Bolesti jetre i bilijarnog sustava (13)

Question 1

klinički znakovi jetrene bolesti

Answer 1

-bol: u desnom donjem dijelu prsnog koša i širi se u desno rame, događa se kod oštećenja desnog srca s posljedičnim kongestijom jetre

-promjene veličine jetre: hepatomeglaija( kod tumora je lokalizirano povećana, u ostalih bolesti difuzno), a akutno je smanjena kod ciroze i masivne nekroze

-žutica: posljedica hiperbilirubinemije (više od 20 mikromola/L)

-abnormalni funkcionalni jetreni testovi: kada iz funkcije ispadne vise od 80% posto jetrenog parenhima postaje klinički vidljivo

-akutno zatajenje jetre: najčešće je posljedica masovne nekroze, smrtonosna bolest koja se liječi samo transplatacijom

-kronično zatajivanje jetre: uglavnom je posljedica ciroze, hiperestrinizam- smanjena ragradnja estrogena u jetri (ginekomastiju i atrofiju testisa, kod žena telangiektazije)

-portalna hipertenzija: hipertenzija se definira kad tlak pređe 12 mmHg (1,6kpa), nastaju porto-sistemne venske anastomoze (varikoziteti)

-hepatična encefalopatija: nakon masivne nekroze i ciroze jetre, neurološke promjene, koma

hepatorenalni sindrom: kod ciroze jetre dolazi do zatajivanja bubrega (smanjena produkcija mokraće), oligurija koja može preći u anuriju, stvaranje ascitesa, sekudnarni hiperaldosteronizam (zbog smanjenog volumena tekućine u cirkulaciji)

Question 2

morfološke promjene pri oštećenju jetre

Answer 2

biopsija jetre (NEZAOBILAZNA PETRAGA)
-reverzibilne stanične promjene
a)hidropična promjena; jetrene stanice nabubre, za razliku od normalnih st. nabubrene se ne boje eozinofilom
b)pernata pretvorba; nastaje kod opstrukcije žućnih vodova, žućne kiseline otapaju lipide i stvaraju “pjenušave citoplazme”
c)masna pretvroba: nakupljanje masnih tvari (triglcerida), ovisno o mjestu nakupljanja nastaje makrovezikularna i mikrovezikularna pretvorba
- ireverzibilne promjene
a)apoptoza; endogeno ili egzogeno uzrokovana, eozinofilno tjelešce, nastaje zbog virusa hepatitisa, lijekova i metaboličkih poremećaja (galaktozemija)
b)nekroza: zahvaća skupine stanice ili dijelove lobula, rubna nekroza, žarišne nekroze, prmušćujućoj nekrozi, lobularne nekroze(znak teškog oštečećnja), subasivna nekroza (ako zahvaća čitave pojedinačne režnjiće), masivna nekroza (visec od 90%)
nekroza na jetri izgleda žućkasto

upala; fiksni makrofagi u jetri (KUPFFEROVE S.) sudjeluju u upalnim reakcijama

fibroze; ciroza se očituje kad je jetra podijeljena vezivnim tkivom u brojne čvoriće

Question 3

ŽUTICA

Answer 3

prekomjerno nakupljanje bilirubina u krvi gdje on odlazi u druge organe
bilirubin nastaje iz hemoglobina (hem se razdvoji od globina - hem se razgradi u željezo i perforinski prsten - iz perforinskog prstena nastaje bilirubin)

bilirubin se veže za albumin (prehepatični bilirubin)- dolazi do jetre- jetra ga konjugira u BILIRUBINSKI DIGLUKURONID (posthepatični bilirubin) - izlučuje se u žuči

bilirubin se u crijevima pretvori u UROBILINOGEN - koji se apsorbira u krv i ode u jetru, a dio ode u govno

A)nekonjugirana hiperbilirubinemija: posljedica prekomjerne proizvodnje bilirubina tokom hemolize, prelaska bilirubina iz krvi u jetru ili konjugacije
B)konjugirana hiperbilirubinemija: posljedica opstukcije žući (KOLESTAZA)
C) mješovita hiperbilirubinemija: smanjena sposobnost jetre da konjugira i izlučuje bilirubin zbog nekroze hepatocita (hepatitis)

Question 4

nasljedne hiperbilirubinemije s predominantno NEKONJUGIRANIM BILIRUBINOM

Answer 4

MANJE OD 20% KONJUGIRANOG BILIRUBINA

GILBERTOV SINDORM: (DOMINANTAN)
-kod mladih
nastaje zbog smanjene aktivnosti UGT - bitan je za konjugaciju nekonjugiranog bilirubina u jetrenim stanicama
mutacija UGT1A1 - smanjena konjugacija bilirubina u serumu tokom stresa (NEKONJUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA)

CRIGLER - NAJJAROV SINDROM:
TIP 1.(RECESIVAN)- upotpunosti nema enzima UGT, kernikterus (žutica mozga), smrt
TIP2. (DOMINANTAN) - DJELOMIČNI MANJAK UGT , blaga nekonjugirana hiperbilirubinemija

Question 5

nasljedne hiperbilirubinemije s predominatno KONJUIRANIM BILIRUBINOM

Answer 5

VIŠE OD 50% KONJUGIRANOG BILIRUBINA

DUBIN JOHNSONOV SINDROM (RECESIVAN)
defekt sekrecije bilirubina na bilijarnom polu jetrene stanice
mutacija MRP2 - bez tog enzima konjugirani bilirubin se ne može izlučiti
zbog ne izlaska bilirubina jetra je crna

ROTOROV SINDROM (RECESIVAN)
blagi zastoj bilirubina i blaga žutica
JETRA NIJE CRNA NE VIDI SE NAKUPLJANJE PIGMENTA

Question 6

STEČENA NEKONJUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA

Answer 6

hemolitičke bolesti

hemolitička hiperbilirubinemija: kod novorđenčadi zbog nepodudaranja RH skupina majke i fetusa
kod starijih bolesnika sa autoimunosnom hemolitičko anemijom
kod talasemije, srpaste anemije i hereditarne sferocitoze

Question 7

STEČENA KONJUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA

Answer 7

posljedica opstrukcije žučnih vodova

Question 8

MJEŠOVITI TIPOVI HIPERBILIRUBINEMIJA

Answer 8

posljedica virusnih i alkoholnih hepatitisa
20-50% konjugiranog bilirubina

Question 9

portalna hipertenzija

Answer 9

u tri oblika
1. PRESINUSOIDALNA PORTALNA HIPERTENZIJA:
-zbog promjena u portalnoj veni
2. SINUSOIDALNA PORTALNA HIPETENZIJA:
- NAJČEŠĆA
-kod ciroze jetre
3. POSTSINUSOIDALNA PORTALNA HIPERTENZIJA:
-tromboza ogranaka jetrene vene i opstrukcija venskog sustava hepatocelularnim karcinomom
-posljedica zatajenja desnog srca

najvažnije posljedice: ascites, splenomegalija, porto-sistemne venske anastomoze, hemeroidi
meduzina glava - varikozieti na prednjoj stjienci abdomena

Question 10

ascites

Answer 10

oblik edema u trbušnoj šupljini
uoči se kad se nakupi više od 500 ml tekućine
dva patogenetska čimbenika koji uzrokuju ascites:
1. CIRKULACIJSKI POREMEĆAJI
-zastoj krvi uzrokuje portalnu hipertenziju
-zbog povišenog tlaka u portalnom sustavu dolazi do transudacije tekućine u trbušnu šupljinu
smanjena količina u krvnim žilama situmilira
renin-angiotenzinski- aldosteronski sustav , aldosteron uzrokuje oliguriju koja stvara hepatorenalni sindrom
-ciroza jetre - poremećaj protoka limfe pa se i dio limfe izlije u trbuh
2. POREMEĆAJ RADA JETRENIH ST.
- pormećena funkcija sinteze albumina - transudacija u trbuh

Question 11

hepatična encefalopatija

Answer 11

povišena razina amonijaka i oktopamina (djeluje kao lažni neurotranmiter)
-asteriksija; lepršavi tremor ruku

Question 12

gnojna upala jetre

Answer 12

uzrokovane bakterijama
šitenje upale
- hematogeno kroz jetrenu arteriju
najčešći način infekcije, kod sepse
gram pozitivne bakterije
-hematogono putem portalne vene
glavni uzrok su gnojne upale u crijevima
gram negativne bakterije (e. coli, klebsiela)
-ascendentnim putem kroz žučne vodove
komplikacija upale žučnjka i žučnih kamenaca
e coli, klebsiela
- izravnim širenjima iz ostalih djelova trbušne šupljine
infekcije kod peritonitisa
supfrenični apces (između jetre i dijafragme)
-izravna inokulacija bakterija s površine tijela
nakon traume

likvefakcijska nekroza u jetrenim stanicama ili u stjenkama žučnih vodova
- povišena alkalna fosfataza

Question 13

sarkoidoza

Answer 13

generalizirana upalna bolest, nepoznate etiologije, najčešći uzrok granulomatoznog hepatitisa

Question 14

parazitarne upale jetre

Answer 14

AMEBIJAZA
-patogene amebe koje u jetru stignu iz probavnog sustava
amebe se nasade u početnom djelu debelog crijeva - trofozoiti(pokretni oblici ameba) - invadiraju crijevnu sluzicu- luče histoličke enzime koje stvaraju ameboidne vrijedove - kroz vrijedove trofoiziti prodiru u jetru
- povišena alkalna fosfataza, apcesi pluća i mozga

HIDATIDNA CISTA
-posljedica infestacije jetre TRAKAVICOM EHINOKOKOM
- sa pasa

Question 15

virusni hepatitis

Answer 15

akutni i kronični oblik upale
uzokovan uglavnom hepatotropnim virusima

A)HEPATITIS A (RNA)
pikornavirus
fekalno oralnim putem
jako proširen
cjepivo
B)HEPATITIS B (DNA)
hepandavirus
parentalnim putem
intravenozni uživači narkotika i seksualni manijaci
s majke na fetus
cjepivo
C)HEPATITS C (RNA)
flavivirus
putem transfuzija krvi
nakomani , dijaliza
!!!nema cjepiva!!!
D)HEPATITS D (RNA)
potreban mu je nosač (hepatitis b)
ako se dogodi infekcija HVB i HVD u isto vrijeme = koinfekcija
ako se HVD nacijepi na HVB = superinfekcija
E)HEPATITIS E (RNA)
fekalno oralnim put
blagi oblik hepatitisa
u trudnih žena loš ishod bolesti
G)HEPATITIS G (RNA)
flavivirus
sličan HVC
blagi oblik hepatitisa
koinfekcija HVG i HIV smanjuje mortalitet bolesnika

Question 16

patogeneza hepatitisa

Answer 16

direktno oštećenje i indirektno oštećenje
hepatitis a i e uzrokuju direktnu citolizu jetrenih stanica - SAMO AKUTNI HEPATITIS
hepatitis b, c i d posljedica oštećenja je imunoreakcija na virusne antigene - uzrokuju i akutni i kronični hepatitis (virus se ne može prepoznati mikroskopom)
kronični hepatitis uzrokovan HVB stvara citoplazmu poput “mliječnog stakla”

Question 17

KLINIČKA SLIKA HEPATITISA

Answer 17

akutni hepatitis sa žuticom:
-faza inkubacije, faza akutne bolesti, faza oporavka
- u serumu povišene TRANSAMINAZE, BILIRUBIN I BILIRUBINOGEN povišeni

akutni hepatitis bez žutice

fuklminantnii hepatitis:
-masivna nekroza jetre, izrazita žutica, akutno zatajenje jetrrnih funkcija
-uglavnom HBV

kronični hepatitis:
-bolest može nastati nakon akutne žutice
-asimptomatična kronična infekcija - uglavnom se uočava kad bolest progredira u cirozu ili hepatocelularni karcinom

Question 18

kronični hepatitis

Answer 18

-upala jetre koja bez poboljšanja traje dulje od 6 mj
- HBV,HCV,HDC
- autoimunosne jetrene bolesti
- oštećenje jetre uzrokovano lijekovima
-geneski uvjetovane bolesti (manjak alfa 1 antitripsina, willsonova bolest- manjak bakra)
-kronični hepatitis nepoznate etiologje
-kod primarnog bilijarnog (sklerozirajućeg) kolangitisa razaranje i nestajanje žučnih vodova

-upala najizraženija u portalnim prostorima
-kronična upala niske aktivnosti: upalni infiltrat ograničen na portalne prostore
- agresivna kronična upala: upala se širi u jetrene lobule

Question 19

Alkoholna jetrena bolest

Answer 19

-posljedica oštećenja stanica etanolom
-glavni put razgradnje alkohola: oksidacija pomoću ALKOHOLNE DEHIDROGENAZE (ETANOL- ACETALDEHID-ACETAT)
ostala dva puta preko enzimskog puta P-450-2E1 i enzima PEROKSISOMALNE KATALAZE
-genski uvjetovana izražajem alkoholne dehidrogenaze

-masna promjena jetre (steatoza): najčešća
žuta, mekana i teška
nalazi se još kod svega što smo rekli ali i kod wilsonove bolesti i hepatitisa c
reverzibilna, no ako se nastavi cugat nastaje
ALKOHOLNI STEATOHEPATITIS (kronični oblik)
-balonirane stanice sa MALORIYEVIM HIJALINOM
- odlaganje kolagena
- sky full of stars

nealkoholna masna projena jetre(NAFLD);
NASH - nealkoholni steatohepatits

alkohona ciroza: potpuna pregradnja jetrenog parenhima vezivnim tračcima koji okružuju regenatrone čvoriće hepatocita
nastanak hepatocelularnog karcinoma zbog jetrenih stanica koje pokazuju polimorfiju i displaziju

Question 20

CIROZA JETRE

Answer 20

-konačni stadij jetrene bolesti
- tipovi: alkoholna, posthepatična ciroza (komplikacije HBV I HCV), PBC i sekundarna bilijarna ciroza, ciroza pri genskim bolestima , kriptogena ciroza
-progresivna fibroza središnji dio u razvoju ciroze
-stvaraju se vezivni ožiljci, odlaganje kolagena,
-itoove stanice (miolipociti) - transformacija u miofibroblaste koji sintetiziraju kolagen

-primarni bilijarni kolangitis: oštećenje ili nestanak žučnih vodova

-primarni skelorizrajući kolangitis: vezivni ožiljci u portalnim porstorima i nestanak žučnih vodova

SEKUNDARNA BILIJARNA CIROZA
zbog dugotrajne opsturkcije ekstrahepatičnih žučnih puteva
češća od primarne
jetra je zelena
jetra kao puzzle

Question 21

Klinička slika ciroze jetre

Answer 21

klinička slika je posljedica
1.portalna hipertenzija: opipljiva splenogmegalija
2. poremećaj izlučivanja žuči
3. poremećaj sintetičke funkcije jetre
4.poremećaj katabolitičke i detoksikacijske funkcije jetre (jetrena encefalopatija- najteži oblik)
5. hepatorenalni sindrom

Question 22

HEMOKROMATOZA

Answer 22

poremećaj nakupljanja željeza u parenhimalnim stanicama organa
primarna/heriditarna hematokromatoza;
*nakupljanje željeza u tijelu zbog pojačane apsorpcije željeza iz hrane
HFE gen je mutiran, češća je kod muškaraca (6:1)
sekundarna hemokromatoza;
*posljedica bolesti ili stanja kod kojih se nađe prevelika količina željeza u cirkulaciji
češća učestalost

normalna količina željeza je 6g, kad premaši 20g nastaju simptomi i kad se ošteti organ gdje se nakupilo željezo
*glavna značajka je odlaganje željeza u obliku HEMOSIDERINA (berlinsko modrilo)
Jetra - mikronodularna ciroza
Gušterača - difuzna intersticijska fibroza
Srce - restrikcijske kardiomiopatije
Endokrine žlijezde- uglavnom štitnjača i parotida
Koža - produkcija melanina
Zglobovi: oštećenja hrskavice , pseudogiht

*brončani dijabetes= dijabetes +tamna koža

Question 23

WILSONOVA BOLEST

Answer 23

nasljedni poremećaj metabolizma bakra
oštećenje jetre i središnjeg živčanog sustava
defekt gena ATP7B - odgovoran za sintezu enzima ATP-aze (služi za prijenos bakra)
bakar iz hrane se apsorbira- bakar labavo povezan sa albuminom - prenosi se krvlju u jetru- u jetri se odvaja od albumina - većina se bakra spaja sa CERULOPLAZMINOM - ide u ostala tkiva,a višak se izlučuje žuči

u willsonovoj bolesti nema povezivanja bakra sa ceruloplazminom i izlučivanje bakra putem žuči
bakar u slobodnom obliku oštećuje jetru, a kasnije i druge organe (mozak, oko , bubreg, kosti, parotida, zglobovi)

kayser-fleischerov zelenkasti prsten- zbog odlaganja bakra u rožnici

Question 24

MANJAK ALFA 1 ANTITRIPSINA

Answer 24

abnormalno niske serumske razine tog proteina
glavna funkcija alfa 1 antitripsina je INHIBICIJA PROTEAZE (neutrofilne elastaze)
manjak enzima uzrokuje razaranje tkiva proteazama - nastaju plućni emfizem i oštećenje jetre

PiMM - normalni genotip
PiZZ - mutirani gen

PAS POZITIVAN MATERIJAL koji je rezistentan na digestiju dijastazom

neonatalni hepatitis kod beba
kronični hepatitis koji može progredirati u cirozu

Question 25

Hepatocelularni karcinom

Answer 25

zloćudni tumor jetre građen od malignih neoplastičnih stanica
*kronična jetrena bolest u pozadini ciroze glavni uzrok za nastanak hepatocelularnog karcinoma
ciroza sama ne može uzrokovati hepatocelularni karcinom
čimbenici rizika: HBV I HCV(veći problem jer nema cjepiva), prisutnost aflatoksina (u loše uskladištenim žitaricama iz gljivice Aspergilus flavus)
-tumori T53 povezani su sa izloženošću aflatoksinom
-tumori sa mutacijom beta katenina su neovisni o infekcija HBV

tri oblika tumora:
1.masivni oblik
2.multinodularni oblik
3.difuznoinfiltirajući oblik
- svi oblici povećavaju jetru, opipljivi noduli

HCC stanice nemaju vezivnih vlakana
gubitak normalne retikulinske mreže
nalaz žuči (specifičan za HCC)!!!!

FIBROLAMELARNI HCC
mlađe osobe koje nemaju cirozu jetre
između stanica vise se tračci ili lamele HIJALINIZIRANOG KOLAGENA

KLINIČKA SLIKA:
hipertenzija (Budd-Chiarijev sindrom),žutica
malokad se može postaviti dijagnoza jer znakove tumora prekrivaju znakovi ciroze i kroničnog hepatitisa
u nekih bolesnika izrazito povišenje alfafetoproteina - kod uznapredovalih tumora koji se ne mogu operirat
hcc rano prodire u krv
metastaze hematogeno u pluća

Question 26

Kolangiokarcinom jetre

Answer 26

potiče od intrahepatičnih žučnih vodova
u NECIROTIČNOJ JETRI
-siva ili bijela tvrda masa
-duž žučnih vodova i satelitski čvorovi u jetri
-scirozno(tvrdo)
-intravaskularna i perineuralna invazija
- dijagnoza u uznapredovalim stadijima