando é o dia dele cobrir o plantão, falta sem avisar a ninguém.
Medicamentos usados para bradicardia (3)
- Atropina
- Dopamina infusão
- Epinefrina infusão
Bradicardia funcional ou relativa - conceito
Pacientes com FC normal, mas cuja FC é inadequadamente baixa ou insuficiente para ele (ex: FC de 70 em paciente com choque séptico ou choque cardiogênico)
As 3 premissas básicas para se considerar BRADICARDIA INSTÁVEL (todas devem estar presentes)
1) FC LENTA (<50)
2) SINTOMAS (CHIA)
3) SINTOMAS SE DEVEM A BRADICARDIA
Critérios clínicos de instabilidade - CHIA
C - consciência alterada agudamente
H - hipotensão / sinais de choque
I - ICC aguda (EAP)
A - Angina (desconforto torácico isquêmico)
ALGORITMO BRADIARRITMIA - PASSO 1
PASSO 1 - FC < 50* + Avaliar adequabilidade ao quadro clínico (É O PRINCIPAL PONTO DO ALGORÍTMO**)
- FC < 50 OU bradicardia funcional/ relativa
** às vezes o sintoma não se deve a bradicardia - ex: hipotensão associada a bradicardia pode se dever a disfunção miocárdica e não à bradicardia.
ALGORITMO BRADIARRITMIA - PASSO 2
PASSO 2 - IDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA SUBJACENTE (ABCDE)
VA + MOV + ECG + CONSIDERAR HIPÓXIA/TOXICOLÓGICAS #
A - Manter VA (via aérea) patente
B - Auxilie respiração SN + O2 se hipoxemia
C - Monitor cardíaco para obter ritmo, monitorizar PA e oximetria + Acesso EV
D/E - Histórico/Exame físico focado + Considerar possíveis causas hipóxicas e toxicológicas + trate fatores de contribuição
ALGORITMO BRADIARRITMIA - PASSO 3
PASSO 3 - BRADIARRITMIA PERSISTENTE CAUSANDO “CHIA” ?
- NÃO ➔ Monitore e observe
- SIM ➔ ATROPINA 1MG EV (pode repetir até dose máx de 3mg/ intervalo entre doses de 3 a 5min)
> se refratário ➔ MPTC e/ou Dopamina e/ou Epinefrina (ponte para MP)
> considerar consultar especialista + MPTV
> atenção - avance por essas etapas rapidamente, o paciente pode estar em pré-PCR
Dopamina e Epinefrina - classe
- b-adrenérgicos
- Ação vasoconstritora + cronotrópica
- Logo, evitar hipovolemia durante seu uso
- Se vasoconstricção não desejada - dobutamina pode ser opção
- Ponte para MP ou opção na overdose por BB ou BCC
- Os vasopressores não aumentam sobrevida à bradicardia, mas melhoram perfusão coronariana
Atropina - classe
Anticolinérgico (antagonista do Acth)
Dopamina - dose
Dopamina 5 a 20mcg/kg/min em BIC (é a dose cronotrópica ou de FC)
SP 5 amp Dopamina 250mg/50ml (50mg/10ml) + SG5% 200ml EV = 1mg/ml (1000mcg/ml)
Vazão = Dose x Peso x 60/ Concentração da solução (1000mcg/ml)
Titular conforme resposta
Epinefrina - dose
Epinefrina 2 a 10mcg/min em BIC (ATENÇÃO - NÃO É DOSE/KG !!!)
Epinefrina 1mg/ml + 250ml de SG5% ou SF0,9% (concentração: 4mcg/ml) - WB#
Titular conforme resposta
Tem outra diluição (10ml de epinefrina + SG 5% 90ml - concentração de 100mcg/ml - bom para paciente que não suporta muito volume)
Contraindicação a atropina + bloqueios que não respondem bem
- Transplantado cardíaco
- Usar com cautela em SCA - aumento da FC pode aumentar área isquemiada
- BAV 2 M2 e BAVT não respondem bem a atropina
Bradicardia pode ser sinal de _________ potencialmente fatal
HIPÓXIA
Bradicardia associada a _____ pode ser um sinal de _______ especialmente no caso de um _________
HIPERTENSÃO
AUMENTO FATAL DA PIC
AVC OU LESÃO CEREBRAL
Pacientes submetidos a ________ não podem ser tratados com _______. Classe III: Dano. Trate-os com _________
TRANSPLANTE CARDÍACO
ATROPINA
ESTIMULAÇÃO E/OU DOPAMINA OU EPINEFRINA
MPTC - Indicações
- Bradicardia instável sem acesso EV rapidamente disponível
- Bradicardia instável refratária a atropina (já posso começar a instalar o MPTC enquanto faço as medicações de ponte)
- Bradicardias com ritmo de fuga ventricular estáveis
MPTC - Contraindicações
- Hipotermia grave
- Pacientes conscientes - necessitam de analgesia pelo menos (a não ser que o atraso da sedação piore o quadro)
MPTC - Técnica de inserção
- Aplique os eletrodos de estimulação no tórax seguindo as instruções da embalagem
- Ligue o marca-passo
- Ajuste a frequência da demanda em, aproximadamente, 60 a 80bpm (vou reajustar depois)
- Ajuste a intensidade da corrente (miliampères, mA) 2mA acima da dose na qual se observou uma captura consistente (margem de segurança)
*não palpe pulso carotídeo para confirmar captura mecânica (a estimulação elétrica provoca reflexo muscular que pode mimetizar o pulso carotídeo)M
Definição de captura
Alargamento do QRS que é precedido por espícula do MP (ajustar até que se obtenha um QRS para cada espícula)
MPTC - Sedação pré-marcapasso (Whitebook)
Morfina 2-4mg EV 4/4h + Diazepam 1-5mg EV diluído lentamente
Sedação pré-procedimento:
- Fentanil (50mcg/ml) 100mcg EV diluído + Midazolam (1mg/ml) 2 - 5mg EV diluído
Pacientes com SCA podem deteriorar a qualquer momento - Instale os eletrodos de MPTC em pacientes com isquemia aguda do miocárdio ou IAM na presença de:
- Disfunção sintomática do NSA com bradicardia sinusal severa e sintomática
- BAV2 M2 assintomático
- BAVT assintomático
- BRE, BRD ou alternado novo ou bloqueio bifascicular
CARDIOPAPERS: Classificaçao dos BAV
- BAV 1 grau
- BAV 2 grau
> Mobitz I
> Mobitiz II
> BAV 2 grau 2:1
> BAV avanaçado (3:1/ 4:1) - BAV total/ completo (BAVT)
CARDIOPAPERS: BAV2 grau Mobitiz I
- Aumento progressivo de PR até que uma onda P é bloqueada
- O intervalo PR após a onda P bloqueada é MENOR que o intervalo PR antes da onda P bloqueada
- O ciclo que inclui a P bloqueada tem duração aumentada (pausa) mas MENOR que os dois ciclos com P conduzida
CARDIOPAPERS: BAV2 grau Mobitiz II
- PR constante ANTES E DEPOIS DA ONDA P BLOQUADA
- BAV 2 grau 2:1 - a cada 2 ondas P uma é bloqueada e outra é conduzida (2 P para 1 QRS)
CARDIOPAPERS: BAV2 grau avançado
- Relação 3:1, 4:1 ou maior
CARDIOPAPERS: BAV total
- SEM RELAÇÃO ENTRE P E QRS/ AUSÊNCIA DE P CONDUZIDA
- Frequência atrial maior que a ventricular
- A gente confunde, mas é só perceber que nenhuma P é conduzida, logo, nas P que parecem conduzidas o intervalo PR é diferente (pois na real ela não está sendo conduzida, mas sim é coincidência que caiu antes do QRS)