boli infalamtorii intestinale Flashcards
definitie bii
BII sunt boli inflamatorii cronice ale tractului digestiv, cu perioade de activitate si remisiune
CU
CU = boala inflamatorie cronica a colonului, cu perioade de activitate si remisiune;
intereseaza rectul si se extinde proximal, la nivelul colonului, fara a depasi valva ileo-cecala
Leziunile sunt continue
procesul inflamator este limitat la mucoasa si submucoasa
microbiota intestinala
Microbiota = reprezinta totalitatea florei comensale care se afla in interiorul corpului nostru si pe piele
-Sub actiunea factorilor externi (dieta, antibiotice), microbiota se modifica(disbioza), cu diminuarea si modificarea diversitatii microbiene, cresterea numarului de bacterii enteropatogene (E. Coli),bacteroides , scaderea bacteriilor din microbiota care protejeaza colonul de inflamatie
-există o aderenţă crescută a E. coli la celulele epiteliale ileale în BC
factori imunologici
galt-tesul limfatic asociat intestinului cu rol in controlul inflmatiei
antigenele bacteriene transforma limf t imature in limf t efectoare care elibereaza citokine proinfalamtorii care duc la inflamatie intestinala si disctructie tisulara.
factori de mediu
C) FACTORII DE MEDIU
Dieta saraca in fibre, bogata in alimente procesate , continut crescut in glucide si grasimi
stressul
alimentatia insuficienta la san
AINS, contraceptive orale
fumatul :– rol protectiv in CU
- creste de doua ori riscul pentru BC, creste riscul de interventii chirurgicale si recidiva postoperatorie.
Igiena.:Familiile sărace şi numeroase trăind într-un habitat aglomerat au un risc mai scăzut de a dezvolta BC. Un mediu „curat” ar putea să nu expună sistemul imun intestinal la microorganisme patogene sau non-patogene cum sunt helminţii.
apendicectomia:
– rol protectiv in CU
– reşte riscul dezvoltării BC
etiopatogenie factori
-de mediu
-imunologici
-ereditari/genetiici
-microbiota intestinala
factori genetici
-mutatiile genei nod2 de3 pe rz 16 induce un raspuns alterat la agenti patogeni si creste riscul de bc ileala
-mutatii ale genelor ascoaite cu autofagia amplifica riscul pt bc
-mutatii ale genelor ascoiate cu bariera ,ucoasa ,uc2 amplifica riscul pt cu
-gene din complexul major de histocompatibilitate hla
CU-tablou clinic-manoif digestive
a) Manifestarile digestive constau in:
episoade de diaree cu sange, mucus si puroi
Diareea = diurna si nocturna.
Durata de peste 6 saptamani o diferentieaza de colitele infectioase
sangerarea: rectoragie; sange amestecat cu materii fecale
durerile abdominale: necaracteristice, intermitente, sub forma de jena
Tenesmele rectale
palparea abdomenului este dureroasa în hipogastru sau pe traiectul colonic.
Astenie/scadere ponderala
În afara episoadelor acute, scaunul poate fi normal, cel mult cu o frecventa de 2-3 scaune/zi, fara sange
Evolutie cronica cu remisiuni si recaderi
manifestari extraintestinale bii-articulare
Manifestari articulare, apar în ambele patologii
- sunt cele mai frecvente
- sunt clasificate in :
A.Spondilartrite - centrale ( spondilita ankilozanta, sacroileita)- apare de obicei la HLAB27 pozitivi
B. Artropatie periferica :
- Tipul 1 (pauciarticular):
sunt acute şi auto-limitante (<10 săptămâni) şi apar cu recăderi ale BII
sunt asociate cu alte manifestări extraintestinale.
In general afecteaza mai putin de 4 articulatii
Există o asociere a HLA ORB7*0703 cu artrita pauciarticulară a articulaţiilor mari * Tipul 2 (poliarticular/ mai mult de 5 articulatii):
durează mai mult (luni până la ani)
independentă de activitatea BII
asociată cu uveita.
manif extrart-osoase
- Osteopenia si osteoporoza: ca urmare a inflamatiei cronice/tratamentului pe termen lung cu corticosteroizi;
manif extraart-cutanate
- Manifestari cutanate, se asociaza de obicei cu puseele de activitate
eritem nodos = noduli subcutanati, rosu-violacei, de 1-5 cm, pe fetele de extensie ale membrelor
pyoderma gangrenosum = leziune ulcerativa localizata pe membre inferioare sau pe zone cicatriceale;
manif extrart-oculare,hepato-bilio-pancreatice,trombo-embolice
- Manifestari oculare, insotesc puseele de activitate: episclerita, sclerita, uveita, etc
- Manifestari hepato-bilio-pancreatice:
colangita sclerozanta primitiva- mai frecvent asociata CU (clinic – dureri in hipocondrul drept, febra, frison, prurit, colestaza)
Steatohepatita non-alcoolica, hepatite toxice medicamentoase
Ciroza
Litiaza veziculara biliara - Manifestari trombo-embolice – apar in formele severe si necesita profilaxie anticoagulanta
CU-paraclinic
Paraclinic
anemie (Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie multifactoriala: deficienta de fier si anemia asociata bolilor cronice
hipoalbuminemie - prin pierdere de proteine
sindrom inflamator markeri nespecifici (cresterea VSH-ului, leucocitoza, fibrinogen, trombocitoza, PCR)
PCR = marker prognostic, indicator al raspunsului la terapie;
Proteine derivate din neutrofile = calprotectina, elastaza, lactoferina – utile pentru aprecierea inflamatiei intestinale;
calprotectina fecala = cel mai util marker in diagnosticul diferential al BII cu SII (sindromul de intestin iritabil)
Anticorpii p-ANCA (anticorpi perinucleari anti citoplasma neutrofile) – pozitivi la 50-80 % din pacientii cu CU
coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi dizenteria bacteriana
CU-endoscopie
aspectul rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul
elemente tipice:
sunt afectarea obligatorie a rectului (recto-colita)
caracterul continuu al leziunilor
Aspectul tipic în puseu
- mucoasa care “plange sange”
mucoasa friabila
ulceratii superficiale
Sangerare spontana
eritem difuz
pierderea desenului vascular tipic
mucoasa acoperita de mucus si puroi
Exista scoruri care cuantifica leziunile endoscopice (MAYO, UCEIS)
Cromoendoscopia este tehnica preferata pentru detectarea displaziei.
CU-biopsie
Biopsia
obligatorie pentru diagnostic
modificari:
distorsionarea criptelor
atrofia mucoasei
infiltrat inflamator cu plasmocitoza bazala
permite aprecierea severitatii leziunilor
minim 2 biopsii din cel putin 5 zone
CU-imagistca
Ecografia transabdominala:
Aprecierea extensiei prin evaluarea grosimii peretelui colonic, în evaluarea din faza acuta (atunci cand colonoscopia poate avea un risc crescut de perforatie)
mucoasa colonica - îngrosata peste 5 mm
Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) – apreciaza activitatea inflamatorie la nivelul segmentelor
Entero-RMN/ Entero-CT/ Radiografia abdominala simpla
evaluare complicatii: perforatii, megacolon toxic (dilatare peste 6 cm colon transvers)
forme cu-in fct de evolutie
Forma fulminanta: puseu acut sever
Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni complete/ aproapecomplete)
Forma cronica continua (mai rara, cu incidenta în crestere în ultima perioada)
stadializare truelove
forma usoara-pana la 4 scaune pe zi, av,t,hb,markeri infl normali
forma medie-4-6 scaune/zi, stare subfrebila, anemie usoara.10,5mg/dl, markeri infl usor crescuti
forma severa-peste 6 scaune/zi, av>90, febra, anemie cu hb,10,5,markeri inflamatori crescuti
scor mayo-poza wap
a
scor mayo-stadializare
Scorul Mayo
format din parametri clinici, evaluarea globala, aspectul endoscopic
0-2 = remisiune
3-6 = forma usoara
7-9 = afectare moderata
>10 = puseu sever de activitate
clasificarea montreal
Dupa localizarea CU, exista mai multe forme (Clasificarea Montreal):
E1: proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau rectosigmoidiana);
E2: colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);
E3: pancolita (afectarea întregului colon).
evolutie bii
Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata variabila, de obicei saptamani sau luni, urmate de o perioada variabila de remisiune.
Pacientii cu BII extensiva au un risc crescut de displazie si cancer de colon; risc proportional cu extensia si durata bolii si cu prezenta inflamatiei. Istoricul familial de cancer colo-rectal si colangita sclerozanta primara cresc riscul.
diagnostic diferenrial bii
-intre ele
-colita microscopica(microscopica,limfocitara,colagenoasa)
-ichemica
-de iradiere
-infectioasa
-indusa de ains
-diverticulara
-sii
complicatii bii
-megacolonul toxic – complicatie rara
puseu deosebit de grav, cu febra, scaune afecale, leucocitoza, abdomen acut (perforatie cu peritonita), deshidratare severa;
Pereti subtiati,dilatat, cu diametrul mai mare de 6 cm ,
Daca nu se remite in 24 de ore necesita interventie de urgenta
-Perforatia colonica
-stenoze intestinale (rare)
-hemoragie digestiva inferioara
-cancer de colo-rectal (riscul se coreleaza cu durata bolii, extensia,)
-Colita cu Clostridium Difficile
frecvent asociata cu bolile inflamatorii intestinale
Factori de risc – inflamatia intestinala, terapia imunosupresoare
tratament igienodietetic
Tratamentul igieno-dietetic
Terapia nutritionala: in pusee de activitate se utilizeaza dieta hipercalorica, hiperproteica (1,2 – 1,5 g/kgc/zi)
Dieta enterala (poate reprezenta terapie unica la copii)
Nutritia parenterala
In puseele severe, complicatii
tratament-aminosalicilati
Aminosalicilatii - au indicatie in tratamentul CU
-indicati in forme usoara , moderata
-inductie si remisiune
- efect antiinflamator
Salazopirina (gruparea functionala e 5- ASA, acid 5 aminosalicilic)
sulfapiridina + 5-ASA
tb 500 mg, doza de 2-4 g/zi
efecte secundare – greata, varsaturi, cefalee, malabsorbtie de folati; anemie hemolitica; infertilitate masculina; hepatita colestatica
preparate non-sulfatate de 5-ASA (Mesalazina = tb de 500 mg, 1 g, preparate topice)
Salofalk, Pentasa
se administreaza in priza unica
administrare in sarcina
necesita monitorizarea functiei renale(nefrita interstitiala )
tratament-corticosteroizi
- Corticosteroizii (Efecte antiinflamatorii si imunosupresoare)
P.o.: Prednison(PDN) ,Medrol
I.v.: Solu-Medrol, Dexametazona, Hidrocortizon
Topice: clisme si spume rectale
se indica in formele severe de boala pentru inducerea remisiunii = 400 mg HHC i.v. sau 40 mg/zi PDN per os cu scaderea progresiva a dozelor 5 mg/7 zile
Nu se folosesc ca tratament de mentinere;
Efecte secundare: Cushing, HTA, DZ, osteoporoza, obezitate, psihoze.
Budesonid – se metabolizeaza la primul pasaj hepatic cu efecte secundare reduse; actioneaza la nivelul ileonului si colonului drept;
Forme cu eliberare colonica
Preparate topice
mentinere-imunosupresoare
- Imunomodulatoarele
Tiopurinele
Azatioprina – AZA = 1,5 – 2,5 mg/kgc;
6-Mercaptopurina – MP = 0,75-1,5 mg/kgc
folosite pentru mentinerea remisiunii
Necesita Hemograma la 3 luni si teste hepatice
Metotrexat
MTX = 25 mg/sapt – rol in inducerea remisiunii;
doza de 15 mg/sapt – mentinerea remisiunii
Alte imunosupresoare
In formele corticorezistente, se poate initia tratament imunosupresor cu Ciclosporina (CU severa), dupa esecul corticoterapiei iv.
- Terapie biologica
rol in inductie si mentinerea remisiunii
clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate
permite obtinerea vindecarii mucosale
Se recomanda in formele moderat-severe de boala
In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:
Anticorpi anti TNF alfa: (Infliximab- ac monoclonal himeric anti-TNFa IgG1), Adalimumab (ac monoclonal uman antiTNF IgG1), Certolizumab pegol.- terapia combinata cu azatioprina creste eficacitatea si reduce imunogenicitatea.
- efecte adverse: infectii oportuniste (TB, demielinizare si malignitate)
Ac anti integrine (anti- a4β7): Vedolizumab care actioneaza prin reducerea recrutarii leucocitare in intestinul inflamat.
Ac anti IL-12/23 : Ustekinumab
Inhibitori de JAK kinaza
inhubitori de jak
Inhibitorii de Janus kinaza (JAK)- se utilizeaza doar in CU
Tofacitinib
Molecula cu administrare orala
Utilizati pentru inductie si remisiune
Familia JAK mediaza semnalizarea intracelulara a citokinelor proinflamatorii implicate in patogeneza bolilor inflamatorii; blocarea acestora determina efectul terapeutic al Tofacitinibului
probiotice
Probiotice
prin inlocuirea florei patogene
eficiente in mentinerea remisiunii
Probioticul VSL #3 este eficient in prevenirea aparitiei poucitei si mentinerea remisiunii asociata antibioterapiei.
alte masuri de tratament
Alte masuri:
Stoparea medicatiei anticolinergice, antidiareice, antiinflamatorii nesteroidiene (pot precipita megacolonul toxic)
Corectarea anemiei:
Fier p.o. – BII inactiva
Fier injectabil – permit administrarea unei cantitati mari de fier
Transfuzii MER pt mentinerea Hb la valori de 8-10 g/dl
Profilaxia tromboembolismului:
Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)
Profilaxia osteoporozei
tratament chirurgical
Optiune terapeutica curativa, destul de rar intalnita in practica clinica din mai multe considerente:
necesita chirurgi specializati in chirurgia bolilor inflamatorii
interventie grefata de o serie de complicatii (mai ales la pacientii ce se prezinta cu complicatii, cu terapie cu corticosteroizi in ultimele 6 saptamani)
acceptata cu greu de pacient
Indicatii de urgenta:
megacolon toxic
perforatie
hemoragie necontrolata terapeutic
colita severa care nu raspunde la terapia medicala
Indicatii elective in boala cronica:
-raspuns incomplet la tratamentul medical/ corticodependenta
-displazie la controlul endoscopic.
- proctocolectomie totala cu ileostoma permanenta si proctocolectomie totala cu ileo-anastomoza si crearea unei rezervor ileal ( pouch)
Este curativa si elimina riscul de cancer pe termen lung.
boala chron-general
Boala Crohn (BC):
afectiune inflamatorie idiopatica a tubului digestiv
caracterizata prin:
inflamatie cronica, persistenta sau recurenta
poate afecta orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicele)
cea mai frecventa localizare - ileonul terminal si colonul
distributie segmentara a inflamatiei, pe sarite (skip lesions), asimetrica (leziunile nu sunt circumferentiale)
inflamatia poate fi transmurala (cu interesarea tuturor straturilor peretelui intestinal, pe care le poate depasi)
Evolutie:
complicatii intestinale: stenoze, fistule, abcese
evolueaza in pusee de activitate, alternand cu perioade de remisiune clinica
bc-manif intestinale
) intestinale:
durere abdominala nespecifica/ discomfort minimal/ colicativa (obstructie) / poate mima apendicita acuta
diareea cronica (fara sânge)- 80 % din cazuri
pierdere in greutate
Steatoree (afectare intestin subtire)
Se complica cu boala anala si perianala
20-40 % din cazuri apare fistule enterice (vezica, vagin, perete abdominal)
clasificarea location bc
Clasificare in functie de localizarea BC (Montreal)
L1 – BC ileala
L2 – BC Colonica
L3 – BC Ileo-Colonica
L4 - Tub digestiv superior
P – localizare perianala asociata altor localizari
clasificarea behaviour
In raport cu comportamentul clinico- patologic se descriu 3 forme de BC:
Clasificare in functie de comportamentul clinico-patologic = Behaviour
B1 – non stenozant, non-penetrant, inflamator
B2 – stenozant
B3 – penetrant (fistule si abcese)
clasificare montreal bc
Clasificarea Montreal a bolii Crohn: ALB (Age, Location, Behaviour):
A (Age at diagnosis) :
A1 < 16 ani
A2 17-40 ani
A3 >40 ani
L (Location) :
L1 ileonul terminal
L2 colon
L3 ileo-colon concomitent
L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior
B (Behaviour) :
B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta
B2 forma stenozanta
B3 forma penetranta, fistulizanta.
P – manifestari perianale
scorul cdai bc
Severitatea bolii poate fi estimata calculand scorul de activitate
remisiune = scor sub 150 pct
boala severa = scor peste 450
raspuns terapeutic = scadere a scorului total cu minim 70 de puncte
include parametri ca:-nr scaune/zi,stare generala,complicatii,greuate..
examen obiectiv bc
Examen obiectiv:
pierderea in greutate;
ulceratii aftoase bucale
Deshidratare
Paloare
Prezenta maselor abdominale palpabile/anse aglutinare/abces
Examenul regiunii perianale – fisuri, fistule, abcese
bc-endosxopie
ED cu biopsie = gold standard SI ILEON TERMINAL
Modificari tipice:
Inflamatia
inflamatie segmentara, discontinua si asimetrica
leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare, cu aspect serpiginos
aspect al mucoasei în “piatra de pavaj” – determinat de ulceratii
Stenoze
Ingustarea lumenului
Fistule
neterocspula
cEnterocapsula:
metoda non-invaziva
vizualizeaza leziunile, dar nu permite recoltarea de biopsii
de evitat in cazul stenozelor stranse datorita riscului de impactare
histopat bc
Biopsia este metoda gold standard pentru diagnostic, relevând aspectul inflamator transmural de tip granulomatos
Infiltrat inflamator: criptita, abces, plasmocitoza bazala
In formele cronice: anomalii arhitecturale ale criptelor glandulare
In formele severe: inflamatie transmurala
Granulomul epitelioid – leziunea inalt patognomonica (granulom nespecific de tip sarcoid)
paraclinic-biologic-bc
Tablou biologic
-Teste inflamatorii nespecifice: VSH,PCR, fibrinogen
-Calprotectina fecala = biomarker fecal util in monitorizarea activitatii bolii, evaluarea raspunsului terapeutic, predictia recurentei clinice si a recidivei postoperatorii
-Anticorpii ASCA (Anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae) – pozitivi la 50-80% din pacientii cu BC
-Biochimia hepatica poate fi anormala
-anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie multifactoriala, deficit de fier si de folat
-hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
bc-imagistica
Permit evaluarea extensiei si prezentei complicatiilor
CT/RMN:
pun in evidenta ulcere, caracterizeaza stenozele, fistulele
permit diagnosticul si drenarea abceselor
Enterografia RM/CT:
diagnosticheaza zonele cu inflamatie active, in care peretele intestinal este ingrosat si hipervascularizat;
pot descrie afectarea jejuno-ileala
apreciaza modificarile tesuturilor din vecinatate
Examinarea ecografica transabdominala:
caracteristic - îngrosarea peretelui intestinal >5mm în zona de inflamatie, permite astfel evaluarea extinderii zonei afectate
Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale complicatii, ca perforatia, fistulele.
complicatii
-Complicatii intestinale
stenozele
fistule interne sau externe
Perforatia
Complicatii infectioase: abcese (febra, frison, leucocitoza) – tratament –drenaj percutan/chirurgical si antibioterapie cu spectru larg.
-Complicatii neoplazice
BC asociaza un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal sau de intestin subtire
Risc corelat cu durata evolutiei
Se recomanda monitorizarea pacientilor cu o evolutie indelungata (>10 ani de la diagnostic) prin colonoscopii la 1-2 ani interval + prelevare de biopsii multiple
Complicatii Osoase (metabolice) – osteopenia, ostoporoza; consecinta malabsorbtiei de Ca si vitamina D
Complicatii Renale
litiaza renala oxalica prin malabsorbtia sarurilor biliare;
litiaza urica – prin deshidratare;
alte complicatii: amiloidoza, nefrita interstitiala
Complicatii Tromboembolice – pacientii cu BC prezinta un risc crescut de complicatii tromboembolice – se recomanda tratament profilactic anticoagulant cu HGGM
tratament bc- in plus fata de cel de sus
Antibioticele:
Ciprofloxacina, Metronidazol
Rezervate formelor complicate (fistule, abcese)
evaluarea rasp la tratament
Raspuns clinic = reducerea scorului CDAI cu > 100 pct
Remisiune clinica = reducerea scorului CDAI sub 150 pct
Vindecare mucosala = absenta completa a leziunilor endoscopice
tratament chirugical bc
chirurgia nu are rol curativ, deoarece recurentele pot aparea in orice segment al tubului digestiv
Pana la 80 la suta vor necesita o interventie chirurgicala
Indicatii
complicatiile bolii: perforatii, ocluzii,fistule, stenoze segmentare lungi (ce nu pot fi abordate endoscopic)
forme severe de boala , extinse, neresponsive la tratament.
Interventiile pot fi rezectii segmentare cu stome provizorii si anastomoze ulterioare (pentru a scadea riscul recurentei).
Pentru stenozele scurte, se prefera terapia endoscopica-dilatatia cu balonas
Corticoterapia creste riscul operator- trebuie stopata precoce, atunci cand se propune o interventie chirurgicala.
La 6 luni posoperator se recomanda colonoscopie (risc de recurenta )
